Comment faire face au trafic d’organes ? Dossier thématique Trafic d’organes et tourisme de transplantation : le point de vue du chirurgien Organ trafficking and transplant tourism: a point of view François-René Pruvot* vivants ou cadavérique d’autres pays, notamment émergents, sont une réalité. La pénurie d’organes et les progrès croissants en matière de greffes d’organes ont accru la demande et créé une situation complexe allant du tourisme de transplantation au trafic d’organes. La plupart des professionnels médicaux et des autorités de santé condamnent cette pratique et plusieurs conférences internationales ont demandé son arrêt. Le devenir médical et sociologique des donneurs est préoccupant. Le tourisme de transplantation questionne aussi la qualité de la réalisation des greffes et la survie des greffons dont la littérature rapporte qu’elles sont inférieures à celles observées au sein de programmes nationaux réguliers, car elles s’accompagnent de taux d’échec et de complication élevés et la fonction du greffon est diminuée dans des séries qui, pour limitées qu’elles semblent, sont bien réelles. Ainsi, certains n’hésitent pas à proposer un marché régulier et encadré, qui diminuerait, voire supprimerait le trafic. Plusieurs programmes proposent l’indemnisation des donneurs vivants et/ou une modification de la loi concernant les donneurs non apparentés. Cette question est débattue sur un plan éthique. Summary Résumé » Les greffes d’organes effectuées à l’étranger à partir de donneurs Mots-clés : Transplantation – Trafic – Organes. Réflexions générales *Chirurgie digestive et transplantation, CHRU de Lille. 74 CT-n2-avril-mai-juin 2014.indd 74 Le procès de Gilles de Rais, en 1440, a montré la fascination de l’opinion pour des crimes abominables et la difficulté à séparer les faits réels des fantasmes dès lors qu’ils touchent à des tabous structurels de notre organisation psychosociale (1). Ce phénomène rejoint celui décrit par V. Campion-Vincent, en 1997, dans l’analyse critique des récits sur les enlèvements pour vols d’organes (2). En 1993, la journaliste Marie-Monique Robin avait montré des enfants errant dans les rues de Bogota, rendus aveugles, disait-on, par le prélèvement de leurs yeux en vue de greffes de cornées, enfants qui possédaient en réalité toujours leurs yeux, mais atteints de kératite infectieuse grave. Et la récente Transplants in foreign countries with cadaveric or paid living donors exist, especially in emerging countries. The organ shortage and the increasing demand in organ transplantations have created a complex situation ranging from tourism transplantation to organ traffic. Most physicians or health care stakeholders condemn this practice and several international conferences have stated about its interruption. Medical and sociological evolution of paid donors is a question that matters. Tourism transplantation has also raised question of quality and survival of such transplantations that have been shown to get worse results than those performed through regular national programs, in terms of mortality, perioperative complications, and graft survival. This is proven in limited but well-documented series. Hence, some advocate the need for a regulated market, that should counterbalance black market. That is the reason why some official programs propose incentives for paid donors and modifications of the law for unrelated living donors. It remains a question of ethics and ethical debates. Keywords: Transplantation - Trafficking - Organs. affaire de Madagascar nous rappelle à l’ordre (3). Mais si le phénomène universel de la rumeur, s’agissant en particulier du trafic d’organes, doit nous rendre prudents quant à l’appréciation des données chiffrées internationales, il est impossible d’ignorer la réalité du tourisme de transplantations, voire de la pratique, institutionnalisée dans certains pays, de la greffe de ressortissants étrangers aux dépens d’organes prélevés chez leurs citoyens défavorisés (4). Des reportages fiables et des articles scientifiques attestent d’une pratique qui est passée de l’ère du trafic sporadique au tourisme de transplantation, qui s’est accru au début des années 2000 (5), puis s’est ralenti grâce aux prises de position d’organisations internationales et de société savantes médicales (6). Le Courrier de la Transplantation - Vol. XIV - n° 2 - avril-mai-juin 2014 27/06/14 10:07 Trafic d’organes et tourisme de transplantation : le point de vue du chirurgien Définition : tourisme et trafic d’organes Le trafic d’organes comporte une connotation de coercition, de paiement d’un tiers, de fraude, d’abus de pouvoir sur une personne vulnérable, voire d’une absence de son consentement, tout cela à des fins d’exploitation d’êtres humains (7). La notion de commerce implique la vente ou l’achat. Celle de tourisme de transplantation correspond à plusieurs situations de mouvements hors des frontières d’un État, totalement différentes selon que le receveur et le donneur sont ou non de la même origine, selon que le déplacement a lieu dans le pays du donneur ou dans celui du receveur (7). Cela a des implications différentes en termes d’encadrement médical de l’acte et de rémunération financière. De ce point de vue, l’autorisation encadrée d’une greffe à un receveur étranger à partir d’un greffon de sujet en mort encéphalique au sein d’un programme officiel d’un autre pays ne relève pas du caractère illégal. Peut-on considérer cette interview de Isabelle Bayard, âgée de 55 ans, dialysée à Paris, comme un exemple de tourisme médical : “Me faire opérer à Angers m’a fait gagner quatre ans” (Le Parisien, le 11 septembre 2013) ? Différences culturelles “Vérité en deçà des Pyrénées, mensonge au-delà”, écrivait Blaise Pascal. La loi française est très claire : l’achat comme la vente d’organes sont rigoureusement interdits. La loi garantit la non-patrimonialité du corps humain : le corps ne peut faire l’objet d’un commerce quelconque sous peine de 7 ans de prison et de plus de 100 000 euros d’amende. Importer ou exporter illégalement des produits humains est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 75 000 euros d’amende. Mais, dans certaines cultures, le don ou la vente d’un de ses reins n’est pas considéré comme choquant (7). Ce fut le cas des Philippines qui, entre 2002 et 2008, avaient officiellement instauré un programme qui allait dans ce sens (4). C’est le cas de l’Inde, où l’exploitation d’individus de “castes inférieures” a longtemps été la règle (8) et la vente d’un rein considérée comme une “chance” de sortir financièrement de sa condition, une version choquante du film Slumdog millionaire. Mais les questions émergent lorsque l’on constate l’impossibilité pour ces pays d’organiser la surveillance morale et technique de tels programmes, sources de trafic. En revanche, il est clair que la question de la peine capitale, toujours existante dans la législation de certains pays, n’est pas à confondre avec la possibilité morale, officielle ou non, de prélever des organes sur les cadavres des condamnés. De ce point de vue, l’utilisation des condamnés à mort en Le Courrier de la Transplantation - Vol. XIV - n° 2 - avril-mai-juin 2014 CT-n2-avril-mai-juin 2014.indd 75 République populaire de Chine, qui a été, et qui est peut être encore une réalité, s’est trouvée freinée par la campagne internationale soutenue par les organisations internationales de transplantations d’organes de pays où la peine de mort reste pourtant légale (États-Unis) [7]. Globalement, et quelle que soit la permissivité des règles d’un autre pays où il pourrait être accueilli pour greffe, la conduite de tout malade receveur potentiel ou effectif vis-à-vis de la greffe et du donneur ne doit-elle pas être dictée par la morale, la loi et l’éthique du pays dont il est issu ? Statistiques Le tourisme de transplantations et/ou du trafic d’organes repose sur la différence entre le nombre de greffes réalisées et les besoins. Ces besoins, estimés chaque année dans la plupart des pays organisant un programme de transplantations à l’échelle nationale, peuvent constituer le vivier des demandeurs, officiels ou non. Plusieurs articles ont analysé le devenir de patients inscrits sur la liste d’attente de greffes de rein puis retirés, sans raison médicale (9). L’Établissement français des greffes a réalisé, en 2002, à la demande de son conseil médical et scientifique, une enquête auprès de l’ensemble des équipes françaises de greffe rénale afin de connaître le nombre de celles faites à l’étranger à partir de donneurs vivants non apparentés et rémunérés, c’est-à-dire dans des conditions contraires aux dispositions légales françaises au regard de la gratuité. Le taux de réponse à cette enquête s’est élevé à 37 % et a montré que, en 5 ans, 10 patients étaient allés recevoir une greffe à l’étranger d’un donneur vivant rémunéré. Les pays dans lesquels ces greffes ont eu lieu sont l’Inde, la Chine, la Turquie et l’Égypte. Aux États-Unis, plusieurs articles ont mis en évidence la prépondérance de ce phénomène dans les minorités ethniques, en particulier quand les ressortissants repartent vers leur pays d’origine (9). Les facteurs favorisants seraient le sexe masculin, l’appartenance asiatique et un niveau socioculturel élevé. Les pays étrangers les plus concernés seraient la Chine, les Philippines, l’Inde et la Corée. Un parallèle a été établi entre la longueur de la durée d’attente, la disparité entre le nombre de greffes et la satisfaction des besoins, d’une part, et, d’autre part, le risque de tourisme médical (Khamash cité par [7]). Certains programmes susciteraient et organiseraient même la pratique du tourisme (10). En miroir, il est indéniable que la pratique de ce tourismetrafic de la transplantation est favorisée par l’existence de pays en voie de développement, où les populations sont défavorisées, où l’exploitation des plus pauvres est une habitude culturelle, et où la corruption rampe, voire est organisée par les structures de l’État lui-même (8). 75 27/06/14 10:07 Comment faire face au trafic d’organes ? Dossier thématique Résultats médicoscientifiques de la greffe d’organes issue du tourisme médical ou du trafic d’organes Les mauvais résultats de telles greffes sont concordants dans la littérature (11-14). Ils peuvent concerner une surmortalité périopératoire. Ils concernent aussi les risques infectieux de la greffe ou d’infection virale contractée à partir du greffon. Ils concernent, pratiquement tous, la moins bonne survie, tant pour les greffes rénales – où les chiffres moyens de créatininémie sont supérieurs à ceux des patients greffés dans les conditions légales du pays d’origine – qu’en greffe hépatique, où surviennent des complications biliaires gravissimes (14, 15). Un tableau résume les raisons invoquées (7) : les conditions illégales de réalisation, le fait que les receveurs ne retournent pas immédiatement dans leur pays d’origine ou n’observent pas un suivi régulier après la transplantation, dans la crainte d’être dénoncés et le fait que les médecins qui ont pratiqué les greffes illégales ne s’intéressent pas aux données relatives à la survie de ces receveurs. Les informations sont incomplètes car elles reposent sur les déclarations des receveurs. Toutes ne sont pas connues, et il est probable que les décès survenant avant, pendant ou après l’intervention ne sont pas tous recensés. En ce qui concerne la transplantation hépatique, 2 paramètres correctifs doivent être précisés : ✓ les donneurs cadavériques, parfois des prisonniers exécutés, soulèvent le même problème physiopathologique que les donneurs à cœur arrêté chez lesquels l’ischémie biliaire n’a été améliorée, ces dernières années, que par l’instauration immédiate d’une circulation extracorporelle (16), dispositif extrêmement lourd, incompatible avec des pratiques non institutionnalisées ; ✓ il est manifeste que les indications en situation de tourisme médical, voire de trafic d’organes, ne respectent pas les critères reconnus, en particulier en ce qui concerne la transplantation pour carcinome hépatocellulaire, comme cela a été régulièrement le cas avec le donneur vivant, même dans le cadre légal d’un pays (17) imposant les dispositions de Vancouver datant de 2006. Morbidité chez le donneur vivant Les mauvais résultats de la transplantation dans le cadre du tourisme médical concernent également les donneurs. De la même manière, les statistiques sont difficiles à obtenir compte tenu de l’opacité de ces pratiques dans lesquelles les donneurs n’ont pas le droit de révéler leur identité ou de faire appel aux soins officiels. 76 CT-n2-avril-mai-juin 2014.indd 76 Cependant tous les articles sur le devenir des donneurs en cas de greffe de rein montrent des résultats qui vont dans le même sens au niveau de la fonction rénale, du surrisque d’hypertension artérielle et du statut pour les hépatites C et B. Ces mauvais résultats concernent également le devenir socioéconomique de ces donneurs : d’une part, il est démontré qu’ils sont le plus souvent l’objet d’une contrainte et d’un abus de la part d’intermédiaires frauduleux, d’autre part, que le gain obtenu ne modifie pas leurs conditions économiques à moyen terme. L’absence de changement de statut économique et la pauvreté socioculturelle de ces donneurs aggravent le manque de suivi après le prélèvement d’organe (18). L’effet de cette pratique sur la politique de transplantation de certains pays développés pose question. En Israël, il y a eu, après 2006, une diminution du nombre de receveurs en attente sur liste avec la pratique du tourisme médical (19) et, en Corée, la politique de développement du donneur cadavérique stagne (20). Est alors soulevée la question concernant la facilité du tourisme médical comparativement aux efforts à fournir pour promouvoir le don d’organes, organiser le prélèvement à l’échelle d’un pays et encadrer le don du vivant, apparenté ou non (20). Considérations éthiques Les interrogations que soulèvent le tourisme de transplantation et le trafic d’organes sont multiples. L’attitude face à la demande d’un malade Plusieurs médecins se sont questionnés sur les obligations éthiques vis-à-vis du patient qui effectue une demande, estimant que l’impératif supérieur était de le prendre en charge sans censurer les possibilités offertes par le tourisme de transplantation dont la réglementation et la gestion, donc les aspects moraux, relèvent du domaine juridique (7, 21). Pour autant, informer n’est pas conseiller et la question s’est posée de savoir si l’information devait être donnée dès le commencement de la procédure de greffe classique ou si elle ne devait intervenir qu’en cas soit d’impossibilité de trouver un donneur vivant, soit de durée d’attente rédhibitoire. Elle doit aussi mettre le patient en garde quant aux risques médicaux et aux interdits juridiques. L’attitude face à la demande de soins après une greffe à l’étranger Des malades français, en particulier d’outre-mer, ont témoigné avoir bénéficié d’une transplantation rénale à l’étranger et être revenus sur le territoire national Le Courrier de la Transplantation - Vol. XIV - n° 2 - avril-mai-juin 2014 27/06/14 10:07 Trafic d’organes et tourisme de transplantation : le point de vue du chirurgien pour le suivi. Les patients qui, greffés dans ces conditions, s’adressent aux services hospitaliers en France pour le suivi après greffe sont bien entendu pris en charge. Il faut rappeler l’obligation légale du secret professionnel, qui interdit au médecin de dénoncer le malade qu’il a en charge. Il est probable qu’un ou plusieurs de ces patients ont dû bénéficier d’une retransplantation, dans des conditions immunologiques dès lors plus compliquées ou dans une certaine urgence, et au risque de pénaliser les patients inscrits sur la liste d’attente officielle. La position philosophique face à la transplantation d’organe provenant d’un condamné exécuté Les premières greffes de rein en France, dans les années 1950, furent faites à partir de reins de condamnés à mort. Désormais, la pratique est unanimement proscrite au niveau international (22). La séquence immanquablement “utilitariste” d’une mort voulue par la société, suivie du prélèvement d’un organe dont elle a besoin heurte nos principes moraux. L’aménagement de la législation contre les aspects généraux du trafic Le principe selon lequel le corps humain ne peut faire l’objet de bénéfices relève des “acquis” juridiques du Conseil de l’Europe. Ce principe, qui figurait déjà dans la résolution 29 du Comité des ministres et qui a, en particulier, été confirmé par la déclaration finale de la troisième conférence des ministres européens de la Santé, qui s’est tenue à Paris en 1987, a été consacré par l’article 21 de la Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine (discussion par l’Assemblée le 25 juin 2003, lors de sa vingt et unième séance1). Ce principe a été réaffirmé dans son Protocole additionnel relatif à la transplantation d’organes et de tissus d’origine humaine. Mais, alors que l’interdiction du trafic d’organes est légalement établie dans les États membres du Conseil de l’Europe, il existe encore, dans la plupart des pays, des lacunes juridiques en la matière. Rares sont les codes pénaux nationaux dans lesquels la responsabilité pénale pour le trafic d’organes est clairement spécifiée. La responsabilité pénale doit concerner les fournisseurs, les intermédiaires, le personnel hospitalier/infirmier et les techniciens de laboratoire impliqués dans la procédure de transplantation illégale (22). L’information en matière de “tourisme de transplantation” doit-elle aussi être passible de poursuites ? 1 Voir document 9822, rapport de la commission des questions sociales, de la santé et de la famille (rapporteur : Mme Vermot-Mangold) ; et document 9845, avis de la commission des questions juridiques et des droits de l’homme (rapporteur : M. Dees). Le Courrier de la Transplantation - Vol. XIV - n° 2 - avril-mai-juin 2014 CT-n2-avril-mai-juin 2014.indd 77 Contre-propositions d’organisation ou de rémunération du donneur face au développement du trafic L’objectif serait, comme en matière de drogue ou de prostitution (23), de diminuer, voire de supprimer le tourisme-trafic en officialisant une transaction qui, dès lors, cesserait d’être dépendante d’entreprises criminelles. Les principes sont de respecter l’autonomie des “vendeurs” et d’opposer une régulation aux lois du “marché des greffes” orientées par le profit. La transparence aurait pour effet d’assurer la sécurité des procédures et des donneurs et l’absence de coercition. Des expériences de défraiement des donneurs vivants apparentés et des “Bons Samaritains” sont en cours en Ontario (24) et des estimations chiffrées d’indemnités ont été faites par A.J. Matas et al. en 2012. Une forme de rémunération “officielle”, sociétale, ne pourrait-elle pas, en outre, alléger, voire faire disparaître, la dette du receveur vis-à-vis du donneur ? En 2010, au congrès de l’ILTS (International Liver Transplantation Society), Gary Levy, canadien, a présenté les mesures d’incitation de la province de l’Ontario qui versait 6 500 dollars aux donneurs anonymes pour remboursement des dépenses de soins liés au prélèvement, mais souhaitait en étendre le champ. Comme dans La Servante écarlate, roman de fiction sur une société totalitaire où les femmes, en voie d’extinction, sont utilisées autoritairement pour la reproduction (25), l’Iran a généralisé le système du donneur volontaire altruiste mais rémunéré (7) où chaque citoyen peut devenir un donneur pris en charge par l’État. Il n’y a plus de pénurie. Mais 2 questions se posent. D’abord, rien n’atteste que le volontariat est la règle. N’y a-t-il pas un parallélisme à établir avec le concept du consentement présumé de nos morts ? Par ailleurs, aucun autre type de greffe n’est possible, la liste d’attente n’existe pas. Mais n’est-ce pas au prix du renoncement à certaines indications autocensurées (7) ? Le versant moral de cette vision philosophique reste débattu (26-28). Au principe de la greffe à partir d’un donneur vivant, apparenté ou payé, est intrinsèquement attachée une violence “anthropologique” dans le premier cas, “socioéconomique” dans le second. Il est tentant de transformer la dette incompressible du receveur envers le donneur en une transaction financière dans laquelle les 2 parties seraient “gagnantes” et libérées une fois pour toute du poids du don. Mais chacun sait qu’il est impossible d’assurer le caractère “positif” de la transaction chez le donneur et que, par ailleurs, le prix de la transaction constitue une voie d’inégalité contraire à nos conceptions (en tous cas ■ européennes) d’équité dans le soin. Références bibliographiques 1. Bataille G. Le procès de Gilles de Rais. Paris : Jean-Jacques Pauvert éditeur, 1972. 2. Campion-Vincent V. La légende des vols d’organes. Paris : Les Belles Lettres, 1997. 3. À Madagascar, lynchage de trois hommes soupçonnés de trafic d’organes. Le Monde et AFP, le 3 octobre 2013. 4. Padilla BS. Regulated compensation for kidney donors in the Philippines. Curr Opin Organ Transplant 2009;14:120-3. 5. Shimazono Y. 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