Épidémiologie des accidents hémorragiques dus aux anticoagulants oraux Docteur Marie-Josèphe JEAN-PASTOR Centre Régional Pharmacovigilance Marseille-Provence-Corse Hôpital Sainte Marguerite AP-HM Tél : 04 91 74 75 60 (43962 ou 45083 AP-HM) Fax 04 91 74 07 80 [email protected] Une évidence ANTICOAGULANT = RISQUE HEMORRAGIQUE 23% ANTIVITAMINES K • En 2011, 1.1 million de pa;ents traités par AVK – 12% des sujets de 75 ans et plus sont traités par AVK • 17 000 hospitalisa;ons / an pour complica;ons hémorragiques sous AVK en France • 1er rang hospitalisa;ons pour EI: 13% en 2007 • 5 000 à 6 000 accidents hémorragiques mortels sous AVK par an en France • 13 à 20% des hémorragies cérébrales sont dues aux AVK en France Direct An; IIa Faible 6% prodrogue 80% éliminé par le rein Pas d’adapta;on biologique Pas d’adapta;on biologique Pas d’adapta;on biologique Pas d’an;dote PPSB, VIIa? Pas d’an;dote, Dialyse, VIIa? Pas d’an;dote PPSB, VIIa? OUI CYP3A4 et autres CYP3A4 80% rénale 100% métabolites ac=fs Fibrilla=on atriale Essais cliniques Dabigatran Hémorragies: répar;;on par sites de saignement Essais cliniques Rivaroxaban versus warfarine CRITERE EVALUATION COMPOSITE SAIGNEMENTS DIGESTIFS (hauts, bas, rectal) 394 pa;ents sous RIVAROXABAN (incidence 3,6% par an) 290 dans le groupe warfarine, (incidence 2,6% par an. Risque augmenté de manière sta;s;quement significa;ve de 39% avec le rivaroxaban par rapport à la warfarine. Saignements importants : augmenta;on de 61% sous rivaroxaban Saignements mineurs mais notables au plan clinique: hausse de 26%. RISQUES PLUS IMPORTANTS si pa;ents plus âgés, fumeurs et anciens fumeurs, femmes, pa;ents ayant des antécédents de saignements diges;fs ou d'accident vasculaire cérébral HAS PRADAXA*dabigatran XARELTO* rivaroxaban ELIQUIS*apixaban HAS – Dabigatran dans la FA : SMR important, ASMR V pas d’améliora;on par rapport aux AVK (02/2012) – Rivaroxaban dans la FA : SMR important, ASMR V:pas d’améliora;on par rapport aux AVK (03/2012) – Apixaban : AMM Europe FA récente HAS: rien retrouvé PRADAXA*dabigatran XARELTO* rivaroxaban ELIQUIS*apixaban HAS HAS – Dabigatran dans PTG ou PTH : SMR important, ASMR V pas d’améliora;on par rapport à énoxaparine (07/2008) – Rivaroxaban dans PTG ou PTH : SMR important, ASMR IV: améliora0on mineure par rapport à l’énoxaparine (01/2009) – Apixaban PTG ou PTH : SMR important, ASMR IV améliora0on mineure versus énoxaparine XARELTO* rivaroxaban HAS HAS – Rivaroxaban dans TVP : SMR important, ASMR V: pas d’améliora;on du service médical rendu dans la prise en charge de la TVP (03/2012) ANSM : Il n’y a PAS D’ARGUMENT POUR CHANGER LE ANSM TRAITEMENT D’UN PATIENT STABILISE SOUS AVK. Des accidents hémorragiques graves ayant été rapportés, il convient : • d’ÉVALUER LE RISQUE HÉMORRAGIQUE avant toute décision de prescrip;on : fonc;on rénale, âge, situa;on clinique, poids corporel, comorbidités et interac;ons médicamenteuses. • d’être amen;f au RISQUE de survenue d’événements indésirables, par;culièrement DANS CERTAINES SITUATIONS : relais d’un traitement par AVK, associa;on à un agent an;plaquemaire, comorbidités, polymédica;on ; • D’ÉVALUER LA FONCTION RÉNALE AU MOINS 1 FOIS PAR AN ou plus fréquemment dans certaines situa;ons à risque (sujet âgé, hypovolémie, déshydrata;on, interac;on médicamenteuse…). NACO dans la vraie vie PHARMACOVIGILANCE surveillance des effets indésirables • Déclaration des effets indésirables au CRPV • DECLARER tous les effets, surtout les effets graves et les effets inattendus • Ce sont les agences (nationales) et européenne qui prennent les décisions sur la base des notifications…. • Hélas SOUS-NOTIFICATION NOTOIRE : comment les agences de santé peuvent-elles prendre des décisions ?? • PGR, Suivi de Pharmacovigilance : cas CRPV et cas labo CONFIDENTIEL : Suivi Na;onal Pharmacovigilance PRADAXA* du 01/06/2010 au 31/12/2012 CRPV HEGPS 013 : CRPV HEGP, février 2013 CONFIDENTIEL : Suivi Na;onal Pharmacovigilance PRADAXA* du 01/06/2010 au 31/12/2012 CRPV HEGP CONFIDENTIEL +++ Suivi XARELTO* CRPV Angers Entre le 01/06/2010 et le 31/12/2012 5% 3% 4% répartition des EI par SOC 8% 42% 5% EI hémorragiques ETE EI hématologiques 7% EI cutanés 8% EI gastrointestinaux 18% EI hépatobiliaires EI généraux EI neuroΨ EI divers CONFIDENTIEL +++ Suivi XARELTO* CRPV Angers Entre le 01/06/2010 et le 31/12/2012 21 16 Localisation des hémorragies 6 91 28 13 37 58 82 14 Site opératoire ORL Oulaires Digestives Urinaires Gynécologiques SNC Cutanées Sous cut. et musc. Diverses Effets hémorragiques • IAM pharmacodynamique avec des an=thrombo=ques et/ou des an=agrégants plaquefaires • IAM pharmacociné;que • Fonc=on rénale, grand âge • Switch : période à risque Nouveaux An;coagulants Oraux • La préven;on des accidents hémorragiques impose le respect scrupuleux du RCP repose sur le Bon Usage du Médicament • EN CAS D’ACCIDENT PENSER au registre AP-­‐HM et penser à déclarer en PV Nouveaux An;coagulants Oraux • Pour un même produit, pour des indica;ons différentes: nombre de prises différent, IAM différentes ! • Pour 2 produits, pour une même indica;on: – Posologie, nombre de prises, adapta;on à l’âge, adapta;on à la fonc;on rénale différents – IAM différentes +++, CI différentes… • RESPECTER LE BON USAGE BONNE CONNAISSANCE des caractéris;ques des produits INDISPENSABLE ++