Dangers et risques associés aux agents infectieux
publicité
Dangers et risques associés aux agents infectieux Les risques chez les pompiers Michèle Tremblay, DRSP de Montréal-Centre Chantal Bertrand, CLSC du Centre-de-la-Madeleine Chantal Beaulieu, CSST – D.R. Longueuil Claire Marien, APSSAP TABLE DES MATIÈRES 1. PROBLÉMATIQUE ........................................................................................................................ 3 1.1 MISE EN SITUATION ....................................................................................................................... 3 1.2 SOMMAIRE DE LA LITTÉRATURE DES INFECTIONS CHEZ LES POMPIERS .............................................. 4 1.3 AGENTS PATHOGÈNES TRANSMISSIBLES PAR CONTACT : VOIE SANGUINE ........................................ 4 1.3.1 Probabilité d’exposition professionnelle aux pathogènes transmissibles par le sang....... 4 1.3.2 Expositions professionnelles rapportées ............................................................................ 7 1.3.3 Fréquence des infections chez les pompiers ........................................................................ 7 1.3.4 Avis de vaccination contre l’hépatite B déjà émis .............................................................. 8 1.4 AUTRES AGENTS INFECTIEUX ................................................................................................... 10 1.4.1 Tétanos............................................................................................................................. 10 1.4.2 Poux, gale......................................................................................................................... 11 1.4.3 Autres infections (virale, bactérienne, mycotique)............................................................... 11 2. DESCRIPTION ET ÉTAT DU GROUPE CIBLÉ .......................................................................... 13 2.1 POMPIERS .................................................................................................................................. 13 2.1.1 Permanents ...................................................................................................................... 13 2.1.2 À temps partiel.................................................................................................................. 13 2.2 PERCEPTION DU MILIEU (TRAVAILLEURS / EMPLOYEURS) ............................................................... 14 2.2.1 Perception des employeurs .............................................................................................. 14 2.2.2 Perception des pompiers.................................................................................................. 14 3. FRÉQUENCE ET COÛT DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES.............................................. 16 4. RECOMMANDATIONS................................................................................................................ 17 4.1 VACCINATION EN PRÉ-EXPOSITION CONTRE LE VHB ....................................................................... 17 4.2 VACCINATION EN PRÉ-EXPOSITION CONTRE LE TÉTANOS ................................................................. 18 5. BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................... 19 LES RISQUES CHEZ LES POMPIERS 1. PROBLÉMATIQUE 1.1 Mise en situation Les pompiers ont de fréquents contacts avec le public. Sur les lieux d'un incendie, ils peuvent être appelés à administrer les premiers soins à une personne blessée (intervenants d’urgence). Lors de l'utilisation des pinces et ciseaux de décarcération, les pompiers peuvent avoir à toucher ou déplacer des personnes blessées. Ils peuvent avoir à ce moment là des contacts avec du sang ou d'autres liquides biologiques. Les pompiers peuvent se blesser ou se couper durant leur travail. Il est donc extrêmement pertinent de bien identifier les principaux agents infectieux et d'évaluer leur importance dans le cadre du travail de pompier. De façon résumée et synthétique, les agents biologiques peuvent être ainsi divisés : agents infectieux qui se transmettent par contact (direct ou indirect) via le sang ou les liquides biologiques visiblement teintés de sang, soit : le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et le virus de l’immunodéficience humaine. Tel qu'il sera discuté plus en détail, ce sont ces agents qui constituent des risques pour les pompiers; agents infectieux qui se transmettent par contact (direct ou indirect) via la voie fécale/orale: ces pathogènes (ex. : hépatite A, salmonellose) ne constituent pas un risque professionnel pour les pompiers; agents infectieux qui se transmettent par contact avec de la terre : ces pathogènes (ex. : tétanos) peuvent constituer un risque professionnel pour les pompiers; agents infectieux transmis par voie aérienne : ex. :tuberculose: compte tenu du type de contact avec la population, ce pathogène ne constitue pas un risque professionnel pour les pompiers. En effet, sauf dans des situations exceptionnelles, la durée de contact avec cet agent pathogène est trop courte pour occasionner un risque professionnel. À titre indicatif, si on découvre que le passager sur un vol d’avion était contagieux, Transport Canada ne fait une recherche de contacts que dans les rangées voisines du passager contagieux et si le vol a duré plus de 8 heures (Isler, 2001); agents infectieux transmis par contact direct cutané (ex. : gale, pédiculose); le risque professionnel est peu important; Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 3 agents infectieux transmis par des animaux (zoonoses : ex.: rage); le risque professionnel est peu important à cause de la rareté des contacts. 1.2 Sommaire de la littérature des infections chez les pompiers La littérature scientifique qui traite des risques biologiques chez les pompiers porte presque exclusivement sur les pathogènes transmissibles par le sang : virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C, virus de l’immunodéficience humaine. C'est pourquoi ces agents biologiques seront traités en détail. Le ratio du nombre de décès observés chez les pompiers sur le nombre de décès attendus dans la catégorie des maladies infectieuses et parasitaires (CIM 210-239) est toujours dans les études très inférieur à 1, et ce, de façon statistiquement significative (Demers et autres, 1992; Feuer et autres, 1986, Baris D et autres, 2001). Ceci signifie donc que les infections ne sont pas une cause de mortalité professionnelle importante chez les pompiers. 1.3 Agents pathogènes transmissibles par contact : voie sanguine 1.3.1 Probabilité d’exposition professionnelle aux pathogènes transmissibles par le sang (Virus de l’hépatite B, virus de l’hépatite C et virus de l’immunodéficience humaine). Cette probabilité est fonction de la fréquence d’infection dans la clientèle desservie par les pompiers, des tâches particulières effectuées par les pompiers et l’utilisation des mesures de prévention. 1.3.1.1 Épidémiologie dans la population générale Hépatite B On estime, en 2000, qu'environ 0.5 % de la population canadienne (0,6 % pour le Québec) est infectée par le virus de l'hépatite B et peut le transmettre. Ces taux sont assez stables depuis le début des années 1990, au niveau canadien et au niveau du Québec. Entre 1994 et 1998 cependant, le nombre de cas d’hépatites B déclarés tend à diminuer de façon constante (1895 cas en 1994 vs 1292 en 1998). La même tendance se retrouve à Montréal, région socio-sanitaire qui compte les nombres les plus élevés (730 cas en 1998) et en même temps, les plus hauts taux d’hépatite B du Québec (MSSS, 2001). Hépatite C La prévalence de l'infection dans le monde se situerait autour de 3 %. Cependant, on estime que moins de 1 % de la population canadienne est infectée ou a été infectée par le VHC. Dans l'ensemble, la majorité des cas se retrouvent chez les 30 à 49 ans (post-transfusion). Les nouveaux cas d'hépatite C surviennent surtout chez des personnes de 20 à 39 ans qui Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 4 utilisent des drogues par injection. Actuellement, l’utilisation de drogues injectables est responsable de 63 % des nouveaux cas d’hépatite C (Zou S et Tepper M, 2001). Au Québec, on estime que de 40 000 à 50 000 personnes seraient infectées par le VHC. La prévalence se situerait près de 5,5/1 000 (0,55 %) et les hommes seraient infectés deux fois plus souvent que les femmes. À Montréal, la prévalence est plus élevée et serait autour de 15/1 000 (1,5 %) (Cox J et autres, 2001). Infection par le VIH Au Canada, plus de 17 000 personnes ont été infectées entre 1979 (découverte de l’infection) et le début de l’an 2000. Onze personnes au Canada seraient nouvellement infectées chaque jour et une au Québec. L’infection par le VIH continue cependant de progresser, touchant de plus en plus les utilisateurs de drogues par injection et les personnes hétérosexuelles. Au Canada, au début de 1999, plus de 46 000 personnes avaient été détectées VIH+ par des tests sanguins (Santé Canada, 2000). Au Québec, à la fin de 1996, on estimé que près de 14 000 adultes étaient infectés par le VIH. Le taux de prévalence (nombre de personnes ayant l’infection à un moment donné) est donc de 2,2 par 1 000 adultes (1 adulte sur 500). À Montréal, région la plus touchée, ce taux serait d’environ 6,4 par 1 000 adultes (1 adulte sur 200) (MSSS, 2000a) Les principales populations touchées par l’infection au Québec sont (MSSS, 2000a) : ♦ hommes homo et bisexuels : ils représentent plus de 60 % de tous les cas d’infection. Dans cette population cependant, le nombre de nouveaux cas par an diminue depuis 1986; ♦ personnes originaires de pays où la transmission hétérosexuelle prédomine (pays endémiques pour le VIH) : elles ont constitué, principalement les personnes originaires d’Haïti, la majorité des cas de sida déclarés jusqu’en 1984; depuis l’augmentation annuelle de leur nombre demeure assez stable; ♦ utilisateurs de drogues injectables (UDI). Cette population a commencé à être infectée depuis 1985 et a augmenté depuis de façon très importante. Ils représentent 21 % des personnes infectées au Québec et près de 45 % des nouvelles personnes infectées en 1996 sont des UDI. Des estimations récentes (Santé Canada, 2000) démontrent que 34 % des nouveaux cas d’infection au VIH au Canada sont attribuables à l’utilisation des drogues injectables (cocaïne et héroïne surtout). La progression de l’infection dans ce groupe est donc la plus importante et prend des proportions inquiétantes; ♦ population hétérosexuelle, enfants nés de mères infectées, personnes ayant acquis l’infection à la suite de transfusion de sang et de produits sanguins. Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 5 Sida Au Québec, 5 743 cas de sida (la dernière phase de l’infection par le VIH) ont été déclarés jusqu’au 31 décembre 2000, dont 77 % proviennent de Montréal (Turmel B et Meunier L, 2000). Le nombre de cas de sida diminue au Canada et au Québec depuis 1994. Ceci est dû, entre autres, à l’amélioration des traitements antirétroviraux qui peuvent retarder l’évolution de l’infection par le VIH vers le sida. 1.3.1.3 Profil des tâches effectuées Le pompier a de fréquents contacts avec le public. Sur les lieux d'un incendie, il peut être appelé à effectuer une réanimation cardio-respiratoire (cela est plus rare dasn une grande ville où les services d’urgence sont rapidement sur place), et à l’occasion à administrer les premiers soins à une personne blessée. Il peut aussi avoir à évacuer une personne brûlée. Lors de l'utilisation des pinces et des ciseaux de décarcération, les pompiers peuvent toucher ou déplacer des personnes blessées. Ces situations arrivent lorsqu’ils assistent les services ambulanciers ou lors de situations d’urgence avant l’arrivée des services ambulanciers. De plus, au cours de leurs interventions ils peuvent entrer en contact avec des éléments de la voiture, souillés par le sang des passagers. Cependant, la présence rapide des services ambulanciers peut minimiser la fréquence de ces événements. L'utilisation des pinces et des ciseaux de décarcération doit toujours se faire alors que le pompier porte ses gants de travail. Cependant, par la suite, il peut arriver que le pompier doive les enlever, parce que son travail lui demande d’avoir une meilleure dextérité, une meilleure préhension, etc. À ce moment là, peuvent survenir des contacts à risques et des blessures (porte d’entrée pour les virus et les bactéries). Cette situation peut être plus fréquente à l’extérieur des grands centres urbains, compte tenu des délais plus grands, nécessaires aux ambulanciers, pour intervenir sur les lieux d’un accident. Par contre, les incendies avec victimes brûlées sont peut-être plus fréquents dans les grands centres urbains. 1.3.1.4 Application des mesures de prévention Les équipements de protection personnelle des pompiers (en faisant abstraction de leur équipement de combat) devraient être les gants jetables et l’équipement de réanimation cardio-respiratoire à valve unidirectionnelle. Les mesures préventives relèvent de l’organisation du travail (lavage régulier des mains, manipulation sécuritaire d'objets piquants ou coupants). Certaines mesures préventives dont le port de gants jetables, peuvent être plus difficilement appliquées lors d’interventions urgentes. En cas de contact à risques, en post-exposition, les pompiers des grands centres urbains pourraient avoir accès au service de santé de leur municipalité ou être référés à une ressource médicale d’urgence. Par la suite, le service de santé peut ou non assurer le suivi du travailleur exposé. Par contre, ce service n'existe pas pour la majorité des municipalités du Québec. Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 6 1.3.2 Expositions professionnelles rapportées Les expositions professionnelles surviennent le plus souvent suite à des éclaboussures ou des contacts sang/peau (saine). Dans une étude (Woodruff et autres, 1993), 1,3 % des pompiers avaient eu une quelconque exposition professionnelle avec du sang (morsure, exposition percutanée, contact avec une muqueuse) dans les 6 derniers mois. Par contre, 27 % des pompiers rapportaient avoir eu un contact cutané avec du sang (sur une peau apparemment sans lésion évidente) au cours des 6 derniers mois. Par ailleurs, il y a souvent des contacts de type « contact social » avec des personnes lors d'évacuation ou de sauvetage ou toute autre activité (i.e. sans contact avec du sang ou des liquides biologiques teintés de sang). Le contexte risque cependant d'être très différent dans les municipalités où les pompiers sont aussi premiers répondants. La similitude avec les ambulanciers modifie alors sensiblement le niveau et la fréquence des contacts avec des produits biologiques. Il apparaît en effet que les pompiers effectuant aussi le travail de premiers répondants ont des taux de blessures percutanées similaires à ceux des travailleurs de la santé, soit 87-370 / 1000 employés/année (Rischitelli et autres, 2001). Les expositions autres que par des piqûres d’aiguille sont rares, d’autant plus lorsque les pratiques de base (port de gants) sont respectées et concernent plus souvent des contacts cutanés sur peau non saine que des expositions via les muqueuses (Rischitelli et autres, 2001). L’Occupational Safety and Health Administration (OSHA, 1991) a inclu les pompiers premiers répondants aux travailleurs exposés au sang et aux liquides biologiques à risque. Sur le territoire de l’île de Montréal, entre mars 1999 et novembre 2000, 11 pompiers (sur 665 consultations au total) se sont présentés au service régional de post-exposition pour une évaluation médicale et un traitement, suite à une exposition professionnelle significative (Nolet, 2001). Plus de 1 000 pompiers sont actuellement à l’emploi du Service de Prévention des incendies de Montréal. 1.3.3 Fréquence des infections chez les pompiers La littérature scientifique n'a que très peu étudié cet aspect chez les pompiers. Quatre études (Springbett et autres, 1994; Woodruff et autres, 1993; Crosse et autres, 1989) rapportent des prévalences d'infection et de marqueurs sérologiques au virus de l’hépatite B inférieurs à ceux retrouvés dans la population générale. Trois études (Valenzuela et autres, 1985; Woodruff et autres, 1993; Pepe et autres, 1986) ont été effectuées dans des villes américaines (Seattle, Atlanta et Houston) auprès de pompiers effectuant aussi le travail de premiers répondants (Emergency medical services) . Des marqueurs pour l’hépatite B (excluant les pompiers vaccinés) ont été retrouvés respectivement auprès de 22 %, 7,8 % et 13 % des pompiers testés. Une étude notait une importante corrélation avec les années d’exposition (Pepe et autres, 1986). Une analyse récente de cinq études américaines ayant effectué des tests anti-VHC sur des prélèvements sanguins recueillis auprès de pompiers entre 1991 et 2000 a été faite (CDC, Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 7 2000). Cette synthèse démontre que la prévalence de résultats anti-VHC positifs chez les premiers répondants étudiés (taux allant de 1,3 % à 3 %) n’était en général pas plus élevée que dans la population urbaine de comparaison, compte tenu de la répartition des résultats en fonction de l’âge. Il n’y avait pas non plus, dans les études ayant évalué ces variables, d’association avec la durée d’emploi et les expositions professionnelles au sang ou liquides biologiques teintés de sang. Les auteurs demeurent prudents en concluant qu’on ne peut exclure la possibilité que les premiers répondants ayant une sérologie anti VHC positive, aient pu acquérir cette infection suite à une exposition professionnelle. Une étude très récente, effectuée auprès de 678 pompiers de Détroit (Upfal et autres, 2001), a estimé que la prévalence de l’infection au VHC (tests anti-VHC positifs) était de 2,3 % dans cette population de travailleurs. Ce taux était inférieur à celui de la population urbaine de Détroit. Une analyse multivariée a mis en évidence que des facteurs de risque personnels, plutôt que professionnels, étaient reliés à une infection au VHC. À notre connaissance, la prévalence de marqueurs sérologiques pour le virus de l’hépatite B et le virus de l’hépatite C, ainsi que la prévalence d'infection actuelle pour les pompiers au Québec et au Canada sont inconnues. Aucune étude, à notre connaissance, n’a été publiée concernant la prévalence de l’infection au VIH chez les pompiers, ici et dans le monde. 1.3.4 Avis de vaccination contre l’hépatite B déjà émis À notre connaissance, quelques municipalités du Québec regroupant un petit nombre de pompiers ont recommandé la vaccination en pré-exposition. La majorité d’entre elles emploient des pompiers premiers répondants ou ont des pompiers qui doivent utiliser les pinces et ciseaux de décarcération. Par ailleurs, Santé Canada (Santé Canada, 1998) mentionne que les travailleurs des services d’urgence, incluant les pompiers, peuvent être plus exposés au sang que la population, bien que l’on ne dispose pas, actuellement, de données permettant de quantifier leur risque. Un sous-groupe de Santé Canada (division des infections nosocomiales et du travail, Bureau des maladies infectieuses) a recommandé, en 1997, la vaccination en préexposition contre le VHB pour les personnes qui courent un plus grand risque d’être exposées à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang ou qui risquent davantage de se blesser par des objets pointus ou tranchants ( (..) les services de sécurité publique). Ces services incluent : « intervenants de première ligne qui dispensent des soins d’urgence) », donc, les services d’incendie, les services médicaux d’urgence, le personnel chargé de l’application de la loi et employés des établissements correctionnels (Santé Canada, 1997). Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 8 Au niveau canadien, l’agence d’hygiène et de sécurité au travail a recommandé la vaccination en pré-exposition des pompiers contre l’hépatite B (Santé Canada, 1998). Le Protocole d’Immunisation du Québec (PIQ) (MSSS, 2000b), recommande l’immunisation en pré-exposition des travailleurs suivants : « Les sujets à risque élevé : (…) les personnes qui courent un risque, de par leur profession, d’être exposés au sang et aux produits sanguins ou qui risquent de subir des piqûres ou des coupures accidentelles notamment les travailleurs de la santé, les embaumeurs, les personnes intervenant en situation d’urgence (ex. : policiers, pompiers, ambulanciers). Les étudiants dans ces domaines devraient recevoir toute la série vaccinale avant une exposition professionnelle éventuelle au sang ou à des piqûres ou des coupures accidentelles. » De plus, un document récent de deux directions de santé publique (Robillard et autres, 1998) estime les risques professionnels des pompiers en regard du VHB et propose des recommandations : « Dans les municipalités où les pompiers ne sont pas premiers répondants, ils ont à effectuer occasionnellement des tâches où ils sont en contact avec du sang ou des liquides biologiques visiblement teintés de sang. C’est essentiellement lorsqu’ils ont à donner des premiers soins à des victimes ou lors de réanimation cardiorespiratoire. Ces expositions varieront en fonction de la rapidité d’intervention des services d’urgence ambulancière. Les pompiers peuvent aussi être exposés à du sang lors d’utilisation de pinces et de ciseaux de décarcération. Les expositions des pompiers semblent cependant être plus fréquentes dans les municipalités où les pompiers agissent aussi à titre de premiers répondants. Il y a alors similitude avec le travail des ambulanciers. Avec les données disponibles actuellement, on peut donc estimer que le risque d’exposition des pompiers à du sang et à des liquides corporels visiblement teintés de sang est présent, même si sa fréquence est variable. La vaccination en pré-exposition est donc recommandée lorsque les pompiers sont premiers répondants. Les pompiers ne sont pas tous premiers répondants. Cependant, la particularité de leur travail les oblige à répondre à toute situation d’urgence. Le risque d’exposition est donc possible et toujours difficilement prévisible. Ils devraient bénéficier de la vaccination en pré-exposition contre l’hépatite B, mais ne devraient pas mettre cette intervention de santé publique en priorité immédiate à l’intérieur de leur programme de santé spécifique. La même nuance devrait s'appliquer pour les pompiers volontaires. » Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 9 Depuis 1989, le Center for Disease Control (CDC, 1989) américain recommande la vaccination en pré-exposition de ses « public-safety workers (fire and emergency medical services, law-enforcement and correctional-facility officers ): « All workers whose jobs involve participation in tasks or activities with exposure to blood or other body fluids to which universal precautions apply should vaccinated with hepatitis B vaccine. » Finalement, la DRSP de Montréal Centre a clairement recommandé la vaccination en préexposition gratuite des étudiants en techniques policières, étudiant dans les CÉGEPS de sa région. Cette direction de santé publique élargissait une recommandation du MSSS faite à l’égard des stagiaires de la santé à risque de contracter l’hépatite B1. Nous croyons que les stagiaires pompiers devraient bénéficier de tels avantages. 1.4 Autres agents infectieux 1.4.1 Tétanos Le tétanos est une maladie aiguë grave du système nerveux, caractérisée par des contractures (contractions prolongées et involontaires des muscles). Celles-ci sont causées par une toxine extrêmement puissante fabriquée par une bactérie, le Clostridium tetani. Cette maladie est souvent mortelle. Les spores de cette bactérie sont présentes dans la terre ou sur des objets souillés ou rouillés. Un adulte est protégé, théoriquement, par les vaccins reçus durant la jeunesse (primo-immunisation). Il est cependant important et recommandé que chaque adulte (donc chaque pompier) ait une dose de rappel aux 10 ans. 1 Cette recommandation du MSSS, en mai 2000, était de vacciner gratuitement des stagiaires de la santé à risque de contracter l’hépatite B durant leurs stages et durant leur vie professionnelle future. Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 10 1.4.2 Poux, gale Ce sont de petits parasites désagréables que les pompiers peuvent attraper, par exemple, en fouillant des gens qui ont peu d'hygiène corporelle. La transmission se fait par contact direct cutané. Il existe des moyens simples pour s'en protéger. Toutefois, si un pompier en attrape, cela cause des désagréments mais cela se traite facilement et n'est aucunement dangereux pour sa santé. 1.4.3 Autres infections (virale, bactérienne, mycotique) D'autres agents infectieux peuvent contaminer le pompier, à cause de la spécificité de son travail. Les circonstances particulières suivantes sont citées : Contact avec des sécrétions respiratoires (transmission par gouttelettes ou par voie aérienne) Comme pour tout travail comportant des contacts fréquents avec le public et surtout s’il est premier répondant, le pompier peut être exposé à la transmission d’agents infectieux par la mise en aérosol de sécrétions respiratoires (par exemple lors réanimation cardiorespiratoire et lors de toux d'une personne côtoyée de très près). Influenza Les virus influenza (grippe) se propagent par gouttelettes; mais leur faible pathogénicité et leur fréquence élevée au niveau de toute la population, à certaines périodes de l'année, font en sorte qu'ils ne constituent pas un risque particulier et important pour les pompiers. En prévision d’une pandémie de grippe appréhendée dans le monde, il est recommandé de vacciner préventivement « les personnes qui, dans l’exercice de leurs fonctions, rendent des services essentiels dans la communauté. (…) Dans ce cas, le vaccin est alors aux frais de l’usager ou de son employeur »(MSSS, 1999). Tuberculose Le bacille tuberculeux se propage par mise en aérosol de l’agent infectieux. Cependant, dans la population, la fréquence de personnes tuberculeuses et contagieuses est très faible et ce risque infectieux n'est pas à retenir compte tenu de la durée et du type des contacts des pompiers avec la population. En effet, les contacts qu’ont les pompiers avec une personne tuberculeuse et contagieuse sont considérés comme à faible risque d’infection. En effet, dans le protocole d’intervention provincial sur la tuberculose, il est écrit : « (…) Les contacts à faible risque sont les contacts occasionnels qui passent un petit nombre d’heures avec le cas index. » (MSSS, 2000c). Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 11 De plus, à titre indicatif, si on découvre que le passager sur un vol d’avion était contagieux, Transport Canada ne fait une recherche de contacts que dans les rangées voisines du passager contagieux et si le vol a duré plus de 8 heures (Isler, 2001). Dans un cas où une réanimation cardiorespiratoire par un pompier aurait été nécessaire et aurait induit de la toux chez une personne atteinte de tuberculose maladie, la possibilité d’un suivi du pompier par un PPD en post-exposition serait à discuter avec l’équipe de la direction de la santé publique et les spécialistes impliqués. Morsure humaine Surtout si la plaie est profonde, les bactéries retrouvées normalement dans la bouche (staphylocoque, streptocoque, autres) pourront infecter les lésions. De plus, l'action des enzymes digestifs de la salive endommagera les tissus lésés et favorisera aussi la surinfection. Le virus de l'hépatite B (VHB), tel que vu précédemment, peut aussi contaminer la blessure. Morsure animale Le danger potentiel d'infection bactérienne, est similaire à la morsure humaine. S'y surajoute le risque rare mais potentiellement présent de la rage animale. Contact avec des cadavres et leurs liquides biologiques (Tremblay et autres, 1994) Si une personne n'avait pas d'infection au moment du décès, aucun mécanisme de transformation du corps après le décès ne crée ou ne conduit à un risque d'infection par la présence du corps, la manipulation de sang ou de liquide de l'organisme, ou même l'autopsie du cadavre. La putréfaction est causée par des bactéries habitant le tube digestif (surtout l'intestin) de toute personne et est donc habituellement ni dangereuse ni source d'infection. La présence de mouches, asticots, larves ou œufs sur ou autour du cadavre, n'est pas non plus source d'infection dans notre contexte québécois ou nord-américain. Si une personne avait une infection au moment du décès, il n'y a pas prolifération des microbes après le décès, mais plusieurs demeurent présents dans le corps, dans le sang, les sécrétions ou les liquides organiques après la mort. Ils pourraient donc éventuellement être transmis. Dans les cas de morts violentes ou d’incendies, il est impossible de savoir si le cadavre était infecté par un microbe. Les pompiers doivent toujours demeurer prudents, dès qu'il y a manipulation de sang ou d'autres liquides organiques d'un cadavre. Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 12 2. DESCRIPTION ET ÉTAT DU GROUPE CIBLÉ 2.1 Pompiers 2.1.1 Permanents Il y avait au Québec, en 1998, environ 24 000 pompiers, dont 8 000 permanents. On retrouve ces derniers à l’emploi, principalement des municipalités urbaines d’importance (Montréal, Québec, etc.). Environ 80 % de ces travailleurs sont syndiqués et représentés par l’Association des pompiers du Québec (APQ). Aujourd’hui, les pompiers permanents sont formés à l’Institut de protection contre les incendies du Québec (IPIQ). À l’intérieur de leur formation, il n’y a pas de volet complet portant sur les risques biologiques, bien que le sujet soit abordé sommairement. Chez certains pompiers permanents, il y a eu des interventions par rapport aux risques biologiques, effectuées en général par les équipes de Santé au travail du réseau public. Cependant, l’ampleur de ces interventions est beaucoup moins importante qu’elle ne l’a été chez les policiers. Les risques biologiques constituent actuellement une des priorités retenues dans de nombreux programmes de santé spécifiques aux établissements (PSSE). Certaines municipalités ont procédé à la vaccination en pré-exposition contre le VHB de leurs travailleurs ainsi qu’à la mise à jour de la vaccination antitétanique. 2.1.2 À temps partiel Il y avait au Québec, en 1998, environ 16 000 pompiers à temps partiel, employés par différentes municipalités. Ce milieu n’est pas du tout syndiqué. La formation de ces pompiers est laissée au pouvoir municipal, si bien que le portrait est très disparate d’une municipalité à l’autre. Certains auront suivi les différents blocs offerts par l’Institut de protection contre les incendies du Québec (IPIQ), tandis que d’autres n’auront eu aucune formation spécifique spécialisée, avec toutes les nuances possibles entre ces deux pôles. Donc, nous connaissons peu ce que les pompiers à temps partiel savent réellement des risques biologiques et où ils ont acquis ces connaissances. Les difficultés rencontrées dans ce milieu sont reliées au statut que les travailleurs possèdent. En effet, comme leur travail se fait sur une base volontaire et selon leurs disponibilités, ils sont par le fait même difficiles à rejoindre et ils l’ont peu été. Il existe une association paritaire sectorielle couvrant le secteur municipal (couvrant les pompiers permanents et à temps partiel), soit l’Association Paritaire Sectorielle - Affaires municipales (APSAM). Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 13 Certaines municipalités ont procédé à la vaccination en pré-exposition contre le VHB de leurs pompiers à temps partiel ainsi qu’à la mise à jour de la vaccination antitétanique. 2.2 Perception du milieu (travailleurs / employeurs) Une enquête par questionnaire a été réalisée dans certaines municipalités d’une région du Québec, possédant , pour certaines, des pompiers à temps partiel et pour d’autres des policiers / pompiers. Celle-ci avait pour but d’aller chercher la perception du milieu face aux risques à la santé dans leur milieu, dont les risques biologiques. Les employeurs, comme les pompiers, ont été rencontrés personnellement. Il y aurait tout lieu de croire que le portrait qui en découle pourrait probablement être exporté aux autres pompiers, excluant les pompiers permanents. Il faut demeurer conscient par contre que l’échantillon était restreint. 2.2.1 Perception des employeurs Les employeurs reconnaissent beaucoup moins la présence de risques biologiques (20 % environ) par rapport à tous les autres risques (chimiques, physiques, etc.). Les employeurs qualifient la fréquence des contacts avec des liquides biologiques comme rare et la quantifient comme étant de 0 à 5 fois par année par travailleur. Les employeurs identifient la source de contact avec le sang et autres liquides biologiques comme provenant des blessés lors de l’utilisation des pinces et des ciseaux de décarcération principalement, mais pas uniquement. 2.2.2 Perception des pompiers Les pompiers sont conscients qu’il existe des risques biologiques dans leur travail. Sur une échelle de 5, ces risques ont été placés au troisième rang, après les risques chimiques et physiques. Ils ont été identifiés par au moins 50 % des travailleurs. De ceux-là, la moitié identifie le sida et autres maladies comme représentant un risque pour leur santé. Les pompiers disent à 36 % entrer en contact à un moment ou à un autre, avec du sang ou des liquides biologiques. Les pompiers disent à 100 % entrer en contact à un moment ou à un autre avec de la terre au cours de leurs interventions. Un certain nombre de pompiers utilisent des gants jetables (18 %). Un certain nombre de pompiers ont déjà effectué une réanimation cardiorespiratoire (18 %). Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 14 45 % des pompiers rencontrés font partie des équipes d’urgence manipulant les pinces de décarcération. La fréquence des contacts à risques, selon eux, est en moyenne d’un par année pour ce qui est du sang et autres liquides biologiques et de 10 par année pour ce qui est de la terre. La proportion provenant des pompiers manipulant les pinces de décarcération est inconnue. Les moyens de prévention privilégiés par les travailleurs sont : ♦ ♦ ♦ ♦ la vaccination « nécessaire et complète »; les gants jetables; les masques de réanimation à valve unidirectionnelle; l’information requise sur les risques biologiques (solution exprimée par 73 % des répondants, immédiatement après l’information sur les risques chimiques). Les pompiers identifient leurs fonctions de premiers répondants comme la situation de travail la plus à risque par rapport aux agents infectieux. Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 15 3. FRÉQUENCE ET COÛT DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES Nous ne possédons pas de données provenant de la CSST indiquant qu'il y ait indemnisation professionnelle à cause de l'acquisition par le travail de maladies provenant de pathogènes transmissibles par le sang. Nous sommes conscients aussi que les prises de données et les rapports d’accidents sont difficilement interprétables pour connaître l’ampleur des expositions à des risques biologiques. Nous tentons cependant, dans les deux prochains paragraphes de faire ressortir certains éléments intéressants. En examinant les statistiques (CSST, 2001) sur les « genres d’accidents », l’item « piqûre d’aiguille » semble exprimer la présence d’une exposition à risque possiblement à un agent biologique transmissible par le sang. Cet item constitue 10 % (et 17 % en 2000) de tous les genres d’accidents et est, pris individuellement, la raison invoquée le plus souvent, et ce, depuis 1999. Il est à noter, peut-être secondairement à l’arrivée de services post-exposition professionnelle reconnus, que le nombre et le pourcentage d’événements « piqûre d’aiguille » ont triplé en 1999 par rapport à 1998(13 (5,2 %) en 1998; 61 (13,9 %) en 1999) et ont poursuivi leur montée en 2000 (105 (17,3 %)). De plus , dans les statistiques concernant la « nature de la lésion » , il y a aussi montée importante de « contact avec le virus VIH », signifiant probablement prescription de médication et remboursement professionnel suite à un contact à risque avec le VIH. Il s’agissait d’une donnée négligeable en 1996-1997. Par la suite, il est noté une montée importante et ininterrompue des événements entre 1998 et 2000 (20 cas, 8 % de toutes les natures de lésions; 95 (22 %) en 1999; 158 (26 %) en 2000 ). Nous ne connaissons pas les expositions professionnelles spécifiques des pompiers du Québec. Sur le territoire de l’île de Montréal, entre mars 1999 et novembre 2000, 11 pompiers (sur 665 consultations au total) se sont présentés au service régional de post-exposition pour évaluation médicale et traitement, suite à une exposition professionnelle significative (Nolet, 2001). Plus de 1 000 pompiers sont actuellement à l’emploi du Service de prévention des incendies de Montréal. Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 16 4. RECOMMANDATIONS 4.1 Vaccination en pré-exposition contre le VHB La probabilité d’exposition professionnelle aux pathogènes transmissibles par le sang, dont le VHB, est jugée importante chez les pompiers. Ceci à cause : des tâches effectuées par les pompiers qui les exposent au sang, via des expositions percutanées ou par des muqueuses, de la difficulté d’appliquer les mesures de prévention en tout temps. En effet, dans une situation d’urgence, le pompier n’aura souvent pas le temps de se protéger adéquatement ou n’aura pas tout l’équipement disponible pour assurer adéquatement sa protection. Finalement, même si les services de post-exposition étaient adéquats, dans sa région, il est connu que seulement 60 % des expositions percutanées au sang sont identifiées par le travailleur et donc traitées en post-exposition. Donc, malgré des actions efficaces au niveau des connaissances à acquérir et à maintenir par les travailleurs, au niveau des méthodes de travail à appliquer et des moyens et équipements de protection individuels à utiliser, au niveau de l’accès à une intervention post-exposition adéquate, tout en respectant la Charte des droits et libertés et le choix individuel de chacun. Les recommandations du PII sont les suivantes La vaccination en pré-exposition est : ♦ recommandée dans toutes les unités (ou casernes) où il y a des pompiers agissant à titre de premiers répondants; ♦ recommandée pour les pompiers devant utiliser les pinces de désincarcération; ♦ recommandée, dans un deuxième temps, pour tous les pompiers répondant à des situations d’urgence2 les mettant en contact avec du sang et des liquides biologiques visiblement teintés de sang. (La nature et la fréquence des expositions aux liquides biologiques seront documentées dans le cadre d’une étude-pilote, afin de mieux préciser les risques); ♦ recommandée pour les étudiants pompiers. 2 Tous les pompiers sont considérés comme intervenants d’urgence (même s’ils ne sont pas en même temps premiers répondants) Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 17 Il n’y pas de recommandation de vaccination contre le VHB pour les pompiers administrateurs ou gestionnaires qui n’ont que très peu de contacts à risque. 4.2 Vaccination en pré-exposition contre le tétanos Le tétanos est quasi inexistant au Québec. Cependant, toute personne inadéquatement vaccinée (primo immunisation ou rappel) est à risque de contracter la maladie. En effet, comme le Clostridium tetani est présent dans le sol et qu’il est impossible de l’éliminer dans la nature, toute plaie assez profonde pour que l’oxygène y pénètre difficilement peut être contaminée et ainsi créer une condition favorable pour provoquer la germination du spore. Donc, toute plaie constitue un risque, surtout si elle est profonde et contaminée par de la terre. Toute la population est à risque de contracter le tétanos, mais certains travailleurs le sont encore plus, en raison de la nature de leur travail : le travail à l'extérieur, qui favorise le contact avec la terre; le travail où les blessures sont fréquentes; le travail qui présente des risques de blessures avec des objets coupants ou coupants. Les recommandations du PII sont les suivantes : La primovaccination ou la mise à jour de la vaccination contre le tétanos est recommandée pour tous les pompiers Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 18 5. BIBLIOGRAPHIE BARIS D, GARRITY TJ, TELLES JL ET AL (2001). « Cohort mortality study of Philadesphia firefighters ». Am J Ind Med, vol 39, n o 5 , 463-476 CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC 1989). Guidelines for prevention of transmission of human immunodeficiency virus and Hepatitis B virus to healthcare and public-safety workers. Mortality an Morbidity Weekly report, vol 38, n o S-6, 1-37. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC 2001). » Hepatitis C virus infection among firefighters, emergency medical technicians, and Paramedics- selected locations, United States, 1991-2000», Mortality an Morbidity Weekly report, vol 49, n o 29, 660-665. COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL (2001). Communication personnelle, juillet 2001. COX J, MORISSETTE C, STEBEN M. (2001) « Hépatite C à Montréal : 27 000 personnes infectées dont 18 000 ignorent l’être. De vos patients sont-ils du nombre? » Prévention en pratique médicale. Direction de la santé publique de Montréal-Centre. Février 2001. CROSSE BA, TEALE C, LEES EM (1989) « Hepatitis B markers in West Yorkshire firemen ». Epidem Inf , vol 103, p. 383-385 DEMERS PA, HEYER NJ, ROSENSTOCK L.(1992). « Mortality among firefighters from three northwestern United States cities » Br J Ind Med vol 49, 664-70 FEUER E, ROSENMAN K.(1986) « Mortality in police and firefighters in New Jersey ». Am J Ind Med, vol 9, 517-29 ISLER M (2001). DRSP Montréal Centre; communication personnelle MSSS (2001). « Les maladies évitables par la vaccination « , dans : MSSS. Surveillance des maladies infectieuses et des intoxications chimiques à déclaration obligatoire au Québec, de 1990 à 1999. Ed MSSS, p 134-148 MSSS (2000a). « Portrait de l'épidémie de VIH/SIDA au Québec. « , p. 1-20 MSSS (2000b). « Vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B », dans : MSSS. Protocole d’immunisation du Québec. Ed. MSSS, p.168-169 MSSS (2000c) La tuberculose. Prévenir et enrayer… situation et recommandations. 219 p. MSSS (1999). « Vaccins contre l’influenza et le pneumocoque », dans : MSSS. Protocole d’immunisation du Québec. Ed. MSSS, p.191 OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION. (1991)»Occupation exposure to bloodborne pathogens : Final rule, 29 CFR Part 1910.1030. FR 56 :64052, Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 19 1991 ». Cité dans : WEAVER VM, DOYLE S. « Communicable disease and firefighters » Occupational Medicine : State of the art reviews, vol 10, n o 4, 747-762 PEPE PE ET AUTRES (1986). « Viral hpeatitis risk in urban emergency medical services personnel ».Ann Emerg Med, vol 15, n o 4, p. 454-457 ROBILLARD P, DUPONT M, DUVAL E, TREMBLAY M, VENNE S (1998). « Vaccination contre l'hépatite B de certains groupes de travailleurs hors du réseau hospitalier. Avis de santé publique. » Direction de la santé publique de Montréal Centre, p. 50-55 SANTÉ CANADA (2000). « Le VIH et le sida au Canada. Rapport de surveillance en date du 30 juin 2000. « p.1-36. SANTÉ CANADA (1998). « Guide canadien d’immunisation ». Laboratoire de lutte contre la maladie, Ottawa, Ontario, 5e édition, p. 130 SANTÉ CANADA (1998). Agence d’hygiène et de sécurité au travail. « Guide de l’évaluation de la santé au travail » SANTÉ Canada (1997). « La prévention des infection transmissibles par le sang dans les établissements de santé et les services publics » Rapport des maladies transmissibles au Canada, vol 23S3, 23 p. SPRINGBETT RJ ET AUTRES (1994). « Hepatitis B markers in Gloucestershire firemen ». Occ Med, vol 44, p. 9-11 TREMBLAY M ET AUTRES (1994). « Sûreté du Québec. Policier patrouilleur et enquêteur de posee. Risques à la santé (résumé). Direction de la santé publique de Montréal Centre, p. 23-24 TURMEL B, MEUNIER L (2000). « Portrait de l’épidémie de VIH/sida au Québec, décembre 2000. 21p. UPFAL M, NAYLOR P, MUTCHNICKM (2001). « Hepatitis C screening and prevalence among urban public safety workers ». J Occup Environ Med, vol 43, 402-411. VALENZUELA TD ET AUTRES (1985). « Occupational exposure to hepatitis B in paramedics ». Arch Intern Med, vol 145, p.1976-1977 WOODRUFF BA ET AUTRES (1993). « Blood exposure and the risk of hepatitis B virus infection in firefighters ». J Occ Med, vol 35, n o 10, p. 1048-1054. ZOU S, TEPPER M. (2001). « Enhanced surveillance of acute hepatitis B and acute hepatitis C in four health regions in Canada 1998-1999 ». Laboratory center for disease controls, Ottawa, Ontario. (Document non publié), 22 p. Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 20 Dangers et risques associés aux agents infectieux – Les risques chez les pompiers 21
