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DIRECTION GENERALE DE LA PROTECTION DE LA SANTE PUBLIQUE : MEDICAMENTS tél.: (02) 227 55 07/ 227 55 33 fax: (02) 210 94 39 personnes de contact:Dr X. KURZ Phcien Th. ROISIN e-mail: [email protected] [email protected] Circulaire n° 435 à l'attention des médecins et des pharmaciens date 8.9.2003 Objet: DONNEES RECENTES AU SUJET DU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF Madame, Monsieur, cher Collègue, Nous souhaitons par la présente vous informer de la parution de données récentes au sujet du risque de cancer du sein associé au traitement hormonal substitutif* (THS). Ces données concernent les résultats de la Million Women Study, une étude de cohorte ayant porté sur un peu plus d'un million de femmes britanniques ménopausées; ces résultats ont été publiés dans le Lancet du 9 août [362, 419-427 (2003) + éditorial 362, 414-415 (2003)]. - La Million Women Study confirme un certain nombre de données déjà connues: - Le THS à base d'un oestrogène et d'un progestatif augmente le risque de cancer du sein. On peut s'attendre à ce que 320 nouveaux cas de cancer du sein apparaissent dans une population de 10.000 femmes dont l'âge est compris entre 50 et 64 ans et ne recevant pas de THS. On a calculé que, pour 10.000 femmes dont l'âge est compris entre 50 à 64 ans et prenant pendant 5 ans une combinaison d'un oestrogène et d'un progestatif, on peut s'attendre à 60 cas supplémentaires de cancer du sein. Cette augmentation du risque est comparable à l'augmentation du risque qui, dans le cadre d'une étude randomisée à grande échelle dénommée Women's Health Initiative, fut observée chez des femmes traitées par la combinaison d'oestrogènes conjugués et de médroxyprogestérone acétate (MPA). En raison de l'observation d'une augmentation du risque de cancer du sein, le bras de l'étude Women's Health Initiative qui concernait les femmes recevant cette combinaison a été interrompu prématurément (après un suivi de 5,2 ans en moyenne) [JAMA 288, 321-333 (2002)]. L'autre bras de l'étude Women's Health Initiative qui concerne le THS à base d'oestrogènes conjugués seuls est toujours en cours. - La Million Women Study confirme que le risque de cancer du sein augmente avec la durée du THS, avec une augmentation graduelle après la première année de traitement. Dans la Women's Health Initiative, l'incidence des résultats anormaux à la mammographie (lésions denses) était déjà augmentée après un an chez les femmes sous oestrogènes conjugués et MPA [JAMA 289, 3243-3253 (2003)]. Cependant, dans cette étude, l'augmentation de l'incidence de cancer du sein chez les utilisatrices de THS par rapport aux non utilisatrices ne s'avérait statistiquement significative qu'après 3 ans de traitement. - La Million Women Study renforce les données selon lesquelles, 5 ans après l'arrêt du THS, le risque de cancer du sein rejoint le niveau observé chez des femmes qui n'ont jamais reçu de THS. L'augmentation du risque de cancer du sein commence à décroître dès l'arrêt du THS. La Million Women Study livre les données complémentaires suivantes: Le THS à base d'un oestrogène seul et le THS à base de tibolone augmentent tous les deux le risque de cancer du sein, bien que l'augmentation soit moins marquée que celle observée avec le THS à base d'un oestrogène et d'un progestatif. Le bras de l'étude Women's Health ----------------------------------Le traitement hormonal substitutif est le traitement par estrogènes à la périménopause et/ou après la ménopause, dans le but de contrecarrer les conséquences de la diminution de la production endogène d'estrogènes; chez les femmes non hystérectomisées, un progestatif est ajouté à l'estrogène dans le but de contrecarrer le risque d'hyperplasie et de carcinome de l'endomètre lié à la prise de ce dernier. * Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement Boulevard Bischoffsheim, 33, B - 1000 BRUXELLES Tél général : 02/227.55.00 Fax général :02/227.55.55 2. - Initiative qui est toujours en cours permettra de mieux préciser le risque de cancer du sein lié à la prise d'oestrogènes seuls. le risque de cancer du sein ne semble être influencé ni par le type d'oestrogène (oestrogènes conjugués, éthinyloestradiol), ni par le type de progestatif (MPA, noréthistérone, norgestrel, lévonorgestrel), ni par la voie d'administration de l'oestrogène (orale, transdermique, via un implant), ni par les modalités d'utilisation du progestatif (administration séquentielle ou continue). Quels sont les effets favorables du THS ? - Le THS a clairement un effet favorable sur les plaintes liées à la ménopause (symptômes vasomoteurs, atrophie urogénitale), et sur certains aspects de la qualité de vie, comme la qualité du sommeil. - Le THS a un effet favorable sur la densité osseuse. Une éventuelle réduction de l'incidence des fractures nécessite un traitement de longue durée. - Des données montrent que le THS diminue le risque de cancer colorectal, mais cet effet, à lui seul, ne justifie certainement pas l'utilisation du THS dans la prévention du cancer colorectal. Quels sont, outre le cancer du sein, les risques du THS ? - Il avait été suggéré que le THS diminuerait le risque de survenue d'une démence. Dans l'étude Women's Health Initiative, le THS à base d'oestrogènes conjugués et de MPA a cependant montré une augmentation du risque de démence. Le bras de l'étude Women's Health Initiative qui est toujours en cours permettra de mieux préciser l'effet des oestrogènes seuls dans ce contexte. - Il avait été également suggéré que le THS aurait un effet cardioprotecteur. La Women's Health Initiative a cependant montré que le THS à base d'oestrogènes conjugués et de MPA augmente le risque d'accidents coronariens et d'accidents cérébrovasculaires ischémiques. Le bras de l'étude Women's Health Initiative qui est toujours en cours permettra de mieux préciser l'effet des oestrogènes seuls sur le risque cardiovasculaire. - Le THS augmente clairement le risque de thromboembolie veineuse, surtout pendant la première année de traitement. - Le THS à base d'oestrogènes seuls augmente le risque de cancer de l'endomètre. Pour contrer ce risque, un progestatif est ajouté chez les femmes non hystérectomisées. Le risque de cancer de l'endomètre ne serait pas augmenté lorsqu'un progestatif est ajouté de façon continue ou séquentielle pendant au moins 12 jours par cycle. - Le THS de longue durée augmenterait le risque de cancer ovarien. Avant de débuter un THS, il est de la plus haute importance de mettre en balance pour chaque femme l'effet escompté et les risques possibles. Il est surtout nécessaire de tenir compte de la durée projetée du traitement. Il faut bien entendu tenir compte des souhaits de la patiente qui aura été suffisamment informée des risques et des bénéfices du traitement. Une réévaluation périodique du traitement est en tout cas indispensable. Il faut tenir compte du fait qu'il est possible que le THS à base d'oestrogènes seuls puisse avoir d'autres conséquences que le traitement combiné (par exemple, augmentation plus limitée du risque de cancer du sein par rapport au THS associant un oestrogène et un progestatif). Pour pouvoir émettre un avis plus fondé au sujet du THS à base d'oestrogènes seuls, il faudra attendre les résultats relatifs à ce bras de l'étude Women's Health Initiative. Une réévaluation des notices des médicaments utilisés dans le THS, y compris de leurs indications, est actuellement en cours au niveau de la Direction générale de la protection de la santé publique: médicaments, en collaboration avec les autres Etats membres de l'Union Européenne. Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, cher Collègue, l'expression de notre considération distinguée. Le Directeur Général, Le Président de la Chambre pour les Médicaments à usage humain, J. VAN CALSTER J. LONGUEVILLE 3.
