L echercher une ischémie myocardique par la scintigraphie

dossier
Rechercher
une ischémie myocardique
par la scintigraphie
Myocardial ischemia detection by SPECT
F. Rouzet*, F. Hyafil*, R. Chequer*, E. Sorbets*, D. Le Guludec*
La scintigraphie myocardique
de perfusion se fait à l’exercice
Il existe, en routine, 2 sortes de tests dits de
“stimulation” (et non d’ischémie, car certains ne
déclenchent pas d’ischémie) : d’une part, les tests
utilisant l’épreuve d’effort physique, seule si elle
peut être maximale, ou associée à un test pharmacologique vasodilatateur sinon ; d’autre part, les tests
pharmacologiques, soit par stimulation sympathique (dobutamine), utilisée en IRM et échographie pour dépister une dysfonction ventriculaire
gauche segmentaire, soit par vasodilatation, par des
agonistes des récepteurs A2A de l’adénosine (persantine, adénosine, plus récemment régadénoson). Les
tests pharmacologiques sont les seuls utilisables
pour évaluer la perfusion et la fonction en IRM.
On connaît les grands avantages de l’épreuve d’effort : elle est plus physiologique et reproduit l’activité
quotidienne des patients ; elle apporte des informations diagnostiques et pronostiques complémentaires graduées et quantifiées ; elle évalue la
* Service de médecine nucléaire,
hôpital Bichat, Paris.
Mortalité toutes causes chez 6 069 patients, suivis 10,2 ± 1,7 ans
après une scintigraphie myocardique normale
(test d’effort ou test pharmacologique/adénosine)
n = appariés sur âge, sexe, symptômes et facteurs de risque de maladie coronaire
A
1,00
Exercice
(n = 1 125)
Survie
0,90
0,80
Adénosine
(n = 1 125)
0,70
p < 0,0001
0,60
0,50
2
B
4
6
Suivi (années)
8
1,00
10
Exercice ≥ 9 mn
0,90
Survie
L
a recherche d’une ischémie myocardique peut
être requise dans des circonstances multiples :
diagnostic d’une insuffisance coronaire chez un
patient présentant des symptômes suspects ou des
facteurs de risque, patient post-infarctus ou postrevascularisation, existence d’une insuffisance ventriculaire gauche systolique d’étiologie non connue,
bilan préopératoire. Les démarches et les techniques
mises en œuvre peuvent être différentes selon le
contexte. Nous parlerons ici surtout de détection
de la maladie coronaire et de viabilité.
Actuellement, le clinicien attend d’un examen des
éléments en faveur du diagnostic d’insuffisance
coronaire, mais, bien au-delà, des arguments lui
permettant d’orienter la prise en charge du patient,
en particulier dans l’indication d’une revascularisation. C’est pourquoi l’examen doit avoir non
seulement de bonnes performances diagnostiques,
mais aussi une valeur pronostique fiable, permettant d’asseoir les décisions d’angioplastie ou de
pontage. Pour ce faire, il a été bien démontré que
le test doit non seulement dépister une ischémie
myocardique, mais également la quantifier, de façon
simple, robuste et reproductible. Voilà pourquoi la
scintigraphie myocardique de perfusion (SMP) est
un examen de choix dans ce contexte.
6 < Exercice ≤ 8, 9 mn
3 < Exercice ≤ 5, 9 mn
0,80
Exercice < 3 mn
p < 0,0001
0,70
Adénosine
0,60
0
2
4
6
Suivi (années)
8
10
Figure 1. A
.Valeur pronostique comparative d’une scintigraphie d’effort ou sous vasodilatateur, montrant la supériorité de la scintigraphie d’effort. B
.Taux de survie en fonction
de la durée de l’exercice (modifié à partir de la référence [1]).
La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 23 Points forts
Mots-clés
Ischémie myocardique
Scintigraphie
Viabilité
TEP
Highlights
»» Myocardial perfusion SPECT
is performed at exercise
(combined with a vasodilator
when necessary) in 85% of
patients.
»» In a trained centre, diagnostic performances of myocardial perfusion SPECT are very
good: about 90% sensitivity
and 80% specificity.
»» A normal stress myocardial
perfusion SPECT has a very
good negative predictive value:
less than 0.6% major adverse
cardiac events per year.
»» Quantification of the extent
of ischemia by stress myocardial perfusion SPECT is a major
determinant of outcomes after
revascularization. There is no
additional value of revascularization compared with medical
treatment alone when ischemia
is <10% of the LV.
Keywords
Myocardial ischemia
SPECT
Viability
PET
»» La scintigraphie de perfusion myocardique se fait à l’effort (associé ou non à un vasodilatateur) chez
85 % des patients.
»» Dans un centre entraîné, les performances de la scintigraphie de stress sont très bonnes : environ 90 %
de sensibilité et 80 % de spécificité.
»» Une scintigraphie de stress normale a une excellente valeur pronostique négative : moins de 0,6 %
d’événements majeurs par an (décès et infarctus).
»» La quantification de l’ischémie en scintigraphie de stress est un élément déterminant pour prédire le
bénéfice d’une revascularisation. Il n’y a aucun bénéfice par rapport au traitement médical en cas d’ischémie
inférieure à 10 % du ventricule gauche.
tolérance à l’effort, le seuil ischémique, le risque
rythmique. Associée à la scintigraphie, elle augmente
la valeur diagnostique et pronostique de celle-ci
(figure 1, p. 23) [1]. À noter enfin que seule l’épreuve
d’effort permet d’évaluer l’efficacité du traitement
médical, anti-ischémique, contrairement aux tests
pharmacologiques.
La SMP est, avec l’échographie d’effort, la seule
technique permettant une évaluation à l’exercice.
Si le patient est âgé ou peu apte à l’effort, l’association d’une épreuve d’effort et d’une injection de
vasodilatateur au pic de l’effort donne des informations équivalentes à celles fournies par une épreuve
d’effort maximale [1].
La scintigraphie myocardique
de perfusion est quantitative
La SMP est quantitative à plusieurs titres :
➤➤ Jusqu’à des valeurs de flux coronaires élevées,
la fixation du traceur est proportionnelle au flux.
Il n’y a pas de paramètre dérivé ni de modélisation.
➤➤ La taille du territoire ischémique est directement quantifiable, soit en pourcentage du ventricule
gauche (VG), soit en nombre de segments. Cette
quantification peut être obtenue par des logiciels
rapides et bien évalués, toujours validés par le
médecin.
➤➤ La fonction ventriculaire gauche globale, posteffort et de repos, est quantifiée, et l’on connaît la
valeur diagnostique et pronostique d’une dysfonction
VG d’effort réversible au repos.
➤➤ La fonction segmentaire du VG est également
appréciée et utile à la différenciation entre infarctus
et artéfact d’atténuation.
Nous verrons que cette quantification est absolument nécessaire à la valeur pronostique du test
et à son utilité pour aider à poser l’indication de
revascularisation.
La fixation est corrélée
de façon linéaire à la perfusion
La fixation du traceur est en relation linéaire avec
le débit coronaire, pour les valeurs physiologiques
24 | La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014
(figure 2). Des différences de débit régional se
traduiront par des différences de sévérité du défect.
La scintigraphie myocardique
de perfusion a de bonnes
performances diagnostiques
À la condition, comme tout examen, d’être réalisée
par une équipe entraînée, la SMP a une très bonne
valeur diagnostique. Sa sensibilité est très élevée,
autour de 90 % dans toutes les méta-analyses. Sa
spécificité est un peu plus basse, et se situe autour de
80 %, en raison d’artéfacts d’atténuation du rayonnement qui simulent une baisse de fixation. L’analyse
de la fonction myocardique segmentaire est une aide
précieuse pour détecter ces artéfacts (2). C’est pourquoi la synchronisation des images à l’ECG et l’analyse
de la cinétique segmentaire d’effort et de repos ont
amélioré la spécificité de la SMP (“gating”) [figure 3].
Certaines circonstances peuvent entraîner également des faux positifs. Il s’agit d’un bloc de branche
gauche ou d’un pacemaker, qui peuvent induire une
hypofixation du septum en dehors de toute sténose.
Ces circonstances sont les seules pour lesquelles un
test pharmacologique seul est recommandé, car la
tachycardie majore les anomalies de perfusion à
l’effort en l’absence de toute insuffisance coronaire.
La reproductibilité de l’examen est également excellente dans la littérature (figure 4) [2].
La scintigraphie myocardique
de perfusion a une excellente
valeur pronostique et guide les
indications de revascularisation
On sait maintenant que, dans l’angor stable, il
n’existe pas de différence significative entre traitement médical seul et revascularisation sur une
population générale. Cela a été démontré de façon
prospective dans l’étude COURAGE. Il est donc
important de sélectionner les patients qui bénéficieront d’une revascularisation, et l’étendue de
l’ischémie est vraisemblablement le facteur déterminant de ce bénéfice.
dossier
La scintigraphie est
devenue très peu irradiante
et facilement accessible
Deux facteurs ont limité de façon très importante
l’irradiation due à une SMP :
➤➤ d’une part, l’utilisation de traceurs technétiés, qui
ont une demi-vie beaucoup plus courte que le thallium 201 et diminuent fortement la dose délivrée ;
➤➤ d’autre part, l’arrivée de nouvelles gammacaméras à semi-conducteurs, qui ont une sensibilité
de détection 10 fois supérieure à celle des anciennes
caméras d’Anger et permettent donc de diminuer à
la fois les doses injectées et le temps d’acquisition
des images.
Les gamma-caméras de nouvelle génération, dédiées
aux examens cardiaques, ont fait leur apparition
en France courant 2009. La principale innovation
concerne le remplacement de l’ancien système de
détection par un semi-conducteur (Cadmium zinc
telluride [CZT]) directement associé aux circuits
électroniques. L’encombrement réduit du détecteur a
facilité la transition vers une géométrie d’acquisition
La fixation est corrélée de façon linéaire à la perfusion
La fixation du traceur est en relation linéaire avec le débit coronaire, pour les valeurs physiologiques
400
H215O
Activité du radiotraceur
13
300
NH3
Rb
TI
99m
Tc-sestamibi
99m
Tc-tétrofosmine
82
201
200
100
0
0
1
2
3
Flux (ml/mn/g)
4
Figure 2. La fixation du traceur est corrélée au flux coronaire jusqu’à des valeurs relativement élevées, variables selon le traceur.
(%)
Dans un premier temps, la valeur pronostique d’une
SMP a été démontrée par de nombreuses équipes.
Après un suivi de plusieurs années, on ne notait pas
de survenue d’événements cardiaques (infarctus,
mortalité) chez les patients présentant une SMP
normale, alors que le taux d’événements était corrélé
au nombre de segments hypoperfusés (figures 5
et 6, p. 26) [3, 4].
Puis des études ont montré que, chez des patients
avec angor stable et chez qui l’hypoperfusion était
classée comme mineure, moyenne ou sévère, seuls
les patients avec une ischémie sévère tiraient un
bénéfice de la revascularisation (figure 7, p. 26) [5].
Enfin, certaines études prospectives sont venues
confirmer ces éléments. On peut maintenant
affirmer qu’en cas d’ischémie de taille inférieure
à 10 %, la revascularisation a peu de chances
d’apporter un bénéfice au patient par rapport au
traitement médical. Reste à savoir si la proposition complémentaire est vraie, c’est-à-dire si une
ischémie supérieure à 10 % permet de prévoir une
amélioration du pronostic en cas d’angioplastie.
C’est le but de l’étude multicentrique internationale
ISCHEMIA, coordonnée par le National Institutes
of Health (NIH) et qui doit inclure 8 000 patients
présentant une ischémie modérée à sévère (> 10 %
du ventricule gauche), avec randomisation entre
traitement médical optimal et stratégie invasive.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90
85
80
90
90
+ 10 % gSPECT
+ 10 % Tc99m
60
ECG
Échographie
gSPECT
Sensibilité
Spécificité
Figure 3. Comparaison des performances diagnostiques de l’ECG d’effort, de l’échographie
de stress et de la scintigraphie de stress (gSPECT) pour le diagnostic de la maladie coronaire.
Valeur diagnostique par rapport à la coronarographie
79 études > 9 000 patients
100
90
89
88
Taux de normalité
Précision
75
75
Biais de
référence
50
Taux de normalité
25
0
Sensibilité
Spécificité
Figure 4. Méta-analyse des performances diagnostiques de la scintigraphie par rapport
à la coronarographie.
La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 25 DOssIER
Techniques de référence
pour rechercher une
ischémie myocardique
Rechercher une ischémie myocardique par la scintigraphie
Décès cardiaques ou IDM (%/an)
10
7,4*
8
6
62 360 patients
Maladie coronaire
stable
4
2
0,6
0
Normale
Anormale
Figure 5. Valeur pronostique d’une scintigraphie myocardique de stress normale.
Le pronostic dépend de l’étendue de l’ischémie
Survie sans événement (%)
100
95
Normal
90
1 ou 2 seg.
85
≥ 3 seg.
p < 0,0001
80
0
1
2
3
4
5
6
7 Années
Figure 6. Plus l’étendue de l’ischémie est importante en scintigraphie, plus est grand le
risque d’événements cardiaques sévères.
Comparaison revascularisation versus traitement médical
10 627 patients, suivis pendant 2 ans
6
log Hazard-ratio
5
La viabilité (SPECT, TEP)
10 %
Traitement médical*
4
3
Revascularisation*
2
1
0
0
* p < 0,001
12,5
25
32,5
Myocarde ischémique (%)
50
Figure 7. Seuls les patients présentant une ischémie étendue supérieure à 10 % du ventricule gauche présentent un bénéfice du traitement par revascularisation comparativement
au traitement médical.
26 | La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014
centrée sur l’aire cardiaque, permettant d’obtenir un
gain majeur de sensibilité (6). D’autre part, la transformation directe de l’énergie du photon en signal
électrique a permis d’améliorer la qualité des images.
Les caméras CZT, grâce à une plus grande sensibilité, permettent une réduction à la fois des doses
injectées aux patients et des temps d’acquisition,
sans compromis sur la qualité des images. Ainsi, la
dosimétrie actuelle sur ce type de caméra est de
l’ordre de 1 à 3 mSv pour un examen réalisé à l’effort
seul avec un traceur technétié, et 5 à 7 mSv pour
un examen associant effort + repos. Une enquête
réalisée en 2013 en France auprès des services de
médecine nucléaire a révélé que plus de la moitié des
scintigraphies cardiaques avaient été effectuées sur
une caméra CZT, et que les patients ayant bénéficié
d’un examen sur ces caméras avaient reçu une dose
réduite d’environ un tiers par rapport à ceux pour
lesquels l’examen avait été réalisé sur une caméra
conventionnelle.
De plus, l’amélioration de la résolution énergétique
a facilité la comparaison entre traceurs technétiés et
thallium. Ces deux éléments contribuent finalement
à une plus grande souplesse dans le choix des protocoles par rapport aux caméras conventionnelles.
L’ensemble a complètement changé la disponibilité
de l’examen. Il fallait autrefois commander les doses
et prendre un rendez-vous longtemps à l’avance…
Actuellement, la durée de l’examen est inférieure à
10 minutes et le technétium est toujours à disposition. Un examen en urgence est donc toujours
possible, et, le nombre d’examens par jour ayant
fortement augmenté, les délais d’attente ont considérablement diminué.
L’utilisation d’un traceur de perfusion myocardique
pour évaluer la viabilité en SPECT, qu’il s’agisse du
thallium ou des traceurs technétiés, repose sur la
proportionnalité entre le pourcentage de cellules
viables résiduelles et l’intensité du signal mesuré.
Il a également été montré que, lorsque ce signal est
faible (< 50 %), les chances de récupération d’une
activité contractile au sein des territoires revascularisés sont inférieures à 20 %, alors que lorsqu’il est
élevé (> 65 %), les chances de récupération sont
de plus de 75 %. De plus, l’analyse de la cinétique
segmentaire permet, comme dans le cadre de la
recherche d’ischémie, d’améliorer les performances
de l’examen. Dans cette indication, les limites de la
SPECT sont représentées par le phénomène d’atté-
dossier
nuation que l’on rencontre chez les patients obèses,
et par une possible sous-estimation de la viabilité en
cas de dysfonction systolique ventriculaire gauche
sévère. Dans ces cas-là, il peut être justifié de recourir
à la tomographie par émission de positons (TEP).
La TEP est par nature une technique particulièrement bien adaptée à l’étude du métabolisme
myocardique. Il s’agit d’une technique très sensible,
qui permet de quantifier précisément le taux de
captation d’un traceur. Le 18fluoro-désoxyglucose
(FDG) est un analogue du glucose marqué avec un
émetteur de positons, qui a été largement validé
dans la recherche de la viabilité myocardique (7).
En effet, la captation du FDG par les myocytes
dépend directement de leur activité métabolique
et, par conséquent, de leur viabilité. Un taux de
fixation du FDG > 50 % par rapport à un territoire
non nécrosé est prédictif d’une récupération fonctionnelle après revascularisation. Idéalement, cette
étude du métabolisme doit être associée à une
analyse de la perfusion. La discordance entre une
perfusion diminuée et un métabolisme relativement
préservé dans le même territoire (mismatch) est en
faveur d’une viabilité résiduelle, contrairement à
la diminution concordante des 2 paramètres. Sa
capacité à évaluer directement le métabolisme
permet à la TEP-FDG d’être l’examen le plus
sensible pour détecter une viabilité résiduelle (7).
Il faut cependant insister sur la nécessité d’intégrer
l’information concernant la viabilité myocardique
dans le cadre d’une prise en charge globale de la
cardiopathie ischémique (8).
Les perspectives
Le TEP : rubidium, traceurs fluorés
En dépit des améliorations récentes apportées en
scintigraphie myocardique de perfusion par les
caméras à semi-conducteurs, certaines limites
persistent, au premier rang desquelles se trouvent
les artéfacts d’atténuation. Il existe donc une place
pour la TEP qui permet de corriger efficacement
l’atténuation.
Le rubidium-82 (Rb) est un analogue du potassium,
utilisé en TEP pour l’analyse de la perfusion myocardique. Il est disponible sous forme de générateurs
ayant l’agrément de la Food and Drug Administration
(FDA) aux États-Unis (actuellement disponibles en
Europe dans le cadre de protocoles de recherche
clinique, demande d’agrément de l’European Medicines Agency [EMA] en cours). Le Rb a été évalué dans
de nombreuses études cliniques portant sur le dépistage de l’insuffisance coronaire. Une méta-analyse,
portant sur plus de 1 300 patients et publiée en 2012,
retrouvait une sensibilité de 90 % et une spécificité
de 88 % (9). Le gain de performance diagnostique
semble être plus marqué chez les patients obèses
grâce à la correction d’atténuation, et chez les
patients présentant des lésions coronaires pluritronculaires grâce à la quantification de la réserve
coronaire. Cette plus grande précision diagnostique
de la TEP au Rb par rapport aux autres techniques,
et en particulier la diminution du nombre de faux
positifs, permet de réduire le taux de coronarographies normales, et s’accompagne d’une réduction
sensible des coûts de prise en charge de la maladie
coronaire.
Sa valeur pronostique repose sur la quantification de
l’étendue et de l’intensité des anomalies perfusionnelles, et, d’autre part, sur la mesure de la réserve de
fraction d’éjection ventriculaire gauche. Récemment,
une étude ayant porté sur plus de 1 400 patients
a confirmé la valeur additionnelle de ces 2 paramètres issus de la TEP au Rb par rapport aux données
cliniques et à la fraction d’éjection ventriculaire
gauche de repos pour estimer le risque de survenue
d’un événement cardiaque grave ainsi que la mortalité globale (10).
De plus, la TEP est la technique la mieux adaptée à
la mesure non invasive de la réserve coronaire. La
quantification absolue de la perfusion myocardique
au repos et après vasodilatation pharmacologique
(réserve de flux coronaire) est calculée à partir d’une
acquisition dynamique démarrée pendant l’injection d’un bolus de Rb. Il a récemment été démontré
que la réserve coronaire mesurée en TEP possédait
une valeur pronostique additionnelle par rapport
à l’analyse de la perfusion et de la fonction systolique et permettait d’affiner l’évaluation du risque
d’événement cardiaque (11). Cette valeur pronostique semble résulter de l’intégration des anomalies
perfusionnelles, à la fois au niveau des segments
coronaires épicardiques (sténose coronaire) et au
niveau microcirculatoire, ces 2 paramètres possédant
une valeur pronostique indépendante.
Enfin, les données concernant la dosimétrie du
rubidium indiquent une dose efficace inférieure à
3 mSv pour l’ensemble de l’examen (repos + stress).
Il s’agit par conséquent de l’un des examens d’imagerie cardiaque les moins irradiants.
Il faut enfin noter qu’un autre traceur de perfusion
marqué au fluor 18, le flurpiridaz, un inhibiteur du
complexe mitochondrial 1 (MC-1), est en cours
de phase III (12). Par rapport au rubidium, il aura
Références
bibliographiques
1. Rozanski A, Gransar H, Hayes
SW, Friedman JD, Hachamovitch
R, Berman DS. Comparison of
long-term mortality risk following
normal exercise vs adenosine
myocardial perfusion SPECT. J Nucl
Cardiol 2010;17(6):999-1008.
2. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M et al.
Myocardial perfusion scintigraphy:
the evidence. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2004;31(2):261-91.
3. Vanzetto G, Ormezzano O,
Fagret D, Comet M, Denis B,
Machecourt J. Long-term additive
prognostic value of thallium-201
myocardial perfusion imaging
over clinical and exercise stress
test in low to intermediate risk
patients: study in 1137 patients
with 6-year follow-up. Circulation
1999;100(14):1521-7.
4. Hachamovitch R, Berman
DS, Shaw LJ et al. Incremental
prognostic value of myocardial
perfusion single photon emission computed tomography for
the prediction of cardiac death:
differential stratification for risk
of cardiac death and myocardial infarction. Circulation
1998;97(6):535-43.
5. Hachamovitch R, Hayes SW,
Friedman JD, Cohen I, Berman
DS. Comparison of the short-term
survival benefit associated with
revascularization compared with
medical therapy in patients with
no prior coronary artery disease
undergoing stress myocardial
perfusion single photon emission
computed tomography. Circulation 2003;107(23):2900-7.
6. Imbert L, Poussier S, Franken
PR et al. Compared performance
of high-sensitivity cameras dedicated to myocardial perfusion
SPECT: a comprehensive analysis
of phantom and human images. J
Nucl Med 2012;53(12):1897-903.
7. Schinkel AF, Bax JJ, Poldermans
D, Elhendy A, Ferrari R, Rahimtoola SH. Hibernating myocardium: diagnosis and patient
outcomes. Curr Probl Cardiol
2007;32(7):375-410.
8. Abraham A, Nichol G, Williams
KA et al. 18F-FDG PET imaging
of myocardial viability in an
experienced center with access
to 18F-FDG and integration with
clinical management teams:
the Ottawa-FIVE substudy of
the PARR 2 trial. J Nucl Med
2010;51(4):567-74.
9. Mc Ardle BA, Dowsley TF,
deKemp RA, Wells GA, Beanlands RS. Does rubidium-82
PET have superior accuracy to
SPECT perfusion imaging for the
diagnosis of obstructive coronary
disease?: A systematic review and
meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2012;60(18):1828-37.
La Lettre du Cardiologue • n° 475-476 - mai-juin 2014 | 27 dossier
Techniques de référence
pour rechercher une
ischémie myocardique
Références (suite)
10. Dorbala S, Hachamovitch
R, Curillova Z et al. Incremental
prognostic value of gated Rb-82
positron emission tomography
myocardial perfusion imaging
over clinical variables and rest
LVEF. JACC Cardiovasc Imaging
2009;2(7):846-54.
11. Murthy VL, Naya M, Foster CR
et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of
coronary flow reserve. Circulation
2011;124(20):2215-24.
12. Berman DS, Maddahi J, Tamarappoo BK et al. Phase II safety
and clinical comparison with
single-photon emission computed
tomography myocardial perfusion
imaging for detection of coronary
artery disease: flurpiridaz F 18 positron emission tomography. J Am
Coll Cardiol 2013;61(4):469-77.
13. Rudd JH, Narula J, Strauss HW et
al. Imaging athero­sclerotic plaque
inflammation by fluorodeoxyglucose with positron emission tomography: ready for prime time? J Am
Coll Cardiol 2010;55(23):2527-35.
14. Gaemperli O, Shalhoub J,
Owen DR et al. Imaging intraplaque inflammation in carotid
atherosclerosis with 11C-PK11195
positron emission tomography/
computed tomography. Eur Heart
J 2012;33(15):1902-10.
15. Dweck MR, Chow MW, Joshi NV
et al. Coronary arterial 18F-sodium
fluoride uptake: a novel marker of
plaque biology. J Am Coll Cardiol
2012;59(17):1539-48.
F. Rouzet déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
Rechercher une ischémie myocardique par la scintigraphie
l’avantage de permettre un achat à la dose (comme
n’importe quel autre traceur marqué au fluor 18),
et de bénéficier d’une meilleure qualité d’imagerie
(liée au parcours moindre du positon). La demivie supérieure du fluor 18 par rapport à celle du
Rb permettra également de réaliser des injections
durant une épreuve d’effort.
statines, qui induisent une baisse significative de la
captation du FDG dans les plaques à court terme (13).
À côté du FDG, de nouveaux traceurs utilisables en
TEP sont en cours d’évaluation dans la plaque vulnérable, comme le 11C-PK11195, qui cible les macrophages activés (14), ou le 18fluorure de sodium, qui
cible le processus de calcification vasculaire (15).
La plaque instable
Flashs
Il est maintenant bien connu qu’en dehors d’une
évolution vers une sténose, certaines plaques d’athérome présentent un fort risque d’événements aigus
par thrombose, lié à leur caractère vulnérable. L’étude
histologique de ces plaques montre un cœur lipidique
de grande taille, ainsi qu’une chape fibreuse amincie,
dont la fissuration entraîne la survenue d’une thrombose locale. Ces plaques présentent un caractère
inflammatoire, avec une accumulation importante
de cellules inflammatoires sécrétrices de protéases,
qui fixent de façon importante le FDG, comme cela a
été bien démontré dans les modèles animaux, et par
des études immunohistologiques pratiquées sur les
artères carotides de patients opérés par endartériectomie. Plusieurs études ont montré la faisabilité de la
détection des plaques vulnérables avec le TEP-FDG,
son excellente reproductibilité, ainsi que ses capacités
à évaluer les effets de thérapeutiques telles que les
La scintigraphie de perfusion myocardique se fait
à l’effort (complété ou non par un vasodilatateur)
chez 90 % des patients.
Dans un centre entraîné, les performances de la
scintigraphie de stress sont très bonnes : environ
90 % de sensibilité et 80 % de spécificité.
Une scintigraphie de stress normale a une excellente valeur pronostique négative : moins de 0,6 %
d’événements majeurs par an (décès et infarctus).
La quantification de l’ischémie en scintigraphie de
stress est un élément déterminant pour prédire
le bénéfice d’une revascularisation. Il n’y a aucun
bénéfice par rapport au traitement médical en cas
d’ischémie inférieure à 10 % du VG.
En scintigraphie de stress, l’irradiation est devenue
mineure avec les nouveaux détecteurs : de 1 à 3 mSv
en cas de scintigraphie normale à l’effort ; de 4 à 7 mSv
en cas d’images de repos additionnelles.
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