réunion C Actualité du tacrolimus à l’ISHLT en transplantation cardiaque

C ongrès
réunion
●●H. Kremer*
Actualité du tacrolimus à l’ISHLT
en transplantation cardiaque1
Utilisation de la nouvelle formulation
du tacrolimus en monoprise quotidienne chez le greffé cardiaque : à
propos de l’expérience clinique d’un
centre (J.L.R. Lambert et al., abstract 320)
La non-compliance au traitement immunosuppresseur représente l’une des plus
importantes causes de rejet ou de perte
du greffon. Une nouvelle formulation permettant de passer d’une prise
biquotidienne à une monoprise devrait
permettre d’améliorer la compliance
au traitement et de prévenir l’apparition du rejet aigu. Ce travail a étudié
l’efficacité et la tolérance de la nouvelle
formulation orale du tacrolimus permettant une monoprise journalière, introduite en relais du tacrolimus en prise
biquotidienne chez des patients greffés
cardiaques.
Cette étude unicentrique comportait
54 patients transplantés cardiaques
depuis 63 mois en moyenne et cliniquement stables. La conversion entre
la nouvelle formulation de tacrolimus
et le tacrolimus en 2 prises est effectuée
dose pour dose.
Sur le plan clinique, 2 patients sont
décédés, l’un secondaire à un rejet
aigu de grade 3R, imputé à une noncompliance au traitement, et l’autre
secondaire à une coronaropathie sévère.
Il n’y a eu aucun cas d’infection sévère.
Sur le plan biologique, sur les 12 mois
suivant le changement de formulation
de tacrolimus, la concentration sanguine
résiduelle de tacrolimus est restée relativement stable, au sein de la fourchette
1 Article
réalisé en collaboration avec les laboratoires
Astellas.
* Pôle d’activité médico-chirurgicale cardio-vasculaire,
Nouvel hôpital civil, Strasbourg.
Tableau I. Relation entre doses et taux de tacrolimus, selon la forme administrée, au cours
de la première année.
TAC 2P
Taux TAC (ng/ml)
9,21 ± 2,43
Doses (mg/j)
3,63 ± 2,47
TAC 1P
0
3,79 ± 2,38
p < 0,05
TAC 1P
15 jours
7,67 ± 3,32
p < 0,01
3,91 ± 2,28
p < 0,01
TAC 1P
1 mois
8,0 ± 2,98
p < 0,01
3,71 ± 2,27
p < 0,05
TAC 1P
6 mois
8,58 ± 2,70
NS
3,61 ± 2,13
p < 0,05
TAC 1P
1 an
8,42 ± 1,91
NS
3,67 ± 2,15
NS
TAC 2P : tacrolimus en 2 prises quotidiennes; TAC 1P : tacrolimus en 1 prise quotidienne.
thérapeutique désirée chez ce type de
patients. Cependant, au 15e et au 30e jour
après le changement, une baisse modérée
mais significative du taux de tacrolimus
était observée, nécessitant une augmentation de la posologie de tacrolimus
(tableau I, tel que présenté au congrès).
Aucune variation significative de la créatinémie, de la glycémie, des paramètres
lipidiques ni du taux de NT-proBNP n’a
été notée au cours du suivi.
Dans ce travail, la nouvelle formulation de tacrolimus oral semble efficace
et bien tolérée chez des patients greffés
cardiaques stables ; elle permettrait
d’augmenter la compliance au traitement, mais il serait toutefois nécessaire
d’augmenter la dose totale de tacrolimus
jusqu’à l’obtention d’une concentration
sanguine résiduelle stable.
Évaluation du rejet aigu et de la mortalité dans les groupes à haut risque
issus de l’étude TIC TAC (Tacrolimus In
Combination Tacrolimus Alone Compared) (D.A. Baran et al., abstract 314)
TIC TAC est une étude prospective,
randomisée et contrôlée, portant sur
150 patients transplantés cardiaques
de novo. Elle compare le tacrolimus en
monothérapie (groupe mono) et associé
à du mycophénolate mofétil (MMF)
183
[groupe combo]. Dans les 2 cas, les
corticoïdes sont rapidement arrêtés sur
une période de 8 à 9 semaines. Aucune
induction par anticorps antilymphocytes
n’a été utilisée dans les deux groupes.
L’efficacité de ces deux stratégies thérapeutiques s’est avérée comparable sur le
critère de jugement principal qui était le
score moyen cumulé de biopsie ISHLT.
Certains facteurs démographiques sont
considérés comme étant de mauvais
pronostic après une transplantation
cardiaque. L’éventuel bénéfice d’une
immunosuppression moins agressive
n’est pas connu dans ce type de population. Ici sont présentés les résultats
concernant les sous-groupes à risque
préspécifiés au début de l’étude : femmes,
Afro-Américains, patients nécessitant
une assistance circulatoire prétransplantation ou patients présentant une alloimmunisation. Il n’y a pas de différence
significative concernant le score moyen
de biopsie ISHLT à 6 et à 12 mois entre
les sous-groupes à risque et les groupes
standards correspondants (tableau II). La
survie globale à 5 ans est identique dans
les groupes combo et mono (figure 1).
L’analyse de la survie à 5 ans dans les
sous-groupes à risque ne révèle pas de
différence significative entre les groupes
à risque et les groupes standards correspondants (figure 2, telle que présentée
lors de la communication orale).
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Tableau II. Score moyen de biopsie ISHLT à 6 et 12 mois dans les groupes à
risque* comparés aux groupes non à risque correspondants.
Hommes
Afro-Américains (AA)*
Non Afro-Américains
Assistance circulatoire
(AC) pré-TX*
Absence d’AC pré-TX
Allo-immunisation*
Pas d’allo-immunisation
}
}
}
}
Score moyen
de biopsie à 6 mois
Score moyen
de biopsie à 12 mois
28
0,58 ± 0,42
0,57 ± 0,40
122
0,70 ± 0,42
0,67 ± 0,39
28
0,69 ± 0,44
0,65 ± 0,41
122
0,67 ± 0,42
0,65 ± 0,39
38
0,71 ± 0,49
0,70 ± 0,44
112
0,67 ± 0,40
0,64 ± 0,38
45
0,68 ± 0,45
0,65 ± 0,41
105
0,67 ± 0,42
0,66 ± 0,39
NS
NS
NS
A
Survie
0,8
0,8
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1
2
3
4
Années post-transplantation
5
0
0
1
2
3
4
Années post-transplantation
5
D
1,0
0,8
0,8
2
3
4
Années post-transplantation
5
p = NS
C
1,0
1
immunosuppresseur par tacrolimus seul
ou en association avec du MMF semble
fiable et peut être utilisé chez les patients
greffés cardiaques à risque comme ceux
étudiés ici. Cette étude nous engage
également à considérer le sevrage des
corticoïdes comme possible avec peu de
risques de rejet, notamment si la baisse
des corticoïdes est favorisée par l’utilisation du tacrolimus seul ou en association.
0,2
p = NS
0
Figure 1. Survie à 5 ans dans les groupes combo
versus mono.
AC
Pas d’AC
0,4
p = NS
Combo : tacrolimus + MMF ; mono : tacrolimus seul.
0,6
Afro-Américains
Non Afro-Américains
Combo
Mono
0,4
0
B
1,0
0,6
0,2
NS
1,0
0
1,0
Survie
Femmes*
Nombre
de patients
Influence du traitement immunosuppresseur sur la vasculopathie
du greffon cardiaque, analysée par
échographie endocoronaire : données
issues de l’étude TIC TAC (D.A. Baran
et al., abstract 683)
En conclusion, l’ensemble de l’étude n’a
pas montré de différence significative,
quel que soit le traitement utilisé, en
Pour cela, les patients inclus dans l’étude
TIC TAC ont bénéficié, au cours du
suivi, de plusieurs échographies endocoronaires. La première, dite de réfé-
Survie
Figure 2. Survie à 5 ans des groupes à risque (Afro-Américains [AA], assistance circula­
toire prétransplantation [AC], allo-immunisation, sexe féminin, comparativement aux
groupes standards (non AA, absence d’AC, absence d’allo-immunisation, sexe masculin).
L’étude TIC TAC avait pour objectif
d’évaluer la tolérance du tacrolimus en
monothérapie (groupe mono) ou en association avec le MMF (groupe combo)
et de démontrer son efficacité sur la
survenue d’épisodes de rejet aigu et sur
la survie de patients greffés cardiaques
de novo. L’un des objectifs secondaires
de cette étude était l’analyse comparative
de la vasculopathie du greffon cardiaque
dans les groupes mono et combo.
0,6
0,6
Allo-immunisation
Pas d’allo-immunisation
0,4
0,2
0
0,4
0,2
p = NS
0
1
Femmes
Hommes
2
3
4
Années post-transplantation
5
0
p = NS
0
1
2
3
4
Années post-transplantation
5
termes de rejet aigu et de survie, entre
le groupe à risque et le groupe standard
correspondant. Ainsi, un traitement
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Le Courrier de la Transplantation - Volume IX - n o 4 - octobre-novembre-décembre 2009
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Tableau III. Données issues de l’échographie endocoronaire réalisée dans les
groupes mono et combo après la transplantation cardiaque (référence) et à un
an de suivi.
Absence de vasculopathie
du greffon cardiaque (> 60 %)
1,0
0,8
Mono
Référence
Mono
suivi (1 an)
Combo
Référence
Combo
suivi (1 an)
p
Aire moyenne
de la plaque
d’athérome (mm2)
2,48
2,69
2,54
2,86
NS
Épaisseur moyenne
intimale maximale
(mm)
0,37
0,41
0,40
0,43
NS
Volume de la plaque
d’athérome (%)
21,29
22,56
21,81
24,54
NS
0,6
Combo
Mono
0,4
0,2
0
p = NS
0
1
2
3
4
Années post-transplantation
5
Combo : tacrolimus + MMF ; mono : tacrolimus seul.
Figure 3. Incidence de la vasculopathie du greffon
cardiaque à 5 ans dans les groupes combo versus
mono.
rence, a été réalisée 2 à 4 mois après la
greffe cardiaque, les suivantes ont été
effectuées à un rythme annuel.
L’importance de la vasculopathie du
greffon a été appréhendée, dans ce
travail, grâce aux paramètres suivants :
l’aire moyenne de la plaque d’athérome,
le volume de la plaque d’athérome en
pourcentage et l’épaisseur intimale
maximale.
Les auteurs présentent ici les résultats
concernant 34 patients ayant bénéficié
Combo : tacrolimus + MMF ; mono : tacrolimus seul.
d’une échographie endocoronaire de
référence et à 1 an. Les mesures à 1 an
ont été réalisées sur le même site grâce
à des repères anatomiques retenus lors
du premier examen.
La présence d’une vasculopathie du
greffon cardiaque (définie par une
sténose coronaire > 60 %) analysée en
angiographie est statistiquement identique dans les 2 groupes (figure 3).
L’analyse endocoronaire des plaques
athéromateuses par échographie ne
met pas non plus en évidence de diffé-
rence significative entre ces 2 groupes,
comme l’illustre le tableau III,
présenté lors de la communication
orale.
Les auteurs concluent à l’efficacité et à la
bonne tolérance du tacrolimus en monothérapie ou en association pour ce qui
concerne le développement de la vasculopathie du greffon cardiaque. Toutefois,
ces résultats doivent être confirmés par
l’inclusion d’un plus grand nombre de
patients et surtout par un suivi à plus
long terme.
■
Les articles publiés dans Le Courrier de la Transplantation le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
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© juin 2001 - Edimark SAS (DaTeBe Éditions)
Imprimé en France - ÉDIPS, 21800 Quetigny - Dépôt légal : à parution
Le numéro spécial intitulé “Actualités à l’ATC” (60 pages) est routé avec ce numéro.
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