PÔLE DE PATHOLOGIE THORACIQUE Chef de Pôle : Professeur Frédéric de BLAY SERVICE DE PNEUMOLOGIE Chef de Service : Professeur Elisabeth QUOIX Pneumologie, Allergologie, Pathologie respiratoire de l'environnement DEMANDE DE CONSULTATION URGENTE POUR SUSPICION D’HYPERSENSIBILITE AUX PRODUITS DE CONTRASTE IODES (PCI) Responsable : Pr. F. de BLAY Secrétariat 03 69 55 06 39 Dr A. MOLARD (PH) Dr C. METZ-FAVRE (PH) Dr N. KHAYATH (CCA) Dr C. DELMAS (Assistant partagé) Secrétariat de l'Unité 3 03 69 55 06 47 03 69 55 06 48 Cadre de Santé: Mme S. HERMANN 03 69 55 09 35 Envoyez par mail : [email protected] Nom du médecin demandeur : Numéro de téléphone du médecin demandeur: Nom Prénom du patient : Date de naissance : Coordonnées : Justification de l’urgence de la de la demande de consultation : Hospitalisation Pneumologie Infirmières 03 69 55 06 40 Bureau des médecins: 03 69 55 06 42 Hôpital de Jour – Allergologie et explorations allergologiques Responsable : Pr. F. de BLAY Secrétariat : 03 69 55 06 84 Infirmières: 03 69 55 12 98 Recherche clinique Dr. C. RADU 03 69 55 14.73 Consultations externes et explorations allergologiques Secrétariat : 03 69 55 06 84 Infirmières: 03 69 55 06 89 Médecins attachés: Pr JJ. BRAUN Dr K. EL CHEHADEH Dr S. GENY Dr L. GUENARD Dr N. HUTT Dr P. KRIEGER Dr C. LUTZ Dr E. PERI Dr. A. PUROHIT Dr C. RADU Dr R. STENGER Conseillères médicales en environnement intérieur Mme M. OTT Mme A. DAZY 03 69 55 06 90 Laboratoire d'Allergologie Mme A. POIROT 03 69 55 06 90 1401-1402 : Pneumologie, Transplantation pulmonaire, Surveillance continue Responsable : Pr. R. KESSLER 1404 : Pneumologie, Cancérologie thoracique Responsable : Pr. E. QUOIX Le patient a-t-il développé une réaction supposée allergique lors de l’injection d’un PCI : OUI NON Si oui Date : PCI Concerné : ne sais pas Réaction immédiate (dans les 2h après le PCI) : Réaction retardée : Durée des symptômes avant résolution : Symptômes développés par le patient (merci d’être précis): Eruptions cutanées Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) Troubles respiratoires (toux, gêne respiratoire, sifflements) Douleur articulaire Conjonctivite Rhinite Sensation de malaise Perte de connaissance Fièvre Fatigue importante ne sais pas Autres réactions à préciser : Injection(s) de PCI antérieure(s) à la réaction allergique supposée: ne sais pas si oui Date (s): Nom du PCI injecté(s) : Réaction adverse : OUI Si oui, préciser les symptômes : NON ne sais pas Injection(s) de PCI postérieure(s) à la réaction allergique supposée: Date (s) : Médecin Responsable Adjoint du Pôle Mme le Pr. A. CHARLOUX 03 69 55 08 78 [email protected] Cadre de Santé de Pôle Mme F. CHALLIER 03 69 55 09 06 [email protected] Directeur Délégué M. A. LUSSET Conseiller de Gestion Mme M. KHATGAR Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Nouvel Hôpital Civil - Pôle de Pathologie Thoracique - Service de Pneumologie - 1 place de l'Hôpital - Boite Postale N° 426 - 67091 STRASBOURG CEDEX Nom du PCI injecté (s) : Réaction adverse : OUI Si oui, préciser les symptômes : NON Traitement habituel du patient : Antécédents médicaux et chirurgicaux notables : 265326712 sur 2 Page 2