2.4.S1 Processus traumatiques

2.4.S1
Processus traumatiques
EVALUATION DES
PARAMETRES VITAUX,
distinguer les différents
niveaux d’urgence
Dr C. FULLEDA
CCA Urgences Lariboisière
APHP
INTRODUCTION
• La prise initiale et le suivi des constantes
sont des éléments essentiels de la prise
en charge des patients
• Tout patient traumatisé doit avoir une prise
des constantes
INTRODUCTION
Tout médecin qui prend en charge un
patient en pré-hospitalier (SAMU / SMUR)
évalue le patient sur 4 pts vitaux
INTRODUCTION
A
B
C
D
INTRODUCTION
A = Airway (libération des voies
aériennes)
Paramètres de surveillance :
Saturation et Fréquence
respiratoire (FR)
INTRODUCTION
B = Breathing (Respiration)
Paramètre de surveillance :
Saturation et Fréquence
respiratoire (FR)
INTRODUCTION
C = Circulation
(hémodynamique)
Paramètres de surveillance :
Pression Artérielle (PA) et
Fréquence Cardiaque (FC)
INTRODUCTION
D = Disability (état de
conscience)
Paramètre de surveillance :
Score de Glasgow (GCS)
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Définition
Mesure hémodynamique de la pression
aortique prise au niveau de l’artère
humérale
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
Indications
Chez un patient victime d’un traumatisme :
une hypotension témoigne d’un état de choc
(hypovolémie+++)
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Matériel :
– Appareil à tension artérielle manuel
– Un stéthoscope
Ou
– Appareil manuel à manomètre mural à
colonne ou à cadran
Ou
– Appareil à tension automatique électronique
(le + fréquemment utilisé)
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Matériel :
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Comment ça marche ?
– La pression artérielle correspond à la pression
du sang dans les artères
– la force exercée par le sang sur la paroi des
artères va tendre cette paroi
– Elle est exprimée par 2 mesures :
• La pression maximale au moment de la contraction
du cœur (systole),
• La pression minimale au moment du « relâchement »
du cœur (diastole).
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Méthodes :
– Auscultatoire
– Palpatoire
– Automatique
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Méthodes :
– Auscultatoire
•
•
•
•
•
Brassard adapté à la taille du bras de la personne
Stéthoscope
Personne au repos en décubitus dorsal
Dégager le bras
La poche gonflable doit se trouver sur le trajet de
l’artère humérale
• Le bord inférieur du brassard doit se trouver à environ
2 cm du pli du coude
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
Méthode
auscultatoire
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LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Méthodes :
– Auscultatoire
• Gonfler le brassard avec la poire
• Stéthoscope placé sur le trajet de l’artère humérale
• Dégonflage lent en guettant l’apparition du pouls
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Méthodes :
– Auscultatoire
• 4 phases :
– Phase 1 : Le premier battement net caractérise la valeur
systolique
– Phase 2 : L’intensité des battements diminue et peut même
parfois disparaître (c’est le trou auscultatoire)
– Phase 3 : Bruits assourdis, souffle
– Phase 4 : Disparition des bruits, le dernier battement
correspond à la valeur diastolique.
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Méthodes :
– Palpatoire :
• Mise en place du brassard
• Le gonflage s’effectue avec les doigts placés sur le
pouls radial
• la réapparition du pouls pendant la phase de
dégonflage progressive de la poche caractérise la
pression systolique
• Il est impossible d’obtenir une pression diastolique
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Méthodes :
– Automatique :
• Soins intensifs, bloc opératoire ou réanimation
• La mesure est oscillométrique
• Les oscillations débutent avant la valeur réelle de la
systolique et prennent fin après la valeur réelle de la
diastolique
• Le gonflage et le dégonflage sont automatiquement
gérés par l’appareil.
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LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
Méthodes :
– Automatique :
• Quelques précautions :
–
–
–
–
–
Risques de compression et d’ischémie nerveuse
Varier les sites de mesure
Un bras plié ou comprimé entraînera une mesure erronée
Vérification régulière avec un tensiomètre manuel
Attention à vérifier le réglage du moniteur en fonction de l’âge
du patient
– Doivent être calibrés fréquemment
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LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
• Les valeurs :
– Pression systolique :
• Comprise entre 90 et 140 mm de Hg
– Pression diastolique :
• Comprise entre 50 et 90 mm de Hg
– Tenir compte des valeurs habituelles du
patient, de son âge, des traitements …
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
– Les précautions :
•
•
•
•
•
•
Taille du brassard
Contraction musculaire
Altération du drainage lymphatique du bras
Fistule artério-veineuse (dialyse)
État cutané altéré (lésions, blessures)
Ne pas considérer une hypertension sur la base
d’un chiffre élevé.
• Bras perfusé
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
– Préparation du patient
• Patient prévenu
• Position allongée ou assise
– Surveillance après le soin
•
•
•
•
Mesures fréquentes
Hypotension orthostatique
Recherche précise d’un diagnostic
Surveillance quotidienne
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
– Complications et risques
• Douleurs du bras
• Difficultés de prise
– Évaluation
• De la procédure de soins
• Du résultat ou des objectifs à atteindre
LA PRISE DE LA TENSION
ARTERIELLE
– La pression artérielle sanglante (PAS)
PRESSION ARTERIELLE
Interprétation
Chez le patient traumatisé, le risque majeur
est l’hémorragie.
La pression artérielle est un témoin indirect
de la quantité de sang dans l’organisme
Une baisse de PA peut témoigner d’une
hémorragie massive
PRESSION ARTERIELLE
Il n’existe pas de chiffres stricts…
Il faut tenir compte du terrain ,âge, des
ATCD.
Habituellement une PAS inférieure à
100mmHg est un signe d’alarme.
Score de GLASGOW
Il s’agit du score standard pour évaluer l’état
de conscience d’un patient.
Cette échelle a été développé par l’institut
de neurologie de Glasgow (Ecosse) en
1974.
Score de GLASGOW
Score de GLASGOW
Echelle sur 15
Y (Yeux) : /4
V (Verbale) :
/5
M (Motrice) :
/6
Un score < 8 : trouble de conscience majeur
imposant une intubation du patient
Score de GLASGOW
ATTENTION :
Il n’y a pas de lien direct entre le
score de Glasgow et le diagnostic.
On peut avoir un patient avec un HSD
et un GCS à 15
Un GCS à 15 peut faussement
rassurer
Au contraire un GCS bas est un
signal d’alerte
Score de GLASGOW
• Ce n’est pas le témoin exclusif des lésions
cérébrales traumatiques :
Un patient en état de choc aura un
approvisionnement pauvre en nutriment
au cerveau : trouble de conscience
BAISSE GLASGOW
De même : un patient en hypoglycémie
aura des troubles de conscience
LE POULS/Fréquence
cardiaque
– Définition
• s'effectue par palpation
• La légère pression exercée permet de percevoir une
onde pulsatile.
– But
• L'évaluation de l'état hémodynamique
• L'évaluation de perméabilité circulatoire
LE POULS/Fréquence
cardiaque
– Matériel
• Montre avec trotteuse
• Scope avec électrodes cutanées
– Préparation du matériel
• Câble bien relié entre le scope et la personne
• Câble non détérioré
• Électrodes en places bien imprégnées de gel
conducteur
– Préparation du patient
• Personne allongée, assis mais toujours au repos
LE POULS/Fréquence
cardiaque
– Méthode
La mesure peut s'effectuer sur plusieurs trajets artériels.
1- Le pouls radial
2- Le pouls cubital
3- Le pouls carotidien
4- Le pouls fémoral
5- Le pouls pédieux
6- Le pouls poplité
1
2
6
4
3
5
7
LE POULS/Fréquence
cardiaque
– Paramètres à évaluer
• La fréquence
• L'amplitude
• La régularité
LE POULS/Fréquence
cardiaque
– La technique
• Pour la mesure du pouls
–
–
–
–
Index et majeur sur le trajet de l’artère
Compter pendant 30 secondes
Tracer la courbe dans le dossier de soins
Transmettre
• Pour la surveillance du rythme cardiaque
– Appliquer les électrodes sur le torse
– Courbe apparaît sur l’écran
– Régler les alarmes
LE POULS
– Complications et risques
–
–
–
–
Mesure incorrecte
Toujours regarder et écouter le patient
Une machine reste une machine
Être attentif aux alarmes
LE POULS/Fréquence
cardiaque
– Évaluation
• De la procédure de soin
–
–
–
–
Période suffisamment longue
Toute anomalie est vérifiée et alertée
La surveillance par monitoring est justifiée et efficace
Les alarmes fonctionnent
• Du résultat ou des objectifs à atteindre
– Surveillance clinique de la personne
– Chiffres correctement transmis
– Les alarmes préviennent les soignants
LE POULS/Fréquence
cardiaque
Le POULS et hémorragie
Type
Pouls
Perte
Perte
sanguine sanguine
1
< 100
< 15%
< 750ml
2
> 100
15 - 30%
7501500ml
3
> 120
30 – 40%
4
> 140
> 40%
15002000ml
> 2000ml
LE POULS
Rôle de l’IDE :
A prendre de façon systématique chez tout
patient traumatisé
Alerter si anormalement haut (> 100/min) ou
bas (< 40/min)
SURVEILLANCE
LA SATURATION
Transport de l'oxygène
- L'oxygène (O2) est présent dans le sang sous 2 formes :
- sous forme dissoute (PaO2)
- sous forme combinée à l'hémoglobine (HbO2) sachant que O2
dissout << O2 combiné.
Le contenu artériel en oxygène (CaO2) est la somme des quantités
d'O2 dissous et d'O2 combiné à l'hémoglobine soit : CaO2 =
(0,003.PaO2) + (Hb.1,39.SaO2)
- La quantité d'O2 délivré aux tissus par minute est le transport en
O2 (TO2)
TO2 est fonction du Ca02 et du débit cardiaque (Qc) : TaO2 = Qc x
CaO2
Si on néglige l'O2 dissout, TO2 = Qc x concentration de
l'hémoglobine [Hb] x SaO2
LA SATURATION
• Mesure de la fraction oxygénée de
l'hémoglobine par oxymétrie de transmission
couplée à une photopléthysmographie.
• Basée sur une mesure optique à deux longueurs
d'onde, c'est une saturation fonctionnelle in vivo
dont la première réalisation a eu lieu en 1942.
• La saturation mesurée par l'oxymétrie de pouls
étant le plus souvent différente de celle donnée
in vitro (SaO2 obtenue par les gaz du sang), il
est préférable de la différencier.
• On la symbolise par SpO2.
LA SATURATION
• L'oxymétrie de pouls (SpO2), réalise une
surveillance fiable (dans certaines limites,
cf infra) de la saturation artérielle en
oxygène (SaO2).
• - L'hémoglobine, une molécule à
affinité variable pour l'O2
LA SATURATION
• L'hémoglobine
est une
molécule à
affinité variable
pour l'O2
qui dépend de
plusieurs
conditions en
particulier la
température, le
pH, l'activité
métabolique.
LA SATURATION
Elle se mesure en %
Elle est le reflet de l’oxygénation de l’organisme
Elle est le résultat du rapport :
Hb O2 / Hb totale
Une saturation normale est comprise entre 95 et
100%
LA SATURATION
LA SATURATION
• Utilisations cliniques de la SpO2
* monitorage respiratoire lors d'une anesthésie
générale ou locorégionale
* monitorage respiratoire lors d'une détresse
vitale
* monitorage cardio-vasculaire: la courbe de
pouls est le reflet de la fonction ventriculaire
gauche, la surface sous la courbe est
proportionnelle au volume d'éjection systolique.
Comme tous les monitorages, un monitorage
faux, mal compris ou mal surveillé est délétère.
LA SATURATION
• Limites de fiabilité de l'oxymétrie pulsée
- L'oxymétrie de pouls ne différencie pas O2Hb et COHb
car aux longueurs d'onde choisies, l'absorption
lumineuse est très proche pour les deux molécules. En
cas d'intoxication au CO, elle peut être rassurante à tort.
Ainsi pour COHb = 20% et O2Hb = 75% in vitro, SpO2
sera lue à 95 % !
• Certains vernis à ongles ont le même effet.
- L'oxymétrie ne détecte ni les hypoxémies modérées qui
maintiennent le point artériel sur le plateau de la courbe
d'affinité
LA SATURATION
• L'oxymétrie de pouls ne permet pas de faire la différence
entre une désaturation liée à une hypoxémie et celle liée
à une MetHb,
- L'oxymétrie de pouls a tendance à donner des valeurs
faussement élevées pour une SaO2 in vitro inférieure à
85 % : toute SpO2 comprise entre 80 et 65 % devraient
être confrontée à une mesure in vitro (Gaz du sang)
• - Une SpO2 lue inférieure à 65% n'est pas fiable,
- L'oxymétrie de pouls n'est pas fiable si l'amplitude de
l'onde pulsatile au site du capteur est médiocre.
L'hypotension et l'ischémie limitent l'emploi de cette
méthode, tout comme l'hypothermie
LA SATURATION
A RETENIR
• Elément d’évaluation important mais
pouvant etre faussement rassurant
• La mesure de la saturation doit etre
couplée à la surveillance de la fréquence
respiratoire
LA FREQUENCE RESPIRATOIRE
Avec la
saturation,
paramètre
d’évaluation de
dyspnée.
FREQUENCE RESPIRATOIRE
Définition
C’est le nombre de cycles ventilatoires par
minute.
Normal : entre 12 et 15/min
Bradypnée si inf. à 8/min
Polypnée si sup. à 20/min
FREQUENCE RESPIRATOIRE
Mesure :
- Automatique (scope)
- Manuelle
FREQUENCE RESPIRATOIRE
Mesure automatique
Fréquence
respiratoire
FREQUENCE RESPIRATOIRE
Mesure manuelle
Technique :
Sur 30 secondes :
Mesure du nombre de cycles inspiratoires
Résultat x 2 : nbre de cycles par minute
FREQUENCE RESPIRATOIRE
Mesure manuelle
HEMOCUE
Mesure capillaire du taux d’hémoglobine
HEMOCUE
• Permet un suivi simple et rapide du taux
d'hémoglobine sans prélèvement
important chez :
patients chroniques
opérés
lors de la réception d'un malade en choc
hémorragique pour évaluer le degré
d’anémie ainsi que l’efficacité du
traitement
HEMOCUE
TECHNIQUE
• lavage antiseptique des mains
• mettre des gants (protection)
• désinfecter la zone de ponction avec une compresse imbibée
d'antiseptique
• laisser sécher
• masser pour activer la circulation
• piquer
• essuyer les 2 premières gouttes avec une compresse séchée (les
premières gouttes risquent de fausser le résultat)
• presser a nouveau et remplir la cuvette
• insérer la cuvette dans l'appareil
• le résultat s'affiche en 15-45 secondes
HEMOCUE
Très bonne fiabilité du l’hemocue
PERMET UNE SURVEILLANCE
RAPPORCHEE DU PATIENT AYANT UN
TRAUMATISME SANS PRELEVEMENT
SANGUIN REGULIER
HEMOCUE
On parle d’anémie pour :
Hb < 13g/dl chez l’homme
Hb < 12g/dl chez la femme
Hb < 11g/dl chez la femme enceinte
DOULEUR
Elément essentiel
de l’évaluation du
patient traumatisé
DOULEUR
La douleur est la sensation ressentie par
un organisme dont le système nerveux
détecte un stimulus nociceptif.
Habituellement, elle correspond à un
signal d'alarme de l'organisme pour
signifier une remise en cause de son
intégrité physique.
DOULEUR
• D’après l’IASP (International Association
for the Study of Pain) : « La douleur est
une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, liée à une lésion tissulaire
réelle ou potentielle, ou décrite en termes
d'une telle lésion. »
DOULEUR
• Multiples échelles douleur
DOULEUR
Chez un patient conscient et traumatisé
élément essentiel à connaitre.
Localisation et intensité de la douleur
DOULEUR
Traitement antalgique à adapter à l’intensité
de la douleur
Entre 0 et 4 : pallier 1 (ex : paracétamol)
Entre 4 et 7 : pallier 2 (ex : paracétamol +
codéine)
Sup à 7 : pallier 3 (ex : morphine)
DOULEUR
A réévaluer
Demander de façon régulière le niveau de
douleur du patient :
Efficacité du traitement
Aggravation des lésions
CONCLUSION
Différents paramètres vitaux à évaluer :
Pression Artérielle
Fréquence cardiaque
Saturation
Fréquence respiratoire
Douleur
Hémocue
CONCLUSION
Importance de l’évaluation initiale mais
surtout du SUIVI
En fonction de la gravité initiale surveillance
+/- rapprochée