Cas cliniques en IRM du rachis dorso
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Cas cliniques en IRM du rachis dorso-lombaire: 50 dossiers à ne pas manquer Adrien Felter, Raphael Richard, Clément Wattel, Dan Siahou, Bruno Lawye, Caroline Le Breton, Dominique Safa, Samia Mokhtari, Robert Carlier Objectifs • Présentation didactique proposant une approche diagnostique par l’IRM des pathologies du rachis au niveau dorso lombaire MATERIELS ET METHODES • 50 dossiers d’IRM ont été sélectionnés pour leur intérêt didactique • Dossiers vus entre 2000 et 2013 dans le service d’Imagerie de l’Hôpital Raymond Poincaré de Garches • Certaines images radiographiques ou scannographiques complémentaires sont incluses dans l’intérêt diagnostique. 1: F 15 ans • Dorsalgie haute mécanique • Patiente gymnaste • Pas de traumatisme Sagittal T1 Sagittal STIR Axial SPIR Gd Scanner Points clés • Epineuse T1: – Hyposignal T1, hypersignal STIR – rehaussement après injection – Fragmentation de l’extrémité distale Votre diagnostic? Ostéochondrose de l’épineuse de D1 • Site rarissime • Ostéochondrose: – Anomalie de la croissance – Facteurs étiologiques multiples: génétique, microtraumatique, surmenage articulaire. • Rachis: site préférentiel au coin antérieur des plateaux vertébraux = maladie de Scheuerman 2: F 60 ans • Cancer du rein il y a deux ans • Lombalgies Sagittal STIR Sagittal T1 Sagittal T1 Gd fat sat Points clés • • • • Nodules sacrés bien limités Hyposignal T1, hypersignal STIR Pas de rehaussement Topographie médiane • Par ailleurs: discopathies L2-L3 et L3-L4 pouvant expliquer les douleurs. Votre diagnostic? Reliquats notochordaux Lésion bénigne Anat-path : Reliquat embryologique, Forme de colonne cellulaire, de matrice cartilagineuse A partir de S3 de l’embryogenèse Reliquat : structure tubulée intra vertébrale. Siège : Clivus Coccyx Cervical (C2++++) Sacrum (S4+++) Lombaire Nishiguchi, AJR 2011; 196:644–650 Radio : rien/discrète condensation TDM : Condensation +/- marquée pas de limite nette ni de liseré Absence d’ostéolyse IRM : centré sur ligne médiane bien limité HypoT1/ hyperT2 homogène Absence de rehaussement ou d’atteinte extra osseuse Yamagushi Skeletal 2008 Autre tumeur d’origine notochordale: Chordome Sacrum ++, base du crane, région sphéno-occipitale, cervical (C2) Ostéolyse, réhaussement, … 3: F 40 ans • Lombalgie basse résistante au traitement médical Sagittal T1 Points clés • Pincement discal en L5-S1 avec perte du signal liquidien physiologique du disque • Saillie discale foraminale gauche non conflictuelle • Œdème osseux des plateaux vertébraux en hyposignal T1, hypersignal T2 et STIR Votre diagnostic? Discopathie dégénérative inflammatoire, MODIC I • Retrouvée chez 4% des lombalgiques • Hyposignal T1 et hypersignal T2 (Modic I) du ou des plateaux vertébraux en regard d’un disque dégénératif, Hypersignal en STIR • Correspond à une discontinuité du plateau vertébral et d’un tissu conjonctif vascularisé remplaçant la moelle osseuse M. Modic,MD J.Ross ,Lumbar Degenerative Disk Disease, Radiology: 2007, 245-1 4: H 60 ans • Claudication douloureuse des membres inférieurs • Sciatique bilatérale Sagittal T1 Sagittal STIR: para médian gauche, médian, paramédian droit Axial T2 L2-L3 Axial T2 L4-L5 Myélo 2D Points clés • Saillie discale en L2-L3 et arthrose postérieure bilatérale avec interruption du signal liquidien en myélo MR • Hypersignal STIR des articulaires postérieures et inter-épineux en L4-L5 : aspect de moustache en myélo MR. Votre diagnostic? - Canal lombaire rétréci en L2-L3 - Bursite inter-épineuse et arthrose inter-apophysaire postérieure en L4-L5 Démonstration de la communication entre la bourse inter-épineuse et les articulations zygapophysaires. Infiltration de l’articulaire postérieure droite: -Opacification de la bourse interépineuse et - Articulaire postérieure gauche Séquence myélo 2D • • • • Fortement pondérée T2 Single shot Courte ( 2 minutes ) Analyse multiplanaire: – Cône médullaire – Racines nerveuses, conflits – Sténose canalaire – Epanchement/kyste zygapophysaire D Safa, Usefulness of two dimensional magnetic resonance myelography (2D Myelo MR) for the exploration of the lumbar spine, ECR 2011, Poster: C-1106 5: F 69 ans • Douleurs dorso lombaires anciennes se majorant brutalement il y a 2 semaines Mobytrack STIR T1 T1+Gd Soustraction Points clés • Perte de hauteur des corps vertébraux de L1 et D7, tassements des plateaux supérieurs • Hyposignal T1, hypersignal STIR, homogénéisation du signal après injection de Gadolinium T1+Gd Votre diagnostic? Tassements vertébraux ostéoporotiques récents Critères IRM pour une origine porotique: • • • • • • • • Absence de bombement du mur postérieur Signal normal des pédicules et éléments postérieurs Aspect normal des parties molles péri rachidiennes et de l’espace épidural Bande d’hyposignal T1 et T2 Fluid sign: bande de signal liquidien Critères non Réhaussement homogène du corps vertébral pathognomoniques, Présence d’air intra corporéal ( vide de signal ) atypies possibles ! Recul du coin postéro-supérieur Hee-Sun Jung, Discrimination of Metastatic from Acute Osteoporotic Compression Spinal Fractures with MR Imaging, RadioGraphics 2003; 23:179–187 Andrea Baur, Acute Osteoporotic and Neoplastic Vertebral Compression Fractures: Fluid Sign at MRI, Radiology 2002; 225:730–735 6: H 45 ans: • Antécédent de paraplégie post traumatique de niveau D8 il y a 15 ans avec arthrodèse rachidienne. • Augmentation de la spasticité • Sensation de craquement pendant les transferts Points clés • Collection de siège discal en L5-S1 • Destruction des plateaux vertébraux associé à une ostéocondensation • Destruction des épineuses , des articulations zygapophysaires • Débris osseux péri et intraarticulaires Votre diagnostic? Charcot spine ou neuroarthropathie spinale • Destruction progressive aseptique des disques, plateaux vertébraux et articulaires postérieures d’origine: micro-traumatique, secondaire à une perte de la sensation douloureuse et de la proprioception • Etiologie la plus fréquente: traumatisme médullaire • Intervalle libre ( moyenne=19ans) Caractéristiques en imagerie • Phase inflammatoire – Inflammation des plateaux vertébraux – Vide discal ou intra articulaire – Inflammation voire collection para vertébrale • Phase destructrice et ostéoformatrice – Débris osseux – Arthropathie articulaire postérieure – Ostéophytose exubérante, sclérose vertébrale Complications: - Majoration de l’atteinte destructrice et: - Instabilité Listhésis Dislocation A. Lacout, C. Lebreton et R. Carlier, CT and MRI of spinal neuroarthopathy, muskuloskeletal imaging, AJR 2009. 7: H 77ans • Lombalgies chroniques • Recrudescence récente avec sciatique gauche T2 T1 STIR T2 myelo2D Points clés • Syndrome de masse en regard de l’articulation postérieure gauche refoulant le fourreau dural • Hyposignal T1, franc hypersignal T2 • Articulaires postérieures hypertrophiés, en hyposignal sur la séquence axiale T2 Votre diagnostic? Arthrose zygapophysaire et kyste intrarachidien • • • • • Arthrose zygapophysaire Kyste zygapophysaire Secondaire à une solicitation excessive favorisée par des discopathies Hypertrophie articulaire, épaississement ligament jaune Condensation sous chondrale Ostéophytose, géodes. Complications: • Kyste synovial développé au dépens d’une articulation zygapophysaire arthrosique • Prépondérance à l’étage L4L5 • Signal liquidien, calcifications possibles • Réhaussement périphérique uniquement – Développement d’un kyste – Sténose canalaire/foraminale – Subluxation et listhésis M. Modic,MD J.Ross, Lumbar Degenerative Disk Disease, Radiology: 2007, 245-1 Shih S. Liu, Synovial cyst of the lumbosacral spine: diagnosis by MRI, AJR 1990 8: F 46 ans • Lombosciatique droite. • Symptomatologie douloureuse datant de plusieurs années au niveau lombaire et symptomatologie douloureuse et paresthésies de la jambe droite datant de plusieurs semaines. • Pas d'autre pathologie connue chez cette patiente. Sagittal T1 Sagittal T1 Gd Sagittal STIR Axial SPIR Gd Points clés • Masse bien limitée intra durale à hauteur de D12 • Iso signal à la moelle en T1, hypersignal STIR • Portion centrale liquidienne • Rehaussement périphérique Votre diagnostic? Schwannome intra dural IRM • Bien limité, refoule les racines si volumineux, passage foraminal: « sablier » • Iso signal T1 Hypersignal T2 • Rehaussement présent, d’intensité variable, Tumeurs intra durales les plus fréquentes homogène/hétérogène • Tumeur bénigne des nerfs périphériques. • Sporadique ou dans le cadre d’une neurofibromatose de type II Extra médullaire Schwannome Méningiome Intra médullaire Ependymome Terrain identique: adulte d’âge moyen – Si périphérique: bonne spécificité Friedman DP, AJR 1992 • Portions liquidiennes fréquentes 9: H75 ans • Lombalgies chroniques • Douleur à la palpation des épineuses sans irradiation Arthrose inter-épineuse (Baastrup) T1 STIR Points clés • Antélisthésis de L4 • Pincements discaux étagées • Diminution de l’espace inter épineux • Hypersignal de – l’espace inter épineux et – des épineuses adjacentes en L4L5. Votre diagnostic? Maladie de Baastrup • Contact anormal entre deux processus épineux • Développement d’une bursite inter-épineuse en hypersignal STIR • Maladie fréquente, sa prévalence augmente avec l’âge • Facteurs associés: discopathies, sténose canalaire, antélisthésis Maes R et al, Lumbar interspinous bursitis (Baastrup disease) in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging, Spine 2008 Apr 1;33(7):E211-5 10: F 60 ans • Antécédent de cancer du sein • Tassement vertébral il y a un an d’origine présumée ostéoporotique Sagittal T1 Sagittal STIR Coronal T2 Sagittal T1+Gd Points clés • Tassement du plateau supérieur de L1 • Non homogénéisation de la vertèbre après injection Votre diagnostic? Ostéonécrose vertébrale - nécrose avasculaire post traumatique du corps vertébral ( maladie de Kummel) échec du processus physiologique de réparation. - Risque accru d’affaissement progressif de la vertèbre. - Serait une bonne indication de cimentoplastie - Kummell disease, Nickell LT, Department of Radiology, Baylor University Medical Center at Dallas, 2013 - Daphne J. Theodorou, The Intravertebral Vacuum Cleft Sign, Radiology 2001 IRM • gaz intra corporéal • “double line sign”: liseré en hyposignal (air) et liseré en hypersignal T2/STIR (liquide) • Absence de rehaussement du fragment nécrosé Scanner: • Meilleure visibilité du gaz • Trait de fracture persistant: pseudarthrose 11: H 60 ans • Lombo-radiculalgie gauche T1 Parasagittal gauche STIR Parasagittal droit et gauche Axiale T2 Points clés • Rétrécissement du foramen L3-L4 gauche • Hypersignal STIR des muscles para-spinaux Votre diagnostic? Dénervation des muscles paraspinaux • Anomalies de signal des muscles paraspinaux: – Hypersignal STIR en phase aigue (œdème intra cellulaire) – puis hypersignal T1 (dégénerescence graisseuse) – Evolution vers l’atrophie musculaire • Dénervation en lien avec une radiculopathie, qui peut être étendue innervation plurisegmentaire • Les rami dorsaux des racines L1 à L4 forment 3 branches qui innervent les muscles multifidus, iliocostaux et longissimus • Le ramus dorsal de L5 est plus long et forme 2 branches 12: F 40 ans • Sciatique droite hyperalgique Sagittal T1 Axial T2 Sagittal T2 Axial T2 Sagittal T2 Axial T1 Gd Points clés • Saillie discale en L5-S1 postéro médiane droite • Fragment discal intra canalaire Votre diagnostic? Hernie discale exclue • Exclusion: un fragment de noyau pulpeux n’est plus continu avec le noyau d’origine. • Fragment de signal identique au disque en T1, variable en T2 surtout si migration. • Rehaussement périphérique possible – A.Cotten, pathologies musculo-squelettiques, Masson 13: F 70 ans • Cyphose rachidienne douloureuse Sagittal STIR Para-sagittal droit T1 et STIR Coronal T2 Axial T2 Points clés • Remaniements dégénératifs pluri étagés du rachis lombaire • Hypersignal T1 et T2 des muscles para vertébraux, sans hypersignal STIR • Muscles psoas respectés Votre diagnostic? Camptocormie • anomalie posturale: projection du tronc vers l'avant en position debout, réductible en décubitus • Insuffisance musculaire par involution graisseuse des muscles paravertébraux lombaires. www.orpha.net Etiologies: - Musculaire: Myopathie axiale idiopathique du sujet âgé Dystrophies musculaires, myosites, endocriniennes, mitochondriales… - Neurologique Syndromes parkinsoniens Pathologies du motoneurone, Pathologies centrales Imagerie - Dégénérescence graisseuse des muscles paravertébraux ( hypersignal T1 et T2) - Volume musculaire conservé - Pas de cyphose lombaire car examen réalisé en décubitus - IRM musculaire corps entier: utile pour rechercher une myopathie ( ex: dystrophie facio-scapulo-humérale) Thibaut Lenoir et al, Camptocormia: the bent spine syndrome, an update, Eur Spine J (2010) 19:1229–1237 14: H 80ans • Para-parésie d’évolution progressive • Babinski bilatéral Sagittal T1 Sagittal T2 Sagittal T2 Axial T2, D4 Points clés • Hypersignal T2 intra médullaire • Rétrécissement du canal vertébral par une structure épidurale postérieure en hypersignal T1 et T2 de forme allongée et continue Votre diagnostic? Compression médullaire lente sur lipomatose épidurale dorsale • Augmentation de la graisse intra-canalaire • Etiologies: – – – – IRM • Elargissement de la graisse épidurale, diamètre antéropostérieur normal=3-6mm Traitement corticoide au long cours • Signal graisseux homogène Obésité en hypersignal T1 et T2 hypercorticisme • Analyse de la moelle: idiopathique • Etage dorsal plus fréquemment que lombaire – Effet de masse – Signe de souffance en hypersignal T2 Nanda Venkatanarasimha, Thoracic Epidural Lipomatosis, Radiology August 2009 252:2 618-622 15: H 50 ans • Antécédent de VIH • Lombalgie fébrile Sagittal T1 Sagittal STIR Axial T2 Points clés • Interruption focale du plateau vertébral supérieur • Œdème osseux en hypersignal STIR Votre diagnostic? Hernie intra spongieuse: nodule de Schmorl • Fréquent • Pas de relation avec l’âge ou une dégénérescence discale • Plus fréquent chez les patients lombalgiques vs asymptomatiques • Serait lié à une anomalie de la jonction disco-vertébrale, • Œdème osseux plus souvent noté origine peu claire. chez les patients symptomatiques. Hamanishi C et al, S. Schmorl’s nodes on magnetic • Site: – Jonction thoraco lombaire – Tiers postérieur du plateau vertébral Christian W. A. Pfirrmann, Donald Resnick, Schmorl Nodes of the Thoracic and Lumbar Spine, Radiology 2001; 219:368– 374 resonance imaging: their incidence and clinical relevance. Spine 1994; 19:450–453 16: F 60 ans • Antécédent de cure de hernie discale L4-L5 avec laminectomie et arthrodène L4-L5 • Récidive lombalgie et cruralgie bilatérale 2009 sagittal T1 et STIR Axiales T2 en L4 et L3-L4 2011sagittal T1 et STIR Axiales T2 en L4 et L3-L4 Points clés • Evolution en L4-L5: Modic I vers Modic II ( conversion graisseuse ) • Évolution en L3-L4 – Apparition d’un antélisthésis de L3 et majoration de la sténose foraminale – Apparition d’un hypersignal T2 au sein des articulaires postérieures Votre diagnostic? Syndrome de jonction • Déstabilisation du rachis à l’étage sus jacent à l’arthrodèse • Démontré ici par l’antélisthésis de L3 et l’arthropathie articulaire postérieure avec épanchement articulaire, responsables d’une majoration du rétrécissement foraminal bilatéral, • 3 étages indemnes de toute pathologie sont nécessaires au dessus d’une fixation rachidienne. Pour prévenir une déstabilisation il est alors utile d’allonger la fixation rachidienne. Phillip M. Young, Complications of Spinal Instrumentation; RadioGraphics 2007; 27:775–789 Ici le disque sus jacent était déjà pathologique: pincée, deshydraté, saillie globale 17: H 60 ans • Chute d’une échelle • Dorsalgie Sa Sagittal T1 Axial T2 D6 Sagittal STIR Axial T2 D6-D7 Points clés • Tassement de D6 • Œdème osseux du coin antéro supérieur de D7 • Ecart inter-épineux D6-D7 avec hypersignal STIR Votre diagnostic? Tassement de T6, entorse inter épineuse T6-T7, contusion de T7 • Fracture de type B de la classification de Magerl avec compression de la colonne antérieure et distraction de la colonne postérieure ( rupture du ligament interépineux ) Classification de Magerl • Analyse selon l’atteinte des colonnes antérieure ou postérieure • Pronostique du risque neurologique • Type A: compression avec atteinte antérieure isolée • Type B: distraction avec atteinte antérieure et postérieure • Type C: atteinte antérieure et postérieure avec rotation F. Magerl et al, A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries, Eur Spine J (1994) 3 : 184-201 18: F 60 ans • Bilan de lombalgies sur scoliose connue Coronal T2 axial T2 Coronal T2 Sagittal T1 Points clés • Scoliose à convexité droite • Dislocation fermée de L2 • Masse du pôle inférieur du rein droit Votre diagnostic? Cancer du rein droit • 50% des cancers du rein sont révélés de manière fortuite ( échographie surtout ) Sheila Sheth et al, Current Concepts in the Diagnosis and Management of Renal Cell Carcinoma: Role of Multidetector CT and Three-dimensional CT, Radiographics 2001 21:suppl 1 S237-S254 • Augmentation de l’incidence mais également amélioration du pronostic en comparaison au cancers symptomatiques: – taille au diagnostic inférieure de 2,3 cm – Survie à 5 ans: 76 vs 44% Gudbjartsson et al, Effect of incidental detection for survival of patients with renal cell carcinoma: results of population-based study of 701 patients, Urology 2005 Dec;66(6):1186-91. 19: F 68 ans • Fessalgie bilatérale à 5 mois d’une cure de hernie discale L4-L5 Sagittal T1 Para-sagittal droit STIR Sagittal STIR Para-sagittal Gauche STIR Première hypothèse? Complément IRM diapositive suivante. Axiales T1 Coronal STIR Points clés • Signal inflammatoire des parties molles en regard du site opératoire, banal • Traits de fracture des ailerons sacrés • Oedème osseux • Hypersignal STIR large para-sagittal et linéaire en sagittal médian Votre diagnostic? Fracture en H du sacrum • Fracture par insuffisance osseuse • Traumatisme minime ou absent • Facteurs de risques: – Âge, ostéoporose – Irradiation pelvienne • Clinique: – Douleur lombo-sacré – Irradiations basses IRM: – Œdème osseux: hyposignal T1 et hypersignal STIR – Trait de fracture en hyposignal T1 inconstant Jack Diel, MD The Sacrum: Pathologic Spectrum, Multimodality Imaging, and Subspecialty Approach, RadioGraphics 2001; 21:83–104 Fracture post arthrodèse: complication rare, d’autant plus si nombre d’étage fixé est élevé, délai moyen 21 semaine, incidence 6,1%. Meredith DS et al, Incidence, diagnosis, and management of sacral fractures following multilevel spinal arthrodesis; Spine J 2013, S1529-9430 20: H 50 ans • Lombalgie invalidante • Pas de fièvre Para-sagittal gauche T1 Para-sagittal gauche STIR Axial STIR Axial T2 Points clés • Anomalie transitionnelle: hémi-sacralisation de L5 droite. • Epanchement intra articulaire postérieure avec œdème osseux sous chondrale Hypersignal STIR des parties molles péri articulaire Votre diagnostic? Arthrose inter-apophysaire postérieure gauche en poussée inflammatoire Ici certainement secondaire à une bascule des contraintes mécaniques vers le gauche en raison d’une hémi-sacralisation droite de L5 Anomalies transitionnelles: - - Forme fruste: apophyse transverse élargie Néo-articulation transverso-sacrée - Serai plus fréquemment associée avec des lombalgies Fusion complète: lombalisation/sacralisation Associations possibles Lorenzo Nardo et al, Lumbosacral Transitional Vertebrae: Association with Low Back Pain, radiology 2012 21: H 70 ans • Lombo sciatique L5 droite • Douleur mécanique • Pas de fièvre Sagittal T1 Sagittal STIR Coronal T2 Axial T2 Points clés • Rétrécissement foraminal droit en L5-S1 par une structure en hyposignal T2 foraminal et extra foraminal, au contact de la racine L5 droite. • Oséophytes exubérants et ponts osseux inter somatiques étagés • Par ailleurs, discopathies étagées ( Modic I en L2-L3, Modic II en L4-L5) Votre diagnostic? Maladie de Forestier, ostéophyte conflictuel sur la racine L5 droite • Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis « DISH » • Ossification des enthèses • Définition: Au moins deux ponts interosseux contigues sans altération discale sévère et sans fusion des sacro-iliaques et des articulaires postérieures. • Principales complications: – Fracture sur rachis ankylosé: risque neurologique – Dysphagie à l’étage cervical Mazière B et al, Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (Forestier-Rotes-Querol disease): What's new?; Joint Bone Spine, 2013, S1297-319X 22: H 55 ans • Patient VIH • Contexte de pneumopathie • Dorsalgie Sagittal T1 Axial T1 Gd Sagittal T2 Sagittal T1 Gd Scanner Coronal T1 Gd Points clés • Hypersignal discal • Rehaussement discal et des vertèbres adjacentes • Scanner: – Ostéolyse – Condensation pulmonaire et épanchement pleural droit Votre diagnostic? Spondylodiscite D7-D8 à E.coli porte d’entrée: pneumopathie • Infection du disque et des vertèbres adjacentes • Terrain: > 60ans, par dissémination hématogène • Rachialgie, fièvre inconstante • Lombaire> Thoracique> Cervicale IRM • Inflammation des parties molles en hypersignal T2, rehaussement+ – Abcès: hyposignal T1 central, rehaussement périphérique. • Epidurite • Rehaussement discal • Densité discale liquidienne: hypersignal T2 • Destruction et inflammation des plateaux vertébraux en hyposignal T1, hypersignal T2 et rehaussement + Ledermann et al, MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology 2003 Aug; 228 (2): 506-14 23: même patient • Bilan à 3 mois puis 1 an d’évolution 3 mois Sagittal T1 Sagittal T1 Gd 1 an scanner Sagittal T1 scanner Points clés • Extension à l’étage D4-D5 • Majoration de la destruction osseuse avec augmentation de la cyphose locale et régionale • Puis reminéralisation osseuse, fusion inter-vertébrale et majoration de la cyphose Votre diagnostic? Extension à l’étage D4-D5, effondrement D7-D8 avec hypercyphose puis reminéralisation Complications de la spondylodiscite: • Extension à d’autres étages • Atteintes des parties molles péri rachidiennes – Cervical abcès rétro-pharyngé – Thoracique médiastinite – Lombaire abcès du psoas • Epidurite dans 70 à 90% des cas • Destruction osseuse et retentissement sur la statique avec hyperchyphose Epidurite Signal proche du LCR, intérêt des séquences injectées: -épaississement en hypersignal T1 après injection, voir -abcès épidural: hyposignal central et rehaussement périphérique Risque compressif Ledermann et al, MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology 2003 Aug; 228 (2): 506-14 24: F 16 ans • Bilan de scoliose Points clés • Scoliose thoracique à convexité droite • Contre courbure lombaire • Pas d’anomalie morphologique osseuse • Pas d’anomalie de la moelle, « prenant la corde »=plaquée Artefact de flux dans la courbure Rotation dans le plan axial Votre diagnostic? Scoliose idiopathique de l’adolescent Scoliose Idiopathique de l’enfant et de l’adolescent Idiopathique de l’adulte, évolution de la précédente Devant une scoliose 4 questions: • est-ce une vrai scoliose • est-elle évolutive • Vitesse évolutive • Idiopatique ou secondaire Dégénérative de l’adulte secondaire Déviation non réductible du rachis dans les 3 plans de l’espace Mesure de l’angle de Cobb Examen clinique: -douleurs? -signe neurologique? -tâches café au lait? Anomalie radiographique 25: H 60 ans • Lombalgie sans irradiation • Fièvre • Syndrome inflammatoire Sagittal STIR Para- Sagittal droit STIR Axial T2 L4-L5 Coronal T1 Axial SPIR GdL5 Coronal T2 Coronal T1 Gd Axial SPIR Gd L3-L4 Points clés • Arthrite postérieure L4-L5 droite • Prise de contraste péri-articulaire • Masses sur les trajets radiculaires en hyposignal T1, hypersignal T2 et prenant le contraste Votre diagnostic? Arthrite postérieure goutteuse L4-L5 droite et schwannome de L3 et L4 droit de découverte fortuite • Goutte et rachis: atteinte rare • dépôt de cristaux d’urate de sodium pouvant atteindre: – Ligament jaune – Articulation apophysaire postérieure – Espace épidural, intradural – Disques – Isthme, pedicule, foramen Tophaceous gout of the spine: MR imaging features Hsu CY et al, Clin Radiol. 2002;57:919–25 • Sémiologie: – Arthrite postérieure – Erosions des plateaux – destruction osseuse • Subluxation • deformation – fusion – Fracture pathologique Kelly J et al, gout as a rare cause of spinal stenosis in the lumbar region. J Neurosurg Spine. 2005;2:215–7 26: F 30 ans • Troubles sphinctériens • Antécédent de spina bifida Sagittal T1 Sagittal T2 Myélo MR Axial T2 Points clés Elargissement du sac dural Scalloping vertébral Cône terminal Arc postérieur normal Défaut de fermeture postérieur Masse graisseuse ( hypersignal T1 et T2) Votre diagnostic? Lipo-myélo-méningocèle Association d’un spina bifida, d’une méningocèle ,d’un spina-lipome et d’une moelle attachée basse. • Méningocèle: protrusion du canal vertébral à travers un défect osseux: – antérieur – Postérieur, souvent associé à une moelle attachée basse, comme dans le cas présenté. • Selon le contenu: – Méningocèle – Myélo-méningocèle – Lipo-myélo-méningocèle. Clinique: • • • • • • Spasticité vessie neurologique Dysfonction intestinale Déficit moteur des membres inférieurs Scoliose Déformations de pieds 27: F 25 ans • Bilan de scoliose • Découverte d’une « lésion » de T12 Sagittal T1 Sagittal Stir Sagittal STIR Coronal T2 axial T1 sans et après Gd Sagittal T1 Gd Points clés • Aspect « grillagé » du corps vertébral de T12 • Bombement du mur postérieur • Aspect inflammatoire: hypersignal STIR • Discret rehaussement Votre diagnostic? Hémangiome agressif • Formes atypiques: Quantité faible de graisse – Hémangiome épithélioïde ( signal bas en T1) oriente – Hémangioendothéliome épithélioïde vers un hémangiome à • Signal d’intensité mixte en T1 et T2 risque d’agressivité ( de compression) plus élevé. • Extension aux éléments postérieurs, espace épidural • Risque J D Laredo et al, Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness, November 1990 Radiology, 177, 467-472. – Compression – Fracture - Joan C. Vilanova et al, Hemangioma from Head to Toe: MR Imaging with Pathologic Correlation, March 2004 RadioGraphics, 24, 367-385. - M D Murphey et al, Musculoskeletal angiomatous lesions: radiologic-pathologic correlation. Radiographics July 1995 15:4 893-917 28: H 45 ans • Troubles sensitifs des membres inférieurs depuis 6 mois. • Apparition d’un déficit moteur des membres inférieurs. Sagittal T1 Sagittal STIR Sagittal SPIR Gd Points clés • Masse bien limitée intra durale à hauteur de L1 • Discrètement hétérogène avec portions en hypersignal spontané en T1 Votre diagnostic? Ependymome • Tumeur intra Lésions intra durales du cône terminal et de la queue médullaire la plus de cheval fréquente ( cervical++) • Schwannome • Non rare au niveau du • Ependymome filum terminal, dans • méningiome une forme particulière Signal de grade I: myxopapillaire Iso T1 à la moelle Hyper T1 Contenu mucineux/hémorragique Hyper T2 Hyper T2 • Bien limité • lobulé Neoplasms of the Spinal Cord and Filum Terminale: Radiologic-Pathologic Correlation, Kelly K. Koeller et al, RadioGraphics 2000; 20:1721–1749 29: F 65 ans • Douleur rachidiennes diffuses Sagittal T1 Sagittal STIR Sagittal T1 Gd Sagittal soustraction axial SPIR Gd Points clés Lésion condensante en hyposignal T1, STIR et rehaussement absent Lésion lytique en hyposignal T1, hypersignal STIR et rehaussée - Epidurite - Atteinte costovertébrale Atteinte épineuse Votre diagnostic? Métastases mixtes: lytiques et condensantes • Métastase ostéolytiques Cancer du sein – Le plus fréquent chez la femme – Os: site métastatique fréquent • Axial ++ • Élément pronostic de la maladie Atteinte lytique et/ou condensante. Evolution sous chimiothérapie condensation – Hyposignal T1 – Hypersignal T2 • Métastases ostéoblastiques – Hyposignal T1 et T2 • Doute diagnostique: – Présence de graisse intra lésionnel argument – – Halo hyper T2 péri lésionnel argument + Sinchun Hwang et al, Magnetic resonance imaging of bone marrow in oncology, Skeletal Radiol (2007) 36:1017–1027 30: F 60ans • Bilan d'un syndrome de masse sur la racine S1 droite au sein de son foramen découverte sur une tomodensitométrie demandée pour bilan de lombo-radiculalgie droite chez une patiente paraplégique incomplète post-traumatique. Axiales T2 Sagittal et para sagittal droit STIR Axiale T1 Axiale SPIR Gd Opacification aticulaire postérieure L5-S1 droite Scanner au décours Points clés • Masse à développement intra canalaire se prolongeant dans le premier trou sacré. • Signal discrètement hétérogène hypo-intense en T1, hyper en T2 et STIR. • Rehaussement périphérique • Opacifiée au scanner après infiltration de contraste. Votre diagnostic? Kyste articulaire postérieur L5-S1 droit se prolongeant dans le premier trou sacré Démonstration de l’origine articulaire postérieure de la formation kystique par son opacification après injection de produit de contraste au sein de l’articulation. Diagnostic différentiel: schwannome, kyste radiculaire • Infiltration de corticoide peut permettre une résorption du kyste et améliorer la radiculalgie. • Efficace dans un tiers des cas. Caroline Parlier-Cuau et al, Symptomatic Lumbar Facet Joint Synovial Cysts: clinical Assessment of Facet Joint Steroid Injection after 1 and 6 Months and Long-term Follow-up in 30 Patients, Radiology 1999; 210:509–513 31: F 77 ans • Bilan pré-thérapeutique d'un canal lombaire étroit. Claudication des membres inférieurs. Sagittal T1 Axial T2 L3-L4 Sagittal T2 Axial T2 L4 Sagittal STIR myélo2D Axial T2 L4-L5 Points clés • L4: – – – – – diamètre antéro-postérieur du corps vertébral hypertrophie de l'arc postérieur hyper-signal T1, T2 plus discret en STIR structure grillagée fourreau dural rétréci • L3: – discret hypo-signal T1 et hyper-signal STIR – trabéculation anormale du corps vertébral, de morphologie normale. Votre diagnostic? Maladie de Paget • • • • Focale/multifocale Axial et grands os longs 3-4% des > 40 ans 3 phases – Lytique ( ostéoclastes ) – mixte: production osseuse ( ostéoblastes >ostéoclastes ) – inactive • • • • • Epaississement cortical Elargissement du diamètre osseux Atteinte corporéale et postérieure Trabéculation osseuse désorganisée Modification de signal de la moelle osseuse: – Absente – Graisseuse en hypersignal T1 et T2 – Œdème hétérogène en hypersignal STIR, rehaussement après injection phase lytique persistance de plages graisseuses – Hyposignal T1 et T2: plages condensées Stacy E. Smith, Radiologic Spectrum of Paget Disease of Bone and Its Complications with Pathologic Correlation, RadioGraphics 2002; 22:1191–1216 32: F 38 ans • Douleur brutale de la charnière dorsolombaire • Après une chute de sa hauteur Sagittal T1 Coronal T2 Sagittal T1 Gd Axial T2 Sagittal soustraction Axial T1 Gd Sagittal scanner Axial Scanner Points clés • • • • Tassement du corps vertébral T12 Hyposignal T1, hypersignal T2 Réhaussement hétérogène Travées osseuses linéaires verticales au sein du corps vertébral • Lésion nodulaire de L1 en hypersignal T1, sans prise de contraste. Votre diagnostic? Tassement sur hémangiome vertébral agressif en D12, hémangiome banal de L1 Hémangiome bénin • Dysembryogenèse, composé de: – fins vaisseaux au sein des travées osseuses – graisse – +/- inflammation interstitielle • Fréquent, asymptomatique • Souvent multiples Raréfaction osseuse Risque fracturaire plus élevé, d’autant plus si caractère agressif. IRM - Hypersignal T1 et T2 ( composante graisseuse) - Exagération des striations verticales: aspect grillagé, mieux visible au scanner 33: F 45 ans • Douleurs au niveau de la crête iliaque droite depuis 1 an. Coronal STIR Axiale T2 Sagittal T1 Sagittal SPIR Gd Myélo MR Points clés • Processus expansif intra dural • Extra médullaire: refoule la moelle • Nodulaire bien limité et homogène en – Hyposignal T1, hypersignal T2 – Rehaussement intense Votre diagnostic? Méningiome de D11 • Bien circonscrit • Raccordement à la dure mère Lésions intra durale dorsale • Calcification, signe de la queue • Méningiome +++ de comète moins fréquent • Ependymome qu’en intra crânien • Schwannome • Iso signal T1 • Hypersignal T2 • Rehaussement important et homogène habituel Intradural spinal tumors: current classification and MRI features, Kasim Abul-Kasim et al; Neuroradiology (2008) 50:301–314 34: F 56 ans • Antécédent d'uvéite et antigène HLA B27 positif. • Depuis 6 mois: lombalgies, initialment d'horaire mécanique puis actuellement d'horaire mixte, devenues invalidantes depuis quelques semaines. • Douleurs sur plusieurs territoires radiculaires, prédominant à gauche (L4-L5-S1). • Hypoesthésie en selle sans trouble sphinctérien. Sagittal T1 Axial L4 Sagittal T2 Sagittal STIR Axial T2 Sagittal T1Gd fat sat Sagittal scanner Axial T1 Gd fat sat Points clés • • • • • Processus circulaire de l'espace épidural en regard de la vertèbre L4, en hyposignal T1, signal intermédiaire T2, signal modérément hyperintense en STIR et se rehaussant après injection. Débord au niveau des deux foramens compression du fourreau dural Au contact du mur postérieur de L4 avec une corticale intacte, mais anomalies de signal osseuses identiques au processus épidural hypersignal T2 et STIR du coin antéro-supérieur de, correspondant à une érosion au scanner: spondylite dans cadre SPA, indépendant des autres anomalies Votre diagnostic? Lymphome épidural primitif • Rare, 9% des tumeurs épidurales • Extension épidurale d’un lymphome osseux plus fréquente. • Type non hodgkinien • Clinique: rachialgie et atteinte neurologique rapidement progressive. Age: 50-70ans • • • • IRM Syndrome de masse épidural infiltratif homogène Iso signal à la moelle en T1, iso ou hypersignal T2 Rehaussement marqué Atteinte osseuse de contiguité fréquente. G. Sugati, Primary spinal epidural lymphomas, J Craniovertebr Junction Spine. 2011 Jan-Jun; 2(1): 3–11. 35: H 40 ans • Homme de 53 ans • Paraparésie progressive depuis 1 semaine • Lombalgies depuis plusieurs mois résistant aux antalgiques Sagittal T1 Sagittal T2 Sagittal T1 Gd coronal T1 Gd axial T1 Gd D7-D8 D10-D11 Points clés • Atteinte plurifocale • IRM : – Œdème osseux – collection des parties molles – epidurite • TDM : – Ostéolyse – Séquestre osseux Tassement en galette de T1 Votre diagnostic? Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse compliquée d’épirutite et d’abcès para-vertébraux Spécificité de l’atteinte rachidienne de la tuberculose Signal de l’abcès: • Atteinte pluri-focale • centre liquidien hypo T1 non rehaussé, hyper signal • Atteinte thoracique T2 • Spondylite: infection de la • liseré périphérique hyper vertèbre uniquement T1, hypoT2, rehaussé après • Epaississement pré vertébral à injection limite nette • Extension importante en hauteur des abcès para vertébraux C. Lebreton, 4ème journée du rachis de Garches, Sauramps Medical, 2012 36: H 55 ans • Paraparésie progressive • Douleurs nocturnes • ATCD de cancer du poumon Imagerie Sagittal T1 Sagittal T2 Axiales T1 Gd Sagittal T1 Gd Points clés • Nodules multiples disséminés dans l’espace intra dural • Plus ou moins bien limités • En hyposignal T1 et T2 et se rehaussant fortement Votre diagnostic? Métastases intra-durales • K broncho-pulmonaire, sein, mélanome malin • Associées à des métastases cérébrales >50% • Métastases osseuses <40% • Déficit neurologique • LCR : hyperprotéinorachiecellules malignes • Mauvais pronostic Diagnostic différentiel • • • • Lymphome Neurinomatose Sarcoïdose Infection (BK) 37: F 48 ans • Bilan d’extension d’un ADK de faible grade du sein G opéré en juin 2004 (tumorectomie) : hyperfixation scintigraphique (Tc99m) isolée de L4 • Peu symptomatique Sagittales T1 Sagittale T1 Gd Sagittale STIR SagittaleT2 Axiale T1 Scanner Axiale T1 fat sat Points clés • Lésion lytique du corps vertébral étendue au pédicule • Lyse de type lentement progressive: bord net et condensation périphérique • Composante en hypersignal T1 spontanée et hypersignal T2 Votre diagnostic? Dysplasie fibreuse monostotique • Très rare au rachis • Aspect dépendant de la composante prédominante: • • • • Transparence (tissu fibreux) Verre dépoli (os immature) Condensation (ostéogénèse) Calcifications (cartilage) La présence de tissu graisseux dans une lésion osseuse oriente plutôt vers la bénignité : hémangiomes, lipomes, infarctus osseux, kystes involués, et dysplasie fibreuse • Dysplasie fibreuse et graisse: • 23% des patients: présence de regroupements d’adipocytes Shidham et al, fatty metamorphosis and other paterns in fibrous dysplasia; BMC, 2003, 4:20 16 observations: 12- 46 ans; 8H, 8F 5 cervical, 4 dorsal, 7 lombaire Atteinte corporéale et de l’arc postérieur : 12 14 symptomatiques Prybylski:Spine 1996;21:860 38: H 78 ans • Fatigabilité à la marche • Troubles de l'équilibre • Diminution de la force musculaire du membre inférieur droit Sagittal T1 Sagittal STIR Myélo MR Axial T2 L3-L4 Points clés • Rétrécissement du fourreau dural en L3-L4 avec interruption du signal liquidien en myélo MR • Arthrose postérieure bilatérale – avec hypertrophie des ligaments jaunes et – calcification • Saillie discale globale. Canal lombaire rétréci Première cause de chirurgie rachidienne chez les plus de 65 ans Sténose lombaire – Canal central – Récessus latéral – Foramen Nombreuses méthodes de mesure, pas de consensus Gustav Andreisek , Radiology 2011 Mécanisme • Saillie discale • Arthrose zygapophysaire: – Hypertrophie des massifs articulaires et ligaments jaunes • Spondylolisthesis facteurs intriqués souvent pluri-étagé Saint Louis LA. Clin Orthop 2001 39: F 35 ans • Lombalgie fébrile • Examen cutané: acné surinfectée dorso lombaire Sagittal T1 Axial T2 L3-L4 Sagittal STIR Para-sagittal droit STIR Axial T1 L3-L4 Sagittal T1 Gd Axial SPIR Gd L3-L4 Points clés • Epanchement intra articulaire L3-L4 droit • Epaississement et prise de contraste épidurale postéro latérale droite. • Inflammation des parties molles avec abcédation dans le muscle para vertébral Votre diagnostic? Arthrite postérieure L3-L4 droite à staphylocoque • Atteinte infectieuse rare du rachis • Atteinte par voie hématogène ++ • S. Aureus+++ • Diagnostic: hémoculture ou ponction IRM • Inflammation péri articulaire • Epanchement intra articulaire • Epidurite de contiguité Scanner • Erosions sous chondrale Septic Arthritis of a Lumbar Facet Joint Caused by Staphylococcus aureus Rombauts PA. SPINE 2000; 25 (13):1736–1738 40: F 50 ans • Découverte fortuite d’une « lésion » dorsale Sagittal T1 Sagittal STIR Sagittal SPIR Gd Axial T1 Axial SPIR Gd Scanner pré biopsie Points clés • Lésion unique pédicule de T9 • Radiographie: pédicule mal visualisé, d’aspect élargi • Elargissement du pédicule, liseré d’ostéocondensation périphérique en faveur d’une lésion d’évolution lente mais lyse de la corticale interne • Hyposignal T1, hyper T2 et STIR, rehaussement homogène. Votre diagnostic? Ostéoblastome • • • • • 20-30 ans, 2F/1H Asymptomatique/douleur localisée Rachis ++ Lésion ostéoblastique, histologie proche de l’ostéome ostéoïde. Localisation aux éléments postérieurs: pédicule++ Rx/scanner: - Image condensante hétérogène - plus de 2cm - condensation périphérique - pas de nidus Tumeurs primitives rachidiennes postérieures IRM: Bénignes -ostéome ostéoide -ostéoblastome -ostéochondrome -kyste anévrismal - hypoT1/hyperT2 - Réhaussement+: composante vasculaire et inflammation périphérique Malignes -ostéosarcome -chondrosarcome -sarcome d’Ewing Rodallec MH, Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine. Radiographics 2008; 28:1019–1041 41: H 34 ans • Patient immigré d’Afrique du Nord • Antécédent de lombalgies anciennes. • Pas de fièvre • CR= 15mg/l Sagittal T1 Sagittal T2 Axial T2 L3-L4 Sagittal STIR Sagittal SPIR Gd Points clés • Anomalies de signal des plateaux vertébraux en miroir: – Hypersignal T1 et T2, hyposignal STIR en D11-D12 – Hyposignal T1, hypersignal STIR en L2-L3 avec prise de contraste. • Pas de prise de contraste discale. • Hypersignal STIR du coin vertébral antérosupérieur de L2, antéro-inférieur de L3. • Arthrite postérieure bilatérale en L3-L4 Votre diagnostic? Discite d’Andersson L2-L3 « Andersson lesion » • • • • • Complication tardive des spondylarthropathies Destruction disco-vertébrale Etiologie et définition contorvesée Mécanismes inflammatoires et microtraumatique intriqués. Surviendrait sur un segment mobile jouxtant des segments ankylosés. Evolution: IRM •Signal inflammatoire des plateaux vertébraux : hyposignal T1, hypersignal T2 et rehaussement • Pas d’hypersignal discal. Scanner • • • Erosions des plateaux Sclérose périphérique Absence de fusion postérieure – Progression de s érosions osseuses – Cyphose – Douleurs persistantes pouvant nécessiter une fixation chirurgicale. Dave BR et al.Eur Spine J 2011; 20:1503–1509 Bron JL et al. Clin Rheumatol 2009;28:883–892 42: F 17 ans • Dorsalgies depuis l’adolescence • Pratique le tennis à haut niveau Sagittal T1 Sagittal STIR Points clés • Pincements discaux • Irrégularité des plateaux vertébraux • Hernies intra spongieuses • Épiphyse libre • Anomalies de signal des plateaux vertébraux: – type graisseux T1 oedémateux STIR Votre diagnostic? Maladie de Scheuerman • Définition: Cyphose thoracique exagérée, juvénile et douloureuse avec cunéiformisation vertébrale. • Epiphysite de croissance lié à des facteurs mécaniques et intrinsèque. • Touche 1 à 10 % de la population, • âge moyen = 13 ans. • Clinique: -cyphose dorsale -scoliose -dorsalgie Bilan radiographique rachis entier debout face et profil IMAGERIE DE LA MALADIE DE SCHEUERMANN, R.Richard, poster www.sfrnet.org Critères radiologiques de Sorensen 1 Aspect feuilleté plateaux vertébraux 2 Pincement discal 3 Hernie intraspongieuse centrale 4 Cunéiformisation > 5° 5 Hernie rétro-marginale antérieure 6 Hernie pré-marginale postérieure 7 Epiphyse libre, vertèbre limbique 43: H 63 ans • Lombo-cruralgie bilatérale évoluant depuis 8j • Apparition d’un déficit sensitivo-moteur L4 droit avec troubles sphinctériens et disparition des douleurs • ATCD de dissectomie L4-L5 en 1989 avec déficit séquellaire G Sagittal T1 Axial T1 Sagittal T2 Sagittal T2 Sagittal STIR Axial T1 Gd Sagittal T1 Gd Fat sat Points clés • Syndrome de masse épidural postérieur • Masse en hyposignal T1, iso signal T2, sans rehaussement. • Le fourreau dural est refoulé dans le foramen L3-L4 gauche Evolution: chirurgie en urgence avec Laminectomie L3-L4 et éxerèse de la masse épidurale. Anapath: tissu fibro-cartilagineux. Votre diagnostic? Fragment discal exclu dans l’espace épidural posterieur • Migration d’un fragment discal exclu – Fréquent – Espace épidural antérieur – Crânial ou caudal • Migration épidurale postérieure : – Très rare (quelques cas publiés*) – Responsabilité de la chirurgie discale antérieure? Diagnostic différentiels: • • • • Abcès épidural Tumeur intra durale Hématome Développement intracanalaire d’un kyste inter-épineux - Kuzeli et al. Posterior epidural migration of lumbar disc fragments: report of three cases. Spine, 2003; 28(3):E64-E67 - Bonaroti et al. Posterior epidural migration of an extruded lumbar disc fragment causing equina cauda syndrome: clinical and MRI evaluation; Spine 1998;23(3):378-381 44: F 72 ans • J35 d’un laminectomie pour canal lombaire rétréci • Tuméfaction lombaire • Céphalées, nausées. Sagittal T1 Axial T1 fat sat Gd Sagittal STIR Sagittal T1 Gd Fat sat Points clés • Collection dans les parties molles au contact du fourreau dural hyposignal T1 hypersignal STIR • Rehaussement périphérique modéré Votre diagnostic? Pseudo-méningocèle Complication rare d’une chirurgie rachidienne. Accumulation extradurale de LCR dans les parties molles à travers une brèche durale. • Délai moyen de découverte: 50 jours • Clinique: – – – – IRM - Collection dans les parties molles, de signal identique au LCR - Visualition de la brèche durale: communication de la collection avec le sac dural Masse palpable Douleur Céphalée Nausée • Complications: – Incarcération d’une racine nerveuse dans la brèche durale Yi-Jan Weng1, Management of giant pseudomeningoceles after spinal surgery, BMC Musculoskeletal Disorders 2010, – Sur-infection 11:53 45: H 70 ans • Altération de l’état général • Douleurs diffuses • Biologie: – Hémoglobine: 8g/L – Calcémie: 3mmol/L – Créatininémie: 120µmol/L Sagittal T1 Sagittal T2 fat sat Sagittal T1 fat sat Gd Points clés • Infiltration médullaire osseuse diffuse: – en hypo-signal T1: plus noir que les disques • Atteinte pluri focale nodulaire en hypersignal T2 et rehaussée après injection. Votre diagnostic? Myélome multiple • Modification de signal de la moelle osseuse – Hyposignal T1, rehaussement+ – Hypersignal T2/STIR • Tumeur maligne primitive • Atteinte peut être: osseuse la plus fréquente – Diffuse prolifération de plasmocytes anormaux sécrétant ou non des Ig • Sujet de plus 60 ans • Atteinte axiale prédominante et périphérique – – – – Micro-nodulaire=poivre et sel Focale Infiltration et lésions focales Normal n’élimine pas le Dg • Complications: – Epidurite – Tassement vertébral: d’apparence bénin dans la plupart des cas (67%). Lecouvet FE, Radiology 1997 CJ. Hanrahan, Current Concepts in the Evaluation of Multiple Myeloma with MR Imaging and FDG PET/CT1, RadioGraphics 2010; 30:127–142 46: H 35 ans • Lombalgies depuis 6 mois • Dérouillage matinal de 2H Sagittal T1 Sagittal STIR Points clés • Erosion coin vertébral • Conversion graisseuse du coin vertébral • Hypersignal STIR des coins vertébraux Votre diagnostic? Spondylarthrite ankylosante Spondylarthropathies – Spondylarthrite ankylosante – Rhumatisme psoriasique – Forme associée aux entéro-colites inflammatoires – Arthrite réactionnelle – indifférenciée • Prévalence environ 1% • Atteinte axiale et périphérique des enthèse: inflammation puis apparition de syndesmophytes ( ossifications ligamentaires) • Complication: ankylose Kay-Geert A. Hermann, RadioGraphics 2005 Bilan IRM: exploration en pondération T1 et STIR du rachis entier et des sacro iliaques.: • Atteinte des coins vertébraux: spondylite de Romanus, en hyposignal T1 et hypersignal STIR=enthésite des ligaments longitudinaux • Lésion d’Andersson ( cf plus loin…) • Arthrite zygapophysaire, costo-vertébrale • Enthésite inter-épineuse • Ostéophytes: radiographie plus sensible 47: H 27ans • • • • Lombalgies basses récentes Originaire du Sri Lanka Vit en France depuis 10 ans Antécédent : néant Sagittal T2 axial T2 Para-sagittal T1 et STIR axial SPIR Gd Une première idée? Explorations complémentaires sur la diapositive suivante IRM corps entier, coronal T1 et STIR Scanner Thoracique Points clés • Lacunes osseuses d’allure lentement évolutive • séquestre central • IRM • Hyposignal T1, hypersignal T2 • Rehaussement intense avec inflammation de l’os adjacent • Scanner thoracique: nodules troués • Localisations multiples Votre diagnostic? Histiocytose langheransienne • • • • • Prévalence : 1 / 100 000 Prédominance masculine Etiologie inconnue Infiltration des tissus par des cellules de Langherans organisés en granulomes Formes localisées prédominantes : osseuse et pulmonaire d’évolution habituellement bénigne Formes systémiques (peau, foie, système hématopoïétiques, SNC) : pronostic sévère. Khan Nguyen, Orphanet, 2006 • Localisations – – – – • Crâne et face ++ Os longs, diaphyse ++ Rachis : cervical/dorsal surtout, Gril costal, ceinture scapulaire, bassin Radiographie – Lacune arrondie ou ovalaire, à point de départ médullaire, souvent de grande taille, à l’emporte pièce. De type lentement évolutive – Séquestre central inconstant • IRM – lésion inflammatoire aspécifique Intérêt du scanner TAP voire d’une IRM corps entier en cas de lésion osseuse aspécifique 48: F 18 ans Coronales T2 Sagittal STIR Axial T2 D6 Axial T2 L5 Scanner coronal Para sagittal gauche Points clés Scoliose thoraco-lombaire à double courbure Hémi vertèbre L1 Articulation transverso-sacrée gauche Vertèbre papillon en D6 Votre diagnostic? Scoliose secondaire, origine malformative Scoliose secondaire: • Neurologique – Centrale: syringomyélie… – Périphérique: myopathies… • Malformative • Spondylolisthésis • Dysplasie conjonctive et osseuse – Marfan – Neurofibromatose… • Tumeur rachidienne et médullaire IRM et scoliose de l’enfant et adulte jeune: • Anomalie de l’examen clinique • Radiographie: lésion osseuse suspecte, malformation, élargissement du canal vertébral… • Pré opératoire: Analyse de la moelle Intérêt du plan coronal pour l’étude la moelle, difficile en sagittal. R.Y Carlier, la scoliose idiopathique: une approche multidisciplinaire, 1ère journée du rachis de Garches, Sauramps Medical 2009 49: F 89 ans • Lombo-cruralgie droite Points clés • Scoliose lombaire à convexité gauche • Discopathie inflammatoire L2-L3 • Rétrécissement canalaire L3-L4 Rétrécissement foraminal droit Votre diagnostic? Scoliose dégénérative du sujet âgé avec canal lombaire rétréci Scoliose de l’adulte Lombalgies et radiculalgie Prolongement scoliose idiopathique de l’enfant et l’adolescent Scoliose dégénérative qui apparait ou s’aggrave après 50 ans Points clés à analyser -signal osseux: zones inflammatoires -qualité des disques: pincement/signal bilan d’arthodèse: niveau à fixer sur disque sain -conflit radiculaire: pince disco-articulaire ++ : plus fréquent dans la concavité -articulaire postérieure: arthrose, épanchement, œdème sous chondral infiltration? -trophicité musculaire: souvent diminuée, myopathie? -dislocations: bascule sagittale d’une vertèbre sur une autre, favorise les rétrécissements canalaires R.Y Carlier, Rachis et vieillissement: une approche multidisciplinaire, 2éme journée du rachis de Garches, Sauramps Medical 2010. 50: F 17 ans • Douleur lombaire depuis 1 an Sagittal T1 et STIR Para-sagittal gauche T1 L2 Coronal T2 Axial T2 L4 Para-sagittal droit T1 et STIR Scanner Para-sagittal gauche Para-sagittal droit Axial L4 Points clés Œdème osseux en hypersignal STIR Condensation du pédicule droit de L4 Lyse isthmique de L4 gauche Trait de fracture Votre diagnostic? Lyse isthmique L4 gauche et fracture du pédicule droit Lyse isthmique À suspecter si: - œdème osseux, - antélisthésis forme bilatérale, fréquente - Clinique évocatrice - Trait de fracture difficile à voir en IRM 64% de méconnaissance diagnostique en IRM Clinique - Lombalgie basse - Terrain: adolescent, pratique sportive intense, gymnaste+++ Scanner Kent T. Yamaguchi Jr., J Child Orthop 2012 Dans ce cas: lyse isthmique unilatérale et fracture de contrainte contro-latérale, variante d’une lyse bilatérale, déjà décrit. Yannick Guillodo, Contralateral Spondylolysis and Fracture of the Lumbar Pedicle in an Elite Female Gymnast, A Case Report; Spine 2000, Volume 25, Number 19 Conclusion • L’IRM du rachis dorso-lombaire est un examen sensible permettant non seulement une analyse osseuse et articulaire mais aussi du contenant vertébral et de son environnement. • On démontre ici que de nombreuses fois devant une symptomatologie « banale » on peut rencontrer des difficultés diagnostiques nécessitant une connaissance approfondie. Remerciement spécial au Docteur Caroline Le Breton pour son aide précieuse et le savoir qu’elle m’a transmis.
