ESSAI PRÉSENTÉ À L’UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À TROIS-RIVIÈRES COMME EXIGENCE PARTIELLE

ESSAI PRÉSENTÉ À
L’UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À TROIS-RIVIÈRES
COMME EXIGENCE PARTIELLE
DE LA MAÎTRISE EN ERGOTHÉRAPIE (M.Sc.)
PAR
MARIE-ANNE MARQUIS
ÉTUDE DE CAS EXPLORATOIRE SUR LE DÉROULEMENT DU PROCESSUS DE
REMOTIVATION EN SANTÉ MENTALE
DÉCEMBRE 2015
Université du Québec à Trois-Rivières
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REMERCIEMENTS
Je tiens à émettre mes plus sincères remerciements aux principales personnes m’ayant
généreusement apporté leur soutien et qui ont contribué à l’élaboration de cet essai, ainsi qu’à mon
extravagant cheminement au cours de ces années universitaires.
D’abord, je remercie Ginette Aubin, ma directrice d’essai pour la précieuse aide, le support
et la guidance tout au long de mon processus, en prenant soin de se montrer centrée sur ma volition.
Tu as su m’offrir un coaching à la hauteur de mes intérêts, tout en respectant ma valorisation pour
le maintien d’un certain équilibre occupationnel. Merci pour ta confiance et ton partage de passion.
Merci aussi aux participants de cette étude, qui ont partagé leur expérience avec une grande
authenticité. San oublier mes sept collègues de séminaires, vous avez été une équipe formidable.
Je ne pourrais pas passer outre les riches amitiés développées et renforcées par ces défis
occupationnels que m’a fait vivre la maitrise. Mes chères précieuses amies, ergo-loves, vous serez
sans doute des ergothérapeutes hors pairs. Surtout, continuez de déguster chaque moment en toute
pleine conscience. Merci d’avoir été pour moi une source inépuisable de motivation.
Ensuite, une partie de moi qui demeurait loin ne peut passer sous silence; ma famille, plus
particulièrement ma grande sœur, ma mère et mon papa de cœur, Pascal. Merci, Caroline, de
m’accorder le privilège de ta confiance quotidienne; toi qui m’as toujours soutenu dans mes idéaux
les plus délirants. Une grande source d’inspiration est ma mère Chantal, pour qui je vaux temps
d’admiration et la plupart de l’énergie investie dans mes efforts constants. J’espère avoir pu faire
honneur au modèle que tu m’es, à travers mon partage frénétique de cette aventure.
Enfin, je passe maintenant à la prochaine page, et je rejoins mon amoureux Patrick, mon
soutien émotionnel, qui m’a permis de poursuivre mon cheminement avec un esprit positif jusqu’à
la fin. Ta grande écoute et ta façon habile de me rassurer avec de simples gestes ou mots au bon
moment m’ont souvent permis de puiser la persévérance au fond de moi. Tu as su apaiser chacun
de mes moments d’impasses, et ce, même à distance. Je suis très reconnaissante de m’épanouir
auprès de l’être d’exception que tu es.
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS ....................................................................................................................... ii
LISTE DES TABLEAUX.............................................................................................................. vi
LISTE DES FIGURES ................................................................................................................. vii
LISTE DES ABRÉVIATIONS.................................................................................................... viii
RÉSUMÉ ......................................................................................................................................... i
ABSTRACT .................................................................................................................................... ii
1. INTRODUCTION ...................................................................................................................... 3
2. PROBLÉMATIQUE ................................................................................................................... 4
2.1. Les troubles mentaux graves ........................................................................................... 4
2.1.1 Impacts fonctionnels du TMG ....................................................................................... 5
2.2. La motivation ................................................................................................................... 6
2.2.1. Le déficit motivationnel ou « amotivation » ................................................................. 7
2.2.2. Les problèmes de motivation chez les personnes ayant un TMG ................................. 7
2.3. Le rôle des ergothérapeutes auprès des personnes vivant des défis au plan volitionnel .. 8
2.4. Le processus de remotivation (PR) ...................................................................................... 9
2.4.1. Le processus de remotivation et l’ergothérapie .......................................................... 12
2.4.2. Le processus de remotivation et l’interdisciplinarité .................................................. 12
2.5. Pertinence du projet ........................................................................................................... 13
3.
OBJECTIFS .......................................................................................................................... 15
4.
CADRE CONCEPTUEL : Le Modèle de l’occupation humaine (MOH) ............................ 16
4.1. Principes de base du MOH ................................................................................................ 16
4.1.1. Composantes de l’être ................................................................................................. 17
4.1.1.1. La volition ............................................................................................................ 17
4.1.1.2. L’habituation ........................................................................................................ 18
4.1.1.3. La capacité de rendement..................................................................................... 19
4.1.2. L’environnement ......................................................................................................... 19
5.
MÉTHODE ........................................................................................................................... 20
5.1. Le devis .............................................................................................................................. 20
5.2. Les participants .................................................................................................................. 20
5.3. Critères de sélection ....................................................................................................... 20
iv
5.4. Modalités de recrutement ............................................................................................... 21
5.5. Collecte des données ...................................................................................................... 22
5.5.1. Les journaux de bord .................................................................................................. 22
5.5.2. Les entrevues .............................................................................................................. 22
5.5.3. Les questionnaires volitionnels ................................................................................... 22
5.5.4. L’inventaire de la motivation intrinsèque (IMI-SR) .................................................. 23
5.5.5. L’horaire occupationnel .............................................................................................. 23
5.6. Analyse des données .......................................................................................................... 23
5.7. Considérations éthiques ..................................................................................................... 24
5.7.1. Consentement.............................................................................................................. 24
5.7.2. Avantages .................................................................................................................... 24
5.7.3. Risques et inconvénients ............................................................................................. 24
5.7.4. Confidentialité ............................................................................................................ 25
6.
RÉSULTATS ........................................................................................................................ 26
6.1. Caractéristiques des participants ........................................................................................ 26
6.1.1. Caractéristiques de la personne recevant l’intervention ............................................. 26
6.1.1.1. Opinion professionnelle de l’ergothérapeute ....................................................... 27
6.1.2. Caractéristiques de l’ergothérapeute ........................................................................... 27
6.2. Activités et environnements explorés dans le cadre du processus de remotivation .......... 28
6.2.1. Marche à l’extérieur .................................................................................................... 28
6.2.2. Rencontres de discussion autour de la formation professionnelle et ajout d’intervenants
.............................................................................................................................................. 28
6.2.3. Découverte d’un nouveau lieu .................................................................................... 29
6.3. Stratégies d’intervention utilisées par l’ergothérapeute ..................................................... 30
6.4. Effets de l’intervention sur la volition ............................................................................... 32
6.4.1. Résultats au VQ .......................................................................................................... 32
6.4.2. Perception de l’ergothérapeute sur le cheminement volitionnel de la cliente ........... 34
6.4.2.1. Stade d’exploration .............................................................................................. 34
6.4.2.2. Stade de compétence ............................................................................................ 34
6.4.2.3. Retour au stade d’exploration .............................................................................. 35
6.4.3. Horaires occupationnels .............................................................................................. 36
6.4.4. Résultats au questionnaire IMI-SR ............................................................................. 37
6.5. Expérience de la cliente participante, selon les informations recueillies lors des entrevues
................................................................................................................................................... 39
6.5.1. Facilitateurs et obstacles au cheminement volitionnel................................................ 39
6.5.2. Vers une vision d’un rôle productif en réponse à son désir interne d’être autonome . 40
7. DISCUSSION ........................................................................................................................... 42
v
7.1 Le déroulement du processus et son impact sur les activités, l’environnement et les rôles, à
travers ses effets sur la volition ................................................................................................. 42
7.1.1. Le juste défi et l’essai d’une formation professionnelle en vue d’un retour au travail44
7.1.2. Le changement au plan des valeurs et le projet d’un nouveau rôle ........................... 46
7.2 Comment s’est déroulé le PR selon l’ergothérapeute ......................................................... 46
7.2.1. Une stratégie préconisée : le coaching occupationnel ................................................ 47
7.3. Les facilitateurs et les obstacles pendant le cheminement volitionnel .............................. 48
7.4. Forces de l’étude ................................................................................................................ 49
7.5. Limites de l’étude .............................................................................................................. 50
7.6. Retombées .......................................................................................................................... 51
7.6.1. Recommandations pour les recherches futures ........................................................... 51
8. CONCLUSION ......................................................................................................................... 53
9. RÉFÉRENCES ......................................................................................................................... 54
ANNEXE A .................................................................................................................................. 58
Résultats aux outils d’évaluation initiale faite par l’ergothérapeute: ........................................ 58
ANNEXE B .................................................................................................................................. 59
ANNEXE C .................................................................................................................................. 64
ANNEXE D .................................................................................................................................. 68
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Stade du processus de remotivation
Tableau 2. Synthèse des activités et de leur environnement
LISTE DES FIGURES
Figure 1. Score total au Questionnaire Volitionnel (VQ)
Figure 2. Résultats obtenus au score total de l’IMI
Figure 3. Scores des sous-échelles Intérêt/plaisir, Choix Perçu et Bénéfice/Utilité
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ACI
Action contre l’inertie
CR
Conseillère en réadaptation
DSM
Manuel diagnostique statistique des troubles mentaux
CHQ
Centre Hospitalier de la région de Québec
ME
Motivation extrinsèque
MI
Motivation intrinsèque
MOH
Modèle de l'Occupation humaine
NP
Neuropsychologue
OPHI-II
Occupational Performance History Interview
OSA
Occupational Self-Assessment
PR
Processus de Remotivation
VQ
Questionnaire volitionnel
SM
Santé mentale
TCC
Thérapie cognitivo comportementale
TMG
Troubles graves de la santé mentale
RÉSUMÉ
Problématique : L’aptitude à maintenir un engagement occupationnel satisfaisant, dans diverses
activités importantes au quotidien, est un défi majeur pour certaines personnes atteintes d’un
trouble grave de la santé mentale (TMG). Les répercussions fonctionnelles sont importantes, et
touchent différents domaines de leur vie, que ce soit sur le plan des rôles dans la société, ou de
ceux auprès de leurs proches. Les professionnels de la santé doivent être bien outillés afin de guider
et d’accompagner ces gens au fil de leur continuum d’adaptation ou de réadaptation. Le processus
de remotivation s’avère être une intervention développée par une ergothérapeute, spécifiquement
pour accompagner ces personnes dans le développement de leur volition. Objectifs : Le principal
objectif de cette étude vise à documenter l’application du Processus de remotivation (de las Heras
et coll., 2003), qui est une approche d’intervention conçue dans le but d’accroître l’engagement
dans les occupations signifiantes des personnes ayant une problématique grave de santé mentale
et sur le plan de la motivation. Plus spécifiquement, cette étude décrira les activités choisies par
les clients à travers les différentes alternatives offertes, les interventions et les stratégies
préconisées par l’ergothérapeute et les quelles phases auxquelles elles sont reliées. De plus,
l’influence de l’intervention sur la volition et les différents obstacles et facilitateurs rencontrés au
cours du processus seront explorés. Cadre conceptuel : Le Modèle de l’Occupation humaine
(MOH) de Kielhofner (2002), et le modèle sous-tendant le Processus de remotivation guideront la
réflexion sur les éléments recueillis au cours de cette étude. Méthode : Une étude de cas
exploratoire de type instrumental a été effectuée auprès d’une cliente et de son ergothérapeute
travaillant en santé mentale, qui utilisait cette approche, pour une durée de 32 semaines. Des
données ont été recueillies par le biais de journaux de bord, d’entrevues auprès des deux
participants, d’un horaire occupationnel ainsi que du Questionnaire volitionnel (VQ). Résultats :
La motivation occupationnelle de la cliente a eu des avancées, malgré une trajectoire inconstante.
Son engagement à marcher régulièrement et son implication dans une formation pour le retour au
travail et dans des activités liées à un nouveau rôle sont des exemples de retombées lors du
processus. Du côté des attitudes valorisées par le clinicien, il ressort par exemple une écoute active,
de l’empathie et du soutien constant, et de la persévérance. La confiance lui étant démontrée, et la
liberté des choix d’activités ou de lieux dans la thérapie teintèrent positivement le cheminement
de la cliente. Le lien thérapeutique et l’environnement signifiant dans le choix des activités sont
aussi des éléments facilitateurs. Quant aux obstacles, il ressort qu’une tendance à mettre les
interventions en échec a pu faire obstacle au processus de remotivation. Le clinicien et la cliente
expriment tous les deux retenir du positif de cette expérience. Discussion : Les résultats de cette
étude mettent en évidence que cette intervention rejoint les fondements de l’ergothérapie, tel que
l’approche centrée sur le client. Il est possible de noter que le cheminement volitionnel de la cliente
est caractérisé par une actualisation de ses valeurs et intérêts, lui permettant une adaptation
identitaire. Conclusion : Cette étude a permis de documenter une approche peu étudiée sur le plan
de la recherche empirique. Le processus de remotivation est un outil construit sur des bases
théoriques et gagnerait à être connu davantage, tant dans les écrits que dans la pratique en santé
mentale.
ii
ABSTRACT
The issue: Maintaining a satisfying occupational engagement within meaningful daily activities
proves to be a major challenge for people living with a severe mental health disorder. The
consequences on the person’s global functioning are significant and various; whether they are
affecting the roles played by the individual in society or with his entourage. Health care providers
must be appropriately habilitated in order to guide and accompany these individuals along their
journey through rehabilitation or adaptation. The remotivation process is an intervention
developed by an occupational therapist specifically for people with severe volitional disorders.
Objectives: The main objective of the current paper is to document the application of the
Remotivational process, (from de las Heras and als., 2003), which is an interventional approach
meant to increase the engagement in meaningful occupations of individuals living with a severe
mental health disorder. The approach is centered on motivation. Conceptual framework: The
data gathered in the current study will be analysed from the standpoint of the Model of Human
Occupation (MOHO), created by Kielhofner (2002), and the Remotivational process. Methods: A
qualitative case study was made based on the testimony of a client and her occupational therapist
working in a mental health setting. The intervention lasted for 32 weeks. Data was gathered from
a logbook, interviews with both participants, an occupational schedule and answers from the
Volitional Questionnaire (VQ). Results: The client’s occupational motivation progressed in an
inconsistent manner. Her motivation to walk regularly, her engagement in a back-to-work training
program and her engagement in activities pertaining to new assumed roles are some of the
consequences emerging from the process. The attitudes valued by the occupational therapist
appeared to be: active listening, empathy, continuous support and perseverance. The occupational
therapist demonstrated confidence in the client’s abilities and allowed the client to choose the
therapeutic activities and where they would take place. This positively affected the client’s
journey. The therapeutic alliance and the significant environment pertaining to activity choices are
also enabling elements. In terms of disabling elements; a tendency to jeopardise the interventions
can slow down the remotivational process. Discussion: The strategies used by the occupational
therapist and the therapeutic activities undertaken by the client were analysed in order to document
her journey through challenges and enabling elements from a motivational standpoint. The results
tend to positively correlate the relationship between the remotivational process and the theoretical
grounds on which the science of occupational therapy rests. It is possible to note that the client’s
volitional journey is characterized by an adapted identity building process made possible by the
updating of her values and interests. Both the therapist and the client report a positive outcome
from the experience. Conclusion: The current study has documented a rather yet unexplored
approach. The remotivational process appears to be a tool based on strong theoretical grounds,
which should be more promoted and investigated in both the literature and clinical settings.
Mots-clés : Trouble grave de la santé mentale, ergothérapie, processus de remotivation
Keywords: severe mental health disorders, occupational therapy, remotivational process
1. INTRODUCTION
Au fil des dernières années, les troubles associés à la santé mentale (SM) sont de plus en
plus abordés et démystifiés au sein de la population générale. Cette tendance est probablement liée
aux perturbations cliniques significatives que les troubles de la santé mentale procurent sur
diverses dimensions de la personne, tels que sur le plan cognitif, de la régulation des émotions, ou
sur le comportement, reflétant un dysfonctionnement dans les processus psychologiques,
biologiques, ou développementaux (American Psychiatric Association, 2013). Les troubles
mentaux graves (TMG) sont parmi ceux qui entraînent des incapacités sévères et persistantes sur
le plan social, occupationnel et cognitif (Kopelowicz et Liberman, 2003) affectant l’aptitude à
maintenir un engagement occupationnel satisfaisant, dans diverses activités importantes au
quotidien. Dans le cas où la maladie mentale entrave à long terme les activités quotidiennes d’une
personne, celle-ci « peut avoir besoin d’aide pour retrouver son équilibre et son fonctionnement
optimal » (Gouvernement du Canada, 2006, p. 30).
Dans les fondements primés par le professionnel en ergothérapie en lien avec la santé et le
bien-être, se retrouve l’acte centré sur le client, c’est-à-dire la valorisation des choix et des valeurs
du client, dans un souci de le guider vers une autonomie optimale, basée sur sa motivation interne
à s’engager dans ses activités (Polatajko et coll., 2008). Dans ce présent ouvrage, cette motivation
à s’engager au quotidien fait référence à la « motivation occupationnelle ». En ce sens, le
processus de remotivation (de las Heras, 2003), est une intervention développée en ergothérapie,
ayant comme objectif d’accroître l’engagement occupationnel chez des personnes ayant une
problématique au plan de la motivation. Toutefois, l’application de cette intervention auprès des
personnes ayant un TMG a été peu documentée. Conséquemment, peu de données probantes
permettent de soutenir son utilisation auprès de cette clientèle. Ainsi, cet essai vise à explorer le
déroulement de cette intervention auprès d’une personne ayant un TMG. En premier lieu, la
problématique liée au phénomène de la motivation occupationnelle chez les personnes présentant
un TMG sera abordée, en ressortant l’apport ergothérapique spécifique à ce contexte.
Deuxièmement, le cadre conceptuel et la méthode seront présentés, suivis des résultats ainsi que
d’une discussion, pour terminer avec la conclusion.
2. PROBLÉMATIQUE
Dans cette section les troubles mentaux graves seront définis, pour ensuite aborder les
impacts fonctionnels fréquemment rencontrés auprès de personnes souffrants un TMG. Ces gens
seront aussi présentés en faisant ressortir les déficits possibles concernant la motivation, en
définissant d’abord ce concept central. Puis, le rôle de l’ergothérapeute auprès du client ainsi qu’au
sein d’une équipe interdisciplinaire sera relevé, associé à l’application du processus de
remotivation, afin de faire valoir la pertinence des objectifs de cette étude.
2.1. Les troubles mentaux graves
Depuis le développement de la psychopharmacologie et des neurosciences (1950-1960),
l’étiologie de la santé mentale trouve certaines explications dans le fonctionnement du cerveau, les
gènes et les processus neurochimiques (Andreasen, 1985). Il est maintenant clairement établi que
des antécédents psychiatriques familiaux augmentent le risque de développer des troubles mentaux
(Goldstein et coll., 2010).
Les TMG sont d’ailleurs parmi les vingt plus grandes causes d’incapacité dans le système
de santé (Kurzban et coll., 2010). Ils incluent la schizophrénie et les autres troubles psychotiques
(troubles délirants, psychose, etc.), les troubles de la personnalité (narcissique, dépendante,
paranoïde, etc.) et les troubles affectifs (troubles bipolaires, troubles dépressifs) (Kopelowicz et
Liberman). Dans son plan d’action en santé mental, élaboré pour 2005-2010, le Ministère de la
santé et des services sociaux définie les TMG comme suit :
Les troubles mentaux sont qualifiés de graves lorsqu’ils sont associés à un
niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations
interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité fonctionnelle dans
la production d’un travail. Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au
moins l’un de ces trois domaines majeurs de la vie constitue un indice pour
reconnaître ce que nous entendons par troubles mentaux graves (Plan d’action en
santé mentale 2005-2010, la force des liens, p.40).
L’Association des médecins psychiatres du Québec (AMPQ) (2011) mentionne que le
risque de suicide, de toxicomanie, de violence, d’itinérance, de chômage, de maladie physique, et
de victimisation est augmenté chez une personne présentant un TMG. De plus, des problèmes
5
fréquents de comorbidité telle que la toxicomanie, exacerbent les problèmes d’engagement
thérapeutique, par un faible taux de participation, entre autres (Kessler, 2004).
2.1.1 Impacts fonctionnels du TMG
Comme les troubles mentaux sont le résultat d’une interaction de facteurs biologiques,
psychologiques et socioculturels, les problématiques fonctionnelles liées aux troubles mentaux
graves sont diversifiées et peuvent avoir un impact important sur plusieurs dimensions de la
personne dans son quotidien. En effet, un TMG peut affecter l’ensemble des sphères de la vie
(interaction sociale, participation au travail ou à des loisirs, soins personnels, etc.) des personnes
qui en sont atteintes (AMPQ, 2011). Ils peuvent conduire, entre autres, vers un isolement social,
une perte du réseau social, en plus des difficultés à réaliser les activités de la vie quotidienne. Il
est estimé que plus de 50 % des personnes ayant un trouble mental au cours de leur vie auront
également un problème d’abus ou de dépendance à l’alcool ou aux drogues, ce qui apporte des
difficultés supplémentaires au développement et au maintien de capacités fonctionnelles.
Par ailleurs, les personnes atteintes de schizophrénie ou de trouble affectif majeur
présentent souvent des difficultés à s’engager dans les activités de la vie de tous les jours
(Bejerholm et Eklund, 2006; Boydell, Gladstone et Volpe, 2003; Pépin, Guérette, Lefebvre et
Jacques, 2008). Plusieurs études ayant documenté la gestion du temps des personnes présentant un
TMG ont rapporté que ces personnes consacrent beaucoup de temps au sommeil et aux activités de
type passif (Aubin, Hachey et Mercier, 2002; Eklund, Leufstadius et Bejerholm, 2009). Selon ces
auteurs, ces comportements pourraient être reliés à la vulnérabilité des personnes atteintes d’un
TMG au déséquilibre et à une diminution de leur engagement occupationnel, par exemple.
D’autres études (Bengtsson-Tops et Hansson, 1999; Middelboe et coll., 2001) ont montré
que les personnes atteintes de schizophrénie présentent une proportion élevée de besoins importants
dans les domaines suivants : logement, alimentation et activités quotidiennes. En fait, les activités
de la vie quotidienne (travail, loisirs, alimentation, sexualité, gestion du budget, gestion de sa santé
physique et mentale, déplacements), les activités de la vie domestique, les relations sociales
(incapacité à maintenir des rôles sociaux) et la gestion des émotions (détresse émotionnelle), sont
6
les principaux domaines pour lesquels cette clientèle a exprimé des besoins de consultations
(Fleury, Grenier et Lesage, 2006; Hansson et coll., 2001).
2.2. La motivation
Chez la plupart des personnes, il est possible de constater des variations sur le plan de la
motivation dans les engagements quotidiens, mais qu’en est-il de ces gens qui souffrent de troubles
graves ? Dans cette section, la motivation sera définie et les différentes problématiques reliées à
la motivation seront présentées.
D’abord, différents types de motivation se distingueraient par le degré d’autodétermination
qui sous-tend le comportement (Deci et Ryan, 1985, 1991). Ces derniers auteurs, ainsi que plusieurs
autres, tels que Creek (2008), abordent le concept de la motivation sous deux dimensions : la
motivation extrinsèque (ME) et la motivation intrinsèque (MI). Comme le dit leur nom, chacun
provient des éléments externes (ME) ou internes (MI) à l’individu qui le poussent à l’action.
Précisons que les sources de ME incluent l’environnement physique et social. Par exemple, il est
possible que la motivation à participer à une intervention en ergothérapie découle d’un désir
profond (MI) d’une personne ayant des difficultés fonctionnelles, de s’actualiser dans un nouveau
rôle important pour elle, tel que de celui d’être travailleur. Il se peut donc que les intérêts de cette
personne découlent de ce désir provenant d’une motivation interne (MI). Pour ce même exemple,
la ME serait dominante si les services sont imposés par une instance extérieure à la personne, donc,
si elle désire plaire à quelqu’un de son réseau ou de répondre aux demandes du soutien payeurs.
Selon la théorie de l’autodétermination de Deci et Ryan (1985), lorsque la motivation est
intrinsèque, l’action réalisée est choisie de façon autonome et indépendante par la personne ellemême. En d’autres termes, la MI implique la participation, sur une base volontaire, dans une
occupation procurant un sentiment de plaisir et d’efficacité personnelle à la personne. Celle-ci
suppose que les individus sont des agents actifs de leur environnement. Ce faisant, chaque personne
cherche à développer sa compétence, par une compréhension et un certain contrôle de son
environnement, cherchant à être l’origine de ses comportements, donc à s’autodéterminer. Ainsi,
pour favoriser la motivation intrinsèque, qui est plus viable à long terme, il est bénéfique qu’une
7
personne réalise une activité de son plein gré puisqu’elle y ressent du plaisir et une satisfaction
personnelle (Silverstein, 2010).
À ce propos, une revue systématique relève une évidence
importante entre l’auto-efficacité et la motivation intrinsèque, comme prédicteur important dans
l’intention d’être plus actif (Darker et coll. 2010).
2.2.1. Le déficit motivationnel ou « amotivation »
L’amotivation, selon Deci et Ryan (1985, 1991), est un type de comportement passif ou
désorganisé. Ces comportements sont causés par l’anticipation d’un échec, celle-ci exacerbée par
l’impression d’être incapable d’atteindre l’objectif visé dans l’occupation. L’amotivation pourrait
être liée à un faible sentiment d’efficacité personnelle vis-à-vis une occupation spécifique ou une
barrière environnementale particulière. Ces deux limites peuvent alors se manifester de façon
imprévisible et incontrôlable dans diverses occupations quotidiennes. Les clients qui présentent
des problèmes motivationnels éprouveront des émotions négatives par le simple faire de songer à
s’engager dans une occupation orientée vers un but. Leurs pensées vont habituellement
s’accompagner de sentiment d’être sous pression, et de signes d’anxiété (Deci et Ryan, 1991).
2.2.2. Les problèmes de motivation chez les personnes ayant un TMG
Ainsi, les atteintes cognitives et les symptômes négatifs de la motivation affectent les
occupations, par exemple en raison de symptômes négatifs tels que l’anhédonie (incapacité à
ressentir des émotions positives) ou l’avolition et le manque d’intérêt pour l’engagement dans un
rôle productif, perturbant l’exécution des activités (Aubin, Stip, Gélinas, Rainville et Chapparo,
2009). Les traitements pharmacologiques réduisent généralement la fréquence et l’ampleur des
symptômes positifs de la maladie (hallucinations, idées délirantes, troubles de la pensée et troubles
du comportement), toutefois, la médication aurait très peu d’effets connus jusqu’à présent sur le
fonctionnement psychosocial et cognitif (Tenhula et coll., 2009). Précisions que les impacts
fonctionnels du TMG, non assouvi par la médication qui peut même parfois amplifier ces impacts
par les effets secondaires, peuvent entraîner un pauvre sentiment d’efficacité et de l’isolement
social, ce qui exacerbe la perte de motivation à s’engager quotidiennement dans des occupations.
Par le fait même et, vice versa, un environnement offrant peu de soutien ou de stimulation à la
personne atteinte d’un TMG représente souvent une barrière majeure à la motivation nécessaire
8
pour mobiliser cette personne (Bejerholm et Eklund; Boydell et coll., 2003; Chugg et Craik, 2002;
Krupa et Thornton, 1986). C’est ce qui explique, entre autres, le besoin d’interventions ciblant la
motivation dans les occupations, en tenant compte de l’impact de l’environnement, qui sont dès
lors, peu documentées.
2.3.Le rôle des ergothérapeutes auprès des personnes vivant des défis au plan volitionnel
Le processus de réhabilitation des personnes souffrant de TMG peut se voir comme un défi
en raison des différentes sphères affectées, particulièrement les impacts fonctionnels et sociaux
(ACE, 1997; OMS, 2011). Afin d’accompagner cette clientèle complexe dans leur cheminement,
les professionnels de la santé ont besoin d’être encadrés et outillés convenablement. L’ergothérapie
vise l’optimisation du bien-être et de la satisfaction des personnes présentant une atteinte à leur
engagement quotidien (ACE). Pour ce faire, l’occupation, soit le concept clé de cette profession,
est utilisée de façon à ce que le client identifie celles qui sont importantes, ont une signifiance quant
à ses valeurs et intérêts, permettant ainsi la contribution de l’occupation à donner un sens à la vie
(Kielhofner, 1995). Tout ce cheminement de longue haleine se fait à travers une actualisation
identitaire dans l’acceptation de la maladie et dans la quête de sens des activités réalisées. À ce
sujet, voici une définition de l’ACE au sujet de l’occupation :
« L’occupation fait référence à l’ensemble des activités et des tâches de la vie
quotidienne auxquelles les individus et les différentes cultures donnent un nom, une
structure, une valeur et une signifiance. L’occupation comprend tout ce que fait une
personne pour s’occuper, c’est-à-dire prendre soin d’elle (soins personnels), se
divertir (loisirs), et contribuer à l’édification sociale et économique de la
communauté (productivité) ».
Précisons que l’engagement occupationnel est défini comme étant l’exécution d’une ou de
plusieurs formes occupationnelles avec les pensées et sentiments concomitants (Kielhofner, 2004).
Cela différencie ce concept de celui de la volition prise dans un sens beaucoup plus large,
l’engagement représentant la réflexion globale et les sentiments vécus par l’être au sujet de ses
expériences et accomplissements, portant ainsi un regard personnel sur lui-même et sur le monde
qu’il habite (Kielhofner, 2008).
9
Or, il demeure un manque sur le plan des stratégies d’intervention pour favoriser la
participation et l’engagement occupationnels des personnes atteintes de troubles reliés au déficit
de la volition, soit de la motivation à agir selon l’auteure du processus de remotivation. En effet,
c’est ce qui a inspiré l’ergothérapeute Carmen Gloria de las Heras à élaborer une intervention dans
laquelle on retrouve différentes phases avec des stratégies associées, afin de guider la pratique
clinique auprès des personnes qui vivent des défis volitionnels à travers une perception de soi
positive, qui pourra se transmettre à travers leurs actions.
2.4. Le processus de remotivation (PR)
Le processus de remotivation est une intervention élaborée en ergothérapie, qui vise le
développement de la motivation intrinsèque, en passant par les principes du Modèle de
l’Occupation Humaine (de las Heras et coll., 2003) dont le système de valeurs et les intérêts par
exemple, qui peuvent, quant à eux, faire part des motivations extrinsèques du client (Silverstein,
2010).
Ce processus se déroule en trois phases, qui ont d’abord été définies par Mary Reilly (1974)
lors d’une étude sur le comportement ludique chez l’enfant. Puis, Keilhofner a fait appel à ces
mêmes phases dans une description du continuum de changement occupationnel (2001, 2002).
Celui-ci est cependant considéré comme un processus dynamique et non immuable, ce qui implique
qu’il soit possible de débuter à n’importe quel stade ou que des stades se chevauchent par moment.
Le but ultime de cette approche étant la recherche de comportements, d’activités, d’habiletés, de
lieux ou de gens, qui stimuleront le développement de la motivation à agir, dans un environnement
significatif. Selon son auteure (de las Heras et coll, 2003), les lignes directrices du processus de
remotivation impliquent un environnement contrôlé afin de favoriser un rétablissement de la
motivation dans l’action.
L’ajustement des barrières environnementales permet l’atteinte d’un objectif adapté au
cheminement du client présentant des déficits d’ordre motivationnel (de las Heras, 1996, 1999).
Les trois phases du PR comprises dans le continuum de volition sont: l’exploration, la compétence
10
et l’accomplissement. Elles sont illustrées dans le tableau ici-bas, en ressortant les principaux
stades et objectifs.
Tableau 1.
Stade du processus de remotivation
Phases
Exploration
Compétence
Accomplissement
Stades
1. Validation
2. Découverte de
l’environnement
3. Prise de décision
4. Plaisir et efficacité dans
l’action
1. Intériorisation d’un
sentiment d’efficacité
2. Vivre et raconter son
histoire
1. Suivi personnel et
discernement des habiletés
essentielles
2. Autonomie sociale
Buts
Faciliter le sentiment de compétence, de
confiance en soi et de sécurité par
rapport à l’environnement
Développer un sentiment d’efficacité,
affirmer le sentiment de compétence et
de maîtrise face aux décisions et
renforcer le rendement occupationnel.
Intégrer activement de nouvelles
avenues occupationnelles aux activités
quotidiennes.
Tout d’abord, l’exploration est la première phase du changement par laquelle une personne
fait des découvertes et apprend à connaître ses capacités, ses préférences et ses valeurs. Cette étape
est nécessaire lorsqu’une personne apprend de nouvelles formes occupationnelles, qu’elle change
de rôle ou qu’elle est en quête d’un sens à sa vie. Cette étape est l’occasion d’apprendre, de
découvrir et d’exprimer ses habiletés en faisant face à l’adversité. Ensuite, la phase de compétence
arrive lorsque l’individu prend conscience de son pouvoir à exercer une influence sur son
environnement et au fait d’être influencé par celui-ci. C’est le moment où le client commence à
renforcer ses façons de faire récemment acquises pendant ses explorations. La compétence renforce
chez le client le sentiment de disposer d’une véritable volonté d’agir.
Pour terminer, la phase d’accomplissement est celle qui survient lorsque le client a
suffisamment acquis d’habiletés et d’habitude pour s’acquitter de nouvelles tâches et
responsabilités de façon autonome, que ce soit au travail, dans les loisirs ou dans sa vie personnelle,
au quotidien. De nouveau rôles et activités quotidiennes doivent être actualisés afin de faire les
11
adaptations nécessaires au nouveau comportement, favorisant ainsi la compétence occupationnelle
sur le long terme (Kielhofner, 2002, p.148). Cette phase implique donc un sentiment de maîtrise et
de confiance en soi et en ses capacités à relever de nouveaux défis posés par différentes situations
occupationnelles dans divers contextes. Enfin, à cette étape, la régularité est aussi visée, afin
d’intégrer un comportement, des habiletés et des habitudes saines, pertinentes et à un mode de vie
respectueux des aspirations de la personne.
Aussi, lorsqu’on parle de compétences ou d’habiletés, il importe de mentionner une certaine
limite de plusieurs approches visant l’engagement de la personne dans ses occupations en rapport
avec la nécessité de démontrer une certaine aisance verbale, puisque l’un des symptômes
importants de certains TMG se manifeste par une diminution de la fluence verbale (Reekum, Stuss,
et Ostrander, 2005). En effet, ces auteurs mentionnent qu’il n’y a pas que l’apathie (indifférence à
l’émotion) qui soit présente chez les personnes atteintes de déficits volitionnels graves, mais aussi
souvent de l’alogie (absence de discours). C’est donc là une force de cette approche que de viser
spécifiquement la mise en action en lien avec l’observation des comportements volitionnels.
Le PR a fait l’objet de peu d’études mis à part celles de l’auteure (de Las Heras). Seule une
équipe de la région de Québec (Pépin et ses collaborateurs, 2008) a réalisé une étude de type
exploratoire sur l’application du PR auprès de personnes avec un diagnostic de dépression. Selon
cette équipe, cette intervention est un outil facilement applicable dans différents milieux et
différentes équipes, car il requiert peu ou pas de matériel. Il exige seulement de se familiariser avec
le modèle de l’occupation humaine (MOH). Des intervenants ayant utilisé le processus de
remotivation rapportent aussi l’importance de pouvoir y attribuer un sentiment de compétence et
la confiance en ces évidences scientifiques qui sont justement peu nombreuses (Pepin et coll.,
2008). En résumé, les résultats de leur étude ont permis de mettre plusieurs points positifs du PR
en perspective. D’abord, du point de vue des clients participants, le PR fût reconnu comme
encourageant et rassurant, puisqu’il n’est pas question de les comparer à des standards de
performances établies, à d’autres personnes ou bien à des normes attendues par la société, mais
seulement par rapport à leur propre cheminement personnel.
Pépin et ses collaborateurs
mentionnent aussi que cet aspect tend à créer une diminution de l’anxiété à l’abord de la mise en
12
action. Ensuite, il est intéressant de mentionner que le PR possède plusieurs valeurs en commun
avec la réadaptation psychosociale, via la spécificité de l’environnement et du fonctionnement de
la personne (Pépin et coll., 2008).
2.4.1. Le processus de remotivation et l’ergothérapie
Dans le cadre du rétablissement, le processus de remotivation est une stratégie qui reconnait
le rôle des personnes utilisatrices de services en leur accordant un rôle clé, de par l’expression de
leurs préférences, l’occasion de s’affirmer ainsi qu’une reprise graduelle du pouvoir de décision,
par exemple (Lloyd, 2008; Polatajko et coll., 2008). La personne est considérée comme centrale
dans l’intervention et est alors incitée à exercer plus de pouvoir dans son environnement (de las
Heras de Pablo, 2011). Cette reconnaissance de la personne dans ses actions et ses valeurs renforce
son sentiment d’efficacité personnel et ainsi, son aptitude à remplir ses rôles occupationnels
(Lloyd). Dans la description de l’intervention (PR), de las Heras souligne aussi l’importance pour
le client à ressentir de l’appui et de la guidance dans son cheminement, tout en lui recevant du
soutien dans ses choix.
Bref, comme le domaine de l’ergothérapie couvre un vaste éventail de clientèles et touche
diverses cultures, alors il importe de considérer multiples facteurs liés à la motivation dans les
engagements quotidiens. Il est fréquent de rencontrer des défis dans l’élaboration de stratégies
comme intervenant, car bien souvent, la motivation des clients présente des fluctuations
importantes au cours de la thérapie. Les troubles mentaux sont d’origine biopsychosociale, c’està-dire qu’ils découlent de l’interaction impliquant la personne atteinte, ses facteurs physiques,
comportementaux (abus de substance, troubles de conduite alimentaire, isolement social, etc.),
sociaux et environnementaux (famille, communauté). C’est alors ici que la vision holistique de
l’ergothérapie trouve tout son sens.
2.4.2. Le processus de remotivation et l’interdisciplinarité
L’un des défis ultimes de l’ergothérapeute étant d’abord d’amener les personnes souffrant
de troubles mentaux graves à acquérir une perception plus positive de leur occupation du temps
(Aubin et coll., 2002), et d’éventuellement les aider à générer une satisfaction occupationnelle
13
nécessaire à la santé mentale (Association canadienne d’ergothérapie [ACE], 1997). Ainsi, les
principes de base du processus de remotivation ne s’associent pas seulement aux postulats de
l’ergothérapie, mais concordent aussi avec les préoccupations actuelles du système de santé, en
lien avec le grand principe de partenariat avec le client. En effet, un des enjeux majeurs du Plan
d’action en santé mentale (gouvernement du Québec, 2005), porte sur le rétablissement de la
personne dans sa globalité. Par une approche centrée sur le client (ses valeurs, ses choix), le
processus de remotivation contribue au rétablissement de la personne et à son fonctionnement
social (Pepin, Guerette, Lefebvre et Jacques, 2008).
En visant l’atteinte de la phase d’accomplissement au sein du continuum d’accroissement
volitionnel, le processus de remotivation amène la personne à acquérir un sentiment d’efficacité
personnel ainsi que les aptitudes nécessaires à la prise de risques ou de décisions, ce qui la rend
plus apte à reprendre ses occupations à travers un mode de vie sain et ses divers rôles dans la
communauté (Pepin et coll., 2008). Ces auteurs ajoutent aussi que les stratégies du processus de
remotivation présentent un investissement avantageux tant pour le client que pour l’équipe
d’intervenant, puisqu’elle permet un investissement rigoureux, favorisant des services de qualité
par le renforcement, entre autres, du travail interdisciplinaire.
2.5. Pertinence du projet
La motivation est centrale en ergothérapie, car elle influence la participation et
l’engagement de la personne dans diverses activités. Plus particulièrement en ce qui concerne la
MI, car elle rejoint un fondement important nommé l’approche centrée sur le client. Celle-ci se
manifeste par le choix des activités nommées signifiantes, c’est-à-dire qui ont un sens,
correspondant aux intérêts et aux valeurs du client. En misant sur des interventions telles que le
PR, qui offre non seulement des stratégies simples et accessibles, mais aussi associées aux postulats
de sa profession, l’ergothérapeute peut potentiellement accompagner la personne dans
l’exploration de ses motivations profondes, afin de trouver quel sens il souhaite donner à sa mise
en action pour ainsi, favoriser un engagement stable sur le plan occupationnel.
14
Jusqu’ici, le paradigme de santé actuel met l’emphase sur une approche de partenariat avec
le client, mais aussi sur l’intervention basée sur les données probantes. En fait, le développement
et l’implantation des services à mettre en place pour les personnes ayant un TMG se font
présentement selon deux mouvements, soit celui du rétablissement, et celui des meilleures
pratiques fondées sur les données probantes (Tenhula et coll., 2009). Ce principe empirique
implique qu’une intervention utilisée sera reconnue par les évidences scientifiques la supportant,
en quantité et en qualité convenable.
15
3. OBJECTIFS
Le principal objectif de cette étude est de décrire et analyser l’application d’une approche
utilisée en ergothérapie auprès des personnes présentant un trouble grave de santé mentale, soit le
processus de remotivation. Élaborée par une ergothérapeute, cette intervention structurée vise le
développement de l’engagement dans des occupations signifiantes pour que la personne ayant un
déficit volitionnel/motivationnel manifeste plus de motivation dans les occupations de son
quotidien. Plus précisément, voici les quatre questions de recherche auxquelles cet essai tentera de
répondre :
1) Quelles sont les activités choisies par les clients ayant un trouble mental grave à travers les
différentes alternatives offertes?
2) Quelles sont les interventions ciblées et les stratégies préconisées par l’ergothérapeute
auprès de ces personnes et à quelles phases du processus de remotivation sont-elles reliées?
3) Comment la volition a-t-elle été influencée pendant le déroulement des interventions?
4) Quels sont les obstacles et facilitateurs rencontrés au cours du processus de remotivation?
4. CADRE CONCEPTUEL : LE MODÈLE DE L’OCCUPATION HUMAINE (MOH)
Le Modèle de l’occupation humaine (MOH) est à l’origine des concepts de base du
processus de remotivation. En d’autres termes, ce modèle, étant à la base de l’approche clinique
ciblée par la présente étude, permet de comprendre les besoins des gens atteints de TMG et
présentant un déficit volitionnel important. Ce modèle ergothérapique qui se base sur des principes
provenant de plusieurs disciplines, contribue à la promotion de la santé, du bien-être ainsi qu’à la
qualité de vie des clients, à travers un processus dynamique et flexible (Scaffa, Reitz et Pizzi,
2010). Le processus volitionnel et ses principes de base (continuum dans les déterminants
personnels, les valeurs et intérêts) aident à rétablir les actions dans l’environnement dans une
continuité d’expériences de la vie, peu importe les compétences (Kielhofner, 2008, 2009;
Kielhofner, de las Heras et Suarez-Balcazar, 2011).
4.1. Principes de base du MOH
Reconnu à travers le monde, le MOH serait un des modèles les plus appliqué en
ergothérapie, en plus d’être le plus utilisé dans le domaine psychiatrique (Bowyer, Belanger,
Briand et de las Heras, 2008; Kielhofner, 2008; Lee, Taylor et Kielhofner, 2009). Il a été développé
pour promouvoir la participation occupationnelle et, selon les capacités et l’environnement réels,
vers l’épanouissement identitaire (le sens de « l’être » à travers le « devenir » occupationnel). Le
MOH puise entre autres plusieurs références des domaines aussi variés que la psychologie humaine
et sociale, l’anthropologie, la sociologie, la philosophie, ainsi que la théorie des systèmes et les
concepts de base de l’ergothérapie. Cette vision étendue a permis à Kielhofner de mieux cerner et
d’expliquer la contribution des différents facteurs qui génèrent l’action humaine (Kielhofner,
2004).
Ce modèle se distingue des autres modèles en offrant une perspective détaillée et
intégrative de la personne à travers son cheminement. Le changement occupationnel se produit
selon un continuum de trois stades d’exploration de compétences et d’accomplissement dont s’est
inspiré l’auteur du processus de remotivation (de las Heras, 2011). Les composantes de base
impliquées dans l’occupation humaine et qui font référence aux fondements de la profession sont :
« la personne, l’occupation dans laquelle elle s’engage et l’environnement spécifique de cette
personne » (Hagerdorn, 2001, p.129). L’interaction entre ces trois dimensions évolue et change
17
tout au long de la vie. La résultante de cette dynamique représenterait donc le rendement
occupationnel et son adaptation au fil du temps (Bruce et coll., 2002; AOTA, 2002; Kielhofner,
2004, 2002). Il permettra alors de répondre aux objectifs de recherche, en scrutant le cheminement
volitionnel au long de son continuum, en passant par les activités signifiantes, les environnements
révélateurs, ainsi que les obstacles et facilitateurs ressortis à travers les interventions
ergothérapiques.
Ce modèle dispose de trois dimensions liées à l’occupation humaine : l’être, l’agir, et le
devenir qui, par la suite, conceptualise l’être humain en diverses autres sous-composantes. Pour
compléter la dimension de l’être, s’ajoutent l’habituation et la capacité de rendement et
l’environnement qui seront brièvement présentées dans les prochaines sections.
4.1.1. Composantes de l’être
Le MOH met l’accent sur plusieurs dimensions, dont la dimension de l’être, dans le
processus de changement (processus volitionnel d’adaptation), en misant sur le développement du
sentiment d’efficacité, la satisfaction et le sens pour la personne, dans ses occupations (activités
signifiantes).
4.1.1.1. La volition
De façon générale, la motivation serait un construit rattaché à l’action, conformément à son
origine étymologique latine « movere » qui signifie se déplacer (Creek, 2008). Cette conception
de la motivation rejoint le concept de volition de Kielhofner (1995, 2002, 2004) qui, quant à lui,
découle davantage des patrons de pensées et de sentiments d’un individu sur lui-même. Plus
précisément, lorsqu’un individu interagit avec son environnement, il anticipe, choisit, expérimente
et interprète ses actions (Kielhofner, Braveman, Baron, Fisher, Hammel et Littleton, 1999). Cette
expérience subjective favorise ou brime la motivation de l’individu à se mobiliser à nouveau dans
cette occupation ou dans cet environnement. Pour préciser, Kielhofner et ses collaborateurs offrent
aussi cette définition de la volition : « processus par lequel une personne anticipe ses opportunités
et ses obligations d’agir, accorde un sens à ce qu’elle fait et choisit ses patrons occupationnels »
(Kielhofner et coll., 1999, p.37 [traduction libre]). La volition concerne donc la motivation et le
processus aboutissant aux choix des activités (Kielhofner, 2004, 2008).
18
Le concept qui intéresse ce projet, la motivation à s’engager dans des occupations de la
vie est donc défini en termes de « volition ». Cet aspect est central dans le cadre de cette étude qui
s’y réfère principalement, pour aborder le déficit motivationnel au cours du processus de
remotivation. Kielhofner précise que la volition est un processus continu, placé au cœur des
composantes de l’être occupationnel, décrit dans le MOH (2002). Ce concept n’est donc pas vu
comme une structure rigide de l’être, mais comme un continuum. La volition fait aussi référence,
d’après d’autres auteurs, à notre nature biologique, qui pousse constamment les individus à
explorer leur environnement (Bruce et coll., 2002). En d’autres termes, il s’agit d’un besoin inné
de l’être humain d’être son propre acteur, en illustrant l’organisation des pensées et des sentiments
qu’ont les gens, soutenue par différentes expériences (Kielhofner, 2002). Selon lui, dans la pratique
en ergothérapie, la volition doit être considérée en premier plan lorsqu’il est question du
développement intrinsèque des motivations menant à l’action.
La volition comprend trois sous-concepts fondamentaux, soit les valeurs, les intérêts et les
déterminants personnels. Toujours décrits par Kielhofner (1985, 1995, 2002), les valeurs font
référence aux convictions et aux sentiments relatifs à tout ce qui revêt de l’importance aux yeux
de l’individu, et sont associées au sens du devoir et d’engagement quotidien. Kielhofner décrit
ensuite les intérêts comme ce qui représente la capacité à ressentir du plaisir et de l’attrait pour
différentes occupations. Quant aux déterminants personnels, ils situent la façon dont une personne
perçoit ses propres capacités et son efficacité dans l’action. Les interactions dynamiques entre ces
trois sous-concepts se manifestent dans les choix occupationnels, la façon dont une occupation est
réalisée et la pratique d’occupations renforçant l’identité occupationnelle (Kielhofner, 1985, 1995,
2002). Par exemple, un individu dont la valeur familiale prime aura des intérêts vers les activités
réalisées auprès de sa famille, en déterminant ce qu’il est en mesure de réaliser de par son budget,
ses réalisations antérieures, etc. Il est possible qu’il ait envie d’emmener ses enfants faire du ski
plus qu’un autre parent, s’il a les habiletés et les moyens permettant la réalisation de cette activité.
4.1.1.2. L’habituation
La deuxième composante de l’être dans le modèle se rapporte à l’habitation, qui comprend
les habitudes (actions automatiques causées par la répétition d’événements) et les rôles intégrés
(Forsyth et Kielhofner, 2003). Ces sous-concepts sont influencés par des facteurs externes tels que
19
les exigences liées à l’environnement (Forsyth et Kielhofner, 2003). Par exemple, une personne
présentant un TMG pourrait avoir de la difficulté à maintenir ses routines le matin, ce qui
occasionne des difficultés à respecter son horaire de travail. L’habituation rappelle la place
primordiale accordée aux diverses influences de l’environnement dans ce modèle.
4.1.1.3. La capacité de rendement
La capacité de rendement est la dernière composante de l’être du MOH. Cette composante
fait référence à la capacité de l’être humain à réaliser ce qu’il souhaite à partir de structures sousjacentes (Kielhofner, 1995, 2002) soit un ensemble de composantes objectives (physiques et
mentales) et d’expériences subjectives (corps vécu).
4.1.2. L’environnement
Le Modèle de l’occupation humaine présente l’environnement comme étant un élément
offrant des opportunités et des ressources d’action, mais imposant également des demandes et des
contraintes à l’engagement occupationnel (Kielhofner, 2004, p.150). L’environnement serait
« influencé par la volition, l’habituation et de la capacité de rendement de cette personne » (Forsyth
et Kielhofner, 2003, p.58), ce qui apporte une unicité à la résultante des interactions entre ces
éléments. Kielhofner ajoute que l’environnement comporte deux entités indépendantes, soit
l’environnement physique (objet tangible ou espace physique naturel ou fabriqué par l’homme) et
l’environnement social (groupes d’appartenance d’une personne). L’environnement représente
une source de motivation importante puisqu’elle découle des expériences dans un environnement
physique précis et des rôles sociaux indiquant les comportements attendus par autrui incluant les
conventions spécifiques appelées « formes occupationnelles », qui sont des séquences d’action
orientées vers un but (Kielhofner, 2002, 2004). Lors du processus de remotivation, une personne
ayant un TMG présentera généralement une faible capacité de rendement subjective, d’où
l’importance de lui offrir les ressources et les possibilités pour vivre une expérience positive dans
un environnement sécurisant (Kielhofner, 2002). L’environnement est donc un facteur crucial à
prendre en considération dès la première phase du processus de remotivation, soit l’exploration.
5. MÉTHODE
5.1. Le devis
Le devis utilisé pour cet essai est de nature qualitative et consiste en une étude de cas
unique. Selon Paillé (2004), l’étude de cas se réfère à une forme « d’investigation
psychopédagogique », portant sur un petit nombre de cas, parfois même sur un seul. Cette forme
de recherche, qui est particulièrement bien adaptée à la maîtrise selon Dufour, Fortin et Hamel,
(1991), permet d’étudier un phénomène en profondeur, plus qu’une enquête à grande échelle ou
que la recherche expérimentale. En effet, l’étude de cas permet d’analyser et de comprendre un
phénomène d’intérêt complexe, en tenant compte de son contexte, ce qui permet d’assurer la
crédibilité et la validité interne (Dufour, Fortin et Hamel).
5.2. Les participants
Les participants sont des ergothérapeutes qui travaillent auprès de personnes présentant une
problématique grave sur le plan de la santé mentale et les clients de ces derniers recevant
l’intervention du processus de remotivation.
5.3. Critères de sélection
Les clients participants doivent répondre à tous les critères d’inclusion suivants : (1)
présenter un diagnostic associé aux troubles mentaux graves reconnu par l’Agence de la santé et
des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec (2007) (2) présenter des difficultés
motivationnelles affectant l’engagement dans des occupations
(3) être prêts à participer à
l’intervention basée sur le processus de remotivation en ergothérapie (4) être en traitement ou en
suivi à long terme par une équipe offrant des services psychiatries; (5) avoir eu une première
consultation en psychiatrie après minimum deux ans depuis l’épisode de traitement/suivi actuel);
(6) détenir un score < 50 à l’axe 5 du DSM-4 TR; (7) être âgés entre 18 et 60 ans. Concernant le
premier critère d’inclusion, cette étude se réfère au DSM-4 TR. Les critères d’exclusion sont les
suivants : présenter un handicap physique grave, avoir refusé de participer à la présente étude, ne
pas parler/comprendre le français. Précisions que les personnes qui consomment des substances
ne sont pas exclues sauf si un diagnostic d’abus ou de dépendance aux substances constitue la
problématique prédominante.
21
Les ergothérapeutes doivent répondre à tous les critères d’inclusion suivants : (1) détenir
plus d’un an d’expérience clinique; (2) travailler auprès des personnes ayant un trouble grave de
la santé mentale; (3) utiliser l’approche de remotivation auprès d’au moins un de leurs clients
actuels; (4) travailler dans le Centre-du-Québec ou en Mauricie; (5) avoir suivi une formation sur
le processus de remotivation ou avoir reçu une supervision régulière par un ergothérapeute formé
à l’utilisation de cette approche ou avoir participé à une auto-formation; (6) être disponible pour
l’étude pendant une durée d’environ six mois avoir obtenu l’accord de leur supérieur. L’accord de
leur chef de service était requis.
Les ergothérapeutes peuvent provenir de différents milieux cliniques tels qu’une unité de
soins psychiatriques ou des services externes de psychiatrie. Les critères d’exclusion pour cette
population cible sont les suivants : utiliser une autre intervention que le processus de remotivation,
avoir refusé de participer à la présente étude, ne pas parler/comprendre le français.
5.4. Modalités de recrutement
L’échantillonnage des participants ergothérapeutes a principalement été effectué par choix
raisonné ainsi que par réseau. Ils ont été recrutés par le biais d’annonces envoyées par courriel.
Cette approche de recrutement a été choisie non seulement en raison du nombre limité de
participants potentiels, mais aussi parce qu’elle présente la méthode de choix pour l’étude de cas,
puisqu’elle repose sur une sélection de participants selon des critères d’inclusion précis (Corbière
et Larivière, 2014).
Les clients recevant cette intervention ont été informés de l’étude par l’ergothérapeute,
ainsi que rencontrés par la chercheuse. La durée du processus devait d’abord être d’une durée de
seize semaines, mais aura finalement été prolongée à trente-deux semaines, afin de pouvoir tirer à
une analyse approfondie et représentant le plus possible la réalité et le vécu des participants et
intervenants. Lorsqu’ils respectaient les critères de sélection et, en acceptant les conditions de
recherche, les participants ont été intégrés dans l’étude au fur et à mesure.
22
5.5.Collecte des données
Les données recueillies auprès des ergothérapeutes proviennent de journaux de bord, des
questionnaires volitionnels (VQ) et d’entrevues. Auprès de la cliente, les données ont été
amassées par le biais d’entrevues, de l’inventaire de motivation intrinsèque (IMI-SR) et des
horaires occupationnels (HO). Ceux-ci sont détaillés plus spécifiquement ici-bas.
5.5.1. Les journaux de bord
Les documents à compléter par les ergothérapeutes ont été choisis et construits de façon à
représenter le plus fidèlement possible l’utilisation clinique régulière. Le journal de bord a été
complété par l’ergothérapeute après chaque séance. La tenue d’un journal permet, entre autres,
selon McAlpine (1992), d’individualiser sa pratique par la réflexion.
Structuré selon le modèle-
personne-environnement-occupation et selon l’approche cognitivo comportementale (pensées,
émotions, actions), il facilite la réflexion dans un délai raisonnable pour le clinicien. Il doit prendre
environ 10 à 20 minutes à compléter.
5.5.2. Les entrevues
Les entrevues individuelles semi-structurées ont été effectuées en début de prise en charge
du client, après huit semaines puis à la fin de l’intervention, auprès de l’ergothérapeute et du client,
afin de mettre en valeur son expérience pendant l’application du processus de remotivation. Une
autre entrevue était effectuée auprès du client, 8 semaines après la fin de l’intervention.
5.5.3. Les questionnaires volitionnels
Les questionnaires volitionnels (VQ) ont été utilisés par l’ergothérapeute afin de
d’identifier les comportements volitionnels observables du client. Le VQ est un outil d’observation
(de las Heras, Geist, Kielhofner et Li, 2007) qui permet de situer le degré de support requis dans
l’adoption de comportements volitionnels de la personne pendant une activité. Quatorze items sont
observés afin d’offrir une description globale sur le plan volitionnel, selon une échelle à 4 niveaux :
passif, hésitant, impliqué, et spontané. Un score total peut être obtenu, avec un minimum de 14 et
un maximum de 56.
Il est pertinent pour permettre au clinicien de documenter l’évolution comportementale du
client qui ne peut pas s’exprimer lui-même, que ce soit par une atteinte verbale liée aux symptômes
23
de la maladie, ou que ce soit par manque d’introspection. C’est un outil rigoureusement élaboré à
partir de recherches cliniques. Il permet facilement et conformément de situer la personne sur le
continuum volitionnel (Chern, Kielhofner, de las Heras et Magalhaes, 1996).
5.5.4. L’inventaire de la motivation intrinsèque (IMI-SR)
La version originale de cet outil est élaborée par Choi, Mogami et Medalia en 2009, et
traduite en français par Raffard, Baillard et Capdeville. Il a été rempli par la cliente environ toutes
les 4 semaines, pour un total de 8 questionnaires. Vingt et une questions distribuées dans trois
sections sont cotées par la cliente sur une échelle de 1 à 7, selon son niveau d’intérêt et de plaisir
dans l’action (questions 1 à 7), son choix perçu (8-14) et sa perception quant au bénéfice/utilité
(15-21) de l’activité effectuée au cours de la thérapie. Un score entre 7 et 49 peut être obtenu pour
chacune des sections. Un score total peut aussi être calculé.
5.5.5. L’horaire occupationnel
Un horaire occupationnel (HO) a permis de documenter les occupations quotidiennes
actuelles réalisées par la personne à toutes les 30 minutes, dans leur contexte physique et social.
L’horaire occupationnel utilisé dans cette recherche est inspiré de la fiche de travail 2.1 du
document « Action contre l’inertie » (Krupa et coll., 2011). Il a été complété en début de suivi, et
à toutes les 5 rencontres environ par le client avec supervision au besoin de l’ergothérapeute. Cet
outil a permis d’explorer leurs relations avec l’environnement physique et social.
5.6. Analyse des données
Conformément aux techniques d’analyse des données qualitatives décrites par Fortin
(2005), les entrevues enregistrées ont ensuite été transcrites puis regroupées dans le logiciel
d’analyse Weft-QDA. Pour chaque verbatim, tous les énoncés ont été codés en fonction de leur
valeur et du sens en fonction des concepts du modèle d’occupation humaine. Ils ont ensuite été
regroupés sous forme de thèmes reflétant les objectifs spécifiques. Par exemple, les verbatim
reflétant des valeurs, des intérêts ou la perception de soi ont été regroupés ensemble pour répondre
à la question de recherche abordant l’influence de la volition sur le déroulement de l’intervention.
Par la suite, une synthèse des thèmes a été effectuée pour analyser toutes les informations
recueillies à l’aide des différents outils. En ce qui a trait au Questionnaire volitionnel (VQ) et ceux
24
concernant la motivation intrinsèque (IMI-SR), une synthèse descriptive de ces résultats a été
présentée en forme de graphique afin de rendre un portrait de l’ensemble des données obtenues.
L’analyse des HO s’est ensuite déroulée de façon visuelle, afin de dresser un portrait des activités
quotidiennes et de leurs variations.
5.7. Considérations éthiques
Pour participer à l’étude, les personnes recevant l’intervention ont été informées des
composantes de la recherche par leur ergothérapeute. C’est en raison de leur intérêt pour la
participation au projet qu’ils ont ensuite été contactés et rencontrés pour recevoir les informations
complètes sur le projet et leur implication. Ils ont été assurés que leur participation à cette étude
n’affecterait aucunement les soins et services qu’ils recevaient dans le cadre de leur suivi avec
l’ergothérapeute et par l’équipe de traitement. Un certificat éthique de l’UQTR (Annexe D) ainsi
que de l’hôpital de la région de Québec ont été obtenus pour ce projet.
5.7.1. Consentement
Le consentement libre et éclairé à participer à l’étude des deux participants (ergothérapeute
et client) a été obtenu en respectant les principes et règlements propres à au milieu clinique. Un
consentement écrit des participants a été obtenu.
5.7.2. Avantages
L’avantage de la participation à cette étude pour les ergothérapeutes est sans doute la
démarche réflexive engendrée sur leur pratique, plus particulièrement sur l’application du
processus de remotivation auprès de la clientèle des personnes ayant un trouble grave de la santé
mentale. Pour les clients, l’avantage de leur participation est de contribuer au développement des
interventions sur la motivation et des connaissances en ergothérapie.
5.7.3. Risques et inconvénients
L’inconvénient concernait le temps consacré pour compléter les journaux de bord, les
questionnaires ainsi que participer aux entrevues chez les ergothérapeutes. Pour les personnes
recevant l’intervention, un temps aussi pris pour remplir les questionnaires et participer aux
entrevues a pu être perçu comme un inconvénient de l’étude.
25
5.7.4. Confidentialité
Les données sous forme papier (questionnaires) ont été anonymisées et conservées dans un
classeur fermé sous clé dans le laboratoire de recherche du département d’ergothérapie de
l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR). Les données sous format électronique (journaux
de bord, entrevus) ont été conservées dans sur un disque dur externe de la chercheure principale
dans un fichier avec mot de passe. Les assistants de recherche participants sont les seules autres
personnes qui y ont eu accès.
6. RÉSULTATS
Cette section présente les résultats à partir des différentes sources de données (entrevues
auprès de l’ergothérapeute et du client, journaux de bord et questionnaires volitionnels remplis par
l’ergothérapeute et, d’horaires occupationnels par le client) dans le but de répondre aux objectifs
de recherche. Cela débutera par1) la présentation des caractéristiques de la principale participante
(client) selon l’évaluation de l’ergothérapeute, 2) suivi d’une description des activités choisies et
appliquées dans son environnement au cours du processus de remotivation puis 3) des stratégies
appliquées par l’ergothérapeute, selon la phase du processus 4) des résultats au QV, de l’horaire
occupationnel et de l’inventaire de la motivation intrinsèque. Par la suite, il sera question de dresser
un portrait général de la variation et de l’influence de la volition au cours de l’intervention et enfin,
cette section terminera avec les obstacles et facilitateurs au déroulement du processus de
remotivation.
6.1. Caractéristiques des participants
L’ergothérapeute et la cliente ayant accepté de participer à ce projet proviennent d’une
clinique externe en psychiatrie d’un centre hospitalier de la région de Québec (CHQ).
6.1.1. Caractéristiques de la personne recevant l’intervention
Voici les informations provenant principalement de l’évaluation initiale en ergothérapie,
en consultation externe. Les outils utilisés pour cette évaluation par l’ergothérapeute sont l’OPHIII, le Profil des intérêts, le Journal de bord de l’utilisation quotidienne du temps, ainsi qu’une
observation à la tâche, à l’aide du QV. Un résumé des résultats obtenus à ces différents outils se
trouvent à l’Annexe A.
C’est une dame âgée de 41 ans, avec, à l’axe I un diagnostic de maladie affective de
bipolaire de type 2, en phase dépressive (dépression majeure depuis plusieurs années), et d’un
trouble anxieux généralisé (TAG). À l’axe II, elle aurait des traits de personnalité limites. Elle
est référée par son psychiatre pour « retrouver la motivation nécessaire à s’engager dans une
routine de vie satisfaisante ». La cliente habite avec son conjoint et bénéficie d’une assurance
salaire. Elle est en arrêt de travail depuis 5 ans. Elle profite aussi de services d’une conseillère en
réadaptation et a déjà été vue en psychothérapie pour la gestion de l’anxiété. Elle prend de la
médication, ce qui a une incidence sur son poids. Elle n’a jamais été hospitalisée.
27
Mme se voit comme non motivée en général, et doute de ses capacités à s’engager dans
une routine de vie satisfaisante. Elle a une très basse énergie et présente des problèmes importants
de concentration. Elle se voit angoissée par l’anticipation de retourner sur le marché du travail,
bien que cela soit son objectif principal. Présentement, elle ressent cet arrêt de travail qui perdure
comme son pire échec et se voit très préoccupée par des soucis financiers qui s’exacerberont si sa
tentative de retour au travail rencontre des obstacles. Elle se sent incapable de subir toute forme
de pression ou de stress comme elle a connu pendant sa période plus énergique, où la performance
dans son domaine (meilleure vendeuse automobile) était sa fierté. Son objectif actuel est la perte
de poids, fortement associé à son objectif principal et sous-entendu; soit celui de s’engager dans
une occupation productive et sociale. Elle est inscrite dans un entraînement dans un centre sportif,
Elle exprime souhaiter poursuivre le processus de remotivation et se dit d’accord avec
l’exploration de divers milieux de randonnées, en lien avec son objectif de perte de poids.
Toutefois, la consultation de documents médicaux ou du médecin traitant pour compléter les
informations traitant de la recherche n’a pas été autorisée par la cliente.
6.1.1.1. Opinion professionnelle de l’ergothérapeute
Les conclusions de l’ergothérapeute suite à l’évaluation initiale en ergothérapie sont les
suivantes: madame présente une atteinte modérée de son niveau d’adaptation occupationnelle en
raison d’« incapacités volitionnelles », de la variabilité de l’humeur et du niveau d’énergie marqué
par des périodes dépressives. Madame se présente comme une personne motivée à s’activer, mais
s’engage néanmoins difficilement dans les activités reliées à ses objectifs tels que la perte de poids.
Pour ces raisons, elle présente un état volitionnel correspondant à la phase 1 dite d’« Exploration »
du processus de remotivation.
6.1.2. Caractéristiques de l’ergothérapeute
L’ergothérapeute est âgé de 49 ans et formé au PR en 2006 lors d’une formation de trois
jours, donnée par l’auteure du PR. Cette personne pratique depuis 26 années, auprès de la clientèle
TMG, dans un hôpital de la région de Québec et utilise régulièrement le PR auprès de sa clientèle.
Depuis sa formation, elle aurait appliqué le PR auprès de plus de quarante personnes.
28
6.2. Activités et environnements explorés dans le cadre du processus de remotivation
Les informations suivantes proviennent du journal de bord de l’ergothérapeute. Au début
du suivi en ergothérapie, la cliente n’exprime pas directement d’attentes quant à l’intervention.
Elle aborde le désir de retrouver confiance en soi, de perdre du poids et, recourir à une nouvelle
formation afin de regagner rapidement le marché du travail.
On peut identifier trois périodes au cours de l’intervention, qui se caractérisent
essentiellement par trois types d’activités et d’environnement différents.
6.2.1. Marche à l’extérieur
Le premier choix d’activité a été la marche à l’extérieur, qui se répéta particulièrement au
début du processus (séances no.1, 2, 3, 5, 7, 10 à 14, 16, et 31). Elle se réalisa dans un parc, la
plupart du temps connu de madame, c’est-à-dire dans son quartier ou dans un autre circuit connu
avec l’ergothérapeute, autour de l’hôpital. Il y a aussi eu exploration de lieux nouveaux. Ainsi, à
la cinquième rencontre, l’activité de marche s’est déroulée dans un parc inconnu pour madame,
ainsi qu`à la onzième rencontre, où elle découvrit un lieu lui apportant de la détente (forêt près
d’une rivière). Les trois autres rencontres suivantes se sont déroulées à cet endroit et furent teintées
d’une bonne énergie de la part de la cliente.
6.2.2. Rencontres de discussion autour de la formation professionnelle et ajout
d’intervenants
Au fur et à mesure que le processus de remotivation se déroulait, elle a commencé à
envisager un retour dans une formation en vue d’un retour sur le marché du travail. Ainsi, des
rencontres au bureau ont été effectuées en vue de planifier une occupation faisant du sens pour
Mme, soit celle d’aller suivre une formation dans le secteur commercial, convoitée depuis
plusieurs années. Les interventions ont porté sur la planification, le bilan et la prise de décision au
bureau de l’ergothérapeute principalement, de la rencontre 18 à la 29e. Il s’ajouta la présence d’une
conseillère en réadaptation (CR) de Mme, afin de planifier un programme de formation en vue
d’un retour au travail. Mme a commencé une formation pour devenir directrice commerciale,
pendant 4 semaines. Elle a continué de consulter l’ergothérapeute pendant ce temps. Elle a éprouvé
des difficultés par rapport à sa concentration et certains cours qui lui demandaient des habiletés
29
importantes pour travailler sur l’ordinateur. À la vingtième rencontre, une neuropsychologue
s’ajouta aussi à l’équipe traitante de madame, pour évaluer les processus cognitifs en lien avec
l’apprentissage. Elle a pensé cesser cette formation après deux semaines, puis, avec l’offre du
soutien des professeurs, qui lui expliquaient voir un grand potentiel en elle dans le domaine, elle
décida de continuer. Deux autres semaines plus tard, elle prit la décision de cesser la formation, se
sentant dépassée par les exigences du cours.
Au cours des rencontres suivantes, il eut un épisode de questionnement quant à cette
formation, en raison de difficultés rencontrées dans le cadre de ce projet signifiant. Cette période
qui se traduisit par une baisse sur le plan volitionnel.
6.2.3. Découverte d’un nouveau lieu
Les trois dernières rencontres furent orientées vers la visite d’un nouveau milieu rempli de
sens et de « réconfort » pour la cliente. En visitant la Basilique de Sainte-Anne de Beaupré, elle y
découvre une source d’apaisement et de spiritualité. En fait, c’est un environnement pour lequel
elle démontre un investissement important, même en dehors des séances d’ergothérapie. Elle
exprime que dès qu’elle se sentait « sur le bord de craquer », elle s’en allait s’y retrouver. Elle
affirme que les éléments tels que l’odeur, l’ambiance d’allumer un lampion, de penser à d’autres
personnes qu’à elle-même, lui apportait bien-être.
Le tableau 1 CI-DESSOUS présente un tableau résumé des activités et des environnements
sélectionnés lors du processus. L’Annexe B présente un tableau regroupant les choix de la
participante, quant aux activités et aux endroits fréquentés.
Rencontre
1
2
3
4
5
6
7
8
Tableau 2.
Synthèse des activités et de leur environnement
Occupation
Rencontre et marche de 20 minutes
Marche 30 minutes, bon rythme
Marche 30 minutes, bon rythme
Prendre café et discuté (exprime ne pas avoir
motivation d’aller marcher)
Marche 30 minutes
Entrevue individuelle de bilan
Marche avec chien
Rencontre individuelle (actualisation valeurs)
Environnement
Parc près de CHQ et CHQ même
Centre d’achat dans son quartier
Parc près de CHQ
Tim Horton
Parc inconnu
Bureau ergo
Quartier résidentiel de la patiente
Bureau ergo
30
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Prise de café et discussion
Marche de 20 minutes
Marche, bonne énergie
Marche
Marche
Marche
Rencontre médicale (infirmier)
Marche habituelle
Entrevue et discussion
Rencontre ergo et conseillère en réadaptation
Discussion avec conseillère en emploi
Débute OSA et rencontre neuropsychologue
(NP)
Discussion, rencontre individuelle ergo
Discussion, rencontre individuelle ergo
Discussion, rencontre individuelle ergo
Discussion sujet de sa formation (débutée)
Discussion sujet de sa formation (débutée)
Rencontre individuelle ergo, discussion
Complète OSA, discussion
Rencontre individuelle ergo
Rencontre individuelle ergo (activité basilique
reportée)
Visite de la Basilique Ste-Anne
Marche 20 minutes
Complète deux questionnaires, discussion, VQ
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Tim Horton
Parc (2e visite), stagiaire
En forêt, près de rivière, avec stagiaire
En forêt, près de rivière, avec stagiaire
En forêt, près de rivière, avec stagiaire
En forêt, près de rivière, avec stagiaire
Bureau
Parc avec stagiaire
Bureau ergo avec stagiaire
Bureau ergo
Domicile de la cliente
CHQ, ergo, NP et infirmière
Bureau ergo
Bureau ergo Idem
Bureau ergo Idem
Bureau ergo avec conseillère en emploi
Bureau ergo seule avec ergo
Bureau ergo seule avec ergo
Bureau ergo seule avec ergo
Bureau ergo seule avec ergo
Bureau ergo seule avec ergo
Endroit connu, calme et significatif
Endroit connu du début du PR
Rencontre individuelle bureau ergo
6.3. Stratégies d’intervention utilisées par l’ergothérapeute
Les stratégies d’intervention ont été rapportées par l’ergothérapeute dans le journal de bord,
rigoureusement rempli après chaque séance. De plus, des précisions ont été apportées lors des
entrevues.
Journaux de bord : En début d’intervention (séances 1 à 19), ce sont les stratégies de la
phase d’exploration du modèle de de las Heras (2003) qui ont été appliquées (voir Annexe C). Les
principales stratégies utilisées et rapportées par l’ergothérapeute dans cette phase ont été : un
accueil chaleureux, le renforcement des points forts, une écoute active, des questionnements en
rapport avec ses objectifs et ses intérêts, de l’empathie face aux difficultés rencontrées, de
l’encouragement, de la gestion de l’ambivalence ou de difficultés rencontrées, du soutien, de la
recherche de solutions, et du reflet. Les sous-objectifs plus précis identifiés par l’ergothérapeute
et faisant partie du processus de remotivation quant aux stratégies mentionnées ci-haut, sont le
développement de l’estime de soi, la création d’une zone de confort dans un environnement puis
l’acquisition d’un premier niveau de confiance en ses capacités.
31
Puis, à travers ses engagements vers la fin du processus (à partir de la 20ieme séance), il
note à quelques reprises le verbe d’action « coacher », alors qu’au départ il utilisait les verbes :
Renforcer, soutenir, encourager, etc. Dans le même ordre d’idées, l’ergothérapeute explique avoir
développé à travers son expérience, l’utilisation principale de deux grandes approches auprès de
sa clientèle en santé mentale. D’abord, il prenait le temps d’apprendre à connaître la personne avec
différents outils de base puis, après avoir cerné ou amené la personne à identifier ce sur quoi elle
voulait travailler, il se dirigeait soit vers le « coaching occupationnel », qui fait plus référence à la
phase d’accomplissement dans le modèle à l’étude.
Entrevues :
Accompagnement à la marche : Dès la première séance, l’ergothérapeute affirme s’être mis
à la recherche de tâches ou d’activés pouvant stimuler sa motivation qui pouvait, à son avis, être
rapidement activée. Par exemple, il a fait différentes propositions concernant la routine ou le mode
de vie de Mme, en lien avec son objectif premier, perdre du poids. À mesure que le processus de
mise en action fût enclenché, cet objectif laissa en quelque sorte sa place à celui de s’engager dans
une activité qui représentait une valeur encore plus signifiante pour madame, soit celle de
travailler. L’ergothérapeute lui offre alors des suggestions pour l’aider dans sa prise de décision
quant aux choix d’activités.
Il ajoute valoriser une approche non-jugeante. Dans la recherche de solution, il y a entre
autres l’ajout d’autres intervenants dans l’équipe de consultation de madame : un éducateur (9e
rencontre), ainsi que d’une neuropsychologue (20e) et d’un suivi en psychologie (30e). Puis, pour
entrer dans la phase de compétence à la vingtième séance, il se mit à chercher des interventions
dans le but de faciliter l’intériorisation d’un sentiment d’efficacité chez Mme, en axant ses
interventions sur ces forces, et « en l’encourageant à vivre et raconter son histoire ». Il exprime
plus précisément chercher à accueillir « ce qui fait du sens pour elle ».
Parce qu’on est dans l’occupation puis dans la connexion entre l’occupation puis
l’environnement et les émotions, on est dans le cognitivo-comportemental puis dans
l’activation comportementale, on n’est pas là, moi je dis peut-être que vous avez
cette approche-là, moi, la mienne est complémentaire, on ne cherche pas à changer
des pensées puis des émotions, on cherche à trouver dans quel milieu vous pourriez
vivre une émotion qui est plus agréable que ce que vous avez l’habitude de vivre,
c’est QUE ça qu’on cherche, pis on cherche fort !
32
Puis, il est venu un moment où l’ergothérapeute s’est questionné sur le profil de la cliente
en raison possiblement d’attitudes passives-agressives puis, s’est demandé s’il devait ajouter une
autre approche afin de lui offrir davantage d’encadrement. D’après l’ergothérapeute, si ce n’est
pas que la motivation qui altère autant son fonctionnement, il pouvait être utile de joindre les
fondements d’une autre approche pour la guider dans son cheminement de réadaptation. Cette
question ayant été partagée en équipe, à savoir si la psychothérapie devrait être ajoutée en vue
d’élucider un facteur de l’ordre d’une certaine agressivité passive. Une décision d’équipe a
finalement été prise dans le sens où elle doit peut-être donner la chance à la psychothérapie, dans
le but d’une meilleure gestion de ses émotions, entre autres. Voici ce qu’il aborde à ce sujet lors
de la dernière entrevue :
Puis, comment intégrer le processus de remotivation dans un cadre un peu plus
précis (…) J’étais rendu à vouloir essayer ça (…) Finalement ben l’équipe a plus
décidé on va plutôt continuer à lui donner une chance du côté de la maladie
bipolaire, comprendre c’est quoi, qu’est-ce qui se passe dans sa vie, peut-être si elle
comprend mieux cette variation de l’humeur là, faire un peu plus de
psychoéducation (…) ils appellent ça la thérapie interpersonnelle et des rythmes
sociaux.
Donc la consultation de l’équipe afin d’aller cherche une perspective externe et du
support, ainsi qu’une pratique réflexive en se questionnant sur ce que lui dirait ou ferait
l’auteure du PR, sont des stratégies impliquées dans les interventions de l’ergothérapeute.
6.4. Effets de l’intervention sur la volition
Dans la prochaine section, pour décrire les effets de l’intervention sur la volition de la
participante, les résultats au Questionnaire Volitionnel (VQ), ceux obtenus par l’entrevue et le
journal de bord de l’ergothérapeute, l’horaire occupationnel et l’inventaire de la motivation
intrinsèque sont présentés.
6.4.1. Résultats au VQ
L’ergothérapeute a complété un VQ après chacune des rencontres avec la cliente. La figure
1 présente les résultats obtenus à chacune des rencontres au score total du VQ. L’étendue possible
des scores est entre 14 et 56 et l’étendue obtenue au cours de l’intervention se situe entre 23 et 55.
33
Le score le plus bas a été obtenu aux séances 8, 27 et 28 (score = 25 et 23). La séance 8
correspondait à une période plus difficile pour Madame, étant donné le nouveau rôle d’aidante
qu’elle adoptait puisqu’elle devait s’occuper de ses parents malades ainsi que son constat de la
difficulté à atteindre son objectif de perdre du poids (Voir Annexe A pour les détails). Les séances
27 et 28 correspondent à l’arrêt de sa participation à la formation. Les scores les plus élevés ont
été obtenus aux séances 21, 22, 23 et 30 (scores = 53, 55, 52 et 50). Les séances 21, à 23
correspondent au moment de la prise de décision et de la participation à la formation de conseillère
commerciale. À la séance 30, une visite a été effectuée dans un nouveau lieu, à la Basilique SteAnne.
Figure 1. Résultats au Questionnaire volitionnel pour chacune des séances d’intervention
34
6.4.2. Perception de l’ergothérapeute sur le cheminement volitionnel de la cliente
Ce qui ressort des entrevues et du journal de bord auprès de l’ergothérapeute au sujet des
stades de volition, c’est que madame vécut trois étapes importantes. Elle passe d’abord par la phase
d’exploration pendant plusieurs semaines, puis par le stade de compétence, et de retour vers le
stade d’exploration pour les dernières semaines d’intervention.
6.4.2.1. Stade d’exploration
En début de cheminement, la dame présente non seulement une motivation externe associée
à la pression de l’assureur, mais aussi une motivation personnelle importante (MI), selon
l’ergothérapeute. Dans l’exploration d’activités toutefois, il fût rapporté dans les entrevues avec
l’ergothérapeute qu’elle ne maintenait pas les activités (la marche) dès son retour dans son
environnement familier. Ainsi, aussitôt de retour chez elle, l’engagement ne persistait pas. Aussi,
ce qui ressortait par rapport à une mise en action en lien avec ses objectifs c’était qu’il n’y avait
pas de régularité, suite aux premières rencontres. Il était difficile selon madame, d’apporter des
changements dans sa routine de vie, en raison de son bas niveau d’énergie. Comme la signifiance
(motivation interne) d’apporter de l’aide et du soutien à sa famille dans le besoin a jailli lors du
processus, l’ergothérapeute a songé utiliser ce rôle et cette valeur pour explorer les possibilités
associées sur le plan du bénévolat. Toutefois, Mme ne s’est pas montrée intéressée à ce type
d’activité. Après qu’il y ait eu ajout de l’accompagnement pour la marche en ajoutant la présence
d’un éducateur (9e rencontre) dans le but d’augmenter la mobilisation de madame dans son
quotidien, des résultats ont pu être perceptibles sur le plan de son degré d’engagement. Ce qui est
verbalisé dans les entrevues, c’est que peu à peu, l’engagement dans les activités était présent, bien
que toujours dans le même choix de l’activité ainsi que de l’environnement.
6.4.2.2. Stade de compétence
Entre la première et la seizième séance, qui se trouve à mi-chemin dans le processus, la
participante a passé d’un stade au niveau exploratoire à celui de compétence, selon la perception
de l’ergothérapeute. En fait, à ses dires, c’est peu à peu la peur d’être incapable de recouvrer un
rôle productif au sein de la société qui tendait à la motiver à explorer d’autres avenues. Sa volonté
s’est dirigée vers un engagement dans une nouvelle formation de travail. Cette activité correspond
à son objectif principal, qui était sous-entendu dans celui de perdre du poids, afin de retrouver la
35
confiance en elle nécessaire à son intégration dans un milieu de travail. Ce projet a été amorcé, et
a été cessé avant la fin puisqu’il lui exigeait beaucoup au plan cognitif, malgré son fort intérêt pour
cette formation.
6.4.2.3. Retour au stade d’exploration
Vers la 26e rencontre, suite à l’arrêt de sa formation en raison de difficultés attentionnelles,
le processus est caractérisé par des rencontres au bureau de l’ergothérapeute en vue de dresser un
bilan de ses démarches et d’identifier sa motivation à poursuivre le PR et son rétablissement.
Avant son engagement dans la formation, la raison de ces rencontres au bureau de
l’ergothérapeute était de planifier une nouvelle occupation faisant du sens pour elle, soit celle
d’aller suivre ces cours dans le secteur commercial. La 26e rencontre et les rencontres suivantes
furent suivies d’un épisode de questionnement quant à cette formation puis, de désespoir, vu les
difficultés rencontrées dans le cadre de ce projet signifiant. Une période un peu plus teintée de
découragement, se répercutant sur le plan volitionnel se fit alors ressentir vers la fin du processus
(rencontres 26 à 29e rencontre).
En fait, lors de la rencontre suivant la cessation de sa formation (27e), elle est plutôt en
colère contre ses variations d’humeur en culpabilisant d’avoir dû abandonner sa formation. Elle se
met ensuite à s’inquiéter par rapport à un futur voyage prévu avec son conjoint. Elle rationalise et
reconnait par la suite la pertinence d’un suivi en psychothérapie.
Puis, deux rencontres avant la dernière (30e rencontre), un nouveau milieu rempli de sens
et de « réconfort » pour la cliente fut visité (Basilique Ste-Anne) et celle-ci exprima son désir d’y
retourner, comme elle y avait découvert une source d’apaisement et de spiritualité. En fait, c’est
un environnement pour lequel elle démontre un investissement important, même en dehors des
séances ergothérapiques. Dans les dernières rencontres avec l’ergothérapeute, le journal de bord
dévoile le développement du désir de la participante de faire valoir son expérience et son
cheminement, en apportant de l’aide ou de l’information à d’autres personnes touchées par la
maladie. Cette idée accueillie par l’ergothérapeute traduit un rôle nommée « pairs-aidant »,
puisqu’il est question de partager son vécu auprès d’autres personnes qui vivent la même situation
ou, une situation semblable.
36
Ce que l’ergothérapeute retient de l’expérience, en discutant de la variabilité de
l’engagement occupationnel de sa cliente est résumé dans les propos suivants lors de la dernière
entrevue:
Bin c'est de ne pas lâcher. C'est de ne pas lâcher puis les obstacles que la personne
te (...) Malgré les échecs que qu'elle te ramène semaine après semaine tant que la
relation est là (…) tout est possible (.) " Pis : " pour rajouter " au : " (.) Tant que la
relation est là dans un environnement signifiant pour la personne [MDM : Um um]
ce qui est le cas, là c'est tellement significatif que (.) en tous cas avec moi elle n'a
pas voulu vraiment aller ailleurs, mais elle est en train de le faire avec un autre
intervenant, ce qui quant à moi là (.) c'est aussi bon, c'est aussi bon sinon plus (…)
Donc si euh si elle arrive à profiter d'un réseau qui qui valorise ce qui est important
pour elle, mais quand même il faut que (…)
6.4.3. Horaires occupationnels
Concernant les horaires occupationnels (n = 5), la consigne donnée pour les remplir était
celle de décrire le déroulement d’une journée type. Une observation générale a été faite des heures
du lever, des repas, du coucher et des autres activités meublant le reste des journées. Les
particularités ou les changements sur le plan des activités, de l’environnement, des personnes
présentes et des lieux ont été relevées.
En général, une faible variabilité était perceptible dans sa routine d’activités, telles que
celles d’écouter la télévision ou de s’adonner à l’ordinateur, entrecoupées de siestes quotidiennes.
Il a été possible de remarquer que l’heure du lever a varié légèrement, celui-ci étant souvent
caractérisé par quelques heures passées au lit par la suite à écouter la télévision ou bien par le faite
de se recouché après avoir déjeuné, alors que l’heure du coucher demeure assidument la même. Il
y a cependant eu l’ajout de quelques autres types d’activités faites avec d’autres personnes, comme
prendre une collation ou le déjeuner en compagnie de son conjoint ou de sa nièce par exemple,
dans l’horaire rempli à la suite une des rencontres (troisième horaire).
De plus, elle réalise aussi plus de sorties telles que visiter ses parents et faire des
commissions. Aucune autre activité de loisir n’est indiquée sur l’ensemble des horaires.
Cependant, aucun horaire occupationnel n’a été rempli pendant sa formation, probablement en
raison de sa priorisation d’investissement et d’énergie dans celle-ci à ce moment. En résumé,
37
l’horaire occupationnel a montré quelques changements au niveau des activités effectuées, bien
que les activités de la routine sont demeurées sensiblement les mêmes.
6.4.4. Résultats au questionnaire IMI-SR
En ce qui a trait aux résultats du questionnaire IMI-SR, ils sont illustrés dans les figures
2 et 3, dans un graphique des scores totaux ainsi que des scores aux sous-sections Intérêt-plaisir,
Choix perçu et Bénéfice-Utilité. Le score total possible pour l’IMI est de 21 à 147, et de 7 à 49
pour chaque sous-échelle.
IMI score Total
150
Score total
140
130
120
110
100
1
2
3
4
5
6
No. Évaluation
Figure 2. Résultats obtenus au score total du IMI
7
8
38
Score total
Intérêt plaisir
50
45
40
35
30
25
20
1
2
3
4
5
6
7
8
6
7
8
7
8
No. Évaluation
Score total
Choix Perçu
50
45
40
35
30
25
20
1
2
3
4
5
No. de l'évaluation
Bénéfice utilité
50
45
Score total
40
35
30
25
20
1
2
3
5
6
No. 4Évaluation
Figure 3. Scores des sous-échelles Intérêt/plaisir, Choix Perçu et Bénéfice/Utilité
39
En fait, il est possible de remarquer que la courbe des scores obtenus à la sous-section de
l'intérêt et du plaisir varie davantage que les autres sous-sections, en présentant des hauts et des
bas. La 4e évaluation où le score est plus bas correspond à la 16e séance, qui était pourtant une
période positive quant aux comportements volitionnels de madame selon le VQ (début dans la
phase de compétence). Suite à l’analyse des scores aux énoncés individuels, il est possible aussi
que des erreurs d’inattention dans la cotation soit survenues, certaines des questions étant posées
en sens inversé. Par ailleurs, il aurait aussi pu être intéressant de valider auprès de madame le ou
les facteurs ayant interféré sur sa perception du plaisir dans l'activité. Par exemple, la marche
n'était-elle pas suffisante pour elle à cette période; serait-ce pour cette raison que l'ergothérapeute
établit par la suite une rencontre avec la CR?
La courbe des scores de la sous-section du Choix Perçu augmente rapidement et demeure
relativement stable. Il est aussi intéressant d'observer la montée graduelle dans la courbe du
Bénéfice/Utilité, surtout à partir du cinquième temps de mesure où elle présente un saut signifiant,
soit justement au moment où il est question de discuter de son projet de formation en vue d'un
éventuel retour au travail.
6.5. Expérience de la cliente participante, selon les informations recueillies lors des entrevues
6.5.1. Facilitateurs et obstacles au cheminement volitionnel
Lorsqu’il est question de relation thérapeutique teintée d’authenticité et d’une attitude non
jugeante entre autres, dans les entrevues abordées avec l’ergothérapeute, il ressort aussi en ce sens,
par les entrevues avec la cliente, des sentiments positifs associés à l’attitude de l’intervenant. En
effet, elle mentionne l’attitude de l’ergothérapeute (empathie, attitude ni trop « chouchoutant », ni
trop oppressive), lui permettant de lui « donner confiance en elle ». Elle ajoute que sa grande
écoute à travers l’activité a fait qu’elle a ressenti le besoin de ne pas le décevoir, en se mettant
ainsi une certaine pression à participer à l’intervention, devant la tentation de demeurer passive.
À la troisième entrevue, il ressort que l’accompagnement dans l’action l’aide à « regarder
en avant ». Puis, elle ajoute que, sans avoir de résultats flagrants sur le plan de l’action personnelle,
la façon qu’elle a de penser par rapport à la motivation a changé beaucoup. Le processus l’amenait
à bouger, à se mettre en action et, l’amène à plus « se pousser » par la suite. Peu à peu, elle parle
40
de développement de sentiment d’accomplissement ou de fierté en faisant des activités pour
lesquelles elle porte un intérêt et qui rejoignent ses valeurs. À plusieurs reprises elle aborde aussi
une évolution sur le plan de son attitude, qui peut sembler abstrait en terme de concrétisation
occupationnels, mais qui pour elle, est un gage d’avancement important. Voici un de ses dires :
T,sais la motivation…Écoute, moi la maladie, moi ça m’a terré dans mon chez nous,
je ne pouvais plus voir personne, je ne pouvais plus rien faire. C’est sûr que
l’ergothérapeute m’a aidé beaucoup dans mon cheminement de motivation, à voir
les choses différemment, c’est sûr que je ne bouge pas ben ben plus, mais la façon
que je pense par rapport à la motivation, ça a changé beaucoup des choses.
Évidemment il importe de considérer les différents facteurs externes ayant pu influencer le
PR, que ce soit positivement ou négativement. Ce qu’elle aborde comme obstacle, lors de la
deuxième entrevue, ce sont les barrières de santé mentale et physique suivantes : Elle accuse
s’exaspérer à vivre « des hauts, des bas, puis des très hauts et des très bas », qu’elle est fatiguée de
ne pas avoir une « vie normale ». Elle dit « des fois ça va bien, mais demain ça va aller mal t’sais.
Fait que tout le temps des pensées négatives, fait que je ne faisais rien pantoute ». Lorsqu’elle est
questionnée sur la sensation de plaisir (troisième entrevue), madame explique avoir de la difficulté
à s’en donner, à se laisser aller là-dedans, parce qu’elle trouve qu’elle ne « mérite pas ça ». La
plupart du temps « je me vois comme inutile, comme je ne sais pas…je ne mérite pas ça d’avoir
des instants merveilleux ». Elle donne l’exemple où son conjoint voulait aller dans le sud, alors
qu’elle ne se sentait non seulement pas du tout à l’aise avec son corps pour faire cette activité, mais
qu’en plus, elle ne pouvait accepter qu’il lui paye son voyage.
6.5.2. Vers une vision d’un rôle productif en réponse à son désir interne d’être autonome
Lors de l’avant-dernière entrevue (4e), avant la fin de l’intervention, elle explique aspirer
à trouver un domaine dans lequel elle serait à l’aise, avec la conseillère en réadaptation : « Essayer
de trouver quelque chose que je pourrais faire qui aurait rapport à un futur emploi là, mais je ne
sais vraiment pas où, pas d’idées », dit-elle en ajoutant ne pas avoir le goût de passer sa vie comme
ça, étant très fatiguée de ses variations d’humeur.
À la fin du processus, lors de la dernière entrevue (5e), elle aborde l’ouverture à devenir
« aidante », auprès d’autres personnes qui vivent avec la maladie, suite à des changements
importants dans ses valeurs. C’est l’aspect qu’elle qualifie de « positif » quant au diagnostic de
41
troubles bipolaires; le fait d’avoir dû mettre à jour ses valeurs plutôt « matérialistes ou
superficielles », pour se ramener à être simplement « heureuse; à respirer et à avoir une vie saine ».
Dans ses mots : « Ça m’a remis les valeurs à la bonne place ». Elle ajoute qu’elle se sent plutôt
essoufflée d’avoir cherché à avoir tout ce qu’il y a de plus beau, à se surpasser pour toujours finir
première, d’exceller dans tout, d’avoir de l’argent, etc., en pensant que cela allait la rendre
heureuse. À ce jour, elle dit s’être aperçue qu’elle était heureuse de pouvoir faire du bien autour
d’elle.
Elle affirme avoir plus de motivation, car elle a appris à se connaître d’avantage et, que
cela l’aide beaucoup. Elle vit mieux les moments où elle voit noir, car elle essaie de moins penser
aux moments difficiles puis de profiter totalement des moments plus agréables, de « bouger un
peu plus, d’essayer d’en faire plus », elle espère que cela l’aidera à avoir une vision plus positive
et à moins facilement se décourager. En terminant, elle conseillerait à toute autre personne « de
foncer », c’est-à-dire de participer au processus de remotivation. Elle ajoute que la maladie a
beaucoup d’effets négatifs sur la motivation, tandis que le cheminement fait lors de l’intervention
auprès de l’ergothérapeute a des effets positifs sur la motivation.
Elle rapporte ne retenir que du positif, du début jusqu`à la fin, car cela l’a beaucoup aidé
dans son cheminement. Elle ajoute aussi que « l’ergo moi je trouve que c’est nécessaire à une
réhabilitation ».
Pis je m'en passerais pas, en tous cas tout de suite, parce que là j'en ai vraiment
besoin. Surtout là. On dirait qu'il cherche tout le temps un moyen pour me motiver,
pour essayer de trouver des idées, qu'est-ce qu'on pourrait faire... t'sais, ça m'aide.
J'ai vraiment besoin de ça... sans ça je resterais chez nous, je ne ferais rien et je
dormirais tout le temps et je n’essaierais même pas de penser à ce que je pourrais
faire, t'sais. Ça me pousse à penser à ... voir le futur, que finalement il y en a un
futur.
7. DISCUSSION
Cette étude avait pour objectifs de décrire les activités choisies dans leurs environnements, les
interventions et stratégies préconisées par l’ergothérapeute, ainsi que les phases du PR auxquelles
elles sont reliées, d’exposer comment la volition a été influencée, et de documenter les obstacles
et facilitateurs rencontrés au cours du PR. Plusieurs méthodes de collectes de données ont été
utilisées telles que des entrevues tant auprès de l’ergothérapeute que de la personne recevant
l’intervention, des questionnaires, ainsi que d’horaires occupationnels, permettant de trianguler
l’information.
Cette section fournit donc les affirmations relatives aux questionnements qui ont bâti les
objectifs de cette étude, c’est-à-dire de connaître le déroulement du PR, à travers les activités
réalisées, tout en faisant ressortir les interventions et stratégies préconisées par l’ergothérapeute.
L’appréciation du cheminement volitionnel de la cliente est illustrée, ainsi qu’un survol des
obstacles et facilitateurs ayant accompagné la réalisation d’activités. Pour finir, les retombées
envisagées sont spécifiées, tout comme les limites de cette étude.
7.1 Le déroulement du processus et son impact sur les activités, l’environnement et les rôles,
à travers ses effets sur la volition
En outre, en revenant à l’objectifs principal du PR quant à la mobilisation des gens en terme
d’activités, il est évident d’admettre que le processus l’a amené à surtout faire de la marche,
s’investissant peu dans d’autres activités et même, peu dans celle-ci en dehors des interventions.
Dans les stratégies mises en place par l’ergothérapeute, la recherche de lieux ou d’environnements
propices au développement de la mise en action et de la motivation interne est fondamentale. Pour
lui, beaucoup de notions en ce qui concerne sa motivation à bouger passaient par le sentiment
positif vécu dans un environnement qui, pour elle, avait du sens. Certains parcs où elle retrouvait
une sensation de connexion avec la nature, en passant par le bord d’une rivière et des endroits plus
tranquilles, prenaient tout son sens dans la poursuite de cette activité en dehors des interventions,
avec son conjoint, par exemple.
Au cours de l’intervention, trouvant difficilement la capacité de gérer son humeur et son
énergie à travers les tracas lui ayant été nuisibles dans son environnement social (problèmes
financiers, vente de maison, conjoint extérieurs, famille malade, etc.), la participante s’est toujours
présentée fidèle à son objectifs principal; celui du retour sur le marché du travail. Peu à peu,
43
lorsque madame se mit à prendre des marches en dehors des rencontres (suite à l’ajout d’un
intervenant ou d’autres acteurs de son environnement tels que son conjoint), elle extériorisa un
sentiment d’accomplissement et de fierté, ouvrant graduellement la porte à une vision positive
d’un retour sur le marché du travail, débutant par son engagement dans une formation scolaire.
En effet, dans son discours en abordant tant ses valeurs que ses intérêts et motivations,
elle se montrait centrée sur son désir de recouvrer son autonomie financière et productive. Malgré
le fait de s’être heurtée contre des difficultés de concentration importante, lors de son essai de
formation comme directrice commerciale, elle sut continuer à regarder en avant, en participant aux
rencontres et en continuant d’explorer les possibilités, l’amenant même à s’ouvrir à une forme de
bénévolat, si ses capacités ne lui permettent pas de recommencer à travailler drastiquement, en
souhaitant par exemple, donner au suivant en ce qui concerne le cheminement à travers la maladie,
par du partage d’expérience (pairs-aidante). Comme il a été possible de le remarquer dans la
courbe illustrant le VQ, son cheminement dans le processus indique une descente volitionnelle très
basse à ce moment (cessation de formation), mais une remontée plus rapide et plus élevée que les
premières remontées en début d’intervention. Cela peut démontrer une plus grande capacité
d’adaptation aux embuches, ou une meilleure perception des événements, ou bien une attitude qui
démontre une gestion plus autonome en ce qui a trait à son humeur ou à ses difficultés, par
exemple. En fait, la fluctuation demeure présente, mais elle connait moins d’extrême qu’en début
de processus, c’est-à-dire que sa volition descend moins bas et a plus tendance à remonter un peu
plus haut ou au même niveau qu’avant de tendre à descendre. Par ailleurs, les scores à l’IMI
peuvent être intéressants pour décrire l’évolution de la motivation. La sous-section portant sur
l’Intérêt-Plaisir présente davantage de variations que les autres sous-sections (Contrôle Perçu et
Bénéfice-Utilité). Ces variations pourraient aussi être associées à la variabilité de son humeur qui
était davantage sur le versant dépressif (moins de plaisir) au début et qui est devenue davantage
euthymique vers la moitié du projet (plus de plaisir), correspondant à ce nouvel investissement
dans la formation et par la suite à son aspiration à devenir aidante (Bénéfice-Utilité).
Même si le PR vise, à la base, un engagement dans les activités et, que madame à peu
démontré de changement quant à ses activités quotidiennes (horaires occupationnels plus ou moins
stables), elle a tout de même réalisé l’essai d’une formation dans le sens de son objectif principal,
44
le retour au travail. Puis, plutôt que d’avoir intensément vécu l’arrêt ou l’abandon de cette
formation comme un échec, elle a pris cet événement comme un moment de recul, pour réfléchir
à ses valeurs et les actualiser, pour explorer au fond d’elle-même ce qu’elle désirait vraiment, en
adoptant un nouvel horizon d’intérêts, et même en redéfinissant ses objectifs personnels.
Finalement le milieu connu lors de la visite de la basilique Sainte-Anne se traduit comme
une importante révélation pour madame, par le sentiment de bien-être intérieur que cet endroit lui
apporta. Ce qui est très signifiant, c’est qu’elle y est retournée d’elle-même seule en dehors des
rencontres en ergothérapie. Elle exprime même découvrir en elle cette forme de spiritualité qui,
jusqu’à maintenant, était demeurée enfouie au fond d’elle, car elle réalisa, en quelque sorte, sa
tendance spontanée à se recueillir et aller y puiser une certaine force, ainsi son effet positif sur sa
tendance à la rumination cognitive, par exemple. Dans la prochaine section, le rôle de la motivation
intrinsèque et du juste défi dans la démarche de la participante est discuté.
7.1.1. Le juste défi et l’essai d’une formation professionnelle en vue d’un retour au travail
Lorsque la cliente a présenté sa volonté de s’inscrire à une formation dans le domaine du
commerce, l’ergothérapeute s’est montré respectueux de la volition de madame, tout en se
questionnant sur l’ampleur de ce choix qui était, à ses dires, précipité. En fait, il eut un fort doute
sur la présence d’un épisode d’hypomanie, en fonction de symptômes tels que la diminution des
heures de sommeil, l’accélération de son rythme lors des activités (marche surtout), ou le grand
enthousiasme déployé tout à coup, à s’engager dans une importante formation intensive. Ce
soupçon n’a pu être validé en raison du refus de madame d’accéder à son dossier médical complet
ou de réaliser une entrevue avec son médecin psychiatre.
Malgré le fait de penser que sa décision était probablement légèrement démesurée quant à
son choix de formation après plus de 4 ans en arrêt de travail, il s’en est tenu à son rôle comme
accompagnateur afin qu’elle vive totalement son expérience selon ses choix, son aspiration du
moment. Dans ce sens, un postulat des auteurs Deci et Ryan suppose qu’un « défi optimal
entraînerait une augmentation de la motivation s’il est respecté » (1985, p. 32-33, 58-59 et 63).
Cela fait référence à « un défi bien dosé aux capacités de la personne, c’est-à-dire ni trop facile ni
trop complexe » (Deci et Ryan, 1985). Ce concept est communément appelé le « just right
challenge ».
45
C’est également un facteur important dans la théorie de l’expérience optimale de
Csikszentmihalyi (2004), qui décrit l’engagement comme étant « l’expérience optimale ou
l’expérience de flow, vision idéaliste qui correspond à un état dans lequel une personne se trouve
lorsqu’elle est fortement engagée dans une activité pour elle-même » (Csikszentmihalyi, 2004,
p. 18). Par rapport à la théorie de l’expérience optimale (flow) de Csikszentmihalyi, cet auteur
aborde le fait que ce type d’expérience permet de donner un sens à la vie, et c’est ce que
l’ergothérapeute cherchait à trouver, à travers ses diverses suggestions d’activités. Il s’est alors
tourné vers l’espoir que madame apprenne quelque chose sur elle-même ou trouve réellement un
sens à travers cette formation.
Toutefois, elle dut faire face à quelques difficultés surtout reliées à sa concentration. À ce
sujet, l’auteur du just right challenge stipule que « toutes activités peuvent être agréables si
l’individu les restructure de façon à ce qu’elles aient un but et des règles ainsi que de la rétroaction
claires, puis différents autres éléments qui caractérisent l’expérience de flow, tel que l’équilibre
entre le défi et les habiletés, l’absence de distraction, le contrôle dans l’action, etc.
(Csikszentmihalyi, 2004, p. 61). Ici, l’engagement dans cette formation était très signifiant pour
madame, bien que le défi se montre important quant à ses exigences sur le plan des habiletés
cognitives, amenant madame à ne pas se sentir en contrôle. De surcroit, « amener les clients à
changer leurs expériences subjectives constitue un grand défi pour les intervenants »
Csikszentmihalyi (2004, p. 59-62). Ainsi, les effets du choix de la participante sont les symptômes
d’anxiété et les problèmes de concentrations vécus par le fait qu’elle ressente beaucoup de pression
et de difficultés liées à l’utilisation des ordinateurs par exemple, en se comparant aux autres
membres de la classe qui, selon ses dires, auraient pour la plupart des diplômes de niveaux
collégiaux ou universitaires alors qu’elle a cessé ses études au niveau secondaire. Outre la nécessité
de cesser cette formation en raison de ces difficultés, elle prit conscience de ses forces, de ses
aptitudes naturelles et celles sur lesquelles elle doit mettre plus d’effort. Aussi, sa réflexion
introspective, accompagnée de l’ergothérapeute, nommée moment de réflexion dans le PR, se
dirige présentement vers un défi adapté à ses capacités et à ses nouveaux intérêts développés dans
l’actualisation de ses valeurs au cours du processus, à la suite de cette expérience. Ce moment de
réflexion a mené à des changements au niveau des valeurs de la participante.
46
7.1.2. Le changement au plan des valeurs et le projet d’un nouveau rôle
Il est intéressant de soulever que malgré le fait que la participante vienne de quitter sa
formation qui lui tenait à cœur (26e rencontre), elle songe à continuer sa mise en action avec cette
idée de se servir de son vécu pour apporter soutien aux autres. Cela montre qu’effectivement, elle
voit la motivation d’une tout autre façon, puisqu’en début d’intervention, elle voyait rapidement
ce type de situation (abandon ou cessation d’une activité), comme un échec, qui la freinait par la
suite dans son processus. Dans le PR tel que décrit par Carmen de las Heras en 2011, l’implication
dans des groupes d’entraide par exemple, d’éducation ou de soutien communautaire et familial fait
référence à la dernière phase, c’est-à-dire celle d’accomplissement, suivant celle de compétence.
Ainsi, le changement d’attitude peut davantage s’observer au plan de ses valeurs : elle
recherche surtout le calme, le bien-être intérieur, un sentiment d’utilité, d’altruisme, plutôt que les
valeurs anciennes qui concernaient surtout la performance, le succès, l’argent.
7.2 Comment s’est déroulé le PR selon l’ergothérapeute
En rapport avec les stratégies d’intervention, l’ergothérapeute a utilisé plusieurs des
stratégies indiquées dans le manuel de l’intervention. Par ailleurs, en se basant sur son expérience
clinique, il a senti le besoin de faire des modifications au cadre de l’intervention. Ceci pourrait
donc indiquer que d’autres approches peuvent être complémentaires lors de l’utilisation du PR.
L’ergothérapeute a suivi les stratégies proposées dans le PR, en s’ajustant au fur et à mesure aux
réactions ou besoin de la cliente.
Il introduit alors ensuite de nouvelles stratégies, tels que la consultation auprès de son
équipe, ou celle de songer à incorporer un cadre plus défini, tel qu’utilisé auprès des troubles de la
personnalité limite. En fait, bien que son appréciation du modèle associé au PR fût très positive
en tant qu’outil de guidance clinique, il s’est tout de même demandé si la complexité de la situation
de sa cliente ne nécessiterait pas un cadrage supplémentaire. Elle présentait certaines
problématiques et comportements, qui l’amenaient à douter de son diagnostic médical et surtout,
à se demander si seulement la motivation était en cause. Par exemple, l’anticipation négative
d’événements futurs ou, une mise en échec hâtive lorsque les résultats n’étaient pas aussi rapides
que ce qu’elle espérait, perturbaient beaucoup son humeur, qui était déjà « fragile » aux dires de
madame.
47
7.2.1. Une stratégie préconisée : le coaching occupationnel
Il mentionne ensuite le verbe d’action « coacher », surtout lorsque sa cliente entre dans la
phase de compétence, en préparant son projet de formation à l’école (22e rencontre). Auparavant,
dans la phase exploratoire, sa façon de coacher les activités de madame était de l’accompagner
dans l’activité, en la faisant avec elle. En fait, pour avoir validé comment l’ergothérapeute définie
son terme de « coacher », selon le MOH, il s’agit d’offrir un accompagnement de la personne en
intervention individuelle, dans le processus d’évolution vers l’atteinte de l’équilibre occupationnel.
Dans les écrits scientifiques, plusieurs articles abordent le coaching concernant
l’orientation ou le soutien en emploi (Bernaud, 2013). Polatajko et ses collaborateurs abordent le
coaching dans l’une des 10 habiletés clés présentées dans leur livre sur l’habilitation à
l’occupation, en mentionnant que malgré l’adjonction relativement nouvelle de celle-ci à ces
habiletés, il est d’aussi loin que les débuts de la profession que l’encadrement personnalisé ou le
coaching fait partie du répertoire des attitudes préconisées dans la profession. Cette habileté serait
une approche officielle dans l’habilitation qui vise à se centrer sur les forces du client (Polatajko
et coll., 2008).
Elle fait aussi référence à l’optique de rendre au client le pouvoir de se
responsabiliser dans le choix et la réalisation de ses activités, tel que le stipule un principe
fondamental en ergothérapie et de plus en plus déployé dans le domaine de la santé,
l’autonomisation. Ce concept étant définie par l’auteur du MOH (Kielhofner, 2007, p.155) : « Être
proactif plutôt que réactif », et selon Fisher et Hotchkiss (2008, p.65) comme étant un «processus
par lequel on supporte quelqu’un dans le développement de son autonomie afin qu’elle prenne des
décisions, manifestées par des comportements productifs, qui contribuent à son bien-être et son
épanouissement ». Puis, pour faire un lien avec le sentiment de contrôle dans le choix de ses
activités, relevé dans le questionnaire portant sur la motivation intrinsèque (IMI), l’autonomisation
est aussi vu comme un processus de prise de contrôle et de compréhension des aspects d’influence
dans sa vie, ainsi que la découverte des habiletés à trouver des solutions (Dumont et Kielhofner,
2007).
Pour clore la discussion à ce propos, voici une description intéressante que font les auteurs
précédents sur le coaching spécifique à l’ergothérapie : « le coaching se sert d’un état détaillé des
forces humaines, de la capacité de résilience, de l’importance des valeurs et du rôle de la
signifiance dans le sentiment de bien-être » (Polatajko et coll., 2008 p. 178).
48
Il ne resterait donc qu’à préciser que ce champ d’action peut se dérouler dans un
environnement choisi ou signifiant pour le client, pour que la définition adhère parfaitement aux
réflexions de l’ergothérapeute à l’étude et des habiletés clés relevées lors son expérience dans le
PR.
7.3. Les facilitateurs et les obstacles pendant le cheminement volitionnel
Les résultats obtenus démontrent l’importance du lien thérapeutique dans le développement
d’une relation de confiance, à la base des activités entreprises par la cliente. Il y a par exemple
mention de sa volonté à éviter de décevoir l’intervenant et que, son attitude confiante et acceptante
la poussait à avoir plus confiance en elle et, à se dépasser dans ses limites ancrées. Cette forme
d’authenticité à travers la relation est englobée par les tenants de la pratique centrée sur le client
de Rogers (1962), primée en ergothérapie.
De plus, dans l’approche de l’ergothérapeute, reconnue et appréciée par la cliente, il est
aussi possible de faire le lien entre cette forte sensation d’authenticité à travers une écoute active
et une présence d’esprit dans le moment, et les tenants de la pleine conscience, étudiée par Heeren
et Philippot, dans une revue empirique, en 2010. Ces auteurs font ressortir une série d’études
cliniques qui démontrent l’efficacité de l’apprentissage de la pleine conscience dans la prévention
de la rechute dépressive auprès de clients en rémission d’épisodes dépressifs majeurs récurrents,
dans le traitement du trouble dépressif chronique, dans le traitement du trouble anxieux généralisé,
de la boulimie, de la détresse psychologique et du névrosisme, ainsi que du déficit de l’attention
avec hyperactivité.
Cette capacité à vivre le moment présent de façon consciente avec
l’ergothérapeute s’est aussi reflétée à travers ses activités, sois dans la gratitude de vivre un état
d’apaisement lors des marches en forêt près d’une rivière, par exemple, ou lorsqu’elle fut
submergée par l’ambiance de la cathédrale basilique, en reconnaissant l’effet de ce lieux sur son
être, à l’aide de tous ses sens (odeurs, lampions, vitraux, etc.). La pleine conscience, dans un
contexte ergothérapique, serait une situation idéale pour relier l’aspect centré sur l’être, à travers
l’agir, selon McCorquodale, (2013). Cet état s’est aussi fait ressentir lors de sa visite à la basilique
Ste-Anne, lorsque madame se fond totalement (à l’aide de tous ses sens) dans l’ambiance des lieux,
laissant de côté tous ses soucis. En effet, elle y remarqua les odeurs et le décor, ainsi que la calme
de la pièce par exemple, sur son effet de bien-être intérieur.
49
Pour en venir justement aux éléments de l’environnement de la cliente, certains sont parfois
classés comme obstacles à son évolution volitionnelle, et parfois comme facilitateurs. Son conjoint
par exemple, lorsqu’il l’accompagne dans certaines activités comme la marche ou les
commissions, il facilite son engagement dans ces activités, étant classé comme ME. Par contre,
comme il travaille à l’extérieur, ce qui ne permet pas ce soutien dans les activités de madame de
façon constante. D’autres éléments de l’environnement social sont aussi considérés dans la
catégorie des facilitateurs selon l’ergothérapeute, comme sa compagnie d’assurance qui lui inflige
parfois des limites ou une certaine pression à s’impliquer dans des activités (inscription au
gymnase, intervention d’une conseillère en réadaptation, etc. Cette CR est aussi considérée
comme facilitateur puisqu’elle créer elle aussi un lien de confiance avec la dame et l’amène peu à
peu, à explorer les opportunités de carrière, selon ses intérêts.
Puis, à la dimension de la personne, une source de défi sur lequel l’ergothérapeute n’a pas
de pouvoir est celui de la personnalité du client. Dans ce cas présent, la cliente possède une forte
personnalité, tant de types battante, courageuse, avec une attitude de négativisme quant à ses
aptitudes à s’engager de façon régulière et rigoureuse au quotidien. Pour ce qui est du trouble de
l’humeur, cela a mené à proposer une intervention faisant suite au PR et portant sur la gestion des
émotions.
Toutefois, un facilitateur implicite mais bien réel, se rapporte aux habiletés introspectives
de la cliente participante tout au long du cheminement de remotivation. Les entrevues auprès d’elle
présentent une riche source d’informations et, lors d’une de celles-ci justement, elle mentionne son
implication dans l’écriture d’un certain journal personnel, notamment. En fait, celui-ci, tout
comme le journal de bord de l’ergothérapeute participant, est un outil de réflexion facilitant le
cheminement et l’actualisation identitaire régulier. Sur ces forces l’ergothérapeute cherche à miser
pour accompagner et coacher sa cliente tout au long du PR.
7.4. Forces de l’étude
D’abord, dans cet ouvrage, il est question d’une analyse qualitative approfondie, qui permet
de mieux comprendre les enjeux du processus. De plus, c’est une approche de recherche flexible
recourant à la triangulation de sources de données multiples, renforçant ainsi la validité interne.
Le fait qu’il n’y ait qu’une seule étude de type expérimentale réalisée par d’autres personnes (Pepin
50
et coll., 2008) que l’auteure même du processus apporte une touche d’originalité à l’intention de
cette étude.
Au sujet des outils de collecte de données, il faut mentionner qu’ils sont nombreux, ce qui
a permis de trianguler les informations et d’analyser la perspective de plusieurs auteurs impliqués
dans la problématique. Aussi, la plupart sont couramment utilisés dans la pratique en ergothérapie
auprès de la clientèle en SM. Cet élément amène donc à penser que les résultats de cette étude
reflètent les pratiques cliniques réelles. Les canevas d’entrevues ont été formulés et révisés par un
expert en recherche (superviseure). Puis, en ce qui traite aussi de l’analyse des verbatim, celle-ci
en a pris connaissance au fur et à mesure que celle-ci avançait.
7.5. Limites de l’étude
Cette forme de recherche peut générer une quantité importante de données, de diverses
sources, ce qui assure aussi la validité externe. Cependant il est impossible d’affirmer que la
saturation de données est atteinte, considérant la taille de l’échantillon (une seule paire de
participants). Aussi, à quelques reprises lors de l’analyse des données, il aurait été intéressant de
valider certaines informations. Par exemple, en ce qui a trait aux questionnaires IMI, il aurait été
pertinent d’avoir une explication sur le bas niveau de plaisir dans l’activité au moment où le journal
de bord décrit une personne en plein essor dans la phase de compétence.
Il existe aussi une limite quant à la transférabilité des résultats et la diminution de la
confirmabilité ou neutralité (biais de partie pris des ergothérapeutes participants). La fiabilité des
résultats doit être assurée par la subjectivité du chercheur. Enfin, la procédure de réalisation d’une
étude de cas multiples peut devenir complexe et confuse pour un chercheur novice, en raison de
sa grande flexibilité. Il est possible que le chercheur ayant préparé les questions d’entrevues ait
influencé les réponses des participants lors de celles-ci (formulation des questions). Toutefois, ce
biais est diminué par l’abondance des outils et la triangulation des données. Malgré cette
triangulation, les participants peuvent avoir modifié leurs réponses pour faire plaisir au chercheur
(biais de désirabilité). Enfin, la méthode de recrutement (par réseau et choix raisonné) comporte
aussi un biais de sélection.
51
7.6. Retombées
Premièrement, cette recherche a permis de documenter une approche peu connue
actuellement. Deuxièmement, les résultats mettent en évidence le fait que le processus de
remotivation rejoint les fondements de la profession de l’ergothérapie, ce qui permet de renforcer
l’identité professionnelle et de partager son expertise dans une équipe interdisciplinaire.
Troisièmement, cette étude souligne l’importance de l’approche centrée sur le client,
particulièrement vis-à-vis les difficultés volitionnelles.
Finalement, la présente recherche mentionne l’importance d’être flexible dans nos
approches cliniques, d’aller au-delà du cadre d’une seule approche, pour offrir un service
personnalisé et de qualité, qui rejoint le code déontologique des ergothérapeutes. Ce dernier point
souligne qu’il est possible de suive un cadre thérapeutique même avec une clientèle difficile, à
condition que ce cadre soit adapté afin de s’ajuster au degré volitionnel du client. De plus, à l’effet
que la relation thérapeutique soit fondamentale à l’ouverture des possibilités motivationnelles et
occupationnelles, autant considérer l’implication du « soi » comme intervenant, dans les
recherches de stratégies volitionnelles personnalisées.
En ce sens, l’environnement aussi, ressort comme élément très révélateur dans l’objectif
visé par le PR, puisqu’il représente aussi une ressource simple et efficace d’offrir des opportunités
exploratoires au client dans sa quête de sens et de sensation positive. L’intervenant, tout comme
le client, doit pouvoir aller au-delà de la performance dans l’accompagnement volitionnel. Il
s’ajoute donc une importance de miser sur le climat de l’activité, plutôt que de chercher à tout prix
la résultante fonctionnelle objective.
7.6.1. Recommandations pour les recherches futures
D’abord dans le but de procéder à une description approfondie du phénomène à l’étude,
c’est-à-dire la variation de la motivation chez des personnes qui ont des troubles graves affectant
leur santé mentale, il est possible de souhaiter faire l’étape préliminaire d’études de plus grande
envergure sur la mise en place et la pratique de ce type d’intervention auprès de personnes ayant
un trouble mental grave. Ce même type d’étude (exploratoire) serait intéressant à réaliser avec
d’autres cas, de façon parallèle.
52
À la lumière des résultats apportés dans cette étude de cas, il est souhaitable d’enrichir les
connaissances sur l’application et le déroulement du processus de remotivation, en faisant ressortir
ses facilitateurs et ses défis, ainsi que les besoins associés à la pratique clinique dans ce domaine
en ergothérapie.
Ce qui pourra être pertinent aussi, c’est de pouvoir cette fois, accéder à la
validation de diverses sources d’informations en ayant recours à des discussions auprès du
psychiatre traitant, et au dossier médical complet, par exemple.
Aussi, des entrevues auprès d’autres membres du personnel soignant pourraient davantage
apporter de validité aux données recueillies pour compléter la triangulation et optimiser la validité
de l’étude. Enfin, lors des analyses de données par exemple, avoir recours à la précision du client
sur certains dires ou informations portant à confusion ou interprétation pourrait aussi permettre
l’amélioration en ce qui concerne la validité interne.
comment d’autres approches peuvent s’intégrer au PR.
De plus il serait intéressant d’explorer
53
8. CONCLUSION
Dans le cadre de cet essai, l’objectif premier était d’offrir une description détaillée du
déroulement du processus de remotivation, vécu par une personne atteinte de troubles graves de la
santé mentale et participants aux services d’ergothérapie. Pour ce faire, l’exploration du
cheminement thérapeutique en tenant compte des différentes stratégies d’intervention, des
obstacles et des facilitateurs ainsi que des différentes occupations et environnements a ainsi permis
de comprendre davantage les enjeux vécus pendant le processus de remotivation.
Le Processus de Remotivation est une approche qui dégage une lueur d’espoir dans
l’avenue des gens atteints de TMG ainsi qu’une source de positivisme pour les intervenants, il est
donc souhaitable que de prochaines avancées en recherche fassent leur apparition. L’apport de
données empiriques pourrait non seulement aider les ergothérapeutes à intervenir avec un
sentiment d’efficacité, mais surtout, de les soutenir dans la justification de l’application de ce
cadre, conformément aux attentes déontologiques de la profession. L’approche fondamentale
d’agir au même niveau que le client à travers ses valeurs et ses choix est un gage de réussite en
réadaptation, comme dans plusieurs autres domaines. En fait, à travers ces dires il est possible de
percevoir la notion de coacher, et celle de le faire en étant centré sur le client. Voilà deux bases à
l’habilitation de l’occupation des personnes atteintes de TMG, selon les résultats de cette étude.
D’où l’importance d’oser user de créativité quant aux approches essayées, en vue, par exemple,
d’optimiser l’autonomisation à travers le développement volitionnel, puisque ce concept est
majeur en ergothérapie, tout en rejoignant les postulats visées par le développement de la
motivation interne.
Tout compte fait, comme les pratiques émergentes sont une réalité d’actualité, où
l’ergothérapeute a souvent à faire valoir son implication au sein de plusieurs milieux ou dans
différents domaines de pratique, il est de mise de se pencher à connaître et utiliser les différentes
façons de faire ressortir les forces et les défis occupationnels et fonctionnels des clients. Les divers
outils utilisés lors de ce projet, tel que l’horaire occupationnel, le VQ et le IMI-SR, sont aussi une
façon de faire valoir la profession d’ergothérapeute, en misant sur la richesse des éléments à
considérer dans toute la composante holistique qui caractérise l’expertise ergothérapique.
9. RÉFÉRENCES
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ANNEXE A
Résultats aux outils d’évaluation initiale faite par l’ergothérapeute:
Rôles : Mme identifie ceux de conjointe, de fille, de sœur, d’amie et de responsable de l’entretien
de la maison.
Travail/Emplois : Par le passé madame a occupé principalement deux emplois; celui de serveuse
dans un bar (17-30 ans) et celui de vendeuse automobile (30-39 ans). Elle a aussi eu une formation
d’assistante-technicienne en loisirs pour les personnes âgées et, envisageait de suivre une
formation de directrice commerciale automobile, au moment de son arrêt de travail il y a cinq ans.
Activités productives actuelles : Elle a débuté un entraînement physique d’une à trois fois/semaine,
à la demande de la conseillère en réadaptation de la compagnie d’assurance.
Valeurs principales : l’autonomie et le travail.
Interprétation de ses expériences passées : elle aborde la rupture avec son ex-conjoint comme la
pire période de sa vie puis sa perte d’emploi comme son plus grand échec.
Objectifs personnels : perte de poids, fortement associé à son objectif principal et sous-entendu;
soi celui de s’engager dans une occupation productive et sociale. Elle exprime vouloir recouvrer
la confiance en elle nécessaire à retourner sur le marché du travail. Elle ajoute aussi le désir de
reprendre contact avec ses amies.
Disposition à l’intervention : Elle exprime souhaiter poursuivre le processus de remotivation et se
dit d’accord avec l’exploration de divers milieux de randonnées, en lien avec son objectif de perte
de poids.
59
ANNEXE B
-RXUQDOGH
2EMHFWLIGHODUHQFRQWUH
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(QYLURQQHPHQW
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Q¶H[LVWH SDV GH UXH SUqV GH FKH] DILQ GH OLPLWHU OH WUDMHW PDUFKHUGDQVOHTXDUWLHU
61
8
Explorer la possibilité de
changer
d’activités
significatives
9
Choisir
le
domaine
d’exploration (maintenir les
lieux de randonnées ou milieux
de bénévolat).
Vivre un moment de bien-être
dans la crise.
10
Choisit de poursuivre jusqu’à la prochaine rue qui nous
amène à l’autre extrémité de la rue.
Discussion de sa situation difficile d’aidante et de son
sentiment d’impuissance dans ce rôle comme face à son
objectif de perte de poids. Explorons les valeurs de Mme et la
possibilité d’explorer le bénévolat.
Prend un café en discutant, 30 min.
2e visite à ce parc, marche de 20 min en raison des vêtements
non adéquats, démontre plus d’énergie qu’à l’habitude, parle
surtout de la situation de crise avec la perte de fonctionnement
de ses parents et de l’importance, mais aussi de l’énergie que
son soutien lui demande.
Plus active physiquement, rythme plus rapide, pour la
première fois ne demande pas à retourner à l’auto, devons lui
indiquer qu’il est temps de retourner.
11
Que Mme s’investisse avec
plus d’énergie.
12
Explorer les intérêts et critères
de sélection de Mme à faire du
bénévolat (demande de la Cie
d’assurance)
Réaliser une activité physique
significative et explorer les
ouvertures vers le bénévolat.
Passons de 30 min à 40 min dont une pause de 10 min sur le
pont, accepte de revenir par un nouveau sentier
Poursuivre
l’activation
physique et tenter d’ouvrir vers
l'exploration du bénévolat
Partage le bien-être vécu la semaine dernière, se sentait plus
énergique, mais aussi un peu trop accélérée. Partage une
soirée bien arrosée avec des amis du couple, le plaisir ressenti,
mais aussi le besoin de se reposer les deux jours suivants.
Continue de marcher d’un bon pas bien qu’elle se sente plus
fatiguée p/r à la semaine passée.
13
14
IDEM
Bruyant en raison du trafic automobile.
Rencontre individuelle à mon bureau
De là devions décider de l’activité à réaliser. Compte tenu
des auto-questionnaires à compléter pour l’étude, du bas
niveau d’énergie, du fait que Mme doit reconduire sa mère
chez le père de Mme et qu’elle s’engage peu dans la
poursuite d’activités physiques, nous sommes demeurés
sur place pour discuter.
Milieu calme
Présence d’inconnus.
Suggéré par le clinicien pour discuter du l’orientation à
donner au PR.
Plutôt bruyant.
Présence d’une stagiaire qui n’a pas interagi avec Mme.
Lieu suggéré par le thérapeute, 2e présence. Milieu
forestier peu bruyant sauf les rapides de la rivière, sentier
aménagé pour la randonnée.
Présence d’une stagiaire, de pêcheurs (sous le pont) et de
randonneurs inconnus de Mme. Lieu choisi par Mme,
apprécie l’endroit, près de chez elle. En forêt, le long d’une
rivière, ensoleillée et calme.
Présence d’une stagiaire depuis le 21 mai et jusqu’à la fin
de l’étude. Mme a choisi ce milieu, s’y sent bien. S’y rend
en automobile, près de chez elle.
Ergo et stagiaire
Où? Suggéré par qui? Lieux familiers, inconnus? Intérieur,
extérieur? Transport?
IDEM
Contexte? Bruyant, éclairé, agité, stimulant?
IDEM
IDEM
62
15
Accompagner Mme dans son
engagement à se rétablir.
Nourrit la discussion, identifie plus facilement les obstacles à
son rétablissement que ses forces et facilitateurs.
16
Établir avec Mme la suite des
services
la
rencontre
d’aujourd’hui étant la dernière
dans le cadre de l’étude.
Marche habituelle, discours axé sur les changements positifs
qui se produisent ainsi que sur la remise en question de sa
relation de couple.
17
Discuter de la pertinence de
poursuivre les interventions en
ergothérapie.
Entrevue, discussion. Mme possède un bon débit verbal,
nourrit la conversation aisément.
18
Planifier le programme de
réadaptation d’ici la fin 2014
1ère rencontre en personne avec la CR, donc 1ère fois les 3
ensembles
19
Coordonner et planifier les
services offerts à Mme
Discussion de planification et de coordination des services
entre l’ergo et la conseillère en emploi, convenons des étapes
d’exploration des possibilités de formation et de retour en
emploi, convenons de tenter de devancer la rencontre avec
son psychiatre.
20
Identifier les cibles de
changement occupationnel et
évaluer si présence de
symptômes d’hypomanie
Complète rapidement, mais correctement le OSA (1ère priorité
de changement étant de retrouver ses fonctions cognitives),
arrive à écouter les directives de la neuropsychologue, entend
l’interprétation de l’infirmière qui cible plutôt l’anxiété que
l’hypomanie.
Discussion concernant ses décisions de suivre une formation
dès le 3 novembre et ne plus quitter son conjoint.
Avec son conjoint, a visité plusieurs maisons et ont fait une
offre d’emploi conditionnelle à la vente de la leur. Mme
explique aimer gérer les affaires du quotidien, ce que son
conjoint apprécie.
Poursuit sa nouvelle formation en même temps que différents
projets, demeure très active dans la résolution des problèmes,
a besoin de soutien pour les prioriser.
21
22
Coaching p/r à sa décision de
retourner aux études.
23
Faire le bilan de sa 1ère semaine
de formation, valider sa
motivation
Avec l’infirmier de l’équipe qui suit Mme depuis quelques
semaines. Mme expose les différents effets secondaires de
la nouvelle médication et de son inconfort à poursuivre la
prise. Lieux suggérés par nous. Bureau calme, mais chaud.
Ergo et stagiaire. Parc Chauveau.
Calme, forêt, arbres, sentier
Mme, stagiaire en ergo, ergo.
Bureau de l’ergo afin de discuter de la suite des
interventions en ergothérapie.
Éclairé, calme.
Mme, ergo, conseillère en réadaptation (CR). Bureau, ergo
CHQ. Calme
Présence de la conseillère en emploi qui l’accompagne
depuis plusieurs mois dans son retour à un rôle productif.
Le service est offert par la Cie d’assurance.
Au domicile de Mme, lieu de rencontre habituel de la
conseillère en emploi.
Propre, rangée, chien bruyant à l’extérieur manifestant son
désir de rentrer
D’abord seule avec moi puis avec la neuropsychologue et
l’infirmière. CHQ, calme
Mme-ergo, bureau de l’ergo
Rencontre individuelle ergo, après rencontre de 12 h 30
avec son psychiatre
Bureau ergo, calme
Bureau ergo
63
24
Que Mme prenne une décision
p/r au maintien ou non de sa
formation de dir. commerciale.
25
26
27
28
29
30
31
32
Identifier la motivation à
poursuivre le processus de
remotivation
et
de
rétablissement.
identifier
une
activité
significative à observer (VQ)
lors de la prochaine rencontre
Découvrir un lieu
significatif pour Mme.
très
Vivre une dernière activité en
lien avec ses objectifs soit la
remise en forme.
Clore
le
processus
de
remotivation en ergothérapie,
encourager Mme à poursuivre
son rétablissement par une
amélioration de la gestion de
ses émotions.
Discussion sur les raisons de son absence d’une semaine à la
formation en cours, sur son souhait de poursuivre ou non et
sur son consentement à revoir les objectifs et modalités de
retour à la vie productive.
Réitère l’importance de la poursuite de sa formation, mais
avec le soutien de ses professeurs pour les matières plus
« intellectuelles ».
Plutôt négative face à la situation, peu d’espoir
Mme, la conseillère en emploi de la Cie d’assurance. Mme
accepte ma suggestion d’une rencontre tous les trois, Mme
suggère chez elle. Calme
Discussion sur ses priorités de changement, complète l’OSA.
Passive ++
Avec ergo. CHQ. Milieu calme
Bureau ergo avec ergo, calme
Rencontre ergo
Seule avec l’ergo au bureau. (Calme) Mme ayant demandé
de reporter la visite à la basilique Ste-Anne.
Croisons quelques touristes. Suggestion de Mme, une des
seules activités significatives en ce moment. Transport
assuré par Mme. À la fois calme et stimulant par la beauté
de l’architecture et des œuvres d’art.
Visite de la Basilique Ste-Anne, endroit connu de Mme et très
apprécié. Un des seuls endroits où elle y retrouve du
réconfort.
Malgré l’habillement non adéquat, insiste pour aller marcher,
rappelle les marches faites avec ensemble plus tôt l’an passé.
Marche écourtée à 20 minutes au lieu de 45-60 minutes
prévues. Ne s’intéresse pas beaucoup à l’environnement.
Profite plutôt de la marche pour partager le fait qu’elle se sent
mieux depuis 2 semaines, que la relation va bien avec son
conjoint et qu’elle profite des enseignements réalisés avec
l’interne en psychologie concernant la MAB, ce qui favorise
graduellement l’acceptation de la situation.
Remplis les 2 questionnaires, discussion animée autour des
items du VQ.
Mme, bureau de l’ergo. Suggéré par moi, près de son centre
de formation. Passe me voir après sa journée de cours.
Seule, au bureau ergo, milieu calme.
Avec Mme, présence de quelques marcheurs et skieurs de
fond. Choisi par Mme, en lien avec son objectif de remise
en forme, milieu utilisé par Mme et moi à plusieurs reprises
au début du PR. N’y était pas retournée depuis l’été.
Calme, ensoleillé, mais froid et venteux. Montées plutôt
glissantes pour les bottes de Mme.
Rencontre individuelle au bureau de l’ergo. Calme
ANNEXE C
Tableau des différentes stratégies utilisées par l’ergothérapeute, selon la phase du processus
Rencontre
1
Objectif
Explorer un parc pour
activité physique de
marche
2
-
3
Marcher 30 minutes
4
-
5
Intervenir de façon à ce
que madame reste
engagée.
6*
Bilan de la semaine
concernant ses objectifs
7
-
8
Explorer la possibilité de
changer d’activités
significatives
9
Choisir le domaine
d’exploration (maintenir
les lieux de randonnées ou
milieux de bénévolat).
10
Vivre un moment de bienêtre dans la crise.
Stratégies
Convenir du lieu et moment de
rencontre
Renforcir sa présence malgré le froid
Renforce ses actions liées à objectifs
personnelles
Renforcement sur sa participation,
écoute
Renforcement sur activités réalisées
avec conjoint, accompagnement dans
les prises de décision, guidance
Acceptation activité de remplacement
selon niveau de motivation (plus bas).
Écoute active, respect du rythme,
encouragement, recadrage sur ses
forces et ses besoins
Accueil, invitation à choisir sentier.
Discussion sur écart entre objectifs à
atteindre et actions posées.
Questionnée sur le choix de la
prochaine activité.
Accueil chaleureux
Écoute active, reflets, recadrage,
empathie, recherche d’aspects
mobilisateurs et significatifs
Renforcement des comportements
volitionnels
Écoute des difficultés,
encouragements, renforcement des
capacités démontrées.
Exploration des valeurs et rôles par la
discussion ouverte. Exploration des
sources d’aide et de pistes d’intérêts
occupationnels. Écoute active
Écoute, normalisation des sentiments
plus difficiles. Gestion de
l’ambivalence perte de poids/apathie.
Reflet, exploration de solutions.
Accueil, discussion, reflet, soutien.
Gestion de la crise. Recherche des
forces à refléter (personne ou
environnement)
Phase du processus
Découverte de
l’environnement
Plaisir et efficacité dans
l’action
(phase d’exploration)
Validation
Plaisir et efficacité dans
l’action
(phase d’exploration)
Validation et prise de
décision (activité et lieu
choisi)
Validation
Découverte de
l’environnement
Découverte de
l’environnement (nouvelle
activité/parc inconnue)
Validation
Prise de décision (choix de
l’activité, du sentier)
Validation
Prise de décision (prochaine
activité)
Plaisir et efficacité dans
l’action (Dépassement des
limites physiques). Prise de
décision. Découverte de
l’environnement (première
marche dans son quartier, à
sa proposition).
Validation
Prise de décision (identifie
deux choix de domaines
d’activités potentielles)
Validation des choix faits
Validation. Plaisir et
efficacité dans l’action
(ressent bien-être et exprime
reconnaître les bienfaits de
l’activité).
65
11
Que madame s’investisse
avec plus d’énergie.
12*
Motivation
externe :
assureur
Explorer les intérêts et
critères de sélection de
Mme à faire du bénévolat
(demande de la Cie
d’assurance).
13 * (++
volitionnel)
Réaliser une activité
physique significative et
explorer les ouvertures
vers le bénévolat.
Poursuivre l’activation
physique et tenter d’ouvrir
vers exploration du
bénévolat.
14
15
Accompagner Mme dans
son engagement à se
rétablir.
16**
Présentation de deux
questionnaires à compléter
(fait rapidement, sans
soutien)
Discuter de la pertinence
de poursuivre les
interventions en
ergothérapie.
17
18
Planifier le programme de
réadaptation
19
Coordonner et planifier les
services offerts à madame.
20
Identifier les cibles de
changements
occupationnels et évaluer
si présence de symptômes
d’hypomanie
-
21
Résumé du plan d’action choisi par
Madame. Accueil, validation.
Recherche de solutions.
Questionner sur le but/objectif de la
rencontre. Accepte de discuter en
marchant. Planification d’explorer
des milieux productifs. Amener à
reconnaître les améliorations
réalisées lors des randonnées.
Reflets sur les éléments positifs.
Exploration des éléments significatifs
dans activités productives convoitées
(bénévolat, suivre formation)
Écoute active, encouragement.
Exploration des émotions positives
vécues. Ressortir les avancées
(soutenir l’espoir). Inviter Mme à
s’engager + dans l’activité et à
explorer nouveau champ.
Accueil. Validation de ses besoins.
Accent mis sur ses forces et ses
réalisations depuis le début du PR.
Entente sur les actions à poser;
attitude plus cadrante.
Renforcement sur les actions
accomplies, encouragements, écoute
active axée sur les changements
positifs
Accueil. Discussion, questionnement
sur les résultats des questionnaires.
Accompagnement dans l’engagement
de la planification de rencontre avec
CER.
Énumération des forces, des valeurs
et des sources de motivation de
Mme/validation. Planification de la
prochaine rencontre avec CER.
Reflet de ses actions et de son
environnement, encouragement, prise
de conscience sur la rapidité de ses
décisions. Exploration de facteurs
autres que productifs dans le but que
Mme retrouve un style de vie
satisfaisant.
Demeure centré sur ses besoins et
priorités, quelles que soient ses
capacités actuelles. Exploration de
sphères de sa vie occupationnelle.
Encouragement dans ses objectifs
Écoute active, Validation de la valeur
des projets de Mme. Rappel des
étapes afin d’obtenir le soutien
nécessaire pour son projet. Centrer
l’attention de Mme sur ses forces et
Validation
Prise de décision (plan
d’action et solutions).
Validation
Prise de décision
Prise de décision
Plaisir et efficacité dans
l’action
Plaisir et efficacité dans
l’action. Validation
Validation et prise de
décision encadrée.
Plaisir et efficacité dans
l’action
Validation
Prise de décision
Validation (déterminants
personnels, valeurs). Prise
de décision
Prise de décision
Plaisir et efficacité dans
l’action.
Intériorisation d’un
sentiment d’efficacité.
Vivre et raconter son
histoire.
(Phase de compétence)
Intériorisation d’un
sentiment d’efficacité.
Vivre et raconter son
histoire.
66
22
Coaching p/r à sa décision
de retourner aux études
23
Faire le bilan de sa
première semaine de
formation et valider sa
motivation
24
Que Mme prenne une
décision p/r au maintien
ou non de sa formation de
directrice commerciale.
25
-
26
Identifier la motivation à
poursuivre le processus de
remotivation et de
rétablissement.
27
-
28
Identifier une activité
significative à observer
(VQ) lors de la prochaine
rencontre
29
-
sur les façons de faire face aux
potentiels obstacles.
Renforcement de son implication
dans ses projets. Reflet de ses forces
dans la négociation. Encouragement à
demeurer centrée sur ses priorités.
Écoute, soutien, ouverture et
revalidation de son intérêt pour sa
formation. Encouragement à
demeurer centrée sur ses priorités.
Empathie. Résolution de problèmes.
Écoute active. Renforcement de ses
forces, de sa routine de vie
satisfaisante malgré la situation
difficile. Exploration de bénévolat
(autre possibilité dans le domaine
productif.
Accueil, questionnements autour du
revirement de situation (Poursuit sa
formation finalement). Énumération
des difficultés avec solutions
possibles à envisager, renforcement
des forces et de la signification de
cette formation, en lien avec son
projet de vie. Identification des
ressources complémentaires à mettre
en place (remédiation cognitive,
psychothérapie et gestion des
émotions.
Écoute active, reflets. Renforcement
sur la possibilité de réviser le plan
d’action selon ses forces et intérêts.
Faite ressortir les apprentissages de la
situation. Axer sur les forces et
valeurs significatives. Compassion,
empathie
Écoute active, évaluation de la
présence de motivation à changer
malgré les difficultés.
Accompagnement dans la complétion
de l’OSA. Planification prochaine
rencontre/plan d’action. Relever les
rôles et les occupations significatifs.
Questionnement sur son
fonctionnement actuel. Tentative de
trouver ce qui continue d’avoir du
sens pour elle malgré l’avolitionpassivité.
Encouragement à poursuivre la
psychothérapie. Écoute active.
Identification du besoin de
changement aussi sur le plan
Intériorisation d’un
sentiment d’efficacité.
Vivre et raconter son
histoire.
Intériorisation d’un
sentiment d’efficacité.
Prise de décision.
Découverte de
l’environnement.
Vivre et raconter son
histoire.
Validation
Vivre et raconter son
histoire.
Prise de décision.
Vivre et raconter son
histoire.
Validation
67
30
31
32
Découvrir un lieu très
significatif pour Mme.
Vivre une dernière activité
en lien avec ses objectifs,
soit la remise en forme.
Clore le processus de
remotivation en
ergothérapie, encourager
Mme à poursuivre son
rétablissement par une
amélioration de la gestion
de ses émotions.
occupationnel. Empathie, mais aussi
responsabilisant.
Encouragement, accompagnement
dans un milieu signifiant. Écoute.
Renforcement des comportements
associés à son rétablissement. Reflets
des forces observées.
Accueil, rappel de la fin du suivi et
de ses raisons. Discussion autour de
son auto-évaluation volitionnelle.
Remise des coordonnées du site
internet d’association pour le soutien
des personnes aux prises avec
troubles de leur santé mentale. Retour
sur ses forces et son appréciation du
processus.
Découverte de
l’environnement.
Intériorisation d’un
sentiment d’efficacité.
Plaisir et efficacité dans
l’action.
Vivre et raconter son
histoire.
Intériorisation d’un
sentiment d’efficacité.
68
ANNEXE D
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