Particularités « chirurgicales » du patient cirrhotique E. BOLESLAWSKI - Lille

Particularités « chirurgicales » du
patient cirrhotique
E. BOLESLAWSKI - Lille
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
Particularités « chirurgicales » du
patient cirrhotique
En peropératoire
Les difficultés de dissection
Le saignement
En postopératoire
Les difficultés de cicatrisation
La « décompensation » de la cirrhose
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
EN PRÉ-OPÉRATOIRE
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
Les difficultés de dissection
Epaississement du péritoine
Péritonite encapsulante (‘abdominal cocoon’)
•
•
•
•
Shunt péritonéo-jugulaire
Bêta-bloquants (Ahmad 1981)
Infection spontanée du liquide d’ascite (Ing 1984)
Hernies compliquée (cure de hernie ombilicale +++) /
Inflammation du tractus biliaire
Rôle de l’augmentation du débit sanguin et lymphatique ?
1.Buhac,
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
1978
16 Mai 2014
Le saignement
• Hypertension portale ?
– Varices œsophagiennes
– Voies de dérivation
• Troubles acquis de l’hémostase:
– Déficit en facteurs de coagulation (TP, V, INR) ?
– Thrombopénie, thrombopathie, fibrinolyse
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
Rôle de l’hypertension portale dans le
saignement peropératoire ?
Les grosses veines ne sont pas les plus dangereuses...
Indicateurs d’hyper-PRESSION portale ?
Rôle du gradient de pression porto-systémique
Adapter sa technique de dissection
Intérêt du TIPS préopératoire ?
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
Intérêt du TIPS pré-opératoire
Azoulay, JACS 2001
7 patients
Chir 1 à 5 mois après TIPS
possible chez 6/7 pts (1 K non résécable)
transfusion +: 2 pts (1 et 2 CG)
1 décès postop.
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
L’hémostase du cirrhotique
+ rôle de l’étiologie de la cirrhose
Insuffisance rénale
Sepsis
Le risque
hémorragique est
très mal mesuré
par le TP ou l’INR
Intérêt de la
thromboélastométrie ?
1.Lisman,
Blood 2010
2.Tripodi, Aliment Pharmacol Ther 2007
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
1.Lisman,
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
Blood 2010
16 Mai 2014
Faut-il corriger les troubles de
l’hémostase ?
Expérience de la transplantation sans PFC (Massicotte,
Liver Transpl 2006, Boleslawski, ILTS 2009)
Arguments contre la correction par PFC/plaq
Faible concentration en facteurs
Pas de normalisation des valeurs chez le cirrhotique
(Youssef, Am J Gastroenterol, 2003)
Hyper-remplissage
Aggravation de la coagulopathie par dilution
Risque viral (alerte de l’AFFSSAPS, décembre 2008)
Efficacité non démontrée en prophylaxie du saignement
(pas de recommandations spécifiques chez le cirrhotique)
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
EN POST-OPÉRATOIRE
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
Les difficultés de cicatrisation
Rôle de la dénutrition
Rôle de l’ascite postopératoire
Complications pariétales précoces
Eviscération
Fuite d’ascite: 2%
Voie d’abord ? / Surjet ? / Drainage ?
Le taux de fistule > population générale
Œsophage: 24%, colorectal: 7%, (Rapport AFC 1993)
Rétablissement de la continuité ?
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
La décompensation de la cirrhose
L’ascite postopératoire
> 20% (AFC, 1993)
• Ascite peropératoire
• Drainage péritonéal
• Chirurgie colique, œsophagienne, pancréatique
3 mécanismes
• Insuffisance hépatique postopératoire
• HTP / décollements (chirurgie sus-mésocolique)
• Ascite chyleuse (chirurgie sous-mésocolique)
5-7 jours, parfois plus...
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
La décompensation de la cirrhose
L’insuffisance hépatique postopératoire
50% des décès postopératoires
Mais difficile à distinguer d’une défaillance
multiviscérale...
Définitions applicables en cas de cirrhose ?
Pister l’infection...
Critères prédictifs
• MELD / Child: peu discriminant en chirurgie réglée
• HTP +++ (mortalité: 15-30%, RR > 20) (Csikesz 2009)
• ICG ?
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014
Conclusions
Anticiper les difficultés de dissection
Ne pas corriger les troubles de l’hémostase
La clé c’est l’hypertension portale
Saignement peropératoire (≠ voies de dérivation)
Insuffisance hépatique postopératoire
Plus de data sur le TIPS prophylactique...
Ateliers de Printemps
- CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ LE CIRRHOTIQUE -
16 Mai 2014