Rôle de l`informatique et du PMSI dans la gestion

Progrès en Urologie (1999), 9, 21-24
Rôle de l’informatique et du PMSI dans la gestion de l’infection
nosocomiale
Tristan DIDIERJEAN
Clinique de Courlancy, Reims
RESUME
Actuellement un certain nombre de structures sont chargées dans les établissements
publics comme privés de lutter contre les infections nosocomiales.
C’est le cas des CLIN (Comités de lutte contre les infections nosocomiales).
Le CLIN dispose à l’échelon national d’un outil informatique de traitement de l’information Epi-Info qui malgré ses qualités fonctionne encore sous DOS et ne dispose
pas d’une ergonomie suffisamment attractive pour être utilisé spontanément par les
différents acteurs de la lutte contre les infections nosocomiales.. Une plus grande
convivialité dans la présentation permettrait sans doute de lui donner l’écho que ses
possibilités sont en droit de mériter.
Le P.M.S.I. ou programme de médicalisation des systèmes d’information est quant à
lui un outil exploité depuis déjà quelques années, il présente l’intérêt de pouvoir drainer des données relatives aux pathologies observées dans les différentes structures
hospitalières
Cet outil a ses limites en ce sens que bien évidemment sa vocation première est une
vocation à caractère économique et que donc les informations qui sont recueillies sont
naturellement dévoyées par ce regard.
En urologie le P.MSI au travers des outils qu’il utilise c’est à dire des thésaurus qu’il
s’agisse de la CIM ou du CDAM sur lesquels nous reviendrons plus tard, permet sans
doute de décrire la plupart des infections urologiques usuelles ainsi que de préciser
la nature de ces infections mais ces précisions n’atteignent pas les exigences bactériologiques que nécessite une relation précise et fidèle des infections nosocomiales
Un bon outil d’information relatif à l’exploitation de ce qui concerne les infections
nosocomiales doit passer par les étapes obligées que sont :
• L’information et la formation à la saisie des données
• L’organisation de contrôles de qualité de ces données à l’échelle de l’établissement
d’abord mais aussi au plan régional ou national.
• L’utilisation d’outils modernes c’est à dire simples et à l’ergonomie aboutie, outils
qui dans l’idéal devraient pouvoir importer des données déjà renseignées par
d’autres biais (P.M.S.I., CLIN…)
• Enfin assurer à cet outil la spécificité que méritent les problèmes liés aux infections
nosocomiales , ainsi que le standard qu’impliquent des comparaisons cohérentes.
INTRODUCTION
portant sur des établissements d’une même région voire
d’un pays tout entier.
L’avènement de nouveaux outils de traitement de l’information autorise une nouvelle exploitation de données pouvant être à l’origine de développements épidémiologiques, l’informatique autorise un traitement
massif de ces données Il peut donc être envisagé non
seulement de recueillir l’ensemble des éléments nécessaires à leur exploitation épidémiologique au niveau
d’un établissement privé ou public quel que soit sa
taille, mais aussi et plus encore d’établir des recherches
Cependant en pratique, pour que cette espérance puisse
se concrétiser, il sera nécessaire de disposer d’un outil
standard ayant les mêmes spécifications de façon à
assurer une cohésion dans le pool d’informations
recueillies pour une exploitation ultérieure. Cette standardisation est un point incontournable pour assurer un
recueil intelligent, pertinent et surtout exploitable de
tous les facteurs enregistrés.
21
OBJECTIFS ET MOYENS
nomique et que donc les informat ions qui sont
recueillies sont naturellement dévoyées par ce regard.
En premier lieu une exploitation épidémiologique,
c’est le premier des objectifs à assigner aux outils crées
à cette intention. Pour cela il est essentiel de sérier la
nature des éléments qui devront être enregistrés, qu’il
s’agisse de la nature même des germes rencontrés ou
encore d’éléments permettant de s’assurer de la nature
nosocomiale des infections qui sont renseignées .Cette
exploitation épidémiologique aura aussi pour fonction
de savoir s’il s’agit d’une infection connue et facilement traitable ou si cette dernière est liée à un germe
particulièrement virulent ou résistant aux antibiotiques.
En urologie le P.MSI au travers des outils qu’il utilise
c’est à dire des thésaurus qu’il s’agisse de la CIM ou du
CDAM sur lesquels nous reviendrons plus tard, permet
sans doute de décrire la plupart des infections urologiques usuelles ainsi que de préciser la nature de ces
infections mais ces précisions n’atteignent pas les exigences bactériologiques que nécessite une relation précise et fidèle des infections nosocomiales
LE CLIN
Des indicateurs tels que la durée anormale d’une élévation de température, une septicémie dont le germe
aura pu être identifié comme ayant un caractère de
rareté, la nature même des résultats de l’antibiogramme
liés à ce germe, enfin la fréquence anormale d’infections au sein d’un service ou d’un établissement, doivent pouvoir être consignés
Nul n’ignore ce que sont les infections nosocomiales,
cependant ce terme générique regroupe des situations
naturellement différentes. L’infection nosocomiale est
une infection qui se développe dans une structure hospitalière. On considère qu’une infection est hospitalière
lorsqu’elle survient au minimum deux jours après l’entrée du patient dans l’établissement.
Pour faire en sorte que ces données soient cohérentes,
il est indispensable de mettre en œuvre un standard de
saisie, ce standard implique une formation ainsi qu’une
sensibilisation des personnels à l’écriture des données
au sein des logiciels qui sont mis à leur disposition. Le
choix de ce personnel est un point stratégique incontournable, le personnel le mieux adapté devrait être un
personnel médical ou paramédical.
Par ailleurs il est important de faire une distinction au
sein de ces infections nosocomiales.
Il y a celles liées à une infection qui survient dans un
contexte hospitalier mais secondaire à un germe connu
dont le traitement est parfaitement maîtrisé et qui ont
un spectre de réponse antibiotique tout à fait classique.
L’autre type d’infection nosocomial plus dangereux est
lié à une infection à germes résistants.
SITUATION ACTUELLE
Les germes multi-résistants sont ceux qui sont le plus à
craindre car généralement impliqués dans de lourdes
morbidités et à l’origine de véritables déconvenues thérapeutiques.
Actuellement un certain nombre de structures sont
chargées dans les établissements publics comme privés
de lutter contre les infections nosocomiales.
Les comités de lutte contre les infections nosocomiales
ont donc le rôle essentiel de dépister les germes responsables d’infections au sein de l’hôpital, celui de
dépister les germes multi-résistants, de mettre en
œuvre les moyens nécessaires à la lutte contre ces
infections comme la mise au point de nouveaux protocoles de désinfection (la plus élémentaire mais aussi la
plus essentielle consistant à se laver systématiquement
les mains lorsque l’on prodigue des soins à un nouveau
malade).
C’est le cas des CLIN (Comités de Lutte contre les
Infections Nosocomiales).
Le CLIN dispose à l’échelon national d’un outil informatique de traitement de l’information Epi-Info qui
malgré ses qualités fonctionne encore sous DOS et ne
dispose pas d’une ergonomie suffisamment attractive
pour être utilisé spontanément par les différents acteurs
de la lutte contre les infections nosocomiales.. Une plus
grande convivialité dans la présentation permettrait
sans doute de lui donner l’écho que ses possibilités sont
en droit de mériter.
Ils doivent aussi veiller à la création des circuits d’information qui font que la découverte d’une nouvelle
infection nosocomiale ( staphylocoques dorés … résistant à la méthicilline) soit connue de tous aussi bien
dans le service où il fut découvert qu’au sein de l’établissement tout entier.
Le P.M.S.I. ou programme de médicalisation des systèmes d’information est quant à lui un outil exploité
depuis déjà quelques années, il présente l’intérêt de
pouvoir drainer des données relatives aux pathologies
observées dans les différentes structures hospitalières.
L’information reste l’un des meilleurs garants de la
prévention.
Cet outil a ses limites en ce sens que bien évidemment
sa vocation première est une vocation à caractère éco-
22
LE PMSI
du séjour hospitalier va donc être déterminé après que
le RUM ait été réparti dans l’un des 500 GHM Ces
groupes ont une répartition qui bien qu’ayant un point
de départ clinique relèvent de considérations économiques et leur exploitation doit impérativement tenir
compte de leur finalité première.
Le Programme de médicalisation des systèmes d’information est un projet à vocation économique qui s’appuie sur le recueil des pathologies et des actes concernant les patients hospitalisés ainsi que sur celui des
actes pratiqués chez ces derniers. Le but de cette médicalisation est d’évaluer le coût lié à l’hospitalisation des
patients au sein des établissements hospitaliers.
INFECTIONS NOSOCOMIALES EN
UROLOGIE
Du fait même du caractère économique de ce programme les données recueillies sont dévoyées et ne
peuvent que difficilement faire l’objet d’exploitations
épidémiologiques.
Pour ce qui est des infections nosocomiales le PMSI
dispose de ce qui est développé essentiellement au sein
de la CIM. En effet, le chapitre 1 est consacré à l’ensemble des infections. On peut y retrouver les germes
classiques, les infections connues : Staphylocoques
dorés, E.Coli, candidoses et… Mais bien que leur description soit relativement précise la détermination des
espèces bactériennes au sens scientifique c’est à dire
bactériologique du terme n’y est pas vraiment reflété.
A fortiori il semble encore plus difficile de pouvoir en
extrapoler des conduites thérapeutiques ou préventives.
Cependant l’outil est là et est déjà suffisamment riche
de possibilités pour que l’on cherche à mieux l’exploiter.
Par ailleurs un chapitre entier est consacré aux affections urologiques Cependant si ce chapitre est suffisamment exhaustif pour une classification économique, il ne pourra probablement pas satisfaire le
regard du spécialiste. Parmi ces codes un nombre
encore trop important (Terminés en .8) font référence à
des pathologies non classées ailleurs et constituent un
fourre-tout impropre à satisfaire la rigueur scientifique
nécessaire à une exploitation statistique des données.
PMSI RAPPEL
Le P.MSI dérive d’un projet dont les premières pierres
furent posées il y a quelques années aux états unis.
En France ce programme s’appuie sur les outils nécessaires à la classification des pathologies, ainsi que ceux
indispensables pour évaluer l’activité thérapeutique
réalisée au sein des Hôpitaux.. La CIM (Classification
Internationale des maladies) et le CDAM (catalogue
des actes médicaux) en sont les pierres angulaires. Le
résumé d’unité médicale sorte de micro synthèse de
l’hospitalisation du patient au travers du diagnostic
principal (codé en CIM10) des diagnostics associés
(comorbidités codées également en CIM10) et des
actes (CDAM) conduit au travers d’une moulinette à la
détermination d’un GHM ou Groupe homogène de
malades auquel est affecté un poids économique sous la
forme d’un pool de points ISA. [il y a actuellement plus
de 500 GHM répartis eux-mêmes en 24 CMD (catégories majeures de diagnostics)].
Pour ce qui est du CDAM, si la plupart des actes pratiqués en urologie y sont précisés, ces actes ne sont
répertoriés que dans le domaine de l’urologie interventionelle. Pour les moyens thérapeutiques médicaux,
cette classification pêche par ses insuffisances.
FAIBLESSES DU PMSI DANS LA LUTTE
CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Les faiblesses de l’outil que constitue le P.MSI. découlent directement de ce que l’on vient de voir:
La CIM 10 est composée de 21 Chapitres, les codes utilisés font référence au travers d’une lettre à un secteur
couvrant une spécialité et les différentes pathologies
relatives à cette spécialité sont représentées par 3
chiffres qui sont plus liés aux pathologies évoquées.
• D’abord la CIM ne présente pas de codes qui
réponde à une identification scientifique au sens bactériologique des germes responsables d’infections.
• Il n’y a pas non plus de codes témoignant des résistances particulières de ces germes aux infections
Parallèlement à la CIM dans laquelle il existe un chapitre entier relatif aux infections ainsi qu’un chapitre se
rapportant aux problèmes urologiques le CDAM ou
catalogue des actes médicaux en est un peu le contrepoint sur le plan des conduites thérapeutiques . Le point
ISA (Index synthétique d’activité) déterminé par le
GHM est une sorte de monnaie dont la valeur varie
selon les régions, il est calculé en se référant à des
études faisant appel à la comptabilité analytique d’un
certain nombre d’établissements précurseurs. Le coût
• Le catalogue des actes médicaux ne permet pas d’assurer un codage précis des prescriptions médicales
survenant au moment de l’hospitalisation des patients
• Enfin pour que les données puissent être exploitées, il
serait impératif de commencer par sensibiliser les personnes participant à l’enregistrement des résumés
médicaux à l’importance d’épisodes infectieux qui
naturellement passent au second plan des coûts
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lorsque le patient hospitalisé a subi (par exemple) une
intervention chirurgicale importante..
• L’utilisation d’outils modernes c’est à dire simples et
à l’ergonomie aboutie, outi ls qui dans l’idéal
devraient pouvoir importer des données déjà renseignées par d’autres biais (P.M.S.I., CLIN…)
Les moyens nécessaires à la réalisation d’un outil performant se doivent donc d’éviter les carences précédemment décrites et tout particulièrement celles du
P.M.S.I:
• Enfin assurer à cet outil la spécificité que méritent les
problèmes liés aux infections nosocomiales , ainsi
que le standard qu’impliquent des comparaisons
cohérentes.
• Il faudra bien entendu disposer de systèmes de codage qui
rendent compte avec précision de la nature bactériologique des germes responsables d’infections nosocomiales
REFERENCES
• Il devra par ailleurs permettre de rendre compte des
particularités de ces germes quant à leur résistance
aux antibiotiques
1. BAUD R, LOVIS C, RASSINOUX AM, SCHERRE JR : Tendances
en traitement du langage naturel. In : Informatique et Santé. Paris,
Springer-Verlag 1996, P111-119
• Il est aussi nécessaire que l’on retrouve la trace des
antibiotiques prescrits et que l’on ait des indicateurs
de leur efficacité thérapeutique
2. FAUD RH, LOVIS C, ALPAY L, RASSINOUS AM, SCHERRRER
JR, NOWLAN A, RECTOR A : Modelling for natural language
understanding. In : Safran C (ed) Proceedings SCAMC, 1993. New
York : Mac GrawHill, 1993, 289-293
• Enfin et c’est sans doute le point le plus important il
est impératif de sensibiliser les différents acteurs du
traitement des patients au caractère incontournable de
la saisie des informations relatives à ces infections
hospitalières.
3. BOUCHER C, EMPEREUR F, KOHLER R : Eluating a computerized tool for coding patient information. JAMIA 1998, Symposium
supplément 185-189
4. CIMINO JJ, CLAYTON PD, HRIPCSAK G, JOHNSON SB : Knowledge-based approaches to the maintenance of a large controlled
medical terminology. J Am Med Informatics. Assoc 1994, l (l) 35-50
LES STRATÉGIES POSSIBLES POUR METTRE
AU POINT UN TEL OUTIL NE SONT PAS
EXCLUSIVES LES UNES DES AUTRES
5. CIMINO JJ : Coding systems in health care Meth Inform Med, 1996,
35, 273-284
6. Classification Statistique internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes . Dixième révision. Volume 1 à 3. Organisation Mondiale de la Santé (OMS) Genève 1993
• Améliorer les outils existants pour les rendre performants
• Pour ce qui est du P.M.S.I. envisager la création d’extensions aux codes de la CIM pour rendre compte de
résistances aux antibiotiques. Générer d’autre extensions
pour rendre l’identification des germes plus précise.
7. DEGOULET P, FIESCHI M Informatique Médicale. Masson, Paris 1996
8. DELAMARRE D, BURGUN A, SEKA LP, LE BEUX A Automated
coding of patient discharge summaries using conceptual graphs. Meth
Inform Med 1995, 34, 345-351
• Enrichir le CDAM de codes de prescriptions antibiotiques.
9. Extension de la CIM 10 pour la version 5 de la fonction groupage.
Perans, Octobre 1997
• Améliorer les outils déjà existant et utilisés par les
CLIN pour que leur ergonomie devienne intuitive et
que leur prise en main permette d’en exploiter pleinement la richesse.
10. KOHLER F, MAYEUX D, LOMBRAIL P, MUSSE JP Apport de
l’informatique pour l’aide au codage de l’information médicale dans
le cadre du PMSI. Gestions Hospital 1990, 29 9, 662-666
11. LANDAIS P, JAIS JP, FRUTIGER P Sémantique des classifications et
nomenclatures. In : Informatique et Santé. SpringerVerlag 1989, 211-22
• Créer des ponts entre les informations recueillies par
différents outils pour faire en sorte que ces dernières
soient totalement exhaustives.
12. MC CRAY AT, NELSON SI : The representation of meaning in the
UMLS. Meth Infom Med 1995, 34, 193-201
CONCLUSION
13. MEDICAL SUBJECT HEADINGS SECTION OF THE NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE National Technical Information
Service Springfield Virginia, 1988
Un bon outil d’information relatif à l’exploitation de ce
qui concerne les infections nosocomiales doit passer
par les étapes obligées que sont :
14. PAVILLON G, MAGUIN P : La dixième revision de la classification
internationale des maladies. Rev Epidem et Santé Publ 1993, 41 : 253-255
• L’information et la formation à la saisie des données
15. SAGER N, LYMAN M ? NBAN NT, TICKL : Medical language
processing : applications in patient data representation and automatic
encodin. Meth Inform Med 1995 : 3, 104-146
• L’organisation de contrôles de qualité de ces données
à l’échelle de l’établissement d’abord mais aussi au
plan régional ou national.
16. SPYNS P Natural language processing in medicine : an overview
Meth Inform Med 1996, 35, 285-301
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