La tarifi cation de l’activité : mythe ou réalité ?

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L’Encéphale (2007) Supplément 5, S170-S173
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p
La tarification de l’activité : mythe ou réalité ?
G. Vidon, J.C. Olivier
EPS Esquirol, 57 rue du Maréchal Leclerc, 94413 Saint-Maurice
« Le PMSI nouveau est arrivé début juillet (2006) juste
avant les vacances, assez tôt pour que tout le monde soit
au courant, mais assez tard pour qu’on n’ait pas le temps
de l’explorer ni celui de réagir… il va falloir arriver à en
découvrir les tours et les détours, à en déjouer les pièges,
à en pister les chausse-trappes… Que penser de ce RIM-P,
de ses conséquences, de son utilisation ? Les vieilles angoisses nous assaillent, bien sûr. Le colloque singulier va-t-il
résister aux écarts-types ? La déshumanisation du soin nous
guette-t-elle derrière ces résumés de séquences ? Le sujet
va-t-il se dissoudre quelque part dans les processeurs ? La
psychiatrie française va-t-elle définitivement s’anéantir au
fond des unités centrales ? Bref, le RIM-P sonne-t-il le glas
du secteur, de notre discipline, de la psychanalyse et des
hôpitaux publics ?… »
1998 : Constitution d’une base de données et construction
de GHJ (237)
2002/2004 : Expérimentation du PMSI : 4 régions pilotes
+ volontaires
2005 : PMSI-Psy abandonné
Présidents de CME : VAP
1er janvier 1986 : Budget global, DAF (Dotation Annuelle
de Financement : nombre d’entrées et taux d’occupation)
1989 : Création des DIM (en 1990 pour la psy) et du PMSI :
de l’avis de tous, pas pour la psychiatrie…
Ordonnance de 1996 : Réduire les inégalités entre les
hôpitaux
2004 : Début de la T2A en MCO
H. Brun-Rousseau, Inf Psy, septembre 2006
Fiche patient : … « c’est un désastre total, qui demande
au niveau de toute la France un travail considérable pour
rentrer les informations (en terme de coût !) et ça n’a servi
a rien… ! »
Le PMSI a dix ans, la T2A est appliquée depuis 2004
Ne concerne que le court séjour
Ne concerne que les séjours hospitaliers
Dans ces disciplines les pratiques sont davantage standardisées qu’en psychiatrie et permettent la constitution
de groupes homogènes de malades (diagnostics et traitements codifiés). Mais le système est plus opérationnel en
chirurgie qu’en médecine et nécessite de toute façon une
refonte permanente des constantes…
Quelques dates
1988 : Fiche patient pour la psychiatrie (prestations annuelles)
1991/1994 : « groupe des 13 »
« Informations plus sociales que médicales et pas de référence aux différents intervenants… fiche patient non
exploitable… La classification médico-économique n’est
pas viable »
À partir de 1995 : Mission PMSI
L’arlésienne… on en parle, on en parle…
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont pas de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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La tarification de l’activité : mythe ou réalité ?
Rien n’est prévu pour les soins de suite et de réadaptation (longs séjours…) sauf un recueil à la semaine
Les réformes en cours visent
à la transformation de l’organisation
et du fonctionnement interne des hôpitaux
→ Les difficultés dans lesquelles nous sommes : baisse de
la croissance, augmentation du chômage, augmentation
des dépenses de santé et baisse des cotisations sociales.
Ces difficultés font qu’il y a une pression de la part des
pouvoirs publics pour diminuer surtout les durées de séjours
(les plus coûteuses financièrement).
D’où la nécessité de maîtriser les durées de séjour tout
en maintenant la qualité des soins
→ Modifications des structures sanitaires :
• SROS3 : planification au niveau de la Région
• Nouvelle gouvernance : planification à l’intérieur de l’hôpital pour faire des économies
• EPRD : négociation avec la Région pour obtenir des crédits
• VAP/RIM-Psy : concernent les questions de l’activité
• Certification V2 : concerne la qualité.
→ Tout ceci nécessite un changement de comportement
des médecins, la répartition des médecins (services/pôle) et
la modification des tâches et des pratiques (ambulatoire,
équipe mobile…). Ceci veut aussi dire la possibilité dans les
pôles de bouger des personnes en fonction de ce qui va apparaître comme besoins ou en fonction du plus rentable.
Ce qui implique une nouvelle organisation des horaires
(gardes, soirées…), de nouvelles formes de coopération par
le développement de réseaux et notamment la formation
des médecins généralistes en psychiatrie pour faciliter les
transferts d’activités en ambulatoire ou en médecine de
ville.
Pourquoi la tarification à l’activité
est soutenue par nos Directeurs ?
Parce qu’elle permet une analyse comparative de la performance des différents hôpitaux : en cela, elle est un vecteur
de justice en permettant une lutte contre les inégalités
• Elle permet d’harmoniser le secteur public et le secteur
privé : les ARH deviennent des acheteurs de soins…
• Elle vise à insuffler un esprit de productivité : hôpital
= entreprise.
• Elle améliore l’adéquation des moyens alloués aux activités et missions de l’hôpital en établissant un lien entre
éléments financiers et données d’activité.
• Elle permet de connaître le niveau de rentabilité de chaque activité.
La psychiatrie est considérée par les directeurs à la fois
comme « illisible » et comme un « gisement de moyens ».
Le Sénat et l’Assemblée votent l’ONDAM (le budget de
la santé) il y a une répartition en trois enveloppes : enve-
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loppe ville, enveloppe médicament et enveloppe hospitalière privée et publique. Ce budget représente 48 % du
budget de la nation. D’où le souhait de réduire l’hospitalisation. Dans l’enveloppe hospitalisation, on a tout ce qui
est payé par la tarification à l’activité c’est-à-dire le MCO
et la psychiatrie privée (50 %).
1. T2A
2. DAC : dotation annuelle complémentaire (ce qui reste
du budget global dans la part financée à l’activité : 50 % ce
qui reste pour les hôpitaux MCO sont des sommes bloquées
en quelque sorte, mais si l’activité monte, il reste moins
pour les autres compartiments) : c’est pour ça qu’on
demande depuis toujours qu’il y ait une enveloppe spéciale
pour la psychiatrie.
3. DAF : dotation annuelle de financement (activités non
T2A) : psychiatrie et SSR (quand il reste de l’argent). La
psychiatrie n’est financée que par cela alors que le MCO est
financée par 1 et 2.
4. MIGAC : missions de service public, contrats
Le gros problème : le diagnostic
Le diagnostic en psychiatrie peine à condenser la description des problèmes présentés par les patients : incompréhension du lien entre le diagnostic et les caractéristiques
d’une prise en charge.
Les traitements de manière générale ne sont pas codifiés, pas standardisés, pas protocolisés : surtout, le malade
psychiatrique coopère plus ou moins, il est acteur de son
soin.
Les offres sont variables sur tout le territoire : « effet
structure », et il n’y a pas de consensus entre psychiatres.
En psychiatrie, il faut tenir compte du contexte pour
comprendre, par exemple, le recours à l’hospitalisation ou
pour expliquer sa poursuite…
Le pouvoir explicatif du diagnostic chute très vite devant les événements de vie incontrôlables, l’évolutivité
propre aux maladies mentales et l’absence de corrélation
entre prise de traitement et résultats.
Les réticences
… « les psychiatres tremblent. Leur formation clinique leur
permet de se contenter de données floues et ils savent ce
que peut avoir de fallacieuse la clarté des informations qu’on
leur demande et qu’ils transmettent. En l’absence de théorie généralisée du travail psychiatrique, il n’y a pas de description unique et canonique possible. Le relevé des
apparences, aussi méticuleux soit-il, n’a pas de portée ontologique. Puisqu’il ne porte pas sur l’essentiel, le modèle de
description est forcément partiel et partial. Il est d’une
impossible neutralité. Indissolublement, il regroupe et distingue, retient et écarte, et in fine promeut et condamne.
Les choix faits, entre ce qui compte ou pas, sont autant de
facteurs de réification des pratiques. Lorsqu’ils sont redoublés d’une valorisation économique ils alimentent toutes les
dérives activistes et inflationnistes, mais surtout ils infléchissent les formes que prend le désir de soigner… ».
B. Odier, Inf Psy, avril 2001
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Les réticences légitimes
• Augmentation du travail administratif (1 à 2 équivalent
temps pleins de secrétariat par secteur…).
• Descripteurs du patient non corrélables au coût (mais au
projet, au type d’établissement…).
• Besoins de la population/équipement de la région : disparates, comment les évaluer ?
• Sanctions économiques plus ou moins justes : « on veut
nous piéger… ».
• Pas de corrélation traitements/résultats (facteurs multiples dont certains non mesurables).
• Effet pervers de l’application de la T2A en MCO : augmentation de l’activité (ce qui veut dire que l’offre est élastique).
• Baisse de la Durée moyenne de séjour avec augmentation
du nombre d’hospitalisations.
• Augmentation des objectifs à court terme.
• Sélection des malades au détriment des cas les plus lourds
(problème des différences privé-public, pas les mêmes
malades).
• Alourdissement de la post-hospitalisation (maison de
retraite, repos, MAS…).
• Changement de nature des diagnostics : enjeux économiques.
Discutables
• Jugement économique et non professionnel.
• Hôpital entreprise.
• Déshumanisation du soin.
• « Contre » la psychiatrie, la psychanalyse : objectivation
symptomatique, on ne tient pas compte des mouvements
transférentiels.
• Pédopsychiatrie : abandon de la classification française.
• Catégorisation : « comme en Amérique… ! »
Illégitimes
• Pénalisation de l’extrahospitalier
• Remise en cause des symboles de pouvoir et d’autonomie
(« Chef de Secteur » nommé par le Ministre…)
• Inutilité
Inavouables…
• Caractéropathies, politique, dévalorisation
Les « plus » de la tarification à l’activité
• Dossier médical informatisé : hyper pratique.
• Suivi de l’activité.
• Recherche : tracer, coter, évaluer.
• Mieux se défendre, se voir attribuer des allocations budgétaires plus importantes : l’activité psychiatrique augmente de 5 % par an alors que les taux Directeurs restent
linéaires, on n’a pas su montrer qu’il y avait augmentation de notre activité quand il y avait la dotation globale.
• Étude Adesm : perte de 1,1 milliard d’euros en 10 ans.
• Définition de la VAP (valorisation de l’activité psychiatrique).
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• Modèle pluraliste de financement des établissements
publics et privés ayant une activité de psychiatrie.
• Préalable : individualisation de l’enveloppe des financements de la psychiatrie.
En quoi la VAP est pluraliste
4 compartiments :
• Tarification à l’activité
• Financement proportionnel aux populations desservies en
tenant compte de caractéristiques sociogéographiques :
Géo Pop
• Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation : MIGAC
• Médicaments et dispositifs médicaux coûteux
Tarification à l’activité
• Basée sur le RIM-P
• Évolutivité du recueil
• Modélisation médico-économique à élaborer
Principes du recueil d’information médicalisé
en psychiatrie
• Toutes les prises en charge : complètes, partielles, ambulatoires
• Un résumé par séjour pour les prises en charge complètes
et partielles
• Scinder le séjour par séquences notamment lors du changement d’unité médicale, de mode légal de séjour, de
trimestre civil (RPS)
• Un relevé par acte pour l’ambulatoire (RPA)
• Télétransmission via e-PMSI trimestrielle des informations
Les informations du recueil d’information
médicalisé en psychiatrie (RIM-Psy)
• N° Finess (juridique comme géographique)
• Numéro de séjour
• IPP (Identité Permanente du Patient)
• Date de naissance
• Sexe
• Code postal de résidence
• Nature du séjour
• Dates d’entrée et de sortie, prise en charge
• Modes d’entrée et de sortie
• Identifiant d’unité médicale, secteur
• Date de début et fin de séquence
• Journées, demi-journées, nuitées de présence
• Hospitalisation sous contrainte (type, nombre de jours)
• Diagnostics principal et associés (CIM-10 + extensions)
• Zone enquête (à définir par la DHOS)
• Score de dépendance AVQ (Activité de Vie Quotidienne)
– Isolement thérapeutique (nombre de jours)
– Code acte
– Code intervenant
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La tarification de l’activité : mythe ou réalité ?
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Compartiment géo-populationnel :
mythe ou réalité ?
• 21 février 2007 : 11,8 millions d’euros
• 23 mai 2007 : 7,6 millions d’euros
Missions de secteur : soins, prévention et de réinsertion
sont articulés sur le concept de population à prendre en
charge
• Per capita/population secteur
• Indicateurs de précarité
• Géographie
• Densité médicale
Un chantier à tiroirs…
• La VAP n’est pas un modèle fermé
• La part revenant à chaque compartiment n’est pas définie
• Elle est pluraliste pour tenir compte des spécificités de la
psychiatrie et introduire de la souplesse
réalité… !
Pour chaque compartiment du modèle :
• Identifier des fonctionnements
• Vérifier la capacité d’en rendre compte de manière homogène et systématique
• Identifier des coûts en face de ces fonctionnements
Déterminer des indicateurs médico-économiques fiables
et reconnus
VAP/RIM-Psy : un pari…
C’est l’arlésienne !
« à la fin de l’année… »
mythe… ?
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