Asynchronies patient-ventilateur en VNI – du diagnostic au
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CPLF – 2015 - Lille asynchronies patient-ventilateur en VNI - du diagnostic au traitement Pr Alexandre DEMOULE Service de Pneumologie et Réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Université Pierre and Marie Curie Paris, France ventilation contrôlée vs. assistée ventilation mécanique (VM) contrôlée assistée prévenir l’atrophie des muscles respiratoires réduire la durée de ventilation mécanique interaction patient-ventilateur inspiration expiration interaction patient-ventilateur insufflation inspiration expiration interaction patient-ventilateur inspiration insufflation expiration interaction patient-ventilateur inspiration expiration insufflation asynchronisme patient-ventilateur • décalage de phase entre – le cycle ventilatoire du patient et – le cycle délivré par le ventilateur Parfois en relation avec • inadéquation entre – la demande ventilatoire du patient et – l’assistance délivrée par le ventilateur Synchronie vs. asynchronie synchronie Synchronie vs. asynchronie asynchronie asynchronies : où et quand Pa w déclenchement Temps Jolliet et al. 2010 asynchronies : où et quand Pa w pressurisation Temps Pa w Temps Jolliet et al. 2010 asynchronies : où et quand Pa w expiration Temps Jolliet et al. 2010 asynchronies : où et quand Pa w Pa w Temps Temps Pa w Pa w Temps Temps Jolliet et al. 2010 Principales asynchronies patient-ventilateur Inspiration Expiration Patient Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil asynchronies au déclenchement Pa w • appels inefficaces Temps • auto-déclenchements Jolliet et al. 2010 Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil Incidence des asynchronies en VNI 60 patients en VNI Evaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes Index d’asynchronie > 10% n= 26/60 (43%) Effort inefficace Autodéclenchement Doubledéclenchement Cyclage prématuré Insufflation prolongée 8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%) L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6 appel inefficace effort inspiratoire sans déclenchement Thille et coll. Intensive Care Med 2006 appel inefficace appels inefficaces - insufflation Thille et coll. Intensive Care Med 2006 appel inefficace sur-assistance - distension thoracique sur-assistance distension aplatissement du diaphragme diminution force pression appel inefficace réduction des appels inefficaces Thille et coll. Intensive Care Med 2008 Niveau d’Aide Inspiratoire BPCO stables : VNI réduit la charge VS AI = 12 cmH2O AI = 16 cmH2O Carrey et coll. Chest 1990 appel inefficace réduction des appels inefficaces Thille et coll. Intensive Care Med 2008 Niveau de Trigger Expiratoire Tokioka et coll. Anest Analg 2001 Niveau de Trigger Expiratoire Tokioka et coll. Anest Analg 2001 appel inefficace augmenter le trigger expiratoire Tassaux et coll. Am J respir Crit Care Med 2005 appel inefficace augmenter le trigger expiratoire Tassaux et coll. Am J respir Crit Care Med 2005 Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil Incidence des asynchronies en VNI 60 patients en VNI Evaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes Index d’asynchronie > 10% n= 26/60 (43%) Effort inefficace Autodéclenchement Doubledéclenchement Cyclage prématuré Insufflation prolongée 8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%) L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6 auto-déclenchement fuites Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006 auto-déclenchement fuites Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006 Auto‐déclenchement Débit Pression EMGd EMGscm 5 10 15 Temps (s) Bench Study ‐ Auto‐déclenchements Carteaux et al., Chest 2012; 142: 367‐376 asynchronies lors de l’insufflation • double-déclenchement Pa w Temps Pa w Temps Jolliet et al. 2010 Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil double-déclenchement 1 effort inspiratoire déclenche 2 cycles double-déclenchement sous-assistance Thille et coll. Intensive Care Med 2006 Incidence des asynchronies en VNI 60 patients en VNI Evaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes Index d’asynchronie > 10% n= 26/60 (43%) Effort inefficace Autodéclenchement Doubledéclenchement Cyclage prématuré Insufflation prolongée 8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%) L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6 Double-triggering - Intervention Chanques et coll. Crit Care Med 2013 Double-triggering - Intervention Ventilator settings Chanques et coll. Crit Care Med 2013 asynchronie de fin d’insufflation Pa w • cycle court • cycle long Temps Jolliet et al. 2010 Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil Incidence des asynchronies en VNI 60 patients en VNI Evaluation de la synchronisation patient-ventilateur durant 30 minutes Index d’asynchronie > 10% n= 26/60 (43%) Effort inefficace Autodéclenchement Doubledéclenchement Cyclage prématuré Insufflation prolongée 8 (13%) 12 (20%) 9 (15%) 7 (12%) 14 (23%) L. Vignaux, Intensive Care Med 2009;35:840-6 Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil cycle court durée < 50 % du Ti moyen Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006 Niveau de Trigger Expiratoire Tokioka et coll. Anest Analg 2001 Niveau de Trigger Expiratoire Tokioka et coll. Anest Analg 2001 cycle court correction : ↓ trigger expiratoire Georgopoulos et coll. Intensive Care Med 2006 Principales asynchronies patient-ventilateur Expiration Patient Insufflation Expiration Ventilateur Contrôle Niveau d’expiration Inspiration Déclenchement Cyclage t Effort inefficace Asynchronies patient‐ ventilateur Auto‐déclenchement Cycle long Cycle court Double déclenchement Aimable don du célèbre Guillaume Carteaux‐de‐Créteil Cycle long Calderini et coll. Intensive Care Med 1999 Cycle long Calderini et coll. Intensive Care Med 1999 Bench Study ‐ Insufflations prolongées Carteaux et al., Chest 2012; 142: 367‐376 impact des asynchronies pronostic * * Thille et coll. Intensive Care Med 2006 Clinical Study Index d’asynchronie Carteaux et al., Chest 2012; 142: 367‐376 Clinical Study ‐ Incidence des asynchronie Carteaux et al., Chest 2012; 142: 367‐376 conclusion Les asynchronies en VNI • Fréquentes et variées • Liées aux fuites, autres facteurs • Améliorées par – Ventilateur, algorithme – Optimisation des réglages, selon le patient • Conséquences ? Pronostic ?
