23/11/2015 15h-16h BOUTON Natacha CR : NIARE Sanaba
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Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant 23/11/2015 15h-16h BOUTON Natacha CR : NIARE Sanaba Appareil Locomoteur Dr S. PESENTI 8 pages Boiterie chez l'enfant Plan : A. Boiterie, trouble de la marche d'apparition récente I. Définition II. Synovite aiguë transitoire = « Rhume de hanche » (1-6 ans) III. Infections ostéo-articulaires ( 1-6 ans) IV. Ostéochondrite de hanche (6-10 ans) V. Epiphysiolyse B. Anomalies de la démarche I. Anomalies du morphotype dans le plan frontal II. Anomalies du morphotype dans le plan horizontal Pour ce cours il est important selon le prof de connaître la boiterie (c'est à dire le A) A. Boiterie, trouble de la marche d'apparition récente I. Définition Par définition, une boiterie est un trouble de la marche d'apparition récente c'est-à-dire inférieur à 7 jours. Elle est à différencier des troubles de la démarche. Il n'existe pas de parallélisme entre l'intensité de la douleur et la gravité de la lésion. • • • Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause. Toute douleur > 7 jours justifie une radiographie standard de la zone douloureuse. Toute douleur > 21 jours impose la mise en œuvre d'examens complémentaires: une scintigraphie en cas de siège imprécis, une IRM sur zone douloureuse en cas de douleur élective. Remarque: Un enfant qui a mal ne va pas mentir donc sa douleur est à prendre au sérieux. II. Synovite aiguë transitoire = « Rhume de hanche » (1-6 ans) Cette pathologie touche les enfants jeunes (1-6 ans) et correspond à un épanchement articulaire STERILE REACTIONNEL (virose+++). Ce n'est pas infectieux mais réactionnel !! CR : Suite à une virose la réaction inflammatoire peut être exagérée surtout au niveau de la synoviale de la hanche qui se met à produire beaucoup de liquide. 1/8 Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant Tableau clinique: • Boiterie +/- refus d'appui • Contexte de virose dans les 10j (ORL+++) • Limitation des amplitudes articulaires • Apyrétique Examens paracliniques: • Biologie: Normale • Radiographie: Normale • Échographie: Épanchement Traitement: Antalgiques, repos articulaire pendant environ 7 jours. Cette pathologie est bénigne. Le diagnostic différentiel est celui de l'infection ostéo-articulaire qui est plus grave. III. Infections ostéo-articulaires (1-6 ans) Chez l'enfant, les infections ostéo-articulaires sont d'abord l'arthrite infectieuse (+++) lorsque l'infection concerne l'articulation et l'ostéomyélite lorsqu'elle concerne l'os (rare chez l'adulte). L'os est en effet très vascularisé du fait de la croissance et sera donc un site de fixation préférentiel des bactéries. Lorsque l'infection touche l'articulation et l'os, on parle d'ostéo-arthrite. Elles surviennent le plus souvent chez l'enfant de 1 à 6 ans. Pathogène: • Bactérien +++ (Staphylococcus Aureus, Kingella Kingae, …) • Viral, parasitaire... (moins fréquent) Mode de contamination: • Hématogène +++ (bactériémie) • Inoculation directe du pathogène dans l'articulation, rare chez l'enfant • Contiguité (porte d'entrée), rare chez l'enfant Tableau clinique: • Boiterie, refus d'appui • Fièvre ➢ Dans l'arthrite, l'articulation est chaude, douloureuse et augmente de volume, ce qui se traduit par un épanchement articulaire (au niveau du genou, on recherchera le choc rotulien à l'examen clinique). ➢ Dans l'ostéomyélite, l'infection atteint surtout la métaphyse et l'enfant se plaint d'une douleur pseudofracturaire liée à cette inflammation locale. Toute boiterie fébrile est une infection ostéo-articulaire jusqu'à preuve du contraire. Les infections ostéoarticulaires sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques !!! Examens paracliniques: • Biologique +++ : NFS pour contrôler une éventuelle hyperleucocytose, une CRP augmentée, une augmentation de la VS (vitesse de sédimentation), et une augmentation +/- du fibrinogène. 2/8 Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant • Radiologique +++ : en général, la radio sera normale lors de la prise en charge précoce, sauf en cas de spondylodiscite où l’évolution plus longue permettra de voir à la radio une diminution de la hauteur discale. CR : Ce type d'évolution ne se rencontre aujourd'hui que dans les pays en développement. • Echographie +++ : épanchement articulaire (arthrite), on recherche les complications d'abcès souspériostés (profonds au contact de l'os) en cas d'ostéomyélite. • Scintigraphie : (si localisation secondaires ou en cas de doute diagnostique) hypermétabolisme à l'endroit de l'infection. • IRM: recherche d'abcès (localisations multifocales). Les infections sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques à cause du risque : • vital : un foyer persistant infectieux est un risque de choc septique. CR : Classiquement on retrouve la séquence septicémie, sepsis et choc septique. • fonctionnel par destruction du cartilage articulaire qui est mal vascularisé. Une lésion à ce niveau laissera un « trou » dans le cartilage. • au niveau de la croissance : une lésion du cartilage de croissance entraîne une épiphysiodèse. Cette épiphysiodèse peut avoir comme conséquence un trouble d'axe ou de longueur. Traitement: URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE La première étape est de chercher le pathogène en cause - afin de donner des traitements spécifiques - grâce à des prélèvements bactériologiques: hémocultures (systématiques), au niveau de la porte d’entrée, ou en local (en cas d'arthrite, on fera des ponctions du liquide articulaire). La deuxième étape consiste en une immobilisation antalgique, et une antibiothérapie prolongée. La CRP doit diminuer. La troisième étape est celle du suivi à long terme: biologique (pour vérifier l'efficacité de l'antibiothérapie), radiologique (complications de l'infection, nécrose, arthrose peuvent sur venir jusqu'à 2 ans après). IV. Ostéochondrite de hanche (6-10 ans) Elle se retrouve chez l'enfant de 6-10 ans. CR : L'ostéochondrite peut se retrouver chez l'enfant dès 4 ans mais on retiendra plus facilement qu'elle survient après les rhumes des hanches et les infections ostéo-articulaires qui touchent les enfants jusque 6 ans. Il s'agit d'une nécrose ischémique d'ossification, de l'épiphyse fémorale supérieure (la tête fémorale) le plus souvent. Elle provoque une ostéochondrite qui évolue en 18 mois et passe par des stades successifs. Localisation : • hanche ++++ • genou Clinique : • douleur progressive • boiterie qui apparaît progressivement • raideur articulaire 3/8 Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant Au stade initial de l'ostéochondrite, la radio est normale +++ mais on remarque un trou scintigraphique avec exceptionnellement une image de fracture sous-chondrale (témoin de la souffrance du noyau épiphysaire) ou parfois une condensation de l'épiphyse. CR : Ce stade correspond à une interruption de la vascularisation du noyau épiphysaire (généralement du noyau proximal fémoral). La fracture sous-chondrale présente à la radiographie un aspect de double contour, on parle d'aspect en coup d'ongle. Puis il y a une fragmentation de l'épiphyse, suivie d'une reconstruction (ossification des fragments) et enfin un remodelage au bout de 18 à 24 mois du noyau une fois que la nécrose est guérie. Il n'existe pas de consensus sur le traitement, cette pathologie n'est pas très grave. V. Epiphysiolyse C'est une maladie du cartilage de croissance de la tête fémorale, qui correspond à un glissement de la tête fémorale en arrière et en dedans. Les facteurs favorisants sont : – l'obésité +++ – les causes secondaires telles que l'hypothyroïdie, l'hyperparathyroïdie entraînant un problème au niveau du métabolisme phosphocalcique, ou l'ostéodystrophie rénale (insuffisance rénale) qui touche le métabolisme de la vitamine D. Tableau clinique : On peut la rencontrer chez l'adolescent ou le pré-adolescent. Elles concerne de nombreux enfants en surpoids (importance de l'IMC +++). Elle se manifeste par : • une boiterie avec le pied en dehors (Rotation externe) • une douleur de hanche (fréquence des douleurs projetées : genou +++). • une modification des secteurs de mobilité du fait du glissement de la tête, avec : une augmentation de la rotation externe une diminution de la rotation interne un signe de Drehmann positif. La flexion de la hanche s'accompagne d'une rotation externe (lorsque l'on tente de plier la hanche, il y a impossibilité de finir le mouvement sans mettre le pied en rotation externe). CR : La RE du pied en fin de mouvement de flexion de la hanche permet de décaler la tête fémorale qui « butait » sur les reliefs osseux de l'os coxal et de finir le mouvement de flexion. A la radio, la ligne de Klein qui correspond à la tangente au bord supérieur du col fémoral doit en situation normale croiser l'épiphyse (tête du fémur). Dans l'épiphysiolyse, la ligne de Klein ne croise pas le noyau épiphysaire de la tête fémorale à cause du glissement, c'est un signe pathognomonique. 4/8 Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant Il existe deux formes d'épiphysiolyse: • une forme stable qui est chronique et qui s'installe progressivement • instable qui correspond à une atteinte aiguë et un glissement soudain en bas du col du fémur. Cette forme se présente comme une fracture avec une impotence fonctionnelle complète, une douleur intense et un épanchement articulaire (hémarthrose). Traitement : Chirurgical avec une interdiction immédiate de l'appui +++ (obligation médico-légale) et une hospitalisation. Synthèse : 5/8 Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant B. Anomalies de la démarche Il s'agit de déformations squelettiques d'évolution très lente, de troubles architecturaux I. Anomalies du morphotype dans le plan frontal genu valgum: rotules au zénith, contact intercondylien, écart intermalléolaire (déviation de l'axe vers l'extérieur). • genu varum: rotules au zénith, contact intermalléolaire, écart intercondylien (déviation de l'axe vers l'intérieur, vers la ligne médiane). CR : Déviation de l'axe = axe de la jambe • /!\ Faux genu valgum du patient en surpoids ! Au cours de la croissance, outre le remodelage osseux existant à l'occasion de fractures, il y a une véritable maturation squelettique avec un changement des axes des membres inférieurs. CR : L'enfant tout petit présente d'abord un genu varum, puis il devient normoaxé, avant de présenter un genu valgum pour enfin finir normoaxé. ✔ En cas de déformation dans le plan frontal, il faut absolument rechercher sa bilatéralité et sa symétrie. Si elle est bilatérale et symétrique, il y a de grandes chances pour que l'anomalie ne soit pas pathologique. 6/8 Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant ✔ On recherchera ensuite une possible cause d'un trouble d'axe : • • • • Traumatisme dans l'enfance tel qu'une fracture du plateau tibial entraînant une épiphysiodèse. Infection : une ostéomyélite lésant le cartilage de croissance par exemple. Rachitisme (troubles calciques) Maladie de Blount (maladie congénitale provoquant une épiphysiodèse du plateau interne tibial donc un pont osseux entraînant un genu varum). ✔ Il faut demander lors de la consultation si ce la provoque des chutes ou des douleurs. ✔ Il faudra ensuite évaluer les conséquences fonctionnelles du genu varum ou genu valgum afin d'établir un plan de traitement en conséquence. Donc le genu varum ou le genu valgum est, en règle générale, normal lorsqu'il est bilatéral et symétrique et qu'on ne retrouve pas d'étiologie ainsi qu'en l'absence de conséquences fonctionnelles. Prise en charge thérapeutique: • trouble d'axe physiologique pour l'âge : on ne fait pas d'examen complémentaire, on ne met pas de traitement en place. Il faut donner des explications +++ (rassurer les parents) et surveiller l'enfant. • troubles d'axe pathologique (avec cause traumatique, infectieuse...). On peut réaliser une épiphysiodèse en fin de croissance, et il faut traiter l’étiologie. II. Anomalies du morphotype dans le plan horizontal Il s'agit d'anomalies de torsion des membres qui sont très fréquentes. Ce sont des enfants qui marchent avec les pieds en dedans ou les pieds en dehors. Ces anomalies sont exceptionnellement pathologiques. Elles sont, en général, liées à un problème de torsion: • du col fémoral (antéversion physiologique de 15 à 20° à maturité) • et/ou du tibia (petite torsion tibiale externe physiologique) La marche avec un pied en dedans est due à une antéversion exagérée du col fémoral. L'antéversion fémorale est maximale à la naissance (30-40°) puis elle diminue progressivement avec la croissance pour arriver à une antéversion définitive vers 10-11 ans. Pour mesurer la torsion fémorale, on utilise la méthode de Netter. L' enfant est allongé sur le ventre avec sa jambe à 90°, l'opérateur pose une main sur le grand trochanter et mesure l'angle entre la verticale et la jambe inclinée au moment où le grand trochanter est le plus au contact de la peau. En général, chez l'enfant, cet angle sera de 45°. 7/8 Appareil Locomoteur – Boiterie chez l'enfant La torsion tibiale est nulle à la naissance. Il va donc y avoir une torsion tibiale externe progressive pour parvenir à la torsion tibiale adulte vers l'âge de 5-6 ans. La mesure de la torsion tibiale s'effectue en allongeant l'enfant sur le ventre, le genou à 90° et on repère l'angle entre l'axe du pied et l'axe de la cuisse. Aspects cliniques: • Pieds en dedans +++ : Si les rotules et les pieds regardent en dedans, cela correspond à une antéversion exagérée des cols fémoraux. Si la rotule est de face et les pieds sont en dedans, cela correspond à une torsion tibiale externe insuffisante. Pieds en dehors: Si on a une rétroversion des cols fémoraux, on marche avec les pieds en dehors et les genoux en dehors. Si on a une torsion tibiale externe excessive, on marche avec les genoux de face et les pieds en dehors. • Solution chirurgicale rare : ostéotomie de dérotation seulement si on est en présence d'un enfant qui chute fréquemment. CR : Cela consiste à « couper » l'os et à le faire pivoter pour le remettre en place dans un bon angle. Rappel : Surtout retenir le paragraphe concernant les boiteries. 8/8
