fiche d inscription wei de la fasse 2013

FICHE D’INSCRIPTION WEEK END D’INTEGRATION DE LA FASSE 2013 Nom : _______________________ Prénom : _______________________ Adresse : _____________________________________________________________________ Email : _______________________ Tel : _______________________ Personne à prévenir en cas d’urgence : Nom : _______________________ Prénom : _______________________ Tel : _______________________ Adhérent : Oui ¨ Non ¨ DSP ¨ SSE ¨ Participation aux frais : 165 € NB : Le BDE HIGH FASSE décline toute responsabilité en cas de perte, de vol ou casse des effets personnels des participants. Signature : Signature du responsable légal (pour les mineur(e)s) : _______________________ _______________________ Les chèques sont à remettre à un membre du BDE à l’ordre de FASSE ACCUEIL au plus vite! A joindre : • Chèque de 165€ à l’ordre de FASSE ACCUEIL • Chèque de caution de 160€ à l’ordre d’ESCAPADE • Attestation d’assurance responsabilité civile • Pour les mineurs : autorisation parentale • Règlement signé