a. les principes laparoscopiques

A. LES PRINCIPES
LAPAROSCOPIQUES
CHAPITRE I : La sélection du patient pour la chirurgie
laparoscopique
Chapitre II :Cœlioscopie opératoire : éléments anesthésiologiques
CHAPITRE III : Le matériel spécifique
Chapitre IV : Les espaces de la chirurgie laparoscopique
A. L’ESPACE RÉTROPÉRITONÉAL
B. L’ABORD LAPAROSCOPIQUE TRANS-PÉRITONÉAL OU
CŒLIOSCOPIQUE
C. ESPACE SOUS PERITONEAL PELVIEN
Chapitre V : Les complications de la chirurgie laparoscopique
849
850
Chapitre I
La sélection du patient pour la chirurgie
laparoscopique
A l’heure actuelle (juillet 1999), il est tout à fait
impossible de donner des règles générales concernant les indications ou le mode de sélection de
patients pour la chirurgie urologique cœlioscopique.
Au niveau français, bien que les premières publications remontent à 1993, bien peu de réflexions ont
été menées quant à la place de ces techniques ou au
type de patients qui pourrait en profiter. Les centres
ou les opérateurs qui ont une expérience importante
de cette chirurgie sont peu nombreux.
défaut d’information dans un nombre important
de cas [5,7]. Il est important d’expliquer au
patient la technique, les bénéfices attendus et les
inconvénients potentiels en détail. Il ne s’agit
pas de le convaincre à tout prix, mais d’obtenir
un consentement serein. Force est de reconnaître que nous ne disposons pas d’arguments
scientifiques de grande valeur, tels que les résultats d’études prospectives randomisées, qui sont
considérés actuellement (pour l’instant…)
comme le summum de la preuve scientifique.
Mais ceci n’est pas particulier à la cœlioscopie.
C ’est le cas de l’immense majorité des techniques chirurgicales (par exemple endopyélotomie contre pyéloplastie chirurgicale). Cela ne
rend pas pour autant un traitement illégitime. Il
faut donc s’appuyer sur son expérience personnelle afin d’évaluer au mieux les avantages et
les inconvénients de la technique.
Si un patient consulte pour une pathologie urologique à laquelle la laparoscopie est éventuellement
applicable, les étapes de " sélection " sont les suivantes :
1.
Recherche de contre-indications à la laparoscopie en général. En ce qui concerne la laparoscopie urologique, on peut considérer qu’il n’y a
pas de contre-indication absolue à cette voie
d’abord, pour autant que la patient soit par
ailleurs opérable. Une insuffisance cardiaque
congestive, une cardiopathie sévère, une insuffisance respiratoire importante doivent cependant
faire peser tout particulièrement la balance
bénéfice-risque pour le patient [2].
2.
Recherche de contre-indications spécifiques au
geste envisagé, par exemple une lombotomie
avant lomboscopie, ou encore des antécédents
chirurgicaux intra -a bdominaux significatifs
avant voie trans-péritonéale. Ces complications
spécifiques seront détaillées intervention par
intervention.
3.
Information loyale du patient. Il s’agit là d’un
point essentiel. L’analyse des cas ayant donné
lieu à des suites judiciaires en matière de chirurgie cœlioscopique font clairement apparaître un
4.
Evaluation de la balance bénéfice-risque“ pour
chaque patient
• Globalement, les bénéfices offerts par la laparoscopie en urologie sont d’ordre fonctionnel (douleur,
mobilité, reprise de l’alimentation) et d’ordre cosmétique (réduction de la taille de l’agression cutanée). Ces bénéfices n’ont pas la même valeur pour
tous les individus. De même leur valeur “sociale“
dépend des cas : une reprise précoce de l’activité
professionnelle n’a que peu de sens pour un retraité…. En ce qui concerne les bénéfices " médicaux ",
il n’y a pas actuellement de preuve que les résultats
anatomiques ou carcinologiques d’une technique
laparoscopique urologique soient supérieurs à ceux
de l’intervention " classique " de référence.
• Les risques dépendent beaucoup de l’entraînement
851
de l’opérateur. Les complications générales de la
laparoscopie sont détaillées plus loin, ainsi que les
risques spécifiques à chaque procédure. La plupart
des articles consacrés au sujet rapportent une grande
fréquence des complications en début d’expérience,
le seuil au delà duquel les performances s’améliorent
variant selon les auteurs de 10 à 50 procédures
[1,3,4,6]. La balance bénéfice-risque pour le patient
est donc variable au cours du temps. Les paramètres
anatomiques jouent également un rôle déterminant
(inflammations, adhérences) mais sont difficiles à
prévoir [4].
REFERENCES
C’est donc au cas par cas, et en considérant le triangle “malade-intervention-opérateur“ qu’il faudra
déterminer si un patient a des chances raisonnables
d’obtenir un plus grand bénéficie d’une intervention
laparoscopique que d’une intervention “classique “.
Il faudra ensuite lui en expliquer les raisons afin
d’obtenir son consentement.
852
1.
ERAKY I, EL-KAPPANY HA, GHONEIM M A.
Laparoscopic nephrectomy : Mansoura experience with
106 cases. Br. J. Urol., 1995, 75, 271-275.
2.
FREIERMUTH C, MARTY J. Anesthésie pour cœliochirurgie : sélection des patients avec un antécédent cardiovasulaire. in SCHOEFFLER P. ed, Anesthésie pour cœliochirurgie, Masson, Paris, 1993, pp 39-45.
3.
GUAZZONI G, MONTORSI F, BOCCIARDI A, DA
POZZO L, RIGATTI P, LANZI R, PONTIROLI A.
Transperitoneal laparoscopic versus open adrenalectomy
for benign hyperfunctioning adrenal tumors: a comparative study. J Urol 1995, 153, 1597-1600.
4.
KEELEY FX, TOLLEY DA. A review of our first 100
cases of laparoscopic nephrectomy : defining risk factors
for complications. Br. J. Urol. 1998, 82, 615-618.
5.
ROUGE C, TUESCH JJ, CASA C, LUDES B, ARNAUD
JP. Information du patient et obtention du consentement
éclairé en chirurgie cœlioscopique. J Chir (Paris) 1997,
134, 340-344.
6.
SEE WA, COOPER CS, FISHER RJ. Predictors of laparoscopic complications after formal training in laparoscopic
surgery. JAMA 1993, 270, 2689-2692.
7.
SOUTOUL JH, PIERRE F. Les risques médico-légaux de
la cœlioscopie : Analyse de 32 dossiers de complications.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1988, 17, 439-451 .
Chapitre II
Cœlioscopie opératoire :
éléments anesthésiologiques
cœliochirurgie d’autant plus facilement que l’opérateur dispose d’un équipement vidéo de qualité et
d’instruments performants. Les domaines particulièrement concernés sont : la chirurgie gynécologique ;
la chirurgie digestive dans laquelle la cholécystectomie endoscopique est certainement l’indication la
mieux validée, et la chirurgie urologique.
PLAN
I.
EXAMEN PREANESTHESIQUE
II. PRÉMÉDICATION
III. INSTALLATION
IV. INTUBATION OROTRACHEALE
ET VENTILATION CONTROLEE
D’autres indications séduisantes doivent encore être
plus largement étudiées notamment en traumatologie, en chirurgie générale, ou en chirurgie cardiaque
transdiaphragmatique.
V. SONDE GASTRIQUE
VI. LA VACUITÉ VÉSICALE
La cœliochirurgie est proposée sur des terrains très
divers comme la femme enceinte, le nourrisson et le
jeune enfant, l’urgence, le sujet obèse. Les malades
fragiles pour lesquels la laparotomie représente un
risque important semblent constituer une catégorie
susceptible de tirer un profit maximal des interventions peu invasives. Il en est ainsi de certains sujets
cancéreux, de patients à fonction ventilatoire limite,
de l’insuffisant rénal sous dialyse péritonéale continue ambulatoire, ou du transplanté rénal sous ciclosporine orale. Indépendamment de discussions sur le
bien fondé de cette véritable explosion novatrice et
de légitimes recommandations de prudence, le bénéfice apporté par la cœliochirurgie n’est pas admis
unanimement pour toutes les indications publiées.
VII. SURVEILLANCE MONITORAGE
VIII. AGENTS ANESTHÉSIQUES
IX. FIN DE LA COELIOSCOPIE
X.
SALLE DE SURVEILLANCE POST
INTERVENTIONNELLE
XI. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
XII. PERSPECTIVES
Les progrès techniques en matière de cœlioscopie
ont considérablement modifié les problèmes que ce
type d’intervention pose à l’anesthésiste. La cœlioscopie diagnostique classique demeure une intervention fréquente. Elle tend à devenir un acte de chirurgie ambulatoire. L’essor de la chirurgie endoscopique, dont les avantages sont considérables, et la
diffusion des méthodes de procréation médicalement
assistée ont introduit les cœlioscopies de longue
durée et les cœlioscopies itératives.
L’expérience et la formation de l’opérateur sont
déterminants dans l’importance des perturbations
physiopathologiques et dans la fréquence des complications chirurgicales observées au décours des
cœlioscopies. Le manque de recul, l’inhomogénéité
des séries et le fait que toutes les complications ne
sont pas publiées sont des facteurs de la grande
variabilité des chiffres de la mortalité liée à la cœliochirurgie. Elle se situe en France entre 5,71 pour cent
mille (QUERLEU et CHEVALIER; 17 521 cas de
De nombreuses pathologies classiquement justiciables de laparotomie sont maintenant traitées par
853
1987 à 1991), et les 20 à 25 morts par an avancées
par BOUQUET de la JOLINIERE pour les années
1990.
Il ne persiste en définitive, que très peu de contreindications à la cœliochirurgie : urgence extrême,
choc, emphysème bulleux et pneumothorax spontané récidivant, dérivation ventriculo-péritonéale ou
péritonéo-ve ine use. Le dia gnostic préopératoire
d’un cancer de la vésicule représente une contreindication à la cholécystectomie laparoscopique en
raison des risques de métastases pariétales au niveau
des points d’entrée des trocarts.
L’anesthésie générale (AG) est la technique généralement mise en œuvre pour la pratique des cœliochirurgies. D’importantes séries de stérilisations
tubaires cœlioscopiques ont été pratiquées sous
anesthésie locale. L’anesthésie péridurale ou l’association rachianesthésie-péridurale ont également été
proposées (bloc de T4 à S1). En revanche, pratiquer
des endoscopies péritonéales sous sédation (péthidine 1,18 mg.kg-1 et diazepam 0,23 mg.kg-1 ) expose
le patient à de profondes désaturations
Ailleurs, l’appréciation individuelle du rapport bénéfice/risque aidée par l’avis du spécialiste concerné
est préférable à une attitude dogmatique, à l’occasion trop limitante ou trop permissive. Le bon sens
suggère une attitude particulièrement prudente en
cas d’hypertension intracrânienne, de chirurgie ou
traumatisme crânien récent, de glaucome aigu. Une
surveillance adaptée autorise le plus souvent la
cœlioscopie en cas de cardiopathie ou de pneumopathie et offre sur ces terrains les bénéfices d’une chirurgie peu invasive à mettre en balance avec le
risque de décompensation. Chez l’insuffisant rénal,
il faut tenir compte, lors de cette évaluation, de la
baisse de perfusion rénale et de l’importante libération d’ADH induites par le pne umopé ritoine.
L’association drépanocytose et insuffisance respiratoire a pu être responsable d’une hypoxémie sévère
imposant la conversion en laparotomie. La communication inter-auriculaire est une circonstance aggravante d’une éventuelle embolie gazeuse en en favorisant le caractère paradoxal. L’hypertension portale
et les troubles de la coagulation sont des facteurs de
complications hémorragiques graves en cas de plaie
vasculaire profonde ou pariétale.
I. EXAMEN PREANESTHESIQUE
Pratiqué à distance de l’acte endochirurgical, l’examen préanesthésique permet d’évaluer le patient et
d’obtenir le consentement éclairé après explication
«simple, approximative, intelligible et loyale», formalisée par un document signé. Il est fondamental
d’avertir le patient de l’incidence élevée de la morbidité postopératoire mineure (douleurs, nausées,
vomissements) surtout dans le cadre d’une chirurgie
ambulatoire et de la possibilité de conversion en
laparotomie. La cœlioscopie n’est jamais pratiquée
en urgence extrême. Elle prend cependant une part
grandissante dans le diagnostic et le traitement des
urgences abdominales et pelviennes pour lesquelles
la laparotomie ne s’impose pas d’emblée. Une stabilisation volémique et un bilan préopératoire standard
peuvent être obtenus dans ces circonstances.
L’évaluation pré-anesthésique permet d’éliminer une
contre-indication à discuter avec le chirurgien.
La femme enceinte représente un terrain pour lequel
le recours à la cœlioscopie n’est pas réellement validé. Les séries sont peu nombreuses et les sociétés
savantes peu prolixes. Seule la SAGES (société des
chirurgiens gastro-entérologues américains) a proposé des recommandations de simple bon sens pour
cette circonstance particulière. L’expérimentation
animale suggère que la capnographie reflète mal le
risque d’acidose au cours de la cœlioscopie en cours
de la grossesse. La surveillance de la PaCO2 ou de la
PCO2 transcutanée serait préférable.
L’obésité ne semble plus devoir être retenue dans ce
cadre mais représente un facteur de difficultés techniques. L’insertion trans-utérine de l’aiguille d’insufflation peut être une alternative chez la femme à
condition d’en respecter les contre-indications
notamment les inflammations pelviennes et la probabilité d’adhérences entre le fond utérin et l’intestin.
L’ascite n’interdit pas la cœlioscopie. L’opérateur
apprécie cas par cas les antécédents chirurgicaux
abdominaux qui ne limitent pas souvent la réalisation du geste.
Les conditions liées au matériel sont déterminantes
dans le succès et la sécurité de la coeliochirurgie ;
elles doivent être vérifiées avant l’intervention.
854
II. PRÉMÉDICATION
IV. INTUBATION OROTRACHEALE
ET VENTILATION CONTROLEE
Indépendamment d’un tranquillisant, un antagoniste
des récepteurs histaminiques H2 est justifiée pour
certains par le risque de régurgitation per-opératoire. La clonidine intramusculaire (3 à 4,5 mcg.kg-1 , 45
à 60 minutes avant la cœlioscopie) permet de limiter
les variations hémodynamiques et l’augmentation du
taux de bêta endorphine en réponse à l’intubation et
aux stimuli chirurgicaux. Ce type de prémédication
peut être responsable d’hypotensions et de bradycardies et doit être réservée aux sujets ASA 1.
L’intubation est généralement considérée comme
indispensable pour les actes de cœliochirurgie mais
des cœlioscopies très brèves pourraient être pratiquées au masque chez le sujet ASA 1. Si l’on considère les complications de la cœlioscopie, on constate en fait, que plus de la moitié des décès anesthésiques sont en rapport avec une hypoventilation.
Cette hypoventilation est, en règle, prévenue par
l’intubation et la ventilation contrôlée. L’intubation
est également justifiée par le risque de régurgitation
lié à l’augmentation de pression intra-abdominale et
à la posture. Le masque laryngé a été l’objet d’évaluations au cours de la cœlioscopie. Cependant, de
nombreux cas de vomissements ou régurgitations
ont été rapportés lors d’anesthésies au masque laryngé chez des sujets à jeun notamment au cours de stérilisations tubaires réglées. Une étude au bleu de
méthylène suggère même que le masque laryngé
serait susceptible de favoriser les régurgitations.
Le pneumopéritoine, même pour des pressions
modérées, de l’ordre de 14 mmHg, provoque une
stase veineuse objectivée au cours de cholécystectomies laparoscopiques et la maladie thromboembolique fait partie des causes de mort après ce type
d’opération. Ces éléments justifient la contention
élastique des membres inférieurs et la prévention de
la maladie thromboembolique par une héparine de
bas poids moléculaire.
Une antibioprophylaxie est éventuellement pratiquée selon le consensus établi pour l’indication chirurgicale.
La bonne position de la sonde d’intubation doit être
vérifiée après chaque change ment de position
notamment lors du passage en Trendelenburg qui
peut entraîner une intubation sélective. L’intubation
sélective de la bronche souche droite est également
possible sous le seul effet d’un pneumopéritoine de
pression modérée (15 mmHg.) et malgré une position proclive de 30°.
III. INSTALLATION
Le patient est installé en décubitus dorsal en tenant
compte du type d’intervention, des habitudes du chirurgien et de l’éventualité d’une conversion en laparotomie. L’un ou les deux membres supérieurs, retenus dans le pli d’un champ, sont placés le long du
corps pour livrer un accès optimal à l’opérateur. La
voie veineuse et le brassard du tensiomètre sont placés du côté éventuellement maintenu en abduction.
La position gynécologique est rarement nécessaire et
l’écartement des membres inférieurs suffit le plus
souvent.
La ventilation contrôlée est actuellement considérée
comme de règle lors des cœliochirurgies. La capnographie permet l’ajustement de la ventilation minute
lorsque PETCO2 augmente en raison de l’absorption
systémique de CO2 à partir du pneumopéritoine (de
l’ordre de 40 ml.min- 1 ), de l’effet espace mort et de
la baisse du débit cardiaque induits par la technique.
En cas d’emphysème sous-cutané ou d’insufflation
extra-péritonéale, la résorption systémique de CO2
peut être massive, responsable d’augmentations
considérables de la PETCO2 . Durant la cœlioscopie,
l’augmentation de la pression intra-péritonéale et de
la pression intra-thoracique sont responsables d’une
chute de l’index cardiaque de l’ordre de 30%. La
cœlioscopie en ventilation spontanée (patients intubés sous leptocurare) s’accompagne volontiers d’hypercapnie, d’acidose gazeuse et parfois d’hypoxie
par effet shunt.
L’emploi des épaulières impose le contrôle strict de
leur placement en regard des apophyses coracoïdes
pour éviter les compressions vasculaires et nerveuses. Dans le cas de patients obèses soumis à une
position proclive marquée et/ou prolongée, il est
souhaitable de disposer d’un appui plantaire pour
prévenir les compression jambières au niveau des
sangles.
855
dans le 4ème espace intercostal) ou œsophagien permet de dépister tôt une embolie gazeuse par le classique bruit de rouet. Il s’agit d’une méthode de surveillance simple, peu onéreuse, non invasive, considérée comme la plus sensible et indispensable pour
certains.
V. SONDE GASTRIQUE
La mise en place d’une sonde nasogastrique, après
l’intubation et avant l’introduction de l’aiguille d’insufflation, permet d’éliminer une distension gastrique provoquée par la ventilation au masque. L’air
insufflé dans l’estomac au cours de cette ventilation
au masque précédant l’intubation, migre vers les
anses intestinales dont il provoque la dilatation lors
de l’administration de protoxyde d’azote.
Indépendamment d’une gêne pour l’opérateur, la
distension gastrique favorise les accidents de ponction de l’estomac; cette complication est relativement fréquente (3 des 15 accidents relevés dans
l’étude prospective de Lüscher portant sur 18 186
cœlioscopies). La vidange gastrique par sonde n’est
pas une mesure fiable de prévention des nausées et
vomissements post opératoires (NVPO.).
Si elle est de volume suffisant, l’embolie gazeuse se
manifeste par l’association variable de troubles du
rythme, d’une cyanose, d’une turgescence jugulaire
et d’un collapsus. Le traitement se fonde sur l’administration d’oxygène pur (arrêt du N2O), l’exsufflation immédiate du pneumopéritoine, la posture
déclive marquée en dévers latéral gauche tandis que
l’on tente d’aspirer de la mousse par un cathéter veineux central. Les mesures aspécifiques de suppléance et de relance d’un arrêt circulatoire seront entreprises si nécessaire. L’embolie gazeuse survient classiquement au moment de l’insufflation initiale de
CO2 en cas de malposition vasculaire de l’aiguille.
Elle peut également se produire en cours de cœliochirurgie si des veines ont été ouvertes et que la pression y est inférieure à celle du pneumopéritoine ou si
des tissus sont rendus très perméables au CO2 par
une inflammation. Elle peut enfin se révéler à l’ex-
VI. LA VACUITÉ VÉSICALE
Elle est obtenue par miction avant une cœlioscopie
brève (diagnostique, stérilisation tubaire). Pour les
cœlioscopies opératoires une sonde est mise en place
et retirée immédiatement après l’intervention. Cette
sonde permet la réalisation d’une épreuve au bleu en
cas de doute sur l’intégrité de la vessie. Lorsque le
sondage est évitable, une réduction significative des
infections urinaires post-cœlioscopiques est observée.
sufflation si du CO2 est resté piégé dans la circulation veineuse en amont de la compression exercée
par le pneumopéritoine. Le pronostic de l’embolie
gazeuse dépend de la solubilité du gaz impliqué (ce
qui justifie l’emploi du CO2) et de l’arrêt immédiat
de sa source qui dépend d’un diagnostic instantané.
La pollution du CO2 péritonéal par du N2 O pourrait
représenter un facteur aggravant. Chez le sujet ventilé par un mélange comprenant 66% de N2O, il a été
montré que des taux intra-péritonéaux de l’ordre de
30% de ce gaz sont retrouvés en moins d’une heure
si aucune fuite ne se produit durant cette période.
L’insertion directe du trocart, avant la création du
pneumopéritoine pourrait réduire le risque d’embolie gazeuse à l’insufflation. Elle a été préconisée
pour le sujet obèse, en cas de hernie hiatale ou d’antécédents de laparotomie.
La pression intra péritonéale ne doit pas dépasser 20
cmH2O c’est-à-dire environ 14 mmHg et se situe
usuellement entre 12 et 18 cmH2O. L’appareil d’insufflation doit être fiable, régulièrement contrôlé,
muni d’un dispositif de sécurité et d’une alarme de
surpression.
La posture est également surveillée tout au long de
l’intervention.
VII. SURVEILLANCE MONITORAGE
La surveillance de l’anesthésie générale pour cœlioscopie est fondée avant tout sur la présence et l’attention constantes de l’anesthésiste. Elle est optimisée par la capnographie et l’oxymétrie de pouls. La
surveillance clinique est celle de toute anesthésie
générale. De même le monitorage cardiaque, la surveillance de la pression artérielle et de la température, n’ont rien de spécifique. Une baisse du voltage du
tracé ECG traduisant une isolation électrique du
cœur peut révéler un pneumomédiastin associé ou
non à un emphysème sous cutané thoracique et cervical. Le stéthoscope précordial (bord sternal gauche
856
Il importe de disposer de techniques de surveillance
capables de déceler le plus tôt possible les perturbations de la fonction circulatoire et/ou respiratoire
autrefois responsables d’une proportion importante
des complications (53 des 194 accidents retrouvés
par Mintz sur une série de 100 000 cœlioscopies).
Cette surveillance est d’autant plus précise et invasive que les réserves fonctionnelles du patient sont
faibles. Les répercussions physiopathologiques du
pneumopéritoine sont mieux comprises. Sur le plan
cardiocirculatoire elles sont essentiellement marquées par une baisse du retour veineux au cœur droit,
une chute de 20 à 40% de l’index cardiaque et une
augmentation paradoxale de la pression artérielle
systémique en relation surtout avec une réponse
ADH importante, à la distension du péritoine. Ces
perturbations, bien tolérées chez le sujet sain, doivent être évaluées et contrôlées avec précision chez
le porteur d’une pathologie préexistante.
Un stimulateur de nerfs est indispensable pour affirmer la levée du bloc des pachycurares, mais également pour suivre précisément le degré du bloc
induit, et ce notamment en raison de la très grande
variabilité interindividuelle de la réponse à ces
agents.
La surveillance de la température en salle d’opération et en salle de réveil est souhaitable pour toutes
les cœliochirurgies prolongées, surtout lorsque sont
pratiqués d’abondants rinçages de la cavité péritonéale. Une hypothermie (température cutanée inférieure à 34°C ou température pharyngée inférieure à
35°C) est observée dans 6,2% des cholécystectomies
laparoscopiques. Elle peut être limitée par une installation isolante du patient et le conditionnement
des liquides et des gaz. Il semble que le réchauffement du CO2 sec soit inutile tandis que son humidification permet de prévenir l’hypothermie.
Réchauffer le CO2 humidifié ne procure aucun bénéfice additionnel.
La capnographie permet d’adapter les paramètres
ventilatoires de manière à maintenir la PaCO2 dans
des limites physiologiques. Elle favorise le diagnostic précoce des embolies gazeuses et améliore ainsi
leur pronostic. Une chute abrupte de PETCO2 correspondant à la réalisation brutale d’un espace mort
révèle les embolies sévères. Des passages systémiques de CO2 plus lents et moins volumineux peuvent se traduire par une augmentation franche de la
PETCO2.
L’oxymétrie continue permet de dépister rapidement
une tendance à la désaturation en oxygène, d’adapter
la FiO2, les paramètres ventilatoires, de limiter les
perturbations causales et d’indiquer en cas de persistance, la conversion en laparotomie.
Des pneumothorax au CO2 ont été décrits au cours
de la cœlioscopie (lors d’interventions de Nissen par
exemple, ou sans cause apparente). Une chute rapide
de la SaO2 révèle précocement cet accident et permet sa correction avant l’apparition de signes de gravité. Lorsque l’aspiration du pneumothorax est
nécessaire, l’identification du CO2 à l’aide du capnographe confirme le diagnostic.
Le doppler précordial est extrêmement sensible dans
la détection des embolies gazeuses mais la rareté de
ces accidents et le manque de spécificité dans la
détection de ceux qui sont cliniquement significatifs,
expliquent vraisemblablement la faible diffusion de
cette méthode de surveillance en cours de cœlioscopie.
VIII. AGENTS ANESTHÉSIQUES
La qualité des molécules actuellement à notre disposition et la grande variété des combinaisons décrites
ne permettent pas de définir un protocole univoque
d’anesthésie générale pour cœlioscopie.
Certaines associations connues pour prédisposer aux
hypertonies vagales sont potentiellement dangereuses dans le contexte réflexogène de la cœlioscopie. Elles ne doivent être mises en œuvre que sous
couvert d’une imprégnation parasympathicolytique
efficace. Il s’agit notamment de l’association étomidate - vécuronium - fentanyl, de l’association propofol - succinylcholine et vraisemblablement des
combinaisons différentes de ces drogues.
IX. FIN DE LA COELIOSCOPIE
Après l’a cte endoscopique, le c hirurgien peut
contrôler l’intégrité vésicale à l’aide d’une solution
colorée. En cas de fuite intra péritonéale, la réparation de la brèche peut être effectuée immédiatement
par laparotomie ou par suture endoscopique.
La stabilité hémodynamique n’est pas restaurée dès
l’exsufflation et le retour à l’horizontale.
857
L’exsufflation du pneumopéritoine est un moment
crucial, marqué par un afflux brutal de sang riche en
métabolites vers la circulation centrale (effet de
levée de garrot sur la circulation cave inférieure) réalisant un véritable embole acide. Une embolie
gazeuse peut également se révéler à cet instant.
XI. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
1. CŒLIOSCOPIES
AMBULATOIRES
La revue de Collins sur l’évolution postopératoire
après cœlioscopie ambulatoire souligne une morbidité élevée souvent mal prise en compte en raison du
caractère non vital des troubles. Les plaintes concernent surtout les nausées et vomissements, les douleurs abdominales ou myalgies diffuses, les céphalées, les diplopies, les irritations de gorge, l’asthénie.
Les NVPO et les douleurs culminent volontiers
après 24 heures et persistent souvent plus de 48
heures. La cœlioscopie est l’intervention de chirurgie ambulatoire qui entraîne le plus de ré-hospitalisations imprévues. L’ensemble de ces constatations
souligne l’importance d’une information préopératoire objective et l’intérêt de l’alternative consistant
à admettre les patients le matin de la cœlioscopie et
à les garder hospitalisées la première nuit.
Le retour à la position horizontale est progressif pour
assurer graduellement une reperfusion homogène et
prévenir les hypotensions sévères.
La ventilation en oxygène pur est maintenue jusqu’au réveil complet et l’extubation est toujours précédée d’une aspiration pharyngée soigneuse et d’un
contrôle de la fonction neuromusculaire.
X. SALLE DE SURVEILLANCE POST
INTERVENTIONNELLE
Il est indispensable que la surveillance, l’oxygénothérapie et éventuellement le réchauffement soient
poursuivis en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI).
L’incidence élevée (36 à 77 %) des NVPO et leur
sévérité après la cœlioscopie sont bien documentées.
Le risque de nausées et de vomissements est multiplié par 4 au décours des cœlioscopies pratiquées au
moment des règles. Les antécédents de NVPO et/ou
de mal des transports sont d’autres facteurs prédisposants. Les antagonistes des récepteurs 3 à la sérotonine (5HT3 ) (ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron) ont fait la preuve de leur efficacité
dans cette indication. Ils ont obtenu l’AMM pour le
traitement des NVPO constitués mais leur administration prophylactique ne semble pas justifiée.Tout
symptôme digestif persistant ou d’apparition différée doit faire éliminer une perforation méconnue.
La période postopératoire peut être marquée par une
hypercapnie avec acidose mixte. La PaCO2 peut
s’accroître considérablement du fait de la résorption
différée de CO2 persistant dans le péritoine ou passé
en milieu extra péritonéal (0,02 à 1,2 % des cœlioscopies). Ce phénomène ne doit pas être aggravé par
une dépression ventilatoire résultant de l’effet résiduel de l’anesthésie. La surveillance capnométrique
est donc souhaitable en salle de réveil puisque des
valeurs moyennes de FECO2 de 50 torr sont relevées
durant 15 à 65 minutes chez 1/3 des patientes ayant
subi un pneumopéritoine de plus d’une heure.
2. DOULEURS POSTOPÉRATOIRES
Un choc hypovolémique peut s’installer progressivement en SSPI et révéler une plaie vasculaire.
En général peu sévère, la douleur postopératoire est
plus en rapport avec une irritation du péritoine diaphragmatique qu’avec l’incision ou le point de pénétration des trocarts. L’exsufflation demeure toujours
incomplète et la persistance du C02 est responsable
des classiques scapulalgies post cœlioscopie. Malgré
sa solubilité élevée, le C02 peut rester visible à la
radiographie de l’abdomen au-delà du 3ème jour. La
douleur est souvent maximale le 2ème jour lors de la
reprise d’activité. En fin de cœliochirurgie, l’admi-
Des cas de pneumothorax au CO2 associés ou non à
un emphysème sous-cutané se démasquant durant la
période postopératoire ont été rapportés. Ces pneumothorax sont le plus souvent spontanément résolutifs en quelques heures et n’imposent pas toujours le
drainage d’emblée. Leur surveillance et l’oxygénothérapie sont en revanche indispensables. La même
attitude vaut pour un éventuel pneumopéricarde.
858
nistration intra-péritonéale de 20 ml de lidocaïne 0,5
% associée à l’infiltration des incisions cutanées par
de la bupivacaïne 0,5 % (5 ml au total) est une
méthode de prévention efficace. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été largement étudiés dans la prévention et le traitement de la douleur
post-cœlioscopie, avec des résultats contradictoires.
dans la compréhension des répercussions physiopathologiques de la cœliochirurgie. Les instruments et
les dispositifs optiques ont également été considérablement perfectionnés. La conception de l’insufflation n’a, en revanche, pas évolué de manière significative. Or de nombreuses améliorations pourraient
rapidement être mises en œuvre. Quelques exemples
concernent l’humidification du CO2 insufflé, l’administration de médicaments par voie péritonéale, l’organisation de l’exsufflation avec analyse de la composition gazeuse du pneumopéritoine et renouvellement contrôlé par du CO2 pur, le dépistage des perforations digestives inadvertantes par détection de
gaz intestinaux. L’insufflateur idéal pourrait dans
l’avenir se rapprocher d’un appareil de ventilation
artificielle, possédant une branche d’insufflation et
une branche d’exsufflation, munies de contrôles de
pression, de débit, de température et de composition
des gaz.
Des complications graves sont possibles après
cœliochirurgie et imposent une interprétation attentive de tout symptôme d’appel durant la période postopératoire. La continuité du suivi est assurée par un
transfert d’information efficace au médecin traitant
lorsque le patient quitte l’hôpital. Les deux complications les plus fréquentes sont les plaies vasculaires
et la perforation d’organes creux. L’infection est rare
après cholécystectomie laparoscopique. Elle peut
résulter de l’emploi de spray anti-buée contaminé
qu’il faut proscrire au profit du Mercryl laurylé®.
Certaines complications sont plus exceptionnelles
comme le pneumothorax au CO2 , une hémorragie
rétinienne responsable d’une perte transitoire de la
vue, ou la cholelithoptysie de calculs égarés dans le
péritoine.
Après chirurgie coelioscopique il convient de poursuivre une prévention adaptée de la maladie thromboembolique.
Le lecteur intéressé pourra trouver la bibliographie de ce texte
dans le chapitre:
Anesthésie généra le pour cœlioscopie. P. Diemunsc h, in
Anesthésie pour cœliochirurgie, Schoeffler, Masson, Paris 1993,
pp 66-85.
XII. PERSPECTIVES
Au cours des cinq dernières années, la communauté
chirurgicale a produit un extraordinaire effort d’enseignement ayant abouti à une large diffusion des
techniques opératoire s endoscopiques. Simultanément, des progrès significatifs ont été accomplis
Autres références générales :
The pa thophysiology of pneumope ritoneum . Rosentha l,
Friedman and Phillips, Springer Verlag, Berlin 1998.
Anesthesia for laparoscopic surgery. Jean L. Joris. in Anesthesia,
Miller, 5th
859
860
Chapitre III
Le matériel spécifique
variable : 0°, 5°, 30° et 70°. Les deux premiers
modèles sont les plus employés.
PLAN
I. LA CHAINE VIDÉO
c) La caméra est indispensable au confort des opé rateurs et à la sécurité des patients. Elle peut être
stérilisée par immersion, mais il est recommandé
pour un usage régulier d’employer plutôt une housse
stérile. Il est primordial (et difficile) d’éliminer la
buée entre optique et caméra. On peut placer une
compresse non tissée dans la housse, de façon à pouvoir à travers celle-ci essuyer les lentilles en cours
d’intervention. D‘autre part il est essentiel de disposer la caméra à la verticale, c’est à dire donnant une
image correctement orientée dans l’espace. Enfin la
caméra dispose d’une molette permettant la mise au
point de l’image.
II. L’INSUFFLATEUR
III. LES TROCARTS
IV. QUE CHOISIR ?
La chirurgie laparoscopique nécessite un équipement complexe et spécifique. Cependant une partie
de celui-ci est commune avec l’équipement d’endoscopie endo-luminale.
I. LA CHAINE VIDÉO
L’unité électronique qui traite l’image en provenance du capteur permet d’équilibrer les couleurs et la
luminosité en début d’intervention (balance du
blanc).
Elle est constituée par une source de lumière, une
optique, une caméra, un ou des moniteurs et éventuellement un enregistreur.
a) La source de lumière doit être puissante (350 à
500 Watts) et munie d’une lampe au xenon, au
mercure ou halogène. L’intensité lumineuse est bien
entendu réglable, manuellement et souvent par un
système automatique couplé à la caméra. Une lampe
de rechange doit être en permanence disponible. La
lumière est conduite jusqu’à l’optique par un cable
constitué de fibres optiques muni des raccords mécaniques spécifiques de la source et de l’optique. L’état
des fibres doit être vérifié régulièrement par inspection visuelle de l’extrémité distale, les parties
sombres de la section distale correspondant à des
fibres endommagées dans le faisceau.
d) Le moniteur est le dernier maillon de cette“
chaine de la vision“. Il est important de disposer
d’un appareil de bonne dimension et de bonne qualité, limitant les distorsions inévitables dans la restitution de l’image. Certaines interventions requièrent
l’utilisation de deux moniteurs, afin que tous les participants à l’intervention aient une bonne vision du
champ opératoire.
e) L’enregistreur vidéo permet la réalisation de
films d’enseignement, ou éventuellement de revoir
des procédures afin d’en analyser les qualités et les
défauts. Idéalement ils doivent être munis d’une
télécommande et leur fonctionnement ne doit pas
interférer avec celui des moniteurs. Il convient donc
d’être particulièrement attentif lors des branchements des différents appareils en sortie de caméra ou
de moniteur.
b) L’optique est disponible en différents diamètres.
Le plus couramment utilisé est 10 mm. La résolution et la clarté de l’image sont d’autant plus grandes
que le diamètre de l’optique est important. De même
l’angle de vision par rapport à l’axe de l’appareil est
861
techniques recontrés lors de cette chirurgie " à haut
niveau de technologie ".
II. L’INSUFFLATEUR
Le choix est difficile étant donné la multiplicité des
références. Lors du choix entre usage unique et réutilisable, on doit prendre en compte de multiples paramètres résumés sur le tableau II.
L’insufflateur permet l’introduction du dioxyde de
carbone dans l’espace de travail laparoscopique à
flux et à pression contrôlés. Après détente du gaz
contenu dans la bouteille, ces paramètres sont
contrôlés électroniquement. L’insufflateur est muni
de cadrans qui indiquent :
b) Certains trocarts offrent des caractéristiques
particulières :
- trocarts avec mandrin à pointe transparente, dans
lequel on peut placer l’optique, permettent une
traversée " à vue " de la paroi.
- la pression intra-abdominale en mm de mercure
- le flux de CO2 en litres/minute
- le volume total insufflé en litres
- trocarts munis de ballonnet de dilatation, permettant la création d’un espace de travail avant l’insufflation, utilisés par certains pour la laparoscopie rétropéritonéale.
- la quantité de gaz restant dans la bouteille
L’élément essentiel de l’insufflateur est le régulateur
d’insufflation, qui arrête celle-ci dès que la pression
intra-abdominale atteint un seuil pré-déterminé et
réglable. Celui-ci se situe selon les chirurgiens et
selon les procédures entre 10 et 15 mm Hg. Par
ailleurs la vitesse d’insufflation est réglable, soit de
manière continue, soit par palliers, généralement
entre 0,5 et 10 L/mn.
- trocarts pour abord par mini-laparotomie, muni
d’un ballonnet intra-péritonéal destiné à assurer
l’étanchéïté du pneumo-péritoine (Hasson).
c) L’aiguille de Palmer (Veress)
Cette aiguille, disponible en matériel réutilisable
comme en matériel à usage unique, permet la ponction de la cavité abdominale. Elle est munie d’une
gaine mousse protégeant son extrémité pointue. Lors
de la traversée des tissus, la gaine est rétractée et
laisse apparaître la pointe, mais dès que celle-ci est
en péritoine libre, un ressort ramène la gaine en
place et rend ainsi l’aiguille mousse. Un témoin sur
la poignée de l’aiguille indique la position de la
gaine. Ce système ne protège en rien les viscères qui
adhèrent à la paroi, car dans ce cas la gaine ne peut
revenir en position de sécurité.
III. LES TROCARTS
a) Les trocarts sont aujourd’hui disponibles sous de
multiples formes. Ils sont soit réutilisables, soit à
usage unique, soit encore mixtes, certaines pièces
(notamment les valves) devant être changées à
chaque intervention. Ils sont métalliques, en bakélite, ou en matière plastique, et disponibles par
gammes de diamètre différent, généralement de 5 à
15 mm, mais des trocarts de 2 mm sont maintenant
disponibles. Certaines gammes offrent une grande
modularité concernant les systèmes de valve (caoutchouc, billes, clapets), la présence ou non d’un robinet d’insufflation, l’aspect du corps du trocart (lisse
ou fileté) ou encore le mandrin adaptable (mandrin
de sécurité, mandrin acéré ou mousse). Afin de permettre l’utilisation d’instruments de 5 mm de diamètre dans des trocarts de diamètre supérieur, différents types de réducteurs sont disponibles.
IV. LES INSTRUMENTS
Il existe actuellement une profusion d’instruments
destinés à la chirurgie laparoscopique. Plutôt que de
dresser un catalogue de ce matériel, nous examinerons les caractéristiques morphologiques des instruments.
1. TYPOLOGIE
Les trocarts métalliques peuvent poser le problème
de la conduction du courant électrique, ou celui, lors
de la présence de conducteurs séparés par un isolant,
des phénomènes de résistance capacitive. Il faut
néanmoins reconnaître que ces problèmes sont de
fréquence faible en regard des autres problèmes
• Les poignées sont de type variable, notamment
défini par l’angle de la poignée par rapport avec
l’axe de l’instrument qui varie de 90° (poignée classique, ou “pistolet“) à 0° (poignée dans l’axe)
(Figure 1). De même, les poignées peuvent être à
862
œilletons, à ressort, ou encore de type “micro-chirurgical“ (Figure 2), munies ou non d’une crémaillère de blocage.
gréables, contrairement aux instruments mats. La
majeure partie des instruments permettent une rotation des mors dans l’axe du corps, généralement au
moyen d’une mole tte. Cette caractéristique est
essentielle pour les ciseaux et les pinces.
• Les lames ou les mors peuvent être à simple ou à
double action (Figure 3), et plus ou moins angulés
par rapport à l’axe de l’appareil, dans le plan de
coupe ou dans le plan perpendiculaire à ce dernier.
• Certaines gammes proposent des systèmes modulables, avec poignées interchangeables permettant la
construction extemporanée d’instruments adaptés.
• Le corps des instruments est de diamètre variable,
essentiellement 5 et 10 mm, mais également 12 ou
15 mm pour certains. Il peut être métallique ou
recouvert d’un matériau d’isolation électrique (dont
il faut surveiller l’état pour les instruments réutilisables), et il peut être muni de canaux d’irrigation ou
de nettoyage. La couleur n’est pas indifférente, les
corps métalliques étant responsable de reflets désa-
• Enfin, les instruments peuvent être réutilisables, à
usage unique, à usage unique rechargeables ou
mixtes (une partie réutilisable et une partie à usage
unique).
2. INSTRUMENTS DISPONIBLES
Ils sont résumés sur le tableau I
Tableau 1 : Instruments pour chirurgie laparoscopique
COUPER
PRENDRE
SUTURER
CISEAUX
- droits, courbes, à corps angulable
- mousses ou pointus, en serpette
BISTOURI
- à lame fixe ou rétractable
CROCHETS
- pour électro-dissection
- monopolaire
PINCES
- avec ou sans dents
- fenêtrées ou pleines
- permettant ou non la coagulation
DISSECTEURS
- droits, courbes, angulés
POR TE -AIGUILLES
POUSSE -NOEUDS
“ MACHINE
MANIPULER
COAGULER
- fixes ou articulés
À COUDRE “
PALPATEURS
- droits ou articulés
ÉCARTEURS
- en éventail, en losange
- gainés ou non
PINCES À COAGULER
mono ou bipolaire
BISTOURIS À ULTRA-SONS
BISTOURI À FLUX D’ARGON
CLIPER
PINCES À CLIPS
- à un coup ou à chargeur
AGRAFEUSES LINÉAIRES
COUPANTES
- avec mors de 30 ou de 60 mm
ASPIRER-LAVER
ASPIRATEURS - IRRIGATEURS
avec ou sans pompe
combinés avec un crochet
DIVERS
SACS À EXTRACTION
- épuisette ou souples
SONDES ÉCHOGRAPHIQUES
BRAS MÉCANIQUES
863
- à télécommande vocale
A
B
Figure 1a, b : différents types de poignées
Figure 2 : poignée axiale, type " micro-chirurgie "
Figure 3 : mors simple ou double action
864
Le deuxième temps est celui de la constitution d’une
boîte. Il faut en règle générale ne pas espérer le salut
dans la pléthore de matériel, ni dans sa sophistication. Il faut pouvoir essayer le matériel au préalable.
De même que pour la chirurgie “incisionnelle“ les
habitudes d’équipement de chacun varient beaucoup, il est impossible de suggérer ici la boîte idéale. Celle-ci sera pour chacun le résultat de la
réflexion et de l’expérience
IV. QUE CHOISIR ?
Au moment de s’équiper, l’opérateur se trouve donc
devant un choix pléthorique. Le contexte d’exercice
est important: matériel partagé avec d’autres spécialités ou non, volume annuel d’activité laparoscopique, disponibilité du personnel de salle de stérilisation.
Le premier axe de réflexion concerne le choix entre
matériel à usage unique ou réutilisable. Une partie
des paramètres à prendre en compte lors de cette
réflexion est résumée sur le tableau II.
Tableau 2 : comparaison entre matériel à usage unique et matériel réutilisable
Aspect financier
Aspect technique
Charge de travail
“d’entretien“
USAGE UNIQUE
RÉUTILISABLE
Frais
Investissement
Dépense proportionnelle
à l’activité
Dépense “une fois pour toutes“
Performances optimales
(pointes affutées, protections
mécaniques)
entretien nécessaire (affutage)
Mandrin souvent non protégé
Nulle
Démontage-remontage
Nettoyage
Stérilisation
Evolutivité dans le temps
Optimale
Réduite
Conditions d’utilisation
les plus appropriées
Occasionnelle
Régulière
865
866
Chapitre IV
Les espaces de la chirurgie laparoscopique
1. DESCRIPTION DE LA LOGE RENALE EN
A. L’ESPACE
RÉTROPÉRITONÉAL
LOMBOSCOPIE
L’espace rétropéritonéal est habituellement abordé
par dissection digitale au sommet de l’espace de
Grynfelt (quadrilatère lombal) compris entre la
masse musculaire sacro-lombaire et le muscle
oblique interne. A ce niveau, le doigt introduit dans
l’espace para-rénal postérieur traverse successivement le muscle grand dorsal qui recouvre le quadrilatère de Grynfelt puis l’aponévrose du muscle transverse le muscle carré des lombes et enfin le fascia
parietalis. Cette manoeuvre permet d’amorcer la
mobilisation de la loge rénale en séparant progressivement le fascia pariétalis du fascia périrénal postérieur (fascia de Zuckerkandl) e t du péritoine.
Médialement le fascia pariétalis recouvrant la face
profonde des muscles de la paroi abdominale et du
muscle carré des lombes se poursuit avec le fascia
iliaca recouvrant le muscle psoas. En avant du psoas
et au niveau des loges rénales, les fascias iliaca et
périrénal postérieur sont fusionnés, fermant ainsi la
loge rénale en arrière et en dedans. Le psoas représente donc la limite interne du décollement possible
au doigt de la loge rénale. Latéralement le décollement de la loge rénale est poursuivit entre le fascia
pariétalis et le fascia latéroconal faisant suite à la
fusion des fascia périrénaux antérieurs et postérieur.
La limite externe du fascia latéroconal n’est pas toujours clairement identifiable lors d’une dissection
mais le décollement digital du fascia latéroconal en
prenant appui sur le fascia pariétalis permet de rester
dans l’espaces pararénal postérieur sans perforer le
péritoine.
PLAN
I. LA LOGE RENALE EN LAPAROSCOPIE RETROPERITONEALE
II. LA CHIRURGIE
I. LA LOGE RENALE EN LAPAROSCOPIE RETROPERITONEALE
INTRODUCTION
La chirurgie laparoscopique a connu un essor considérable au cours des dix dernières années si bien
qu’elle permet désormais d’aborder la région rétropéritonéale pour réaliser la plupart des interventions
sur le haut appareil urinaire. Cette technique, qui
peut être réalisée par voie transpéritonéale ou rétropéritonéale nécessite un apprentissage spécifique.
L’une des principales difficultés rencontrées par voie
rétropéritonéale est la reconnaissance des espaces de
décollement rétropéritoneaux et des éléments vasculaires du pédicule rénal, car leur angle d’approche
est radicalement modifié. La vision du pédicule
rénal est très différente de celle qu’offrent les schémas anatomiques classiques et ceci oblige l’opérateur à acquérir de nouveaux repères.
Une description préalable de la loge rénale et de ses
constituants tels qu’ils sont abordés lors d’une laparoscopie rétropéritonéale est donc nécessaire pour
l’apprentissage de cette technique.
La loge rénale est fermée caudalement par la réunion
des fascias périrénaux antérieur (Gerota) et postérieur (Zuckerkandl). Ceux-ci forment une touffe
867
graisseuse dont la libération ne présente pas de difficultés particulières.
iliaca avant de l’ouvrir pour aborder le pédicule
rénal. Au cours d’une néphrectomie simple, une
large ouverture longitudinale de la partie interne du
fascia de Zuckerkandl permet habituellement de
découvrir l’uretère et les vaisseaux gonadiques
situés à l’intérieur même de la loge rénale [10].
L’abord laparoscopique du rétropéritoine peut se
faire par voie lomboscopique ou par voie transpéritonéale, le choix entre les deux techniques étant une
affaire d’école. Le principal reproche fait à la lomboscopie est l’étroitesse du champ visuel. Dans notre
expérience, le décollement digital de la loge rénale
dans le plan de clivage avasculaire compris entre le
fascia de Zuckerkandl et le fascia parietalis, et l’installation du patient en lombotomie refoulant vers
l’avant le contenu de la cavité abdominale ont toujours permis d’avoir un abord satisfaisant du rétropéritoine. D’autre part, la dissection digitale initiale
en traversant la paroi lombaire postérieure en arrière
de la ligne axillaire postérieure permet d’éviter une
effraction du péritoine car la ligne de réflexion péritonéale est toujours située en avant de la ligne axillaire postérieure [1].
En dehors du rein, le fascia latéroconal est un repère
constant qui sépare l’espace para-rénal postérieur de
l’espace para-rénal antérieur et protège les organes
digestifs rétropéritoneaux (duodénum, pancréas et
colon). Il s’insinue entre le colon et le rein au
moment de l’insufflation de l’espace para-rénal postérieur [11]. Pour effectuer une néphrectomie élargie, il est nécessaire de l’effondrer pour aborder l’espace para-rénal antérieur. En raison de la faible
épaisseur habituelle de cet espace, le risque de rentrer dans la grande cavité péritonéale à ce moment
est important. Une dissection minutieuse et l’utilisation éventuelle d’une coagulation monopolaire permettent de rester dans l’espace para-rénal antérieur
et d’éviter d’ouvrir le péritoine.
Plusieurs techniques de décollement de l’espace
para-rénal postérieur ont été proposées [2,3]. Le ballonnet de dissection introduit par Gaur en 1992 [2]
est l’une des plus répandue mais cette dissection se
fait à l’aveugle et apprécie mal les limites internes et
externes du décollement entre les fascias parietalis et
de Zuckerkandl dont la fusion peut se faire à un
niveau variable entre le muscle carré des lombes et
le muscle psoas [6,7]. Un mauvais placement du ballon peut être à l’origine d’une rupture et de lésions
tissulaires [13]. Elle est d’autre part insuffisante à
libérer des adhérences secondaires à une intervention précédente ou une inflammation locale et rallonge la durée de l’intervention [5]. La palpation du
muscle psoas lors du décollement initial permet de le
repérer avec sécurité et de s’assurer qu’on est dans le
bon plan de clivage. L’identification du muscle
psoas est donc le premier temps fondamental de l’intervention, permettant par la suite d’aborder avec
sécurité le pédicule rénal qui est situé immédiatement en regard. Au delà du bord externe du psoas, le
choix est donné à l’opérateur d’entrer dans la loge
rénale en passant en avant du fascia iliaca pour aborder le pédicule rénal dans la graisse péri-hilaire ou
bien de poursuivre à l’aide d’instruments et sous
contrôle de la vue, le décollement de la loge rénale
emportant une partie du fascia iliaca et mettant à nu
le psoas (Fig 1). Dans le cas d’une néphrectomie
élargie pour cancer obligeant à retirer la loge rénale
en totalité, on devra décoller le maximum de fascia
La méconnaissance des fascias d’accolements rétropéritonéaux dont l’anatomie peut être modifiée par
des interventions précédentes ou une inflammation
locale est l’une des principales causes de conversion
[5].
2. DESCRIPTION DU PEDICULE RENAL EN
LOMBOSCOPIE
Le risque majeur de la chirurgie laparoscopique est
la plaie vasculaire et en particulier la plaie veineuse.
Dans une précédente étude, Thiel et al. [8] ont recensé 6 accidents vasculaires majeurs au cours de 274
interventions laparoscopiques transpéritonéales. Il
s’agissait à chaque fois de plaies veineuses touchant
la veine cave, les veines gonadiques ou lombaires.
La grande variabilité anatomique des veines rétropéritonéales [4] associée à une modification de l’angle
d’approche du pédicule rénal au cours de la laparoscopie rétropéritonéale sont en partie responsables
de ces accidents. La chirurgie à ciel ouvert aborde le
pédicule rénal selon des schémas anatomiques classiques avec pour le chirurgien, une vision antérieure
ou postérieure directe du pédicule rénal en fonction
de la voie d’abord (malade en position de lombotomie ou en décubitus dorsal). Au cours de la lomboscopie, le trocart de support de la caméra est introduit au dessus de la crête iliaque, sur la ligne axillaire postérieure, caudalement par rapport au hile rénal
868
Figure 1: A) Mobilisation du rein gauche et décollement de l’espace para-rénal postérieur (Gris) au cours de la lomboscopie. Les
flèches indiquent l’axe de la caméra (1), la voie d’abord du pédicule rénal lors d’une néphrectomie simple (2) et élargie (3). Pe :
péritoine. LF : fascia latéroconal. ZF : fascia de Zuckerkandl. FP : fascia parietalis. RV : veine rénale. AZV : tronc réno-azygolombaire . FI : fascia iliaca. PS : muscle psoas. AT : aponévrose du muscle transverse. SL : muscle carré des lombes. LD : muscle
grand dorsal.
B) Dissection sur cadavre : Abord de l’espace péri-rénal postérieur : Le rein gauche n’est pas encore luxé ventralement
Figure 2: A) Rein droit et son pédicule tels qu’ils apparaissent au cours de la lomboscopie et position du trocart par rapport aux
gros vaiseaux. RA : artère rénale. RV : renal rénale. Azv : tronc reno-azygo-lombaire. GV : veine gonadique. AV : veine surré nalienne. LK : rein gauche. LR : rein droit. IVC : veine cave inférieure.
B) Position du trocart supportant la caméra par rapport à l’axe des gros vaisseaux (avant la mobilisation du rein droit).
869
et dorsalement par rapport au plan des gros vaisseaux (Fig 2). L’axe de vision de la caméra est donc
orienté vers l’avant mais aussi vers le haut et le
dedans du patient donnant ainsi une vision inférieure du pédicule. L’axe de vision n’est plus perpendiculaire à l’axe des gros vaisseaux comme en chirurgie classique mais forme avec ceux-ci un angle aigu
et orienté d’arrière en avant vers le pédicule rénal.
Par conséquent, la direction des gros vaisseaux
apparaît sur l’écran en fuite oblique en haut et à droite du coté gauche et oblique en haut et à gauche du
coté droit (Fig 2 et 3).
proximale de la veine rénale se trouvent fortement
basculés en avant alors que la position de la partie
distale pré-aortique de la veine est peu modifiée en
raison de la pince aorto-mésentérique et de la présence possible de veines lombaires ou d’un tronc
réno-azygo-lombaire la reliant à la paroi. Baniel [9]
a noté la présence d’un tronc réno-azygo-lombaire
dans 43% des cas de curages ganglionnaires lomboaortiques pour cancer du testicule. Il en résulte que
la caméra aborde la veine rénale dans l’aisselle du
tronc réno-azygo-lombaire (Fig 3). Celui-ci peut
alors être confondu avec la partie distale de veine
rénale s’il est volumineux car sa direction se continue avec celle de la partie proximale de la veine et
A gauche, du fait de l’insufflation initiale exclusive
de l’espace para-rénal postérieur, le rein et la partie
Figure 3: A) Rein gauche et son pédicule tels qu’ils apparaissent au cours de la lomboscopie. Le rein gauche est luxé ventrale ment en raison de l’insufflation initiale de l’espace périrénal postérieur. RA : artère rénale. pRV : veine rénale (partie proxima le). dRV : veine rénale (partie distale). Azv : tronc réno-azygo-lombaire. GV : veine gonadique. AV : veine surrénalienne. LK :
rein gauche. LR : rein droit. Ao : Aorte. PS : muscle psoas.
B) Vue correspondante per-opératoire. La caméra approche le pédicule rénal dans l’aisselle du tronc réno-azygo-lombaire. Si
celui-ci est volumineux il peut masquer l’artère rénale ou être confondu avec la partie distale de la veine rénale.
C) Etude sur cadavre : Vue du pédicule rénal gauche depuis la crête iliaque. Le rein gauche est mobilisé ventralement.
870
masque ainsi sa partie distale. L’artère rénale qui est
aussi refoulée ventralement peut elle aussi être masquée sur l’écran dans sa partie proximale par le tronc
réno-azygo-lombaire. Si celui-ci est confondu avec
la veine rénale, il apparaît alors la vision inhabituelle d’une artère rénale pré-veineuse. Dans notre expérience, le segment veineux compris entre le tronc
réno-azygo-lombaire et l’origine de la veine rénale
ont toujours été suffisants pour placer une pince
Endo-GIA® et sectionner la veine rénale.
REFERENCES
La découverte de la veine gonadique gauche se
jetant dans la veine rénale est un repère précieux
pour situer la veine surrénale qui s’abouche au dessus; cependant du fait de la vision inférieure du pédicule, la veine surrénale n’est réellement visible
qu’après ligature ou refoulement vers le bas de l’artère rénale.
A droite, la veine cave inférieure est située dans la
loge rénale [6,7] et est facilement identifiable au
bord interne du psoas après ouverture du fascia
Zuckerkandl. Sa dissection progressive de bas en
haut permet découvrir successivement la veine gonadique la veine rénale puis la veine surrénalienne qui
sont situées dans un même plan. L’artère rénale
ayant habituellement un trajet rétro-cave semble
s’enrouler autour de la veine cave inférieure du fait
de la luxation antérieure du rein (Fig 2).
1.
CAPELOUTO, C.C., MOORE, R.G., SILVERMAN S.G. ,
KAVOUSSI , L.R.: Retro-peritoneoscopy : anatomical
rationale for direct retroperitoneal access. J. Urol., 152:
2008, 1994.
2
GAUR, D.D.: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy : use of a new device. J. Urol., 148: 1137, 1992.
3.
GILL, I.S., GRUNE, M.T., MUNCH, L.C.: Access technique for retroperitoneoscopy. J. Urol., 156: 1120, 1996.
4.
HOELTL, W., HRUBY, W., AND AHARINEJAD, S.:
Renal vein anatomy and its implications for retroperitnoeal
surgery. J. Urol., 143: 1108, 1990.
5.
R ASS WEILER, J.J, SEEMANN, O., F REDE, T.,
HENKEL, T.O., ALKEN, P.: Retroperitoneoscopy : experience with 200 cases. J. Urol., 160: 1265, 1998.
6.
HUREAU, J., AGOSSOU-VOYEME, A.K., GERMAIN,
M., PRADEL, J.: Les espaces interpariétopéritonéaux postérieurs ou e spaces rétropé ritoné aux : 1ère partie :
Anatomie topographique normale. J. Radiol., 72 : 101,
1991.
7.
HUREAU, J., AGOSSOU-VOYEME, A.K., GERMAIN,
M.: Les espaces interpariétopéritonéaux postérieurs ou
espaces rétropéritonéaux : 2ème partie : Anatomie tomodensitométrique pathologique. J. Radiol., 72 : 205, 1991.
8.
THIEL, R., ADAMS, J.B., SCHULM , P.G., MOORE,
R.G., KAVOUSSI, L.R.: Venous dissec tion injuries
during laparoscopic urological surgery. J. Urol., 155:
1874, 1996.
9.
BANIEL, J., FOSTER, R.S., DONOHUE, J.P.: Surgical
anatomy of the lumbar vessels : implications for retroperitoneal surgery. J. Urol., 153: 1422, 1995.
CONCLUSION
La lomboscopie apporte une nouvelle dimension
à l’anatomie de la loge rénale. La modification
des rapports et des repères anatomiques habituels doivent être connus du chirurgien car ils
permettent d’aborder avec un risque minimal les
éléments vasculaires. L’identification du muscle
psoas est essentielle et constitue la première étape
permettant ensuite de découvrir les éléments vasculaires du pédicule. A gauche, la partie distale
de la veine rénale peut être confondue avec un
volumineux tronc réno-azygo-lombaire. Celui-ci
peut alors masquer une partie de l’artère rénale.
A droite, la moindre complexité du pédicule rénal
et l’identification aisée de la veine cave au bord
interne du psoas permettent en général d’identifier successivement et de bas en haut, les veines
gonadique, rénale et surrénalienne situées dans
un même plan.
10. REDMAN, J.F.: Anatomy of the retroperitoneal connective tissue. J. Urol., 130: 43, 1983.
11. J. HI MPENS, M.D., P. VAN ALPHEN, M.D., G.B.
CADIÈRE, M.D., R. VERROKEN, M.D. : Balloon dissection in extended retroperitoneoscopy. Surg.Lap. Endos.,
5 : 193, 1995.
12. M OORE, R.G., DEM AREE, R.D., SANDA, M.G.,
KAVOUSSI, L.: Retroperitoneoscopy : Effects of insufflation media on surronding tissue during ballon rupture. J.
Endourol., 9:67, 1995.
871
II. LA CHIRURGIE
1. INSTALLATION
Le patient est installé en position de lombotomie
avec un billot fortement remonté vers le haut, la
table est cassée au niveau des hanches, environ 10 à
15°, les deux membres inférieurs sont repliés et placés au niveau de l’appui jambe antérieur. L’appui
jambe postérieur est replié sous la table, ce qui laisse un espace de travail plus important, en particulier
pour l’aide.
Figure 4: Installation du patient en décubitus latéral. La
table est «cassée» au maximum
Trois appuis vont maintenant être mis en place : un
appui pubien, un appui dorsal et un appui fessier. Au
niveau des différents points d’appui seront mis en
place des coussinets de gel de silicone, évitant ainsi
des lésions cutanées, en particulier au cours d’interventions longues. Une fixation complémentaire est
réalisée grâce à 2 bandes d’Elastoplast®, l’une thoracique, l’autre au niveau des hanches (Figure 4).
L’installation du patient terminée, on pratique un
badigeonnage à la Bétadine® prévoyant une éventuelle conversion en cas de nécessité. L’incision
cutanée, qui serait éventuellement réalisée en cas de
conversion, est tracée au feutre. Les points de ponction sont également tracés sur la peau (Figure 5).
2. MISE EN PLACE DES TROCAR TS
Le nombre de trocarts utilisé pour la rétropériténéoscopie est extrêmement variable : 3 à 5 trocarts ont
pu être utilisés par différents auteurs. Nous en utilisons 5. Ces 5 trocarts permettent une exposition
d’excellente qualité et un travail aisé pour le chirurgien. En effet, 2 trocarts sont destinés à l’aide qui
peut alors utiliser ses deux mains pour travailler, un
des trocarts permet d’exposer le site opératoire, le
second permet d’affiner l’exposition ou utiliser l’aspirateur. Le chirurgien peut alors opérer avec ses
deux mains, une pince de préhension, qui peut être la
pince bipolaire, et les ciseaux. Le 5ème trocart est
utilisé pour l’optique qui peut être tenue par l’instrumentiste. Dans le cas où l’on ne mettrait que 3 trocarts, l’aide n’aurait qu’un seul trocart pour aider et
le chirurgien qu’un seul trocart pour opérer. Dans le
cas où l’on mettrait 4 trocarts, 2 trocarts sont destinés à l’aide et 1 au chirurgien ou l’inverse, en fonction des habitudes. Notre expérience initiale ayant
été réalisée avec 4 trocarts, nous avions choisi de
Figure 5 : Site d’insertion des trocarts. Le premier trocart est
mis en place par une mini-lombotomie.
laisser 2 trocarts pour l’aide, l’un des trocart permettant d’exposer et le second d’aider d’une façon un
peu plus précise et un trocart pour le chirurgien qui
peut utiliser alternativement en fonction des besoins
les ciseaux, la pince bipolaire ou l’aspiration.
Le nombre de trocarts étant défini à l’avance, en
fonction des difficultés prévisibles et de l’habitude
du chirurgien, la mise en place des trocarts va être
réalisée et la technique de mise en place, elle-même,
est variable en fonction des équipes.
La technique de Gaur permet, après une incision
première sous costale et un décollement digital de
l’espace lombaire antérieur, de développer cet espace grâce à un ballon, contenant un litre de sérum
physiologique gonflé dans la loge.
872
L’ensemble des trocarts étant mis en place, l’optique
est placée au niveau du trocart situé au-dessus de la
crête iliaque au niveau de la ligne axillaire moyenne.
Le ballon, utilisé par Gaur est fait d’un doigt de gant
noué autour d’une sonde urétrale rigide sans ballonnet. L’inconvénient de cette technique est l’éclatement possible du gant avec la nécessité d’aller chercher les morceaux de latex dans la loge, secondairement.
Une variante de cette technique est l’utilisation d’un
trocart gonflable à un litre, sous contrôle de la vue
puisque l’optique peut être placée à l’intérieur du
ballon et permet de voir se créer l’espace au fur et à
mesure du gonflage. Cette technique est plus satisfaisante du fait de la bonne qualité du ballon utilisé,
de la possibilité de contrôler l’extension de l’espace.
Le coût de l’instrument en constitue l’inconvénient.
Figure 6 : Insertion des trocarts secondaires sous contrôle
digital.
L’espace étant ainsi créé, le ballon est dégonflé et
retiré. L’optique est mise en place au niveau du premier trocart puis, les autres trocarts sont placés par
ponction, les uns après les autres.
Ayant expérimenté l’une et l’autre technique, nous
nous sommes résolus à simplifier la méthode au maximum en n’utilisant pas d’instrument de dilatation.
Pour cela, après avoir décollé l’espace au doigt, très
largement, le doigt étant introduit au niveau de la première incision, il est placé dans la loge lombaire en
face de chacune des zones souhaitées pour la ponction. Ainsi après une incision cutanée adéquate, chacun des trocarts est mis en place en face du doigt qui
fait saillie (Figure 6). Cette technique permet une certaine sécurité puisque le trocart sera enfoncé en face
du doigt. Afin qu’il n’y ait pas de blessure du doigt, il
faut mettre une protection constituée par un dé en
latex épais qui ne sera pas perforé par le trocart
(Figure 7). Les différents trocarts étant mis en place et
fixés au niveau de la peau, il est alors possible d’insérer les instruments les uns après les autres afin de permettre le début de l’intervention (Figure 8).
Figure 7 : L’index du chirurgien est protégé par un doigtier
en latex.
Dans la technique des 5 trocarts, l’optique est mise
en place au niveau de la crête iliaque sur la ligne
axillaire moyenne, l’aide tiendra 2 pinces de 5 mm et
le chirurgien utilise la pince bipolaire ou l’aspiration
au niveau de la main gauche, au niveau d’un trocart
de 12 et les ciseaux coagulants au niveau de sa main
droite au niveau d’un trocart de 5.
Figure 8 : Disposition des trocarts. Seul le premier trocart est
à usage unique. Les trocarts sont fixés à la peau par des fils
pour éviter qu’ils ne sortent
873
3. POSITION DES TROCARTS
Scénario 5 trocarts :
• 2 sur la ligne axillaire postérieure, sous la dernière
côte et au dessus de la crête iliaque.
• 2 sur la ligne axillaire antérieure en face des 2
autres
• 1 sur la ligne axillaire moyenne au dessus de la
crête iliaque (trocart optique)
Scénario 4 trocarts :
Ne pas mettre soit 1 des 2 trocarts antérieurs soit 1
des 2 trocarts postérieurs.
Scénario 3 trocarts :
1 trocart antérieur et 1 trocart postérieur.
4. PLACE DU
Figure 9 : Disposition de l’équipe. Souvent, c’est l’instrumen tiste qui tient la caméra. Les membres inférieurs sont placés
sur l’appui jambe antérieur.
CHIRURGIEN
Le chirurgien se place au niveau du dos du malade,
l’aide se place en face du ventre du patient et l’instrumentiste est placé au niveau des fesses puisque les
cuisses du patient sont fléchies. Les écrans vidéo
sont placés de chaque côté de la tête du patient, s’il
y en a deux, ou au niveau de la partie droite en face
du chirurgien, s’il y en a qu’un, à proximité des anesthésistes (Figure 9).
5. COMMENT DÉBUTER UNE
INTERVENTION
Afin de diminuer au maximum le risque de buée en
début d’intervention, pendant les 10 à 15 premières
minutes, il est utile de préchauffer l’optique en le
plaçant dans de l’eau chaude.
Les instruments étant mis en place, l’intervention
peut commencer. Le premier temps de l’intervention
consiste à aller prendre contact avec le psoas en
arrière, à suivre le psoas le plus loin possible en
dedans, perpendiculairement à l’axe du trocart sous
costal du chirurgien (Figure 10). Lorsque la face
antérieure du psoas ne pourra plus être suivie, il faudra alors ouvrir le fascia qui recouvre le psoas, on
entre alors dans la loge lombaire et on retrouve très
rapidement les repères anatomiques importants qui
seront la veine génitale, l’uretère, la veine cave inférieure à droite et le pédicule rénal. Ces repères anatomiques ayant été retrouvés, le reste de l’intervention dépendra du type d’intervention qui a été décidée : surrénalectomie, néphrectomie, pyéloplastie ou
autres. Nous y reviendrons à propos de chacune des
interventions.
Figure 10 : Premier repère anatomique : le muscle psoas. La
tête du patient est vers la droite de l’image
Fermeture pariétale : l’intervention ayant été réalisée, on mettra un drain de Redon par l’un des trocarts antérieurs puis on fermera soigneusement les
différents incisions. Les incisions de 5 mm n’auront
besoin d’être fermées qu’au niveau de la peau, les
incisions de 10 mm et plus devront être fermées au
niveau musculaire afin d’éviter les hernies pariétales. La fermeture cutanée se fera par des surjets
intradermiques de Vicryl® à résorption rapide afin
d’éviter de retirer les points.
874
1. CONSIDÉRATIONS
B. L’ABORD LAPAROSCOPIQUE
TRANS-PÉRITONÉAL OU
CŒLIOSCOPIQUE
GÉNÉRALES.
D’un point de vue chirurgical, il faut d’abord s’assurer qu’une sonde gastrique en bonne position a été
mise.
La pose d’une sonde vésicale est également systématique, dans le champ opératoire ou non, en fonction de la nature de la chirurgie.
PLAN
I. L’INSTALLATION DU PATIENT
POUR LA CHIRURGIE TRANSPÉRITONÉALE
Il est nécessaire de mettre des appuis de protection à
chaque point de compression possible, quelle que
soit la position de la table (inclinaison en procubitus,
en Trendelenbourg, ou rotation plus ou moins exagérée). Les appuis sont d’autant plus importants que
les durées opératoirs sont souvent longues au début
de l’expérience, ce qui est un facteur supplémentaires de thrombophlébites, de compression nerveuse, voire de lésion musculaire (rabdomyolyse).
II. CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE
L’abord laparoscopique trans-péritonéal ou abord
cœlioscopique répond à une technique simple mais
qui doit être bien connue et scrupuleusement suivie
pour éviter les complications rares mais potentiellement graves voire mortelles. La majorité de ces complications majeures surviennent lors de création de la
voie d’abord, c’est-à-dire lors de l’établissement du
pneumopéritoine ou de l’introduction du premier
trocart. Il faut donc prendre conscience que ces
temps “préparatoires” à l’intervention que l’on envisage font déjà partie de l’intervention elle-même et
nécessitent une sûreté absolue de l’opérateur.
2. CHIRURGIE DU
HAUT APPAREIL.
On peut décrire schématiquement 2 installations
possibles dont on verra les différents avantages et
inconvénients: l’installation en décubitus dorsal et
en décubitus latéral.
a) L’installation en décubitus latéral (Fig 11)
• avantages: Il s’agit de la position de lombotomie
plus ou moins complète. L’avantage essentiel est de
Ce chapitre a pour objectif ambitieux de décrire les
différents temps opératoires de l’abord cœlioscopique, de sa création jusqu’à sa fermeture, sans
oublier les différentes complications possibles, et les
manières ou de les éviter, ou de les résoudre. Il s’agit
d’un chapitre essentiellement fondé sur l’expérience,
qui s’enrichira donc naturellement avec le temps.
Malgré ses imperfections et ses insuffisances, ce
chapitre doit permettre de réaliser une intervention
cœlioscopique avec toute la sécurité requise.
I. L’INSTALLATION DU PATIENT
POUR LA CHIRURGIE
TRANS-PÉRITONÉALE
Il s’agit d’un temps important car il va souvent engager le reste de l’intervention, tant au point de vue de
l’exposition que de l’ergonomie dans la manipulation des instruments.
Il est donc nécessaire de bien réfléchir à l’installation du patient avant l’application des champs opératoire des champs, et donc d’avoir déjà une repésentation mentale de tout le déroulement de l’intervention.
Figure 11 : Installation en décubitus latéral droit. 1 chirur gien, 2 assistant, 3 instrumentiste, 4 table d’instruments, 5
moniteur principal ; 6 moniteur accessoire
875
permettre une mobilisation colique plus facile, dans
la mesure où, une fois le fascia de Told incisé et
l’angle colique disséqué, on doit obtenir une mobilisation spontanée des anses digestives par la simple
déclivité. Cette situation idéale n’est souvent obtenue que chez les patients maigres, ou sinon au prix
d’un décollement colique assez important. Un écarteur est souvent une meilleure alternative, mais
nécessite alors un trocart supplémentaire.
Les bras sont installés le long du corps de façon à ce
qu’il ne réduisent pas la rotation de la table et également pour qu’ils ne soient pas poussés en hyperabduction avec le risques d’étirement du plexus brachial (situation possible en cas de chirurgie pelvienne).
Surtout les appuis sont préférentiellement sur le thorax et le bassin et non sur les épaules et les bras pour
éviter de possibles compressions vasculaires ou nerveuses. Il est nécessaire de se rappeler que les interventions laparoscopique sont, au moins au début de
l’expérience, plus longues qu’en chirurgie conventionnelle.
• inconvénients: la position peut-être source de
lésion neurologique au niveau de l’épaule, en cas de
durée opératoire prolongée.
Surtout cette position ne permet pas de gestes endourologiques concomitants à l’intervention cœlioscopique, en particulier en cas de montée de JJ (cure de
syndrome de la jonction pyélo-urétérale, chirurgie de
calcul urétéral) voire en cas de désinsertion endoscopique du méat urétéral (néphro-urétérectomie).
Enfin une troisième critique est que l’incision nécessaire à l’extraction d’une pièce volumineuse nécessite une courte lombotomie avec les risques inhérents
à cette voie d’abord (lésion d’un nerf intercostal,
hypotonie musculaire), et une douleur post-opératoire nette.
• avantages: Cette installation permet l’accès au pelvis et autorise les manœuvres endo-urologiques
éventuelles (cf ci-dessus); dans ces conditions la
sonde vésicale sera mise dans le champ opératoire.
L’accès à toute la paroi abdominale permet une laparotomie adaptée et esthétique quand elle est nécessaire (reprise de cicatrice préexistante ou incision de
Pfannenstiel pour l’extraction de pièces opératoires
volumineuses).
De plus en fonction de l’intervention, cette installation permet à l’opérateur, à l’assistant ou à l’instrumentiste de se mettre entre les jambes du patient ce
qui rapproche l’équipe du site opératoire sans augmenter le risque de se gêner.
b) L’installation en décubitus dorsal (Fig. 12)
Le patient est installé en position de la taille, les
membres inférieurs en abduction /flexion.
Enfin, et peut-être le point plus important, il s’agit
d’une installation standardisée puisqu’elle permet
aussi bien l’accès du haut appareil urinaire et celui
du pelvis. Ainsi, pour chaque intervention, l’équipe
opératrice, mais aussi anesthésique, infirmière ou de
brancardage retrouve toujours les mêmes repères,
source de rapidité et de sécurité.
• inconvénients: ils ont été vus pour l’installation en
décubitus dorsal. Évidemment la déclivité des anses
digestives est moindre ce qui peut diminuer l’exposition du rétropéritoine. Chez un patient en décubitus
dorsal, cet inconvénient peut être résolu, au moins
partiellement, par une rotation complète de la table,
ce qui permet une bonne mobilisation des anses
digestives; à défaut, un écarteur sera introduit par un
trocart supplémentaire. Dans cette situation, la morbidité de ce trocart reste très faible, car il est introduit dans la moitié sus-ombilicale de l’abdomen,
sans risque de plaie de l’artère épigastrique.
Figure 12 : Installation en décutitus dorsal (pour une inter vention sur le haut appareil gauche). 1 chirurgien, 2 assistant,
3 instrumentiste, 4 table d’instruments, 5 moniteur principal ;
6 moniteur accessoire
876
3. CHIRURGIE DU
me pour éviter les risques de fuites gazeuses lors de
l’insufflation. En fonction de l’incision cutanée utilisée ultérieurement pour l’introduction du trocart
ombilical, cette première incision sera réalisée au
bord supérieur ou inférieur de l’ombilic.
BAS APPAREIL
Comme nous l’avons déjà décrit ci-dessus, le patient
est installé en position de la taille, les membres inférieurs en abduction /flexion (cf Fig. 12). Une attention particulière doit être portée aux cales des
épaules de façon à éviter les risques de compression
en cas de position de Tredelenbourg exagérée. Il est
préférable d’utiliser des bandes adhésives thoraciques qui maintiennent aussi bien le patient, en évitant le risque de compression scapulaire.
• l’insertion de l’aiguille
L’aiguille de Veress doit être introduite lentement, en
retenant la main qui imprime la pression afin d’éviter une pénétration incontrôlée dans la cavité abdominale. L’inclinaison de l’aiguille est d’environ 45°,
en direction du cul-de-sac de Douglas.
L’intérêt de la position de la taille est l’accès possible aux organes génitaux externes ou internes, et au
rectum. Il est nécessaire d’avoir accès au besoin à
ces éléments et donc de les laisser dans le champ
opératoire. Ainsi une manœuvre endo-urologique
pourra être réalisée si nécessaire, de même que la
mobilisation du rectum ou du vagin, par une bougie
de Hégar.
L’opérateur doit ressentir deux ressauts lors de la
progression de l’aiguille:
- le premier correspond au contact et au franchissement de l’aponévrose,
- le second correspond au contact et au franchissement du péritoine.
Une fois l’aiguille introduite dans la cavité abdominale, elle ne doit plus être mobilisée avant que les
manœuvres de sécurité n’aient été réalisées et que
l’opérateur soit certain de sa bonne position intrapéritonéale (afin d’éviter d’agrandir une plaie vasculaire, par exemple…).
II. CRÉATION DU PNEUMOPÉRITOINE
Il peut être réalisé par ponction à l’aiguille ou bien
sous contrôle visuel en insérant un trocart par une
mini-incision de laparotomie.
Il s’agit dans certains cas d’une affaire d’expérience
ou d’habitude, et dans d’autre cas d’une attitude raisonnée.
1. PNEUMOPÉRITOINE À L’AIGUILLE
DE
Le fait de soulever la paroi abdominale n’éloigne pas
les anses digestives de la paroi abdominale et ne
diminue donc pas le risque de plaies digestives. Par
contre, cette manœuvre éloigne la paroi des gros
vaisseaux et elle est donc utile chez les personnes
maigres. Par contre, dans ce cas, l’inclinaison de
l’aiguille de ponction doit être de 90° et non de 45°.
VERESS
a) L’aiguille de Veress
L’intérêt de l’aiguille de Veress est d’avoir un mandrin mousse rétractable. Il existe des aiguilles réutilisables ou à usage unique. Dans le premier cas, il
faut vérifier avant chaque utilisation que l’aiguille
n’est pas obstruée et que le ressort du mandrin fonctionne correctement.
• les contrôles de sécurité
Il est indispensable de s’assurer que l’extrémité de
l’aiguille est bien dans la cavité péritonéale avant de
continuer l’intervention.
1) À l’aide d’une seringue en verre (car la mobilisation du piston nécessite moins d’effort), la première
étape consiste à vérifier que l’aspiration ne ramène
aucun liquide.
b) Les sites d’insertion de l’aiguille
1. insertion ombilicale
Le site de ponction ombilical est le plus fréquemment utilisé, en particulier devant un abdomen vierge de cicatrices. En plus des raisons cosmétiques,
l’intérêt du site ombilical est l’existence d’une zone
adhérente entre le péritoine et l’aponévrose, ce qui
réduit le risque d’insufflation pré-péritonéale.
2) Ensuite il est nécessaire d’injecter 5 à 10 ml d’air
ou de sérum physiologique. Cette injection ne doit
rencontrer aucune résistance et donc ne nécessiter
aucun effort de pression.
3) Enfin, le réaspiration immédiate ne doit pas être
possible et ne doit ramener ni gaz ni liquide. Cette
éventualité témoignerait que l’injection a été réalisée
• l’incision cutanée
L’incision doit être seulement cutanée et punctifor877
3. LES INCIDENTS LIÉS À LA PONCTION
dans un espace clos et non dans la grande cavité
péritonéale.
• ponction d’urine: la vessie n’a pas été évacuée et
il est nécessaire de sonder le patient. L’aiguille est
retirée et une nouvelle ponction peut être réalisée. La
ponction de vessie n’a pas d’autre conséquence, si il
elle n’entraîne pas d’hématurie massive.
Il est de règle de répéter cette épreuve d’injectionaspiration pour être absolument convaincu de la
bonne position de l’aiguille.
2. Les autres sites en cas d’antécédents de laparotomie
• ponction de liquide jaunâtre: il s’agit probablement de liquide digestif. Il faut ressortir l’aiguille et
recommencer la ponction, éventuellement en utilisant un autre site de ponction. La ponction grêle ou
colique est en règle sans conséquence si la ponction
est punctiforme et qu’elle a été reconnue tout de
suite (le tube digestif n’a pas été insufflé). Dans tous
les cas il est recommandé de réaliser un parage par
un point de fil résorbable musculo-séreux de façon à
éviter tout risque, même faible, de péritonite postopératoire.
En cas d’antécédents de laparotomie, le site d’introduction de l’aiguille peut être modifiée de façon à
diminuer le risque d’être gêné par une adhérence
épiploïque ou de ponctionner un organe creux adhérent à la paroi. La règle est alors de ponctionner dans
le cadran opposé aux antécédents chirurgicaux.
Le deuxième site préférentiel, après l’ombilic, est
l’hypochondre gauche, où le risque de perforation
vasculaire est faible (Fig. 13). Le seul risque important est celui de la perforation gastrique qui en règle
ne prête pas à conséquence si elle est punctiforme;
une simple réparation chirurgicale par un point musculaire de fil résorbable est recommandée. Enfin ce
risque doit être prévenu par le placement d’une
sonde naso-gastrique mise en aspiration. Au niveau
de l’hypochondre, on doit ressentir 3 ressauts lors du
passage de l’aiguille de Veress.
• ponction de liquide rouge: Si le risque de ponction des gros vaisseaux est envisagé, l’aiguille doit
être laissée en place et une laparotomie doit être réalisée.
Le plus souvent, il s’agit d’une plaie vasculaire
pariétale ou de l’épiploon qui est en règle sans
conséquence. L’aiguille peut être ôtée et une nouvelle ponction est réalisée.
La ponction dans l’hypochondre droit est déconseillée du fait du risque de ponction hépatique.
4. L’INSUFFLATION
L’autre site possible est la fosse iliaque droite, en
sachant que ce site peut être dangereux du fait essentiellement du risque de plaie vasculaire. Enfin les
ponctions en fosse iliaque gauche doivent être
déconseillées du fait du risque important de plaie
sigmoïdienne car le patient peut avoir présenté des
antécédents de sigmoïdite, même s’il n’en rapporte
pas les épisodes.
DE CO2 .
Une fois l’aiguille en place, après avoir vérifié toutes
les manœuvres de sécurité, l’insufflation de dioxyde
de carbone, (CO2) peut être débutée.
L’insufflateur doit être mis à zéro et le débit d’insufflation limité à 1 litre/mn. Il est indispensable de
contrôler la pression d’insufflation qui débute généralement autour de 3 mm Hg et qui augmente progressivement et régulièrement à fur et à mesure de
l’expansion du pneumopéritoine.
La dernière précaution est de n’augmenter le débit
que lorsqu’environ 2 à 3 litres de CO2 ont déjà été
insufflés et qu’ils n’ont entraîné aucun retentissement hémodynamique ni respiratoire. Dans ce cas, il
est possible d’accélérer le débit d’insufflation jusqu’à 3 ou 4 litres/mn. Il est inutile de dépasser ce
seuil car le diamètre interne de l’aiguille de Veress
n’admet pas un débit supérieur.
La percussion abdominale vérifie la bonne diffusion
du pneumopéritoine, et la disparition de la matité
pré-hépatique en est le meilleur signe.
Figure 13 : En cas cicatrice sous-ombilicale, une ponction
dans l’hypochondre gauche est réalisable.
878
5. LES ACCIDENTS D’INSUFFLATION.
1. LE SITE D’INSERTION
Au cours de l’insufflation, en particulier à son début,
il est nécessaire d’être extrêmement vigilant de
façon à détecter le plus tôt possible toutes les complications possibles.
Le site d’insertion est souvent celui du site d’insertion de l’aiguille de Veress, mais dans certain cas,
l’introduction peut être éloignée par exemple en
position para-rectale pour la chirurgie rénale.
• haute pression lors de l’insufflation: l’aiguille est
vraisemblablement dans l’espace pré-péritonéal. Il
est nécessaire d’évacuer le gaz insufflé quand cela
est réalisable et de tenter une nouvelle ponction.
Celle-ci est souvent difficile dans un espace décollé,
et une mini-laparotomie est souvent nécessaire.
La réalisation du pneumopéritoine éloigne de la
paroi abdominale les gros vaisseaux, mais
inconstamment les organes digestifs, ce qui doit inciter en permanence à la prudence. Le site ombilical
doit être préféré chaque fois qu’il est indiqué pour la
disposition ultérieure des trocarts - en particulier
pour la chirurgie pelvienne- car l’introduction à 45°
vers le cul de sac de Douglas permet de minimiser
les risques de plaies vasculaires.
Une haute pression d’insufflation peut également
témoigner de l’occlusion plus ou moins importante
de l‘orifice de l’aiguille de Veress par une structure
intra-abdominale, le plus souvent de l’épiploon. La
mobilisation de l’aiguille est alors souvent suffisante.
• le trocart rétractable ou non?
L’utilisation d’un premier trocart rétractable est une
sécurité, mais elle n’est absolument pas une garantie.
Elle diminue théoriquement le risque de plaie d’éléments situés à distance de la paroi, en particulier les
plaies vasculaire, les plus graves, tandis qu’elle n’a
que peu de chances de diminuer le risque de perforer
une anse digestive accolée sous la paroi. Enfin pour
que le mandrin puisse se rétracter efficacement, il est
nécessaire qu’il soit en bon état de fonctionnement,
que la pénétration dans l’abdomen se fasse lentement,
et que la distension abdominale soit suffisante.
• crépitation sous-cutanée: l’aiguille est sous-cutanée et l’insufflation entraîne un emphysème. Il est
nécessaire de retirer l’aiguille et de la replacer en
recommençant les manœuvres de sécurité.
• l’embolie gazeuse
Elle est liée en pratique à une insufflation intra-vasculaire par l’aiguille de ponction. La capnométrie
montre une chute de la capnie télé-expiratoire. Une
désaturation et une hypotension surviennent rapidement.
2. LA TECHNIQUE D’INSERTION
L’incision cutanée doit permettre la ponction sans
frottement de la peau sur la gaine externe. En cas
d’incision trop étroite, le danger est de forcer lors de
l’introduction du trocart et de traverser ensuite brutalement la paroi abdominale sans avoir le temps de
maîtriser son geste. C’est dans ces cas que le risque
de plaie est le plus important.
Le traitement spécifique comprend l’arrêt immédiat
de l’insufflation, l’exsufflation, et la mise du patient
décubitus latéral gauche et en position tête-en-bas
prononcée afin de déplacer la bulle intra-cardiaque
de CO2. Si un cathéter de pression veineuse centrale
a été mis en place, l’aspiration du gaz en mobilisant
le cathéter peut être tentée.
À l’inverse une incision trop grande est inesthétique,
moins étanche et retient moins la gaine lors des
manœuvres de sorties répétées des instruments, qui
risquent alors d’emmener la gaine ave c eux.
L’incision cutanée doit donc être adaptée au diamètre externe de la gaine.
III. INTRODUCTION DU PREMIER
TROCART
L’introduction du premier trocart est la plus dangereuse, source de la majorité des complications techniques de la laparoscopie. Il est donc indispensable
de suivre toutes les étapes avec une grande maîtrise
de sa gestuelle et en gardant toujours à l’esprit les
dangers potentiels de ce premier geste.
La forme de l’incision est adaptée au site d’introduction. Si elle n’est pas ombilicale, elle doit être
orientée dans l’axe des plis cutanés pour des raisons
esthétiques.
879
En cas d’incision ombilicale, l’incision peut être
arciforme, inférieure si le champ opératoire est iliopelvien, ou supérieure si le champ opératoire est
lombo-rénal.
Il ne faut pas oublier que l’ombilic est à l’aplomb
des vaisseaux iliaques primitifs droits et que le
risque est permanent lors de l’introduction du premier trocart, en particulier.
Une incision cutanée ombilicale radiale, plus esthétique, est également possible. Après le pneumopéritoine, l’ombilic se déplisse naturellement ce qui permet de réaliser une incision radiale, décalée vers le
champ opératoire. Après exsufflation, cette cicatrice
sera à nouveau enfouie dans les plis de l’ombilic et
deviendra invisible.
Il n’y a pas de bénéfice à modifier la position du
patient pour cette introduction car on risque de
modifier ses propres repères anatomiques: le patient
est laissé à plat, en décubitus dorsal. Mais afin de
réduire les risques lors de l’introduction du premier
trocart, il est indispensable de suivre scrupuleusement 3 règles:
1) Utiliser un trocart bien aiguisé, de préférence
rétractable. Un trocart aiguisé pénétrera facilement
à travers la paroi abdominale, et nécessitera peu
d’effort, ou en tous cas un effort maîtrisable.
2) Attendre que le pneumopéritoine soit complètement établi de façon stable, à 12 mm de mercure, au
moins. L’introduction sans contre-pression suffisante à travers une paroi dépressible est dangereuse.
Certains auteurs créent un pneumopéritoine avec une
pression d’insufflation importante (20 mm Hg) de
façon à avoir une distension plus importante et une
plus forte contre-pression. Le premier trocart introduit, la pression du pneumopéritoine est diminuée
jusqu’à la valeur usuelle de 12 mm Hg.
3) L’introduction doit être perpendiculaire à la peau
puis orientée vers le cul de sac de Douglas.
Il faut utiliser sa main dominante en laissant son index
tendu le long de la gaine en butée, en cas de progression trop rapide; la main non dominante doit retenir la
main qui progresse. Enfin, la pénétration doit être
associée à des mouvements de rotation, de façon à
éviter une perforation trop brutale de la paroi.
Toutes ses précautions ont comme objectif commun
de prévenir le risque de plaie des gros vaisseaux.
La prévention d’un tel accident est essentielle:
- une mini-laparotomie chaque fois que la technique
n’est pas maîtrisée, ou de principe,
- un pneumopéritoine bien établi,
- une incision cutanée suffisante,
- un trocart aiguisé,
- un axe de ponction vers le pelvis,
- la ponction avec la main dominante, index tendu
de sécurité, main non dominante en retient.
Le diagnostic de plaie vasculaire est évident dès que
le mandrin du trocart est retiré. La couleur du sang et
son débit permet un diagnostic différentiel inutile
entre veine et artère.
Il faut immédiatement:
- arrêter l’insufflation du CO2 pour éviter le risque
d’embolie gazeuse, surtout réel en cas de plaie veineuse,
- ne surtout pas retirer la gaine du trocart qui participe à l’hémostase par tamponnade.
- réaliser une laparotomie en urgence pour réaliser le
contrôle vasculaire et la suture de la plaie.
4. LES INCIDENTS
a) la ponction intra-pariétale
• L’inspection ne révèle que de la graisse.
S’il existe un crépitement sous-cutané, il s’agit de la
graisse sous-cutanée. En l’absence de crépitement, il
s’agit plus probablement de la graisse pré-péritonéale. Dans les 2 cas, il est nécessaire d’évacuer autant
que possible le gaz insufflé par l’expression manuelle de l’abdomen. Il faut repositionner si besoin, l’aiguille de Veress si le pneumopéritoine n’a pas été
réalisé, sinon on peut tenter d’introduire le trocart de
l’optique.
3. LES COMPLICATIONS DE L’INSERTION
a) l’accident:
Il s’agit dans les deux cas de manœuvres difficiles
dans une paroi remaniée et dans laquelle les repères
tactiles ont disparu. Une mini-laparotomie est souvent la réponse la plus adaptée à cet incident.
il s’agit de la plaie d’un gros vaisseau, que ce soit
l’aorte, la veine cave inférieure ou les vaisseaux
iliaques.
880
• l’inspection révèle une graisse granuleuse qui ne se
dissèque pas sous la pression. L’endoscope est probablement dans le grand épiploon, adhérent à la
paroi.
• la fuite de CO2
La fuite autour du trocart est due à un orifice de
ponction trop grand. On peut réduire simplement cet
orifice par une bourse sous cutanée.
Il est nécessaire de vérifier l’absence de saignement
d’un vaisseau épiploïque, puis de tenter un seconde
ponction dans un autre site.
IV. INTRODUCTION PAR
MINI-LAPAROTOMIE
b) la plaie digestive
• la plaie de la séreuse est sans importance, pour
autant que l’on soit sûr du diagnostic.
1. INDICATIONS
Le principe consiste à réaliser une laparotomie
conventionnelle de façon à pouvoir pénétrer dans la
cavité péritonéale avec le moins de risque possible,
en particulier vasculaire.
L’introduction des autres trocarts accessoires permettra d’exposer la plaie et de vérifier l’intégrité de
la muqueuse.
• la plaie digestive si elle est complète doit être refermée soigneusement après parage, en un plan de fil
résorbable en cas de plaie grêle ou en deux plans en
cas de plaie colique ou rectale. Ce parage peut être
réaliser par laparoscopie selon l’expérience de l’opérateur; en cas de doute, une laparotomie est nécessaire.
Cette mini-laparotomie peut être réalisée de principe
ou de nécessité devant un abdomen avec de nombreuses cicatrices. Dans cette dernière situation, il
est logique de réaliser la laparotomie dans le quadrant le plus éloigné des cicatrices abdominales.
Il est indispensable de se rappeler que l’intérêt
essentiel de la mini-laparotomie est d’éviter le risque
de plaie vasculaire par un abord maîtrisé de la cavité abdominale.
c) la plaie vésicale
Elle est reconnue facilement. Elle doit être suturée
en un plan de fil résorbable. Un point en X est en
règle suffisant, associé au drainage vésical prolongé.
Sa prévention passe par le sondage vésical systèmatique et une ponction ombilicale.
Le risque de plaie digestive persiste naturellement: il
suffit de se souvenir des difficultés que l’on rencontre parfois au cours d’une laparotomie conventionnelle pour réaliser une viscérolyse chez un
patient déjà opéré. Dans ces conditions, le risque de
plaie digestive est certainement élevé, d’autant que
la vision obtenue par ces laparotomies exiguës est
très réduite.
6. LES ENNUIS
• la buée
Il s’agit d’un ennui constant en laparoscopie. Pour
diminuer son apparition, il faut travailler avec une
optique réchauffée. Il faut donc laver l’extrémité de
l’optique avec du sérum chaud et installer le tuyau
de l’insufflation de gaz, froid, sur un autre trocart dès
que possible. L’utilisation d’une solution anti-buée
est généralement efficace.
2. TECHNIQUES.
Une incision de 20 mm environ est suffisante pour le
passage d’un trocart de 10 mm. Il faut s’évertuer à
reconnaître tous les plans de la voie d’abord : abdominal, aponévrotique, musculaire puis péritonéal et à
les repérer si possible avec des fils qui faciliteront
l’étanchéité puis la fermeture de l’abord.
Il ne faut pas oublier de renouveler régulièrement
l’”atmosphère” abdominale en vidant le gaz et les
fumées, si on est amené à utiliser fréquemment la
coagulation. Bien évidemment, il faut éviter dans la
mesure du possible les contacts avec les organes
intra-abdominaux, et en particulier la graisse.
Le trocart est introduit avec l’endoscope ce qui permet de contrôler la progression de la gaine du trocart
et de vérifier sa position dans la cavité abdominale.
Lors de sa progression, on vérifie l’absence de plaie
digestive.
Enfin il faut penser à nettoyer régulièrement la gaine
du trocart qui se salit et «contamine» l’optique lors
des rentrées successives.
Deux types de trocarts peuvent être utilisés. Les trocarts conventionnels sont parfaitement adaptés tant
que l’incision musculo-aponévrotique n’est pas trop
881
grande: une bourse sous-cutanée ou aponévrotique
permet d’obtenir une étanchéité suffisante pour réaliser un pneumopéritoine dans de bonne situations. Il
existe par ailleurs des trocarts spéciaux à usage
unique qui permettent d’obturer plus ou moins efficacement l’incision à l’aide d’un cône ou d’un ballonnet qui évitent les fuites gazeuses.
En dehors d’une exceptionnelle cœlioscopie diagnostique évidente, l’insertion d’autres trocarts est
nécessaire.
Recommandations: aiguille de Veress ou laparoto mie?
La première question qui se pose est de savoir où il
faut les installer.
Il ne peut y avoir de recommandations strictes mais
seulement des conseils de bon sens.
1. LES SITES D’INSERTION DES TROCARTS
ACCESSOIRES.
De nombreux chirurgiens réalisent de principe l’une
ou l’autre des techniques pour réaliser un pneumopéritoine, sans pour autant que les uns soient timorés
et les autres inconscients.
En cas de doute sur le site d’introduction à réaliser
du fait des cicatrices ou de difficultés à réaliser un
pneumopéritoine, l’introduction du premier trocart
par une mini-incision est toujours une sécurité, au
moins vasculaire. Chez un patient maigre, le risque
de plaie vasculaire peut être réellement suffisamment important pour justifier une incision de laparotomie de sécurité.
Enfin, en cas d’inexpérience, il ne faut hésiter à
recourir à une mini-laparotomie.
À l’opposé, dans une situation habituelle, chez un
opérateur entraîné et maîtrisant sa gestuelle, l’utilisation de l’aiguille de Veress pour créer le pneumopéritoine et permettre l’introduction “à l’aveugle” du
premier trocart est licite.
Le site dépend évidemment de l’intervention à effectués (les sites habituels seront décrits dans les chapitres correspondants), mais un certain nombre de
règles doit être suivi pour une utilisation la plus
ergonomique possible des instruments.
VI. L’INTRODUCTION DES
TROCARTS ACCESSOIRES
Les trocarts opérateurs doivent être placés au mieux
en triangulation isocèle par rapport au trocart de
l’optique qui représente le sommet du triangle, situé
vers l’opérateur. C’est cette position qui donne la
vision la plus “physiologique”, avec l’instrument
droit venant de la droite et l’instrument gauche
venant de la gauche, de façon symétrique.
Il est nécessaire d’avoir un écartement suffisant pour
éviter un tricotage des instruments et une gène permanente de l’optique. L’angle des instruments au
niveau du site opératoire doit être d’environ 70 à
90°, ce qui donne la plus grande liberté et efficacité
de manipulation des instruments. Enfin, il faut anticiper l’insertion des trocarts d’exposition qui ne
devront pas gêner les trocarts opérateurs ni l’optique.
Au début de l’expérience, il n’est pas inutile de marquer au feutre les points d’insertion de façon à
“visualiser” mentalement la distribution dans l’espace des instruments.
V. L’INSPECTION
INTRA-PÉRITONÉALE
L’exploration de l’abdomen, avant l’introduction des
autres trocarts, est le temps suivant de l’intervention.
Cette exploration permet:
2. LES CHOIX DES TROCARTS
1) de vérifier que le pneumopéritoine a été réalisé
dans de bonnes conditions et que le premier trocart
est bien dans la cavité péritonéale;
ACCESSOIRES
Les trocarts disponibles varient entre un diamètre
interne de 3 à 15 mm. Il est donc nécessaire de prévoir les instruments qui seront utiles ainsi que l’axe
de pénétration avant d’installer les trocarts. Pour des
interventions dont l’exposition peut varier en fonction des conditions anatomiques, le plus sage est
d’insérer les trocarts les plus petits, en règle 5 mm.
En fonction de l’exposition ultérieure, il sera toujours possible de le ou les remplacer par un trocart
de taille plus grande, 10 mm (sac de laparoscopie,
2) de vérifier l’absence de plaie lors de l’introduction de l’aiguille de Veress puis lors de l’introduction
du premier trocart;
3) de vérifier l’absence de difficultés prévisibles à
l’introduction des autres trocarts et au déroulement
ultérieur de l’intervention (brides, accollements
digestifs,…)
882
pinces à clips, etc…) ou 12 mm (Endo-GIA® par
exemple), voire 15 mm pour les sacs de laparoscopie
les plus volumineux.
ralement suffisant le temps de l’intervention, mais en
fin d’intervention il faudra réaliser une hémostase
définitive. Il est alors nécessaire d’agrandir l’incision cutanée de façon à pouvoir passer un fil résorbable de par et d’autre de l’incision. Le passage
pariétal peut être réalisé à l’aiguille de Reverdin
droite. Un fil résorbable est entraîné dans le chas de
l’aiguille et récupéré dans l’abdomen par une pince.
L’aiguille est ressortie puis placée à nouveau à travers la paroi sur l’autre versant de l’orifice. Le fil est
alors chargé par l’aiguille et ressorti. Tandis que le
fil est noué en sous-cutané, la caméra vérifie la qualité de l’hémostase intra-abdominale.
Enfin, il faut adapter la longueur des trocart à
l’épaisseur de la paroi: des trocarts trop longs sont
peu ergonomiques; des trocarts trop courts se déplacent et gènent la pénétration des instruments.
3. LA TECHNIQUE D ’INSERTION DES TROCARTS
ACCESSOIRES
Les trocarts accessoires doivent être insérés sous
contrôle visuel.
Le risque de plaie d’un organe intra-péritonéal est
donc théoriquement nul. Le seul risque important est
celui de plaie des vaisseaux de la paroi de l’abdomen, et en particulier des vaisseaux épigastriques.
Pour réduire ce risque, il est nécessaire de choisir le
site d’insertion après une transillumination qui permet de repérer les vaisseaux pariétaux si l’épaisseur
de la paroi n’est pas trop grande.
VII. LA FIN D’INTERVENTION
En fin d’intervention une inspection de toute la cavité abdominale et du site opératoire est nécessaire. La
pression du pneumopéritoine peut être diminuée de
façon à démasquer des hémorragies veineuses non
visibles à une pression de 12 mm Hg.
L’incision cutanée sera réalisée parallèlement aux
plis cutanés pour des raisons esthétiques. Il faut limiter l’incision à la peau et non inciser l’aponévrose
pour diminuer les fuites de gaz. Cette incision ne
doit pas être trop grande de façon à ce que l’orifice
soit étanche. Ces trocarts sont soumis à de nombreux
allers & venues des instruments ce qui finit par
agrandir l’orifice de ponction. Une adéquation entre
le diamètre interne et l’incision cutanée est donc
importante.
Chaque quadrant de l’abdomen est vérifié et les
épanchements sont aspirés. En cas de caillots, une
irrigation-aspiration est utile.
La mise en place d’un drain de Redon aspiratif peut
se justifier selon les indications et le risque de suintement post-opératoire. En principe, les suitements
minimes seront réabsorbés par le péritoine, et les
suintements plus importants doivent être contrôlés
en per-opératoire. Le drain, clampé, est facilement
placé à travers un trocart de 5 mm et positionné dans
le site opératoire. Une pince abdominale le maintient
en bonne position tandis qu’il est fixé à la peau.
L’axe de pénétration doit être celui de l’axe de travail des instruments de façon à diminuer la tension
sur le trocart lors de leur manipulation, et donc diminuer la fatigue de l’opérateur. De plus, un mauvais
axe est source de frottement et de lésion pariétale.
Avant l’extraction des trocarts, il est nécessaire de
vérifier l’absence de saignement au niveau des orifices. De la même façon, l’extraction des trocarts
doit se faire sous contrôle visuel de façon à s’assurer
de l’absence de plaie vasculaire tamponnée pendant
l’intervention et qui saignerait secondairement (cf
ci-dessus).
4. LES COMPLICATIONS
Il s’agit essentiellement d’une plaie vasculaire lors
de la traversée de la paroi, qui se traduit par un écoulement de sang le long d’un trocart et de son instrument. Il est important d’en faire l’hémostase de principe, car cette hémorragie, si elle due à une lésion de
l’artère épigastrique peut être source de complication post-opératoire importante.
Les orifices des trocarts de 5 mm et moins ne nécessitent aucune fermeture aponévrotique tandis que les
orifices des trocarts de 10 mm ou plus imposent une
fermeture aponévrotique de qualité, de façon à éviter
le risque d’éventration secondaire. Cette fermeture
peut être réalisée simplement avec un fil résorbable
monté sur une aiguille de 16 mm, en écartant les
berges cutanée avec des écarteurs. Cette fermeture
Transitoirement, le temps de l’intervention, il peut
être utile de réaliser une hémostase par un point
trans-pariétal réalisé avec une aiguille droite, autour
du trocart et noué sur une compresse. Cela est géné883
est de qualité si l’aponévrose est bien repérée et prise
par l’aiguille, mais cela n’apparaît réalisable régulièrement que chez des patients maigres, quand il s’agit
d’une incision de 12 mm.
C. ESPACE SOUS PERITONEAL
PELVIEN
Dans tous les autres cas, il apparaît raisonnable de
réaliser une fermeture trans-pariétale sous contrôle
visuel intra-abdominal à l’aide de l’aiguille de
Reverdin (cf supra). Cette fermeture est plus sûre car
elle garantit la prise des deux berges de l’aponévrose et elle participe de plus à l’hémostase. Les fils
sont placés avant l’extraction des trocarts accessoires. Une fois placés les fils de tous les orifices de
10 mm ou plus, les trocarts de 5 mm sont retirés sous
contrôle visuel, puis les gaines des trocarts de 10 mm
sont retiré et les fils noués.
PLAN
I. INTRODUCTION
II. INSTALLATION DU PATIENT
III. CRÉATION DE L’ESPACE
I. INTRODUCTION
Enfin, la peau des diverses incisions est rapprochée
par des points inversants de fil à résorption rapide.
Aucun pansement n’est nécessaire, en dehors de
bandes adhésives de rapprochement cutané.
L’espace sous péritonéal pelvien peut être abordé au
cours des laparoscopies transpéritonéales lorsqu’il
est nécessaire d’avoir accès à la face antérieure de la
vessie ou de la prostate. L’abord de cet espace, dans
ces conditions, sera traité ultérieurement.
CONCLUSIONS
L’espace sous péritonéal pelvien peut être abordé
directement sans ouverture du péritoine lorsqu’on
pratique une opération de Burch isolée ou un curage
ganglionnaire rétropéritonéal. L’abord direct de cette
région est facile à réaliser et permet d’éviter d’être
gêné par les anses digestives, ce qui permet d’éviter
la position de Trendelenburg. Il faut dire, cependant,
que malgré ces avantages, cet accès direct est actuellement rarement utilisé. Le Burch simple est moins
pratiqué et le curage ganglionnaire est généralement
réalisé par voie transpéritonéale, que cela soit lors de
la chirurgie d’exérèse ou lors de l’évaluation ganglionnaire avant radiothérapie.
L’abord chirurgical par laparoscopie trans-péritonéale peut apparaître complexe par rapport à
l’abord de la chirurgie conventionnelle, car son
déroulement obéit à une procédure stricte. C’est
pourtant justement ce caractère systématisé qui
est le plus grand garant de sa sécurité. Il est donc
indispensable de suivre scrupuleuseme nt, en
toutes circonstances le “manuel opératoire”, avec
toutes ses procédures de vérification, de façon à
pouvoir réaliser l’intervention proprement dite
dans les meilleurs conditions. La plaie vasculaire
doit être, lors de chaque intervention, la hantise
du “cœlioscopiste” et quelle que soit l’expérience
de l’opérateur, ce risque demeure, et ne deviendra jamais nul.
II. INSTALLATION DU PATIENT
L’installation du patient dépend du type de chirurgie qui sera réalisé. Pour une intervention gynécologique, la patiente est installée en position gynécologique, les jambes légèrement surélevées afin
de pouvoir réaliser, si nécessaire, un toucher vaginal.
REFERENCES
1. BRUHAT MA, MAGE G, POULY JL, CANIS M, WATTIEZ
A, CHAPRON C. La cœlioscopie: installation et matériel. in
La Chirurgie abdomino-pelvienne par cœlioscopie
Monographie de l’Association Française de Chirurgie. Rapport
présenté au 94ème Congrès Français de Chirurgie. Bruhat MA
et Dubois F. Springer-Verlag Paris, 1992, pp: 19-25
Pour un curage ganglionnaire rétropéritonéal, le
décubitus dorsal est suffisant. Les deux bras sont
allongés le long du corps après que les anesthésistes aient mis en place tous les accès nécessaires.
2. CLAYMAN, MCDOUGALL. E.M: Laparoscopic Urology.
Quality Medical Publishing, Inc, St Louis, Missouri, 1993
884
Il est possible également de réaliser un curage ganglionnaire par cette technique.
III. CRÉATION DE L’ESPACE
Dargent a décrit une technique d’abord premier sus
pubien qui permet d’avoir accès au territoire ganglionnaire par le bas plutôt que par l’ombilic. Nous
préférons, pour notre part, la voie trans-ombilicale.
La création de l’espace peut être réalisée après incision ombilicale, décollement du péritoine au doigt
sans ouverture péritonéale. Le doigt peut être descendu assez bas et décoller le péritoine de chaque
côté. Il est alors possible de mettre en place le premier trocart et d’insuffler le CO2. L’optique permet
d’aller plus loin et d’élargir le décollement. Il est
alors possible de mettre en place 3 trocarts supplémentaires, un au niveau du Mc Burney droit de 5
mm, un en miroir du côté gauche de 5 mm et un de
12 mm pour permettre la suture sur la ligne médiane
5 cm au dessous du trocart ombilical. Il est alors possible d’aller loin de chaque côté pour un curage ganglionnaire et loin vers le bas jusqu’au niveau du
vagin lors de l’intervention de Burch. La découverte
du pubis et des ligaments de Cooper ne pose aucun
problème.
L’intervention étant terminée, un drain de Redon est
mis systématiquement par l’un des trocarts et seuls
les orifices de trocarts de 10 et 12 sont refermés
d’une manière parfaite afin d’éviter les hernies sur
trocart.
885
886
Chapitre V
Les complications de la chirurgie
laparoscopique
tant éventuellement une exsufflation rapide. La bulle
de gaz qui a pénétré dans la circulation veineuse crée
un obstacle vasculaire ventriculaire droit et artériel
pulmonaire, responsable d’une défaillance cardiaque
droite puis gauche aiguë. Le diagnostic repose sur la
capnographie, qui montre une baisse du CO2 téléexpiratoire, et l’auscultation cardiaque, avec le classique " bruit de rouet ". Une désaturation et une
hypotension surviennent rapidement.
PLAN
I. COMPLICATIONS MÉDICALES
II. COMPLICATIONS TECHNIQUES
III. COMPLICATIONS ONCOLOGIQUES
L’état actuel de la littérature concernant spécifiquement la laparoscopie urologique ne permet pas de
recueillir suffisamment d’informations pour dresser
un bilan pertinent des complications de ces techniques. Nous avons donc étudié la littérature concernant la chirurgie laparoscopique en général, majoritairement trans-péritonéale. En effet beaucoup de
complications sont communes à la laparoscopie urologique et à la laparoscopie digestive ou gynécologique.
Le traitement spécifique comprend bien sûr l’arret
de l’insufflation et l’exsufflation, et la mise du
patient décubitus latéral gauche et en position têteen-bas prononcée afin de déplacer la bulle intra-cardiaque de CO2. Si un cathéter de pression veineuse
centrale est en place, on peut tenter l’aspiration du
gaz en mobilisant le cathéter. [12]
2. LES
I. COMPLICATIONS MÉDICALES
1. L’EMBOLIE
PERTURBATIONS MÉTABOLIQUES
L’ hypoxie est due à plusieurs facteurs responsables
d’une inadéquation entre ventilation et perfusion,
essentiellement la diminution du jeu diaphragmatique par le pneumo-péritoine, éventuellement majorée par la position de Trendelenbourg. Cette anomalie est généralement facile à contrôler par une adaptation du respirateur.
GAZEUSE
La quasi-totalité des laparoscopies sont réalisées en
utilisant le dioxyde de carbone pour l’insufflation,
notamment en raison de sa solubilité dans le sang qui
permet ensuite son é limination re spiratoire.
L’embolie gazeuse est donc le plus souvent en rapport avec une insufflation directement intra-vasculaire. C’est le cas lorsque l’aiguille de Palmer est
placée par erreur dans une grosse veine. Cet accident
peut également survenir après une section d’une
grosse veine, par exemple une veine rénale, si la
pression intra-cavitaire est trop élevée. Un réglage
adéquat (12 mm Hg) de la pression d’insufflation
prévient en partie ce phénomène, mais en cas de
décurarisation du patient, on peut assister à une augmentation importante de la pression intra-cavitaire
indépendante de la pression d’insufflation, nécessi-
L’ hypercapnie est secondaire à la réabsorption du
dioxyde de carbone par le système vasculaire en raison du gradient de pression. Elle peut entrainer une
tachycardie ou une hypertension artérielle. Par
ailleurs, le dioxyde de carbone peut être stocké dans
les tissus. La prévention et le traitement de l’hypercapnie reposent sur la surveillance continue de la
capnographie [36]. Le CO2 télé-expiratoire doit être
maintenu entre 35 et 45 mm Hg, ce qui assure généralement une PaCO2 50 mmHg. En cas d’hypercapnie, il faut accompagner l’augmentation de fréquence respiratoire d’une exsufflation temporaire.
887
3. LE RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
mécanisme le plus fréquent étant une section directe
involontaire ou après ligature ou clipage défectueux.
Les vaisseaux les plus fréquemment concernés sont
l’artère rénale et l’artère iliaque externe, ou leurs
branches, mais une section de l’artère mésentérique
supérieure a été décrite [10]. Il faut s’efforcer de pincer le vaisseau responsable le plus rapidement possible, car l’hémorragie, le caillottage et l’aspiration
ont vite fait de rendre le champ opératoire méconnaissable. Si une fois le vaisseau identifié et pincé,
une suture ou la pose d’un clip par laparoscopie
semble faisable, il est tout à fait légitime de ne pas
convertir. En revanche s’il existe un risque de reprise hémorragique, de mauvais contrôle ou de durée
excessive pour la réparation, la conversion s’impose
sans état d’âme. La conversion n’est pas une complication, c’est le traitement idéal de certaines complications.
Bien qu’il n’y ait pas de série comparant le risque
thrombo-embolique lié à la chirurgie urologique
cœlioscopique à celui rencontré pour la même chirurgie par incision, certains travaux expérimentaux
ou cliniques ont mis en évidence des facteurs de
risque. Le flux de retour veineux des membres inférieurs est considérablement réduit par l’insufflation,
ainsi que par la position de Trendelenbourg [5,19].
En revanche, l’insufflation au dioxyde de carbone et
les modifications des gaz du sang qui en résultent
semblent sans effet sur la coagulation sanguine ellemême [14]. Une partie importante des complications
thrombo-emboliques observées sont de révélation
tardive [5]. Dans l’état actuel, il n’y a pas de consensus concernant les mesures prophylactiques au cours
de la chirurgie laparoscopique. La plupart des
auteurs ayant publié sur ce sujet recommandent
cependant une prophylaxie par les héparines de bas
poids moléculaire, si possible poursuivie après la
sortie du patient - et ceci d’autant plus que le séjour
a été court - et l’emploi per-opératoire de bas pneumatiques de compression intermittente [24,31], ainsi
que l’exsufflation per-opératoire périodique.
Les plaies veineuses peuvent occasionner des problèmes immédiats ou retardés. En effet, la pression
exercée par le pneumo-péritoine équilibre à peu près
la pression veineuse. Il arrive qu’une section franche
de la veine rénale par exemple, ne saigne pas, la
pression pneumatique maintenant le sang dans le
vaisseau. Il faut donc vérifier la qualité des hémostases veineuses par exsufflation ou baisse de la
pression d’insufflation. L’absence de rigidité pariétale, au contraire d’une artère, rend quelquefois les
sutures difficiles. Les principes régissant le traitement sont les mêmes que pour les plaies artérielles.
4. LES AUTRES COMPLICATIONS
L’apparition d’un emphysème sous cutané n’est pas
rare, notamment en cas de procédure longue [28].
Après les procédures pelviennes chez l’homme peut
apparaître un pneumoscrotum. Des cas de pneumothorax ou de pneumomédiastin ont également été
rapportés [36].
2. LES PLAIES VISCÉRALES
Elles peuvent survenir lors de chirurgie laparoscopique trans-péritonéale ou rétro-péritonéale. Les
mécanismes sont soit la section directe (tentative de
libération d’adhérences par exemple), soit le traumatisme par un écarteur (ponction, pincement), soit
encore une plaie retardée par traumatisme électrique
(contact avec un instrument coagulant hors du
champ visuel, défaut d’isolation) qui représente
environ 50% des étiologies [2]. Quand elles sont
méconnues en per-opératoire, elles sont le plus souvent de révélation tardive. Les plus graves concernent les viscères creux, essentiellement l’intestin [2,
11, 30], mais aussi l’arbre urinaire (vessie, uretère)
[28] ou encore des viscères pleins (rate, rein, foie,
pancréas) [10, 11, 30]. Quand elles sont immédiatement reconnues, la réparation peut être envisagée
par voie laparoscopique ou par conversion. Dans le
cas des plaies intestinales, la conversion a été néces-
II. COMPLICATIONS TECHNIQUES
Ces complications per-opératoires consistent essentiellement en plaies vasculaires et plaies viscérales.
Les complications pariétales seront détaillées plus
loin lors de la description des voies d’abord.
1. PLAIES
VASCULAIRES
Les plaies vasculaires sont des incidents fréquents,
notamment en début d’expérience. Elles ne constituent pas pour autant des complications à chaque
fois. Cependant elles sont à l’origine d’un pourcentage important de conversions, et souvent responsables de transfusions sanguines [28]. Le diagnostic
des plaies artérielles est le plus souvent évident, le
888
saire dans 80% des cas d’une série récente de huit
plaies intestinales (sur 915 interventions laparoscopiques, soit 8,7%) [2]. Les plaies intestinales de diagnostic différé sont souvent de symptomatologie
inhabituelle. Un signe évocateur devant un patient
présentant une symptomatologie peu c laire au
décours d’une laparoscopie est une douleur élective
située sur l’un des orifices de trocart, associé à une
diarrhée et un météorisme [2]. La fièvre, ainsi que le
tableau classique de péritonite sont rares. Le pronostic des plaies coliques est mauvais.
orifices de trocart ont été rapportés, d’abord après
cholecystectomie pour cancer vésiculaire connu ou
non , puis après colectomie pour cancer, ou encore
après intervention pour cancer gynécologique [8,
17, 32]. L’information concernant cette complication
est difficile à interpréter, car si les publications anecdotiques sont nombreuses, les études prospectives
sont rares. En tout état de cause, l’incidence de
l’implantation tumorale sur site de tocart est un phénomène généralement rare. Dans une revue récente,
ALLARDYCE estime que l’incidence des métastases pariétales après laparotomie et après laparoscopie pour tumeur digestive est respectivement de
0,6% et 0,85% [1]. Dans une étude prospective française sur 131 patients opérés par laparoscopie pour
cancer colique, l’incidence de métastases sur trocart
était de 0,7% [6]. En Urologie, une revue récente a
rapporté un seul cas de métastase sur site de trocart
après lymphadenectomie laparoscopique pour cancer prostatique et quatre cas après évaluation laparoscopique de cancer vésical, soit une incidence estimée de 0,1% et 4% [9]. Etant donné la rareté du phénomène, ces indications concernant l’incidence ne
peuvent en aucun cas être considérées comme
fiables. A ce jour à notre connaissance, aucune métastase sur site de trocart n’a été rapportée après
néphrectomie élargie.
III. COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES SPÉCIFIQUES
Les douleurs de l’épaule sont une complication postopératoire fréquente, apparemment due à l’irritation
du péritoine des coupoles diaphragmatique par le
dioxyde de carbone [28]. Elles sont prévenues par
une exsufflation la plus complète possible. Elles
peuvent égalemement survenir après laparoscopie
rétro-péritonéale, probablement par micro-brèches
ou par diffusion trans-péritonéale.
Les éventrations sur site de trocart sont rares, y compris chez les patients obèses [23, 28]. La prévention
repose sur la fermeture des orifices de trocarts.
Diverses techniques permettent le passage des points
de fermeture des orifices de trocart sous contrôle
laparoscopique. Les abcès de paroi sont rares.
La conclusion d’une revue rédigée par PEARLSTONE en Juin 1999 après étude exhaustive de la littérature est que la métastase sur site de trocart est un
évènement rare, de fréquence comparable aux métastases pariétales après laparotomie, et qui est associé
aux conditions tumorales plutôt qu’aux conditions
techniques [29].
Bien qu’il n’y ait pas de données cliniques prospectives, une étude expérimentale animale a permis de
montrer que le risque d’adhérences post-opératoires
après néphrec tomie était significativement plus
faible après laparoscopie qu’après laparotomie [25].
2. DONNÉES EXPÉRIMENTALES
Pour terminer, répétons l’importance d’une installation soigneuse des patients, pour cette chirurgie
potentiellement longue, afin de prévenir compressions et étirements neuro-vasculaires. Deux cas ont
été rapportés sur 125 patients obèses dans une série
récente [23].
Ces complications inattendues ont suscité de nombreuses études expérimentales. Elles ont en commun
l’utilisation de lignées cellulaires expérimentales et
cultivables chez des hôtes d’une autre espèce. Il
s’agit généralement de cellules à croissance rapide
dotées de grandes capacités d’implantation. Les facteurs qui ont étudiés sont la nature du gaz (pas de
gaz, CO2, NO2, hélium), la circulation des cellules
tumorales, les facteurs mécaniques, les traumatismes
tumoraux, les défenses de l’hôte.
IV. COMPLICATIONS
ONCOLOGIQUES
Une majorité des études comparant la laparoscopie
avec insufflation par le CO2 à la laparoscopie par
suspension a conclu à un effet favorisant de l’insuf-
1. DONNÉES CLINIQUES
De nombreux cas d’implantation néoplasique sur des
889
neal tumor growth and abdominal wall metastases. Ann
Surg 1996, 224, 694-700.
flation sur la dissémination et la croissance tumorale
[3, 4, 18, 20, 22, 33], mais une étude n’a pas retrouvé de différence [16]. Une étude comparant l’insufflation au CO2, au NO2, à l’air et à l’Hélium n’a
montré aucune différence entre les trois premiers gaz
mais une diminution significative des localisations
pariétales après insufflation à l’Hélium [27]. Dans
une étude animale, le nombre de localisations pariétales après laparotomie était supérieur à celui observé après laparoscopie au CO2, lui même supérieur à
celui observé après laparoscopie par suspension [3].
Les auteurs mettaient en évidence le rôle péjoratif du
contact direct de la tumeur avec l’orifice de trocart.
Le rôle de la manipulation ou de la lacération tumorale a été mis en évidence dans d’autres études [ 21,
26]. Bien que les cellules tumorales n’aient pas été
retrouvées ou retrouvées en très faible quantité dans
le gaz effluent après laparoscopie pour cancer [7,15,
34, 35], on ne peut pas pour autant éliminer sa participation dans la dissémination tumorale, car des
études ont montré qu’il favorisait la circulation intrapéritonéale de cellules malignes [13]. Les instruments semblent également transporter des cellules
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Au total, à partir d’un évènement clinique globalement rare, on a créé des modèles beaucoup plus
"performants " en matière de métastases. Ils n’apportent cependant pas de réponse précise à la question fondamentale de la sécurité carcinologique de la
laparoscopie. Des essais prospectifs contrôlés seront
probablement très difficiles à mettre en route, en particulier en urologie car la pratique de la cœlioscopie
y est encore largement minoritaire. Seule la surveillance extrèmement vigilante des patients urologiques opérés pour pathologie tumorale permettra
d’apprécier au moins en partie le risque de métastases pariétales sur orifices de trocart.
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