Décryptage n°2

DÉCRYPTAGE
Retraite I Prévoyance I Santé I Épargne I Dépendance
Le contrat d’accès aux soins :
quels impacts pour les
médecins et les assurés ?
Expert
is
N°2 | juillet 2015
umanis
eH
CERTIFIÉ
100 %
CONFORME
Entré en vigueur le 1er décembre 2013 (avec possibilité d’adhésion depuis
le 1er janvier 2013), le dispositif du CAS joue un rôle essentiel dans la
réforme de la généralisation de la complémentaire santé, imposant la mise
en place de contrats respectant le nouveau cahier des charges du contrat
responsable.
Un contrat donnant/donnant
Modérer les dépassements
d’honoraires afin d’améliorer l’accès
aux soins de tous les assurés,
tel est l’objectif des contrats d’accès
aux soins (CAS) signés entre
l’Assurance maladie et les médecins
libéraux autorisés à pratiquer
des dépassements d’honoraires.
Chaque médecin signataire d’un CAS s’engage à limiter ses dépassements
d’honoraires à hauteur de 100 % de la base de remboursement durant trois
ans, et à effectuer une partie de ses consultations sur la base des tarifs du
secteur 1. Ils s’engagent également à ne pas pratiquer de dépassements
d’honoraires pour les patients bénéficiant de l’aide à la complémentaire
santé (ACS) et de la couverture maladie universelle (CMU).
En contrepartie, les praticiens ayant adhéré au CAS bénéficient d’un
allègement de leurs cotisations sociales et d’un alignement de leur base
de remboursement sur le secteur 1.
Le contrat d’accès aux soins s’adresse aux médecins :
• de secteur 2 ou titulaires d’un droit à dépassement permanent (quelle
que soit leur spécialité) ;
• qui s’installent pour la première fois en exercice libéral et qui sont
o
11 O0
*
médecins signataires
du CAS
titulaires des titres leur permettant d’exercer en secteur 2 (anciens chefs
de cliniques, anciens assistants des hôpitaux généraux et spécialisés,
praticiens hospitaliers, médecins militaires) ;
• titulaires des titres requis pour l’exercice en secteur 2 et installés en
secteur 1 avant le 1er janvier 2013.
REPÈRES Pour savoir si un praticien est signataire d’un CAS,
rendez-vous sur ameli-direct.fr
* Selon la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) - chiffre au 30 juin 2014
Une meilleure prise en charge
pour les patients
Lexique
ACS
En alignant la base de remboursement des médecins signataires du CAS sur celle des
médecins de secteur 1, l’Assurance maladie assure un meilleur remboursement de leurs
dépenses de santé aux assurés.
La consultation chez un médecin signataire est ainsi remboursée sur la base de 28 €, contre
23 € pour les non signataires, d’où l’intérêt pour les patients de vérifier la situation de leur
médecin avant toute consultation.
w LA PREUVE EN CHIFFRES
BR
Taux de
prise en
charge
Montant
remboursé
par la Sécurité
sociale *
Reste à
charge**
Spécialiste de
secteur 1
28,00 €
28,00 €
70 %
19,60 € - 1 €
9,40 €
Spécialiste de
secteur 2 signataire
d’un CAS
34,30 €
28,00 €
70 %
19,60 € - 1 €
15,70 €
Spécialiste de
secteur 2 non
signataire d’un CAS
34,30 €
23,00 €
70 %
16,10 € - 1 €
19,20 €
Autre avantage du CAS pour les assurés : les signataires d’un CAS s’engagent pendant toute la
durée de leur adhésion à maintenir leur pratique tarifaire et donc à ne pas augmenter leurs tarifs. Ils
s’engagent également à stabiliser le taux moyen des dépassements d’honoraires.
Quel est l’impact du CAS
pour les complémentaires santé ?
Dans le prolongement du dispositif relatif au CAS, le décret sur les contrats responsables introduit un
plafonnement des dépassements d’honoraires différent entre les praticiens ayant adhérés au CAS et
ceux qui ne l’ont pas fait.
Ainsi, lorsqu’un contrat responsable le prévoit, la prise en charge des dépassements d’honoraires
différenciés entre les médecins adhérant au CAS et les autres devra être effective dès que le contrat
d’assurance respecte le nouveau cahier des charges du contrat responsable.
De plus, la prise en charge par un contrat responsable des dépassements d’honoraires des praticiens
n’ayant pas adhérés au CAS, ne peut donner lieu à une prise en charge supérieure à 100 % du tarif
opposable (125 % du tarif opposable pour les soins délivrés en 2015 et 2016). En outre, cette prise
en charge doit être inférieure d’au moins 20 % du tarif de responsabilité à celle proposée pour les
praticiens ayant adhérés au CAS. En cas de concurrence, la moins favorable des deux limites trouve
à s’appliquer. À contrario, la prise en charge du dépassement d’honoraires d’un médecin adhérant au
CAS est fixée librement par le contrat d’assurance.
Attention : un contrat responsable n’est en aucun cas tenu de prendre en charge les
dépassements d’honoraires.
NOTRE
EXPERTISE,
AU SERVICE
DE VOTRE
SAVOIR-FAIRE
base de remboursement de la Sécurité
sociale : c’est sur la base de ce tarif que
la Sécurité sociale détermine le montant
des remboursements dont les assurés
peuvent bénéficier.
CMU-C
couverture maladie universelle complémentaire : il s’agit d’une couverture maladie gratuite et renouvelable, proposée aux
personnes à faibles revenus.
Dépassements d’honoraires
selon leur secteur d’exercice, (secteurs 1
ou 2), les professionnels de santé peuvent
pratiquer des tarifs différents, avec dans
certains cas des dépassements d’honoraires plus ou moins élevés.
Ces dépassements font référence à la
différence entre le tarif pratiqué par un
professionnel de santé et la base de
remboursement de la Sécurité sociale.
Les dépassements d’honoraires n’étant
pas pris en charge par le régime général,
il reste à la charge de l’assuré et de sa
complémentaire santé.
Médecins de secteur 1/secteur 2
les médecins du secteur 1 appliquent les
tarifs de base de la Sécurité sociale. Ils
peuvent ponctuellement être autorisés
à pratiquer des dépassements d’honoraires, si la situation le justifie : visite
en urgence, consultation en dehors des
horaires normaux, consultation le weekend, la nuit…
Les médecins de secteur 2 pratiquent
quant à eux, des tarifs libres mais qui
doivent être, selon les critères imposés
par la convention médicale, élaborés avec
« tact et mesure ». Leurs dépassements
d’honoraires sont donc permanents mais
limités.
g Acteur de référence de la protection sociale complémentaire, Humanis s’engage à accompagner
au mieux les entreprises et leurs salariés lors de la mise en place des nouveautés législatives et
réglementaires.
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Prix d’une
consultation
Base de
remboursement
de la Sécurité
sociale
* auquel il faut retirer 1€ de participation forfaitaire à la charge du patient ; elle ne peut être prise en charge par
l’organisme assureur
** Hors complémentaire santé
!
aide à la complémentaire santé : un
assuré peut bénéficier d’une aide au financement de sa complémentaire santé,
sous conditions de ressources. Il bénéficie également de tarifs médicaux sans
dépassement d’honoraires et de la dispense d’avance de frais sur la partie prise
en charge par l’Assurance maladie