LES ANESTHESIQUES - 2 les anesthésiques généraux UE 2.11 S3 PHARMACOLOGIE ET THERAPEUTIQUES Dr Anne-Claire Lukaszewicz Département d’Anesthésie Réanimation du Pr Didier Payen Hôpital Lariboisière - APHP 2- A. généraux Principes: Objectif: suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse Voie intraveineuse ou inhalatoire Agents très liposolubles Propriétés pharmacologiques permettant une action rapide et réversibilité rapide = maniabilité Conséquences secondaires: Inhibition de la respiration et des reflexes de protection des voies aériennes supérieures Intubation souvent nécessaire Surveillance continue des fonctions vitales: paramètres respiratoires et hémodynamiques 2- A. généraux Mode d’action Au niveau des structures cérébrales dont dépendent l’éveil: – Le cortex – Le thalamus – La réticulée du tronc cérébral 2- A. généraux Mode d’action: Activation des neurones inhibiteurs: récepteurs GABA, récepteurs de la glycine, récepteurs potassiques (K) etc… Inhibition des neurones excitateurs: récepteurs NMDA, kainate etc… 2- A. généraux Activation des neurones inhibiteurs: Exemple: Récepteurs GABA Canaux potassiques (K) Inhibition des neurones activateurs: Exemple: Récepteurs NMDA Eur J Anaesthesiol. 2009 October ; 26(10): 807–820. doi:10.1097/EJA.0b013e32832d6b0f. 2- A. généraux Eur J Anaesthesiol. 2009 October ; 26(10): 807–820. doi:10.1097/EJA.0b013e32832d6b0f. 2- A. généraux Effets de différents anesthésiques sur les différents canaux ioniques ou récepteurs cibles + effet potentialisateur - effet inhibiteur Ø pas d’effet Eur J Anaesthesiol. 2009 2- A. généraux Quelques anesthésiques intraveineux: – Barbituriques: Thiopental (Penthotal®) – Benzodiazépines: midazolam (Hypnovel®) – Kétamine (Ketalar®) – Propofol (Diprivan®) 2- A. généraux Biodisponibilité: proportion de la substance qui va effectivement agir/quantité absorbée Demi-vie: temps pour perdre la moitié de l’activité pharmacologique Thiopental (Pentotal®) Propofol (Diprivan®) Biodisponibilité 100 % (IV) Biodisponibilité 100 % (IV) Métabolisme Hépatique Métabolisme Hépatique Demi-vie d’élim. 30 à 60 minutes Demi-vie d’élim. 5,89 heures Excrétion Rénale Excrétion Rénale Kétamine (Ketalar®) Biodisponibilité Orale : ~17 % IM-IV : ~93 % Métabolisme Hépatique Demi-vie d’élim. 2,5 à 3 h Excrétion Rénale (90 %) Midazolam (Hypnovel®) Biodisponibilité 100 % (IV) ~36 % (orale) 90 % (IM) Métabolisme Hépatique Demi-vie d’élim. 1,8 à 6,4 heures Excrétion Rénale 2- A. généraux Métabolisme et élimination Métabolisme hépatique (cytochrome P450) Élimination rénale des métabolites (moins actifs) patients avec insuffisance rénale ou insuffisance hépatocellulaire 2- A. généraux Aspects particuliers: Les benzodiazépines: – En anesthésie et sédation: midazolam (Hypnovel®) – Mais aussi en prémédication et pour l’anxiolyse: alprazolam (Xanax®), lorazepam (Temesta®), clorazépam (Tranxène®)… Antagoniste: flumazénil (Anexate®) cf: intoxication aux benzodiazépines La kétamine: - utilisée à petite dose pour la prise en charge de la douleur 2- A. généraux Anesthésiques inhalés: – Halogénés: • isoflurane (Forene®) • desflurane (Suprane®) • sévoflurane (Sévorane®) – Non halogénés: protoxyde d’azote (N2O) (Kalinox®= N2O+O2) Analgésique mais peu hypnotique Associé à d’autres anesthésiques 2- A. généraux En pratique: Induction par anesthésique IV: Obtention de l’effet plus rapide pour l’intubation Entretien par anesthésique inhalé: • • meilleure maniabilité, meilleure réversion en postopératoire Moins dépendant du métabolisme hépatique et de l’élimination rénale 2- A. généraux L'anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) Objectifs théoriques: obtenir des concentrations d'agents anesthésiques plus adaptées aux besoins des patients au cours du temps Distribution, métabolisme, élimination Pilotage des seringues électriques par un logiciel intégrant un modèle pharmacocinétique spécifique à chaque médicament. Actuellement utilisable pour administrer du propofol, du rémifentanil et du sufentanil de manière isolée ou combinée. 2- A. généraux Effets secondaires et surveillance – Dépression respiratoire: hypoventilation – Dépression cardiovasculaire: inhibition du système sympathique hypotension et baisse du débit cardiaque – Induction enzymatique hépatique – Psychomoteurs : dysphorie, agitation (kétamine, vieillard) patients instables Les options pour les patients instables? IV: Kétamine: moins de dépression respiratoire et cardiovasculaire Inh: Sévoflurane: moins d’effet cardiovasculaire