En mouvement by Elsan N°5 MAGAZINE
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MAGAZINE N°5 En mouvement by Elsan CANCER DU SEIN Quand coordination rime avec Parcours et Qualité PRÉVENTION EN SANTÉ CARDIOLOGIE L’essoufflement : et si c’était le cœur ? DÉPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL LA MATERNITÉ DU FIEF DE GRIMOIRE Accoucher autrement L'INNOVATION CHEZ ELSAN Une réponse aux attentes des Français Magazine MARS. 2017 2 Éditorial D e nombreux sondages font état de l'importance des questions de santé pour les Français dans la campagne présidentielle 2017. On retrouve en tête des préoccupations des français, l’accès aux soins dans un contexte de tension démographique médicale, l’utilisation dans la pratique médicale des nouvelles technologies (télémédecine, téléconsultation, objets connectés…), le déficit de la sécurité sociale et l’avenir du système de santé en France. Si ces sondages illustrent bien les inquiétudes des français pour l’avenir de leur système de santé, ils démontrent également l’espoir qu’ils placent dans la capacité de ce dernier à se réinventer. Le Groupe Polyclinique de Poitiers, fort de ses quatre établissements : la Polyclinique, la Clinique du Fief de Grimoire, la Clinique Saint Charles et l’HAD Privée s’est engagé depuis plusieurs années dans une démarche de transformation de ses organisations. Nouveaux modes de prise en charge tournés vers l’ambulatoire (fast track), développement de l’Hospitalisation à Domicile permettant une diminution des durées de séjour et un retour à domicile plus rapide mais aussi une meilleure coordination avec les autres professionnels de santé que sont les médecins généralistes, les infirmières libérales, les kinésithérapeutes, les sage femmes, dans le cadre de parcours : Materniteam®, Récupération Rapide Après Chirurgie, prise en charge des plaies chroniques, cancérologie,…afin d’éviter les ruptures dans le parcours de santé du patient. L’implication dans la prévention des maladies chroniques représente également un engagement fort des établissements privés poitevins. L’impact des maladies chroniques est majeur puisqu’on estime à 15 millions aujourd’hui en France le nombre de personnes vivant avec une maladie chronique et, ce chiffre est amené à croitre avec l’allongement de la durée de vie. En 2016, nous avons intensifié nos actions de prévention. 2017 n’y échappe pas. Nous sommes sur tous les fronts de la prévention et de la promotion de la santé en collaboration avec les professionnels de santé, les usagers, les organismes de prévention. Ce numéro laisse une large place à la prévention et à l’engagement du Groupe Polyclinique dans la prise en charge des maladies chroniques. Nous vous souhaitons une bonne lecture. Les médecins, le personnel des établissements poitevins du groupe ELSAN, en mouvement pour vous. Isabelle GAGNEUX Directrice Générale Groupe POLYCLINIQUE de POITIERS DIRECTEUR DU MAGAZINE du Groupe Polyclinique de Poitiers : Isabelle GAGNEUX REDACTION : Pénélope PONTET, Laëtitia PINHEIRO, Patricia GUIGNE, Valérie DUBOIS, Dr Barnabas GELLEN, Pr Olivier POURRAT, Dr Jean Christophe LETARD, Dr Eugénie APEDJINOU, Dr François BOBIN, Dr Apostolos STATHOPOULOS, Dr Vincent RENAULD, Dr Eric LE PELLEY DIRECTION ARTISTIQUE & REGIE PUBLICITAIRE : Artlinéa Communication 01 46 67 11 16. COUVERTURE : © istockphoto.com La reproduction, même partielle, des créations et illustrations à des fins commerciales est interdite. 10-31-1238 Magazine Avril. 2017 3 Somma Sommaire p. 6 LES ÉTABLISSEMENTS ELSAN p. 8 QUAND COORDINATION RIME AVEC PARCOURS ET QUALITÉ p. 12 PRÉVENTION EN SANTÉ p. 14 DÉPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL p. 15 LA JOURNÉE NATIONALE DU SOMMEIL p. 16 LA JOURNÉE EUROPÉENNE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE p. 18 L'ESSOUFFLEMENT ET SI C'ÉTAIT LE CŒUR ? p. 24 LA CONSULTATION DE MÉDECINE INTERNE p. 28 DÉPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL p. 30 L'ONCO-GÉRIATRIE p. 32 LE SNIFFIN STICKS TEST p. 34 HERNIE DISCALE ET ARTHRODÈSE p. 38 UTILISATION DE LA GRAISSE EN CHIRURGIE PLASTIQUE p. 40 L'ANESTHÉSIE EN 10 QUESTIONS p. 42 LA MATERNITÉ DU FIEF DE GRIMOIRE p. 46 L'INNOVATION CHEZ ELSAN p. 48 PHYTOTHÉRAPIE - PRINCIPES GÉNÉRAUX Magazine Avril. 2017 5 Les établissements ELSAN ALSACE CHAMPAGNE ARDENNES LORRAINE Clinique de l’Orangerie 29 allée de la Robertsau 67 010 STRASBOURG Clinique Ambroise Paré Rue Ambroise Paré 54 100 NANCY Clinique Saint-André 102 avenue Jean Jaurès 54 500 VANDŒUVRE LES NANCY Polyclinique de Gentilly 2 rue Marie Marvingt 54 100 NANCY Clinique des Ursulines 17 rue Raymond Poincaré 10 000 TROYES Polyclinique Montier la Celle 17 rue Baltet 10 120 SAINT ANDRÉ LES VERGERS Clinique du Pays de Seine 83 rue Jean Jaurès 10 100 ROMILLY SUR SEINE Centre Médico-Chirurgical de Chaumont le Bois 17 avenue des Etats-Unis 52 000 CHAUMONT Clinique de la Compassion 8 rue de la Charité 52 200 LANGRES 6 Groupe Polyclinique de Poitiers AQUITAINE LIMOUSIN POITOU-CHARENTES BOURGOGNE FRANCHE COMTÉ Clinique Saint Louis 1 rue Basset 78 300 POISSY Polyclinique du Parc Pôle Santé du Villeneuvois Clinique du Morvan Route de Fumel 47 000 VILLENEUVE-SUR-LOT 5 avenue Hoche 58 170 LUZY Clinique Conti 20 avenue Georges Guynemer 14 000 CAEN Clinique Chénieux Polyclinique du Val de Loire 18 rue du Général Catroux 87 000 LIMOGES 49 boulevard Jérôme Trésaguet 58 000 NEVERS Clinique Emailleurs 1 rue Victor Schoelcher 87 000 LIMOGES BRETAGNE Centre de radiothérapie Hartmann Polyclinique de Keraudren Rue de Trémaudan 29 221 BREST 4 rue Kébler 92 300 LEVALLOIS PERRET Clinique des Cèdres Impasse des cèdres 19 100 BRIVE Clinique de la Marche 57 Avenue Berry 23 000 GUÉRET Polyclinique de Poitiers 1 rue de la Providence 86 000 POITIERS Clinique Saint Charles 3 rue de la Providence 86 000 POITIERS Hospitalisation à domicile 3 rue de la Providence 86 000 POITIERS Clinique du Fief de Grimoire 38 rue du Fief de Grimoire 86 000 POITIERS Centre Clinical 2 chemin Frégeneuil 16 800 SOYAUX AUVERGNE RHÔNE ALPES Clinique La Pergola 75 allée des Ailes 03 200 VICHY Centre Médico-Chirurgical de Tronquières Clinique du Grand Large Clinique de L’Estrée 35 rue d’Amiens 93 240 STAINS Centre de Médecine Nucléaire Paris Nord 37 rue St Vincent de Paul 29 222 BREST 1 avenue Charles Péguy 95 200 SARCELLES Clinique de l’Elorn Centre Roger Perez - TEP Sarcelles 30 rue Claude Bernard 29 800 LANDERNEAU 10 avenue Charles Péguy 95 200 SARCELLES Clinique Pasteur Lanroze Centre de Radiothérapie Paris Nord 32 rue Auguste Kervern 29 200 BREST 6 avenue Charles Péguy 95 200 SARCELLES Centre de radiothérapie libéral Centre d’Imagerie Paris Nord 32 rue Auguste Kervern 29 200 BREST 1 & 6 avenue Charles Péguy 95 200 SARCELLES Hôpital Privé Océane Centre de Médecine Nucléaire et de TEP Rue Joseph Audic 56 001 VANNES Cedex 28 rue du Docteur Roux 95 600 EAUBONNE Clinique du Ter Clinique Saint-Brice 5 allée de la Clinique du Ter 56 270 PLOEMEUR Route des Eparmailles 77 160 SAINT BRICE CENTRE VAL DE LOIRE Hôpital Privé d’Eure-et-Loir LANGUEDOC ROUSSILLON MIDI-PYRÉNÉES 2 rue Roland Buthier 28 300 MAINVILLIERS Polyclinique de Gascogne Clinique du Saint-Cœur 10 Bis rue Honoré de Balzac 41 100 VENDÔME Hôpital Privé Guillaume de Varye 83 avenue Charles de Gaulle 15 000 AURILLAC 210 route de Vouzeron 18 230 SAINT DOULCHARD Hôpital Privé Saint-François Centre de Réadaptation G. de Varye 8 rue Ambroise Croizat 03 630 DÉSERTINES 210 route de Vouzeron 18 230 SAINT DOULCHARD Polyclinique Saint-Antoine Clinique Saint-François 39 rue Marx Dormoy 03 100 MONTLUÇON 22 avenue Marcel Lemoine 36 000 CHÂTEAUROUX Hôpital Privé La Châtaigneraie Clinique des Grainetières Rue Châtaigneraie 63 541 BEAUMONT Cedex 1 place de Juillet 18 200 SAINT AMAND MONTROND Clinique de La Plaine Clinique de l’Archette 123 boulevard Etienne Clémentel 63 100 CLERMONT-FERRAND 83 rue Jacques Monod 45 160 OLIVET Clinique des Chandiots ILE DE FRANCE 36 rue Chandiots 63 000 CLERMONT-FERRAND 3 chemin des Trois Sources 95 290 L’ISLE-ADAM 45 rue du Général Koënig 50 000 SAINT-LÔ PAYS DE LA LOIRE Centre Médico-Chirurgical du Mans 28 rue de Guetteloup 72 000 LE MANS Clinique du Tertre Rouge 62 rue de Guetteloup 72 000 LE MANS Clinique Victor Hugo 18, rue Victor Hugo 72000 LE MANS Clinique Brétéché 3 rue de la Béraudière 44 046 NANTES Clinique Saint Augustin 78 rue Paul Bellamy 44 046 NANTES Clinique Jeanne d’Arc 21 rue des Martyrs 44 100 NANTES Polyclinique de l’Atlantique Avenue Claude Bernard 44 819 SAINT HERBLAIN Établissement de soins de suite et réadaptation Roz Arvor 2 rue du Fort 44 308 NANTES PROVENCE ALPES CÔTE D’AZUR Clinique Toulouse-Lautrec Clinique Bouchard 2 rue Jacques Monod 81 035 ALBI Cedex 09 Polyclinique du Sidobre Chemin St Hippolyte 81 100 CASTRES Clinique du Pont de Chaume 330 avenue Marcel Unal 82 000 MONTAUBAN Clinique d’Occitanie 20 avenue Bernard IV 31 605 MURET NORD PAS DE CALAIS PICARDIE Clinique du Cambrésis 102 boulevard Faidherbe 59 400 CAMBRAI Clinique Saint-Omer 71 rue Ambroise Paré 62 575 BLENDECQUES 12, rue des Noriets 94 400 VITRY-SUR-SEINE Hôpital Privé Saint-Claude 22 rue de la petite Saussaie 94 400 VITRY-SUR-SEINE Polyclinique de la Manche 55 avenue Sambre et Meuse 32 020 AUCH Cedex 9 Hôpital privé de Vitry - Clinique des Noriets Hôpital privé de Vitry - Clinique Pasteur NORMANDIE 1 boulevard du Docteur Schweitzer 02 100 SAINT QUENTIN 77 rue du Docteur Escat 13 006 MARSEILLE Clinique Wulfran Puget 33 rue Wulfran Puget 13 008 MARSEILLE Laser System 12 allée Turcat Méry 13 008 MARSEILLE Polyclinique Notre-Dame Avenue Pierre Brossolette 83 300 DRAGUIGNAN Centre Chirurgical Montagard 23 boulevard Gambetta 84 000 AVIGNON Polyclinique Urbain V Chemin du Pont des Deux Eaux 84 036 AVIGNON Cedex 03 MONACO Centre d’Hémodialyse Privé de Monaco 32-34 quai Charles Rey 98 014 MONACO UN ÉTABLISSEMENT AU MAROC Clinique de la Ville Verte Casa Green Town Bouskoura-CASABLANCA Magazine Avril. 2017 7 QUAND COORDINATION RIME AVEC PARCOURS & QUALITÉ Une approche globale au plus près des patients atteints d'un cancer du sein Patricia Guigné Coordination de la Filière Cancérologie Groupe Polyclinique de POITIERS La loi Hôpital Santé Patient Territoire (2009) et la loi de modernisation de notre système de santé (2016) posent la question de l’organisation des soins en France et nous orientent vers une véritable médecine de parcours pour les patients. Un parcours s’entend comme la prise en charge globale, structurée et continue des patients au plus près de leur domicile, tout au long de leur maladie. C’est une évolution de notre système de santé historiquement centré sur le soin vers une prise en charge plus complète des individus, qui doit permettre à chacun de recevoir « les bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment ». La cancérologie n’y échappe pas, ce d’autant plus que depuis quelques années l’innovation thérapeutique et les nouveaux traitements, font du cancer une maladie chronique. Le parcours s’articule autour du sanitaire, mais aussi de la prévention, du médico-social et du social. Concrètement, cela suppose l’intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux, tant en ville qu’en établissement de santé. Il s’agit également de prendre en compte, pour chaque patient des facteurs déterminants comme l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement. C’est dans cette dynamique que nous avons réfléchi à un parcours personnalisé, lisible, accessible et de qualité pour une prise en charge globale et coordonnée de leurs besoins, pour chacune des patientes de la Clinique du Fief de Grimoire, atteintes d’un cancer du sein opérable. PARCOURS DE SOINS : Soins de premiers recours, hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unités de soins de longue durée et EHPAD. PARCOURS DE SANTE : Parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l’accompagnement médico-social, le maintien et le retour à domicile. PARCOURS DE VIE : Parcours de la personne dans son environnement : Scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement… (ARS 2012) 8 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Avril. 2017 9 En tant que premier centre chirurgical du cancer du sein de la Vienne, le rôle de la Clinique du Fief de Grimoire, dans ce véritable programme d’accompagnement, reste centré sur le séjour hospitalier, mais s’oriente dorénavant vers plus de coordination et de relations avec les professionnels de ville. Notre volonté est d'être présents sur tous les champs du parcours de nos patientes, du diagnostic à l'après cancer, en passant par les étapes du traitement. Notre objectif est l'amélioration de leur qualité de vie. Nous nous étions déjà fortement mobilisés lors du 1er plan cancer 2003-2007, pour que la patiente et son entourage puisse bénéficier des meilleures conditions d’annonce, de diagnostic et d’accompagnement sur le plan médical, diététique, psychologique, social et de prise en charge de la douleur. Puis en relais immédiat de ce Dispositif d’Annonce, le Programme Personnalisé de Soins (mesure 18 du plan cancer 2009-2013) avait été déployé. Aujourd’hui, à nos premières ambitions, s’ajoute notre volonté d’optimiser le parcours de notre patiente, dans et hors murs, en faisant évoluer nos pratiques et nos outils. Ainsi, afin d’aider à la continuité des soins et pour que le parcours personnalisé de soins ne se limite pas à notre établissement, nous avons créé un dossier personnel patient. Il est l’outil de communication, de coordination et d’information, offert aux patientes pour qu’elles puissent retrouver tous les éléments concernant leur traitement chirurgical et sa surveillance, ainsi que les coordonnées des différents membres de l’équipe soignante ou encore des professionnels d’associations d’aide ou d’accompagnement. Il est le moyen de partager l’information avec leur entourage et/ou les différents professionnels de santé ou du médico-social qui évoluent autour d’elles. Ainsi, il favorise la relation entre le chirurgien référent de la Clinique, le médecin de ville, l’infirmier libéral et tout autre professionnel amené à intervenir dans la prise en charge. Le dossier personnel de la patiente s’insère à la fois dans le parcours personnalisé de soins de l’établissement et en constitue une continuité à l’extérieur. Il facilite et fluidifie le parcours de soins dans la clinique et en ville. Il développe une meilleure coordination des professionnels concernés, fondée sur les bonnes pratiques préconisées par les différents plans cancer. En effet, s’il permet de valoriser le temps médical et le temps soignant de notre Dispositif d’Annonce, il donne également une nouvelle orientation au troisième volet souhaité par la Haute Autorité de Santé, l’accès pour chaque patiente à des compétences en soins de support. Angoissées par l’annonce ou la gravité de la maladie, touchées dans leur féminité, éprouvées sur le plan physique et psychologique par les traitements, nous avons renforcé l’accompagnement des patientes : Un nouveau maillon du parcours personnalisé de soins intègre désormais le champ des soins de support déjà en place « le Café de Grimoire ». 10 Groupe Polyclinique de Poitiers Lieu privilégié d’écoute, d’informations, moment de convivialité et d’échanges pour les patientes. Concept organisé chaque mois sous un thème particulier. Ainsi des professionnels internes à la clinique, l’assistante sociale, le kinésithérapeute, la diététicienne, le psychologue, mais aussi des prestataires extérieurs, comme une socio-esthéticienne, une responsable de la gym après cancer ou un distributeur de lingerie fine, rencontrent les patientes au sein de la Clinique du Fief de Grimoire en animant des ateliers spécifiques à leur fonction. Il s’agit d’un lien fort avec l’extérieur qui concourt à la non rupture du parcours de santé et de vie de nos patientes. • Permettre à tous les patients de bénéficier du Dispositif d’Annonce du Cancer •F avoriser un climat de confiance avec le patient et ses proches • Appuyer le Dispositif d’Annonce sur une prise en charge pluridisciplinaire et pluri-professionnelle • Assurer la coordination et la continuité des soins entre les professionnels concernés • Suivre et évaluer les éléments du Dispositif d’Annonce. Dans l’objectif déjà établi d’améliorer la prise en charge des patients en cancérologie, nous avons su réunir toutes nos forces, nous faire confiance, nous impliquer, coopérer. Aujourd’hui, au sein de la Clinique du Fief de Grimoire, les partenaires intra et extra muros mesurent la démarche vertueuse de ce travail, l’efficacité à long terme de changer, de s’améliorer et de s’organiser mieux au service de nos patients et de leur entourage. S’inscrire dans une démarche de projet comme celle-ci, a représenté aussi une liberté d’inventer, de créativité et permis aux équipes et acteurs de leur apporter reconnaissance et responsabilisation, sources de motivation. Nous poursuivons ainsi la transformation de notre relation patient-médecinprofessionnels de santé et autres partenaires pour la rendre mutuellement bénéfique. Le patient devient un véritable partenaire. De plus, ce nouveau paradigme de prise en charge des patients anticipe le déploiement de l’Education Thérapeutique du Patient au sein du Groupe, qui intégrée au parcours personnalisé de santé, répond à un enjeu de santé publique. Cette notion de parcours dans la prise en charge du patient en cancérologie, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix, est également en cours de développement sur les établissements du Groupe Polyclinique. En effet, l’organisation des parcours s’intègre pleinement dans le 3ème plan cancer 2014-2019, en associant un moyen d’allier qualité et sécurité des soins, satisfaction des patients et efficience du système de santé. Elle est devenue incontournable pour les pouvoirs publics et est désormais une priorité pour notre Groupe déjà inscrit dans cette nouvelle dynamique. PARCOURS & QUALITÉ Nous sommes fiers de répondre aux critères de la Haute Autorité de Santé qui demande, pour le Dispositif d’Annonce de : Magazine Avril. 2017 11 PRÉVENTION EN SANTÉ Valérie Dubois Coordinatrice en Education Thérapeutique et Prévention Groupe Polyclinique de Poitiers La prévention selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1948 est " … l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps." L’OMS distingue 3 types de prévention, qu’elle qualifie de primaire, secondaire ou tertiaire et qui correspondent en fait à des états successifs de la maladie. 12 Groupe Polyclinique de Poitiers La prévention primaire : Ensemble des actes visant à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population et à donc réduire, autant que faire se peut les risques d'apparition de nouveaux cas. Sont par conséquent pris en compte à ce stade de la prévention les conduites individuelles à risque, comme les risques en terme environnementaux ou sociétaux. La prévention secondaire : Est de diminuer la prévalence d'une maladie dans une population. Ce stade recouvre les actes destinés à agir au tout début de l'apparition du trouble ou de la pathologie afin de s'opposer à son évolution ou encore pour faire disparaître les facteurs de risque. La prévention tertiaire : Qui intervient à un stade où il importe de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population et de réduire les complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie. Les nouveaux modes de vie ont accentué la prédominance de facteurs de risque majeurs de pathologies évitables. Le système de santé français ne doit plus être exclusivement centré sur le curatif, et, à ce titre une offre de mesures appropriées de prévention ne cesse de se développer en mobilisant sur leur passage les instances, locales et régionales. Le Groupe Polyclinique, très investi dans la promotion de la santé, se réfère à la définition établie par la Charte d’Ottawa (novembre 1986) : « La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la santé comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci ». La Déclaration dite de Jakarta en juillet 1997 considère la promotion de la santé comme un investissement capital, et en définit les priorités pour le XXIème siècle : « Promouvoir la responsabilité sociale en faveur de la santé, accroître les investissements pour développer la santé, renforcer et élargir les partenariats sur la santé, accroître les capacités de la communauté et donner à l’individu les moyens d’agir... » L’engagement du Groupe Polyclinique de Poitiers dans la promotion de la santé se poursuit depuis de nombreuses années, en atteste notamment sa participation marquée en faveur des journées nationales, européennes et mondiales dans de très nombreux domaines de prévention : diabète, cancer du sein, tabac, sommeil, cancer du colon... Les actions menées auprès du grand public et des professionnels de santé, ont permis de mettre en avant la forte implication pluridisciplinaire au sein du Groupe et de développer des partenariats avec les représentants des usagers et les associations de patients. Magazine Avril. 2017 13 2017 UNE ANNÉE RICHE EN PROJETS DEPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL Le Groupe Polyclinique a poursuivi la dynamique impulsée les années précédentes par le Docteur Jean Christophe LETARD, en étant à nouveau partenaire de la campagne nationale de dépistage du cancer colorectal "Mars bleu". En mars 2017, nous nous somme engagés de nouveau pour le dépistage du cancer colorectal en organisant des actions de prévention, de sensibilisation et d'information. En France, plus de 42 000 nouveaux patients par an sont diagnostiqués, ce qui fait du cancer colorectal le troisième cancer le plus fréquent chez l'homme et le deuxième chez la femme. Dans 9 cas sur 10, ce cancer détecté à un stade précoce peut être guéri. Le taux de dépistage des personnes entre 50 et 74 ans est encore bas : 30%. Pour cette occasion, la Polyclinique et la Ligue contre le Cancer 86 se sont mobilisées pour encourager le dépistage en expliquant qu’un geste simple peut sauver la vie, ainsi : Du 1er au 31 mars : Des plaquettes d'information, des bracelets bleus et une exposition permanente d'affiches porteuses d'informations mais aussi de recommandations ont été mis à disposition des patients, des proches et professionnels, à l'accueil des différents établissements du Groupe Polyclinique. Les 1er et 6 mars : Environ 80 professionnels de la Polyclinique ont répondu à un questionnaire en ligne proposé par l'INCa et ainsi été sensibilisés à cette campagne nationale. 14 Groupe Polyclinique de Poitiers Le 14 mars à 19h30 : Une soirée thématique sur le dépistage du cancer colorectal animée conjointement par le Dr Jean-Christophe Letard et le Dr Tournoux a eu lieu au sein de la Polyclinique. Elle visait les professionnels de santé de l’établissement. Le 31 mars : La Polyclinique, la Ligue contre le Cancer et Docvie se sont rapprochés de la population locale et ont installé un stand d'information dans la galerie marchande du Centre Leclerc. 198 personnes se sont vues transmettre des connaissances sur le cancer colorectal et des informations de prévention. Véritable action de dépistage. Le 5 avril toute la journée : Une structure gonflable géante formant un colon a été installée sur le parvis de la Polyclinique, à l’intérieur de laquelle patients, salariés et grand public ont pu cheminer et se familiariser artificiellement avec des pathologies de types polypes, tumeurs malignes, diverticules, et ainsi mieux comprendre l’intérêt d’une prévention et du dépistage du cancer colorectal. Et parce qu’il nous était apparu primordial de faire de la « prévention anticipée », nous avons invité des collégiens de Poitiers à venir découvrir ce colon pneumatique avec un double objectif : préparer l’avenir en formant les jeunes générations et susciter chez eux une dynamique pour qu’ils sensibilisent leurs parents ou grands-parents (entre 50 et 74 ans) à effectuer le test de dépistage précocement. AU SERVICE DE NOS PATIENTS LA JOURNÉE NATIONALE DU SOMMEIL Le Centre du Sommeil de la Polyclinique de Poitiers a organisé le 17 mars 2017, pour la journée nationale du sommeil une conférence grand public "du ronflement aux apnées du sommeil en passant par le conjoint," a proposé des tests pour dépister l'hypersomnolence, éventuel symptôme de l'apnée du sommeil dans le hall de la Polyclinique. Pourquoi la Journée du Sommeil® ? A 75 ans, nous aurons dormi… 25 ans, soit un tiers de notre vie ! Une prise de poids, le diabète, une augmentation de la douleur, une dépression, une aggravation des troubles respiratoires et cardiovasculaires, un endormissement au volant ou au travail, les baisses de performance, les difficultés relationnelles…peuvent être les conséquences de la privation chronique de sommeil et du retentissement important sur la santé. Le Professeur Joël Paquereau, les Docteurs Guy Auregan et François Bobin, l'INSV (Institut National du Sommeil et de la Vigilance) et l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire que constitue le centre du sommeil, à savoir les spécialités oto-rhino-laryngologique, pneumologique et cardiologique, se sont unies à cette occasion autour d’un triple objectif : • Sensibiliser le public sur les troubles et l’hygiène du sommeil. • Favoriser le dépistage et rappeler que des structures de soins existent lorsque le sommeil devient pathologique. • Poursuivre la reconnaissance engagée des troubles du sommeil comme élément de santé publique, avec la participation d’associations de malades. Une hypersomnolence a été détectée chez 28% des personnes s'étant prêtées au remplissage du questionnaire "dépistage de l'hypersomnolence". Elles ont été invitées à le signaler à leur médecin généraliste. Magazine Avril. 2017 15 LA JOURNÉE EUROPEENNE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE 2017 UNE ANNÉE RICHE EN PROJETS 16 Groupe Polyclinique de Poitiers Que le 2 mai 2017 soit l’occasion pour le Groupe Polyclinique de s’exprimer sur cette pathologie ! L’insuffisance cardiaque est une complication fréquente de nombreuses cardiopathies. Il s’agit d’un dysfonctionnement du muscle cardiaque (myocarde) entraînant une incapacité du cœur à remplir sa fonction de pompe. Les tissus périphériques ne reçoivent plus suffisamment de sang et d’oxygène. 15 millions d’adultes en Europe vivent déjà avec, et on prévoit que la prévalence de l’Insuffisance Cardiaque augmentera de 25% d’ici 2030. 86% de personnes ont entendu parler de l’Insuffisance Cardiaque, mais seulement 3% peuvent identifier correctement les symptômes que sont : • L’essoufflement • La fatigue • Le gonflement des membres L’Insuffisance Cardiaque est la plus grande cause d’hospitalisation chez les personnes de plus de 65 ans. 1 adulte sur 5 risque de développer de l’insuffisance cardiaque dans sa vie, ce qui fait de cette pathologie une priorité nationale et un défi majeur pour tous les systèmes de santé. Des manifestations coordonnées par le Dr Barnabas Gellen et l’équipe de prévention du Groupe Polyclinique, sont prévues en partenariat avec les patients de l’Association Vie Et Cœur, la Société Française de Cardiologie, le Centre de Rééducation Cardiaque de la Région, la Maison de Santé de Bignoux et des cardiologues libéraux. Pour mettre en avant également les bénéfices d’une activité physique au quotidien, le grand public, pour défendre cette cause, pourra pédaler 5 min sur l’un des vélos mis à disposition dans un lieu public et bénéficier en retour d’une clé USB porteuse de messages de prévention et de sites référents sur internet. Une roue "Trivial Santé" interpellera les grands et les petits sur 4 thèmes forts : l'alimentation, l'activité physique, les signes d'alerte et symptômes et la prise en charge (traitement). Des sachets d'épices pour contrer l'utilisation du sel néfaste dans l'insuffisance cardiaque, et des recettes seront alors distribuées. AU SERVICE DE NOS PATIENTS INTERVIEW Interview de Messieurs Steven Macari et Jean-Paul Perthuis, patients ressources Groupe Polyclinique de Poitiers : Tous les patients peuvent-ils devenir patient ressource ? Enfin, une rencontre est d’ores et déjà programmée entre les « patients ressources » de l’association « AVEC » (Association Vie Et Cœur) et un photographe professionnel pour créer une exposition de photographies sur la thématique de l’insuffisance cardiaque et ses représentations imagées. Un film retraçant les points forts de toutes les actions du Groupe Polyclinique sur cette journée européenne d’insuffisance cardiaque sera réalisé et permettra de relayer les messages de prévention au-delà de cette journée. Du patient expert au patient ressource La loi « Hôpital, Patient, Santé et Territoire » (HSPT) de 2009, a donné beaucoup plus de place au patient, loi qui posait en autres le cadre de l’Education Thérapeutique du Patient. Aujourd’hui, les médecins ne travaillent plus seulement pour le patient, mais avec le patient. Ainsi, le médecin sort peu à peu d’une relation paternaliste avec son patient et lui accorde une place de plus en plus prépondérante. Le terme de « patient expert » qui désigne celui qui, atteint d’une maladie chronique, développe une connaissance fine de sa maladie et apprend à vivre avec est apparu. Puis au fil du temps, d’acteur de sa propre santé, le patient expert de sa maladie a évolué vers celui de « patient ressource » en intervenant auprès des patients atteints de la même pathologie chronique que lui, comme référent, aidant, facilitateur d’écoute, de parole et de soutien. Mr Macari : Je ne pense pas, il faut être capable de prendre de la distance par rapport à sa propre maladie et sa situation personnelle. Surtout il faut être à l’écoute, être positif dans ses mots et actions. Mr Perthuis : Pour devenir patient ressource, il est sans doute nécessaire d’avoir fait un cheminement personnel par rapport à sa maladie et avoir acquis certaines connaissances. Mais je crois que la première des choses c’est l’envie, l’envie de transmettre, l’envie de partager…ensuite tout devient possible. Groupe PDP : D’après-vous quelles qualités sont nécessaires ? Mr Macari : Avoir la notion de la pédagogie, être communiquant, à l’aise avec les échanges interpersonnels. L’empathie, la patience. Mr Perthuis : Le plus difficile est sans doute de savoir écouter, savoir mettre en confiance et créer un climat favorisant l’échange. Il me semble important de faire preuve d’empathie, de bienveillance sans pour autant être complaisant. « Intégrer des actions de promotion de la santé, de prévention des maladies ou d’éducation thérapeutique n’est pas une option mais fait partie intégrante des missions des établissements du Groupe Polyclinique de Poitiers. Notre responsabilité est grande et l’ensemble des professionnels s’engage avec force et détermination au service de nos concitoyens : du soin à la santé. Groupe Prévention Polyclinique Magazine Avril. 2017 17 L’essoufflement : T out le monde connait l’essoufflement (« dyspnée ») à l’effort, mais peu de personnes sont en mesure de définir les limites entre un essoufflement normal (« physiologique »), et un essoufflement anormal (« pathologique »). On peut définir un essoufflement anormal par une dyspnée survenant lors des activités de la vie quotidienne comme monter les escaliers ou faire des courses ou, aux stades plus avancés, survenant déjà à la marche à allure modérée. Cet essoufflement retentissant sur les activités de tous les jours n’est pas à confondre avec l’essoufflement survenant aux efforts sportifs qui n’a rien d’anormal. 18 Groupe Polyclinique de Poitiers ? ? Et si c’était le cœur Par le Docteur Barnabas GELLEN Cardiologue Polyclinique de Poitiers Les personnes atteintes d’une dyspnée pathologique sont souvent contraintes à éviter les efforts qui la déclenchent : ils prennent l’ascenseur au lieu de monter à pied à l’étage, ils prennent le caddie pour ne pas porter les courses, ils prennent leur voiture pour se déplacer à 200m etc. Souvent, ces modifications du comportement à type d’évitement sont adoptées très progressivement et inconsciemment. Les personnes ayant modifié leur vie quotidienne dans ce sens ne se rendent parfois même pas compte qu’ils sont essoufflés aux activités de la vie quotidienne nécessitant des efforts modérés, car ils les évitent systématiquement. Le cœur n’est pas responsable de tout essoufflement inhabituel. Chez certaines personnes, la cause principale de l’essoufflement est liée de toute évidence à des problèmes non cardiaques : une maladie pulmonaire avancée (insuffisance respiratoire), une surcharge pondérale importante (obésité morbide), une hypertension artérielle non contrôlée, un manque de globules rouges transportant l’oxygène (anémie), la perte importante de la masse musculaire (sarcopénie), ou encore des problèmes nutritionnels affectant non seulement les muscles, mais également le tissu adipeux et squelettique (cachexie). On peut ressentir un essoufflement anormal même en l’absence de cause organique, p.ex. en cas de troubles anxieux et/ou dépressifs. Le bilan initial de la dyspnée repose tout d’abord sur la quantification approximative de sa sévérité et la recherche rapide de causes évidentes susmentionnées par l’interrogatoire et l’examen clinique. En cas de suspicion d’une dyspnée d’effort « anormale », le bilan initial est complété par des examens peu contraignants, peu invasifs, et peu onéreux : explorations biologiques (prise de sang), cardiologiques (électrocardiogramme, échocardiographie) et/ ou pneumologiques (exploration fonctionnelle respiratoire, EFR). Ce bilan réalisé dans des conditions de repos est complété par un test d’effort sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant couplé à l’électrocardiogramme, afin de quantifier objectivement les capacités physiques et la dyspnée, et également pour dépister certaines causes cardiovasculaires telles que l’hypertension anormale, des signes de manque d’oxygène du muscle cardiaque, ou une accélération insuffisante du rythme cardiaque à l’effort. Au décours de ce bilan initial, dans la majorité des cas on peut conclure quant au caractère anormal de la dyspnée, identifier une cause organique certaine ou probable, et orienter la démarche diagnostique et thérapeutique. Magazine Avril. 2017 19 Et si c’éta Le cœur trop lent Une cause possible de l’essoufflement anormal est la fatigue du « système électrique » du cœur, qui génère les battements cardiaques à l’aide d’une impulsion électrique qui se répand rapidement à l’ensemble du muscle cardiaque pour le faire contracter, permettant ainsi le transport du sang. Le cœur sain s’adapte à l’effort entre autres en augmentant le nombre des battements par minute (fréquence). Le cœur d’un jeune cycliste compétiteur peut facilement quadrupler sa fréquence à l’effort. Le cœur de l’adulte quadragénaire peut encore l’augmenter de facteur 3, tandis que le cœur de la personne âgée ne peut plus que doubler sa fréquence cardiaque à l’effort intense. Il s’agit d’un processus très progressif dite « physiologique », auquel le corps s’adapte naturellement, sans dyspnée d’effort gênante. Chez certaines personnes le système électrique du cœur peut présenter des signes de vieillissement anormal (« dégénérescence »), souvent détectable à l’électrocardiogramme (ECG) ou sur un enregistrement de l’ECG sur 24 heures (Holter-ECG) sous forme de ralentissement extrême et/ou de pauses trop longues entre deux battements. En cas de dégénérescence avancée du système électrique pouvant compromettre le bon fonctionnement du cœur même au repos, l’implantation d’un stimulateur cardiaque (pace-maker) peut s’avérer nécessaire. Le stimulateur prend alors le relais pour donner l’impulsion électrique au muscle cardiaque en cas de ralentissement anormal. L’équipe cardiologique de la Polyclinique de Poitiers assure le bilan de ces problèmes électriques et l’implantation des stimulateurs sur place. Les stimulateurs cardiaques modernes, à l’aide de détecteurs de vibration et/ou de respiration, reconnaissent quand le patient effectue un effort et accélèrent la fréquence de stimulation (asservissement), permettant ainsi une majoration adaptée et proportionnelle de la fréquence cardiaque à l’effort. Le contrôle de la fonction du pace-maker à l’effort à l’aide d’un test d’effort peut s’avérer nécessaire en cas de persistance d’une dyspnée inexpliquée, pour s’assurer du bon fonctionnement de l’asservissement. Le cœur des patients même âgés, chez qui l’appareillage par un pace-maker s’est avéré nécessaire, 20 Groupe Polyclinique de Poitiers peut donc accélérer sa fréquence à l’effort à condition que le stimulateur soit réglé de façon optimale.Au décours de l’implantation d’un stimulateur, plusieurs contrôles (dont des contrôles à l’effort) peuvent s’avérer nécessaires afin d’obtenir un réglage parfait de l’asservissement. Le cœur trop fatigué Les deux cavités principales du cœur, appelés « ventricules » gauche et droit, éjectent à chaque battement les deux tiers du sang qu’ils contiennent. C’est le ventricule gauche qui effectue le travail de pompe le plus important. On parle d’une fatigue anormale du ventricule gauche quand il n’arrive plus à éjecter même pas la moitié du sang contenu (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, ICFEA). Dans les cas de fatigue extrême, ce taux de sang éjecté par rapport au sang contenu (fraction d’éjection) peut être abaissé à moins d’un quart (<25%). Même si une fatigue modérée du ventricule gauche peut ne pas causer des symptômes qu’à l’effort, le diagnostic de cette maladie peut être souvent établi aux examens de repos, car un ventricule gauche fatigué à l’effort est dans la majorité des cas (mais pas toujours) déjà fatigué au repos. La cause la plus fréquente d’une fatigue du muscle cardiaque dans les pays occidentaux est la maladie coronaire, c’est-à-dire des rétrécissements importants au niveau des 3 artères principales qui irriguent le muscle. Les artères peuvent se boucher très progressivement par des dépôts croissants de mauvais cholestérol dans la paroi, ou brutalement par la formation d’un caillot (« thrombus ») à partir d’un dépôt de cholestérol qui n’était pas nécessairement important. En cas de formation rapide d’un caillot bouchant une artère coronaire (« infarctus »), le patient ressent habituellement une douleur brutale, intense, et persistante dans la poitrine. En cas de développement progressif des rétrécissements coronaires, le patient peut ressentir une douleur dans la poitrine à l’effort, ou seulement un essoufflement anormal qui l’oblige à limiter / interrompre un effort qu’il était capable d’effectuer auparavant. De ce fait, le dépistage d’une maladie coronaire constitue un pilier incontournable de la dyspnée à l’effort inexpliquée au-delà de 40 ans (ou même avant en présence de facteurs favorisants tels que le tabagisme, le diabète, ou des taux élevés de mauvais cholestérol). ait le cœur Au sein de la Polyclinique de Poitiers, plusieurs modalités de dépistage non invasif peuvent être proposées au patient chez qui une maladie coronaire est suspectée : 1) un test d’effort simple susmentionné ; 2) un test d’effort avec injection d’un produit faiblement radioactif permettant de quantifier l’apport sanguin au muscle cardiaque à l’effort (scintigraphie myocardique) ; 3) une échocardiographie avec accélération de la fréquence cardiaque à l’aide d’un médicament administré par voie veineuse (échocardiographie à la dobutamine) sans effort physique réalisé par le patient ; 4) un scanner coronaire permettant de visualiser directement les rétrécissements et les calcifications des artères coronaires, également sans effort physique réalisé par le patient. A l’occasion du renforcement de l’équipe cardiologique en Février 2017 par l’arrivée du Dr. Jacqueline Le Henaff, expérimentée dans l’échocardiographie du stress, la Polyclinique de Poitiers se dotera prochainement d’une table d’échocardiographie d’effort, permettant d’analyser la contraction du muscle cardiaque par ultrasons pendant l’effort physique. Un résultat anormal de ces examens de dépistage non-invasifs renforce la suspicion d’une maladie coronaire et peut rendre nécessaire la réalisation d’une coronarographie, qui permet de visualiser directement la perméabilité de toutes les artères coronaires à l’aide d’un produit de contraste injecté par un cathéter. Magazine Avril. 2017 21 Il s’agit d’un examen nécessitant une ponction artérielle après anesthésie locale, qui peut être réalisée dans la majorité des cas par l’artère du poignet (artère radiale). En cas d’une artère radiale trop petite ou trop tortueuse, on peut utiliser l’artère fémorale pour introduire le cathéter. Une coronarographie diagnostique réalisée par voie radiale est un examen peu contraignant, rapide, quasiment sans aucune douleur hormis la ponction pour l’anesthésie locale, comportant un très faible risque pour le patient, qui peut être réalisée en ambulatoire. Une équipe de cardiologues interventionnels expérimentés est à la disposition des patients de la Polyclinique de Poitiers pour réaliser ces examens. En cas de rétrécissements coronaires identifiés, 3 approches thérapeutiques peuvent être évoquées : 1) u n traitement médicamenteux en cas de rétrécissements non menaçants ou en cas d’une maladie coronaire trop avancée ; 2) une réparation des rétrécissements par la pose de stents à l’aide du cathéter, sans chirurgie ; 3) une chirurgie cardiaque par pontages pour courtcircuiter les rétrécissements coronaires. Le cœur trop rigide Le cœur peut être gêné dans son fonctionnement non seulement par une diminution de sa force de contraction, mais aussi par une rigidité anormale empêchant les cavités cardiaques de se relâcher et de se remplir de sang correctement (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, ICFEP). Il s’agit d’un concept plus récent, dont le diagnostic peut être beaucoup plus difficile que celui de la fatigue du muscle cardiaque. Cette rigidité anormale touche essentiellement des personnes âgées (>70 ans), majoritairement des femmes, qui présentent souvent d’autres maladies chroniques associées telles que l’hypertension ou le diabète. Dans cette tranche d’âge, toute dyspnée d’effort inexpliquée doit donc inciter à rechercher activement une ICFEP. Cette perte de souplesse anormale du ventricule gauche peut être suspectée en échocardiographie de repos. Cependant ce n’est souvent qu’à l’effort que le remplissage inefficace du ventricule gauche entraîne une augmentation anormale des pressions en amont du cœur gauche. Cet embouteillage empêche alors le passage du sang à travers les poumons à une vitesse et à une pression normales, et compromet ainsi le transport d’oxygène ce qui est à l’origine de l’essoufflement. Le diagnostic de cette maladie nécessite donc, encore plus que celui de la fatigue du muscle cardiaque, des explorations à l’effort 22 Groupe Polyclinique de Poitiers permettant de mesurer des pressions sanguines et des vitesses du flux sanguin (échocardiographie d’effort), et/ou de mesurer l’efficacité du travail respiratoire par mesure de la consommation d’oxygène et l’expiration de dioxyde de carbone (test d’effort cardio-respiratoire,VO2). La Polyclinique de Poitiers dispose désormais de 3 cardiologues expérimentés dans les tests d’effort cardio-respiratoires. En ordre d’ancienneté, il s’agit du Dr. Philippe HAINAUT (formé au CHU de Lille et au CHU de Lariboisière à Paris),du Dr. Barnabas GELLEN (formé au CHU Henri Mondor,Créteil),et du Dr. Jacqueline LE HENAFF (formée en réadaptation cardiaque au Moulin Vert, Nieuil-l’Espoir). A cette occasion, la Polyclinique a validé l’acquisition d’un poste de test d’effort cardio-respiratoire. Cet outil diagnostique (moderne) sera installé dans la même pièce que la table d’échocardiographie d’effort, permettant la réalisation des 2 examens simultanément, avec un seul test d’effort réalisé par le patient. La Polyclinique de Poitiers disposera ainsi des moyens diagnostiques d’ICFEP des plus modernes. Le cœur à parois trop épaisses Le bon fonctionnement du cœur notamment à l’effort peut être également compromis par un épaississement anormal de ses parois, qui gêne habituellement d’abord le relâchement, puis à un stade plus avancé aussi la contraction. Il peut s’agir d’un épaississement des cellules musculaires en réponse à une surcharge de travail, ou alors d’un épaississement par dépôt anormal d’autres substances à l’intérieur ou autour des cellules musculaires, les empêchant de travailler de façon optimale. Les causes les plus fréquentes d’un épaississement des parois du ventricule gauche par surcharge de travail sont l’hypertension artérielle (cardiopathie hypertensive) et le rétrécissement de la valve aortique qui se situe à la sortie du ventricule gauche et qui constitue donc un obstacle anormal à l’éjection du sang. L’hypertension artérielle se diagnostique simplement par la mesure de la pression artérielle, et le rétrécissement aortique par l’auscultation et l’échocardiographie. Le dépôt anormal de substances dans la paroi cardiaque, nettement plus rare, et plus difficile à mettre en évidence, et nécessite des examens plus approfondis et sophistiqués. Il peut avoir des causes acquises (non héréditaires), ou des causes génétiques nécessitant un test génétique, un dépistage familial, et un conseil génétique (http://www. filiere-cardiogen.fr/public). Chez la personne plus âgée, la cause la plus fréquente d’un épaississement inhabituel des parois cardiaques sans surcharge de travail est le dépôt anormal d’une substance autour des cellules musculaires, appelé amyloïde. L’atteinte du cœur par ces dépôts s’appelle amylose cardiaque (http://www.reseau-amylose-chu-mondor.org), nécessitant un bilan spécifique y compris des analyses sanguines et d’urine, et une scintigraphie dite « osseuse » qui permet de visualiser dans la majorité des cas directement les dépôts d’amyloïde. L’équipe de Médecine Nucléaire au sein de la Polyclinique réalise ces examens de façon routine. Conclusion Le diagnostic de l’essoufflement à l’effort peut nécessiter une approche pluri-disciplinaire, impliquant des cardiologues, pneumologues, radiologues, médecins nucléaires etc. Les causes cardiologiques possibles d’une dyspnée d’effort sont nombreuses, et doivent être recherchées de façon ciblée en fonction des résultats du bilan initial. Puisqu’il s’agit d’une symptomatologie survenant à l’effort, les examens nécessitant un effort physique peuvent s’avérer indispensables et très précieux non seulement pour objectiver et quantifier les symptômes, mais surtout pour en identifier la cause et ainsi aider à définir la démarche thérapeutique. La Polyclinique de Poitiers, grâce à un Service de Médecine Nucléaire très performant et grâce à une équipe grandissante de cardiologues seniors expérimentés, dispose d’un plateau technique et du savoir-faire nécessaires pour le bilan de la dyspnée d’effort. Afin de pouvoir réaliser des bilans plus sophistiqués chez les patients posant des difficultés diagnostiques particulières même après un bilan habituel complet, la Polyclinique de Poitiers se dotera d’un poste d’épreuve d’effort cardio-respiratoire et d’un poste d’échocardiographie à l’effort. La réalisation simultanée des deux examens permettra d’augmenter la certitude diagnostique même dans les cas les plus complexes. Il s’agit d’une démarche diagnostique très sophistiquée, peu répandue même dans les centres hospitalo-universitaires français, et à ce jour unique dans le Poitou-Charentes. Des pathologies cardiaques variées peuvent être à l’origine d’un essoufflement anormal, nécessitant des approches thérapeutiques spécifiques. Cependant, il existe un certain nombre de démarches thérapeutiques communes à toutes les formes d’insuffisance cardiaque permettant d’améliorer la qualité de vie et l’espérance de vie des patients : 1) la connaissance approfondie de la maladie, des signes d’aggravation, des traitements ; 2) le régime contrôlé en apports de sel, avec un apport total journalier < 6 g y compris des sels « cachés », présumant une connaissance approfondie des aliments ingérés ; 3) l’activité physique régulière notamment à type d’endurance (marche soutenue, marche nordique, vélo, natation, aquabiking, course à pied, aquajogging etc.). Les patients insuffisants cardiaques peuvent débuter cette activité physique plus intense dans des centres spécialisés, appelés service de réadaptation cardiaque, sous surveillance médicale et encadrés par des kinésithérapeutes, professeurs d’activité physique, diététiciens-nutritionnistes. La dyspnée d’effort est un symptôme peu spécifique mais très gênant, qui peut avoir des causes très différentes et souvent multiples. Sites internet d'intérêt http://www.heartfailurematters.org/fr_FR http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1321764/fr/insuffisance-cardiaque-les-points-cles-du-parcours-de-soins http://sfcardio.fr/insuffisance-cardiaque-et-cardiomyopathies https://avecpoitou.blogspot.fr Magazine Avril. 2017 23 La consultation de Médecine Interne 24 Groupe Polyclinique de Poitiers U ne consultation de Médecine Interne a été créée à la Polyclinique de Poitiers en septembre 2016. L’interniste est un spécialiste médical mal connu du Grand Public, c’est dire l’intérêt de décrire ici brièvement son rôle, son activité et son apport à la prise en charge de nombreux malades. 1 Comment définir ce qu’est la Médecine Interne et le rôle d’un médecin interniste ? D’abord en disant ce que n’est pas le médecin interniste et qui le différencie de tous les autres spécialistes. Il n’est pas en effet le spécialiste d’un seul organe ou d’une fonction particulière, à la différence des autres spécialistes (« spécialistes d’organes ») comme par exemple le cardiologue, le gastroentérologue, le gynécologue, l’urologue, l’otorhinolaryngologiste, etc …, car il est formé à la prise en charge globale des problèmes de santé. L’interniste n’est pas non plus un médecin généraliste : ce dernier intervient en premier recours pour l’ensemble de la population (« médecin de famille »), alors que l’interniste est avant tout un consultant spécialiste de deuxième, voire de troisième recours, qui intervient à la demande d’un confrère, en vue d’établir un diagnostic délicat à porter devant une situation pathologique difficile à identifier, et pour laquelle le malade a souvent déjà consulté son médecin de famille mais aussi plusieurs médecins spécialistes d’organes. En quelque sorte, l’interniste est le spécialiste de l’adulte en relais de la Médecine Générale d’une part et de la Médecine spécialisée d’organes d’autre part : il intervient ainsi d’une façon tout à fait similaire à ce que fait le pédiatre pour l’enfant et le gériatre pour la personne âgée. L’expertise de l’interniste dans la formulation du diagnostic s’appuie sur une formation approfondie et étendue. Il est ainsi le spécialiste des diagnostics difficiles (maladies rares) et de la synthèse des problèmes complexes regroupant plusieurs maladies d’organes différents (polypathologie). C’est aussi le spécialiste des maladies dites « générales » qui peuvent toucher à la fois plusieurs organes, et qui sont le plus souvent de nature inflammatoire et/ou immunitaire (dérèglements de la production d’anticorps). Ainsi, l’interniste est-il sollicité en «consultation externe » pour rechercher par exemple la cause d'une altération de l'état général (amaigrissement inexpliqué), d'une fatigue chronique, d'une fièvre prolongée, de douleurs diffuses ou atypiques, de symptômes cliniques inexpliqués, voire mal définis, ou encore de résultats anormaux d’examens de laboratoire ou d’imagerie. L’interniste a également un rôle clé dans la prise en charge des patients hospitalisés dans les unités de soins où il intervient en tant que médecin consultant à la demande d’un confrère pour donner son avis sur une problématique difficile (« consultation interne »). 2 Le déroulement de la consultation de Médecine Interne : ses contraintes et ses bénéfices Le médecin interniste intervient ainsi à la demande d’un de ses confrères pour examiner un patient qu’il n’a, le plus souvent, jamais vu auparavant, dans le but de donner, en une seule consultation externe, des réponses précises aux questions que le confrère lui pose afin de prendre en charge au mieux son patient. Ce patient vient consulter en apportant un dossier plus ou moins épais de documents médicaux, de résultats d’explorations biologiques ou d’imagerie qui imposent un temps d’analyse en général assez long. Ainsi, cette consultation est un exercice à la fois difficile et consommateur de temps. Magazine Avril. 2017 25 3 La difficulté des questions posées dans le cadre de ces situations particulières explique en effet que la consultation de l’interniste représente un acte clinique complexe comprenant toutes les dimensions de la démarche clinique : écoute prolongée du patient et interrogatoire approfondi pour définir au mieux ses plaintes, examen physique de l’ensemble du corps, analyse critique des résultats des examens complémentaires déjà réalisés (sang, urines et imagerie), formulation des hypothèses de diagnostic et des moyens de les confirmer, élaboration finale d’une synthèse diagnostique, d’une hiérarchisation des problèmes à traiter et d’un plan de prise en charge personnalisée, explication au patient des conclusions de façon simple, claire, loyale et appropriée concernant le diagnostic, le pronostic et la conduite à tenir. La consultation se termine par la dictée, en présence du malade, d’une lettre détaillée (3 à 4 pages) adressée au médecin traitant, décrivant précisément tout le processus d’analyse et de synthèse effectuée au cours de la consultation. L’existence-même d’une activité spécialisée de Médecine Interne, en consultation externe et/ou en hospitalisation, représente une fonction d’affichage en termes d’image de marque, d’expertise de diagnostic, de qualité de soins, et de liant entre les divers acteurs médicaux et chirurgicaux dans l’intérêt premier des patients. 26 Groupe Polyclinique de Poitiers Le déroulement de la consultation de Médecine Interne à la Polyclinique de Poitiers La consultation de Médecine Interne est assurée par un ancien Professeur de Médecine Interne de la Faculté, ayant également des compétences particulières dans le domaine des maladies rénales (Néphrologie), venant compléter sur le versant médical l’action du spécialiste chirurgical des voies urinaires (urologue), et dans le cadre des pathologies médicales compliquant les grossesses (« Médecine de la grossesse »), permettant au gynécologue de réaliser une prise en charge du bébé, de sa mère et des pathologies médicales dont elle est atteinte. La consultation a lieu deux après-midis par semaine et dure 60 à 90 minutes. Un compte-rendu détaillé est adressé au médecin traitant en 8 à 10 jours et une copie en est proposée au patient pour figurer dans son dossier personnel. 4 L’apport de la consultation de Médecine Interne dans le système de soins Français Sur le plan de l’approche du patient, la consultation de l’interniste relève d’une logique qui est adaptée à ses vrais besoins, tels qu’il les ressent et souhaite qu’on les prenne en considération. Elle est à l’opposé de la conception actuelle de la Santé imposée par les Pouvoirs Publics sous la forme de la tarification à l’acte (T2A) selon laquelle l’exercice de la Médecine se résume à une succession d’actes techniques (radiographie, analyse de sang, endoscopie, opération chirurgicale…) dont la tarification codifiée additionnée permet la rémunération. A l’opposé de cette conception purement technique et comptable, la consultation de l’interniste est un acte de type intellectuel, en réponse à des questions posées par le patient et son médecin traitant et comportant des dimensions psychologiques et pédagogiques, ce qui ne peut être réalisé qu’en prenant le temps d’accomplir méthodiquement chacune des étapes nécessaires. Sur le plan médico-économique, la consultation de l’interniste permet de résoudre des problèmes diagnostiques complexes, d'élaborer une stratégie thérapeutique en concertation avec le patient, de réduire le risque de passage à la chronicité et de désinsertion socio-professionnelle, de limiter le nomadisme médical, d’interrompre la multiplication d'examens complémentaires inappropriés en justifiant cette décision par les explications nécessaires à la compréhension du patient, de limiter le plus souvent le recours à une hospitalisation complète ou de jour. Le compte-rendu détaillé apporte au médecin traitant un document de référence, qui peut être le point de départ d'une relation interactive renouvelée entre le patient et son médecin de famille s’appuyant sur des bases argumentées. Dans certaines maladies chroniques évolutives relevant d’une expertise particulière (maladies générales autoimmunes, artérites inflammatoires…), une consultation de réévaluation et d’adaptation du protocole de traitement sera nécessaire de façon périodique (tous les six à douze mois). Enfin, dans certains cas de périodes critiques au cours de maladies particulièrement graves et complexes, la consultation de l’interniste peut servir à préparer une hospitalisation en Service de Médecine Interne. Conclusion Le médecin interniste est un consultant spécialiste de deuxième recours, qui intervient à la demande d’un confrère, le plus souvent le médecin de famille, en vue d’établir un diagnostic délicat à porter. Son mode d’exercice est basé sur l’écoute du patient, l’examen physique de l’ensemble du corps, l’analyse critique de tous les examens techniques déjà réalisés par des spécialistes d’organes, l’explication de la signification précise de tout ce qui a été constaté en ce qui concerne l’avenir avec la nécessité d’une surveillance et d’un traitement personnalisés, enfin le rédaction d’un rapport détaillé et argumenté, sur lequel le médecin traitant pourra s’appuyer pour poursuivre la prise en charge la plus adaptée possible de son patient. Magazine MagazineAvril. janv. 2017 2015 27 28 Groupe Polyclinique de Poitiers DÉPISTAGE DU CANCER COLO-RECTAL 5 choses à savoir 1 2 3 4 5 Le cancer colo-rectal touche 43 000 personnes chaque année en France et est à l’origine d’un décès toutes les 30 minutes. Son caractère épidémique pourrait être enrayé grâce à la prévention et au dépistage. Le nouveau test immunologique de recherche de sang dans les selles, plus pratique d’utilisation et recommandé par la HAS (Haute autorité de santé), permet de dépister 7 000 cas par an mais, attention, un test négatif ne veut pas dire qu’il y a absence de cancer : un polype qui ne saigne pas n’est pas détecté ! Ce test a pour objectif de faire diminuer la mortalité par cancer colo-rectal de 15% sur 10 ans. En prévention, selon les sociétés savantes, la technique la plus fiable est la coloscopie, qui protège à 90% sur 10 ans. C’est un examen de 15 minutes à 20 mn, sous anesthésie légère, indolore et remboursé. Trois populations face au risque : -facteur de risque très élevé, avec une expression génétique de la maladie : 5% de la population (coloscopie obligatoire). - facteur de risque élevé, antécédents familiaux : 15 à 20 % de la population (coloscopie obligatoire). - facteur de risque moyen, 70 à 80% de la population (coloscopie si test foecal positif ou sur demande éclairée du patient dans le cadre de l’observatoire national de la coloscopie). Le patient est libre du dépistage mais il est nécessaire de demander au médecin son risque face à la maladie et le niveau de protection des techniques à disposition, et ainsi prendre une décision éclairée. Dr Jean-Christophe Létard, Gastro-entérologue, Polyclinique de Poitiers. Magazine Avril. 2017 29 L’ONCO-GÉRIATRIE sur une nouvelle discipline médicale Par le Dr Eugénie Apedjinou Polyclinique de Poitiers 30 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Polyclinique de Poitiers: Quelle est la définition de l’onco-gériatrie ? Dr Eugénie Apedjinou : C’est l’alliance de deux disciplines médicales, l’oncologie et la gériatrie. L’onco-gériatrie est devenue une spécialité permettant de mieux affronter le défi de la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer. C’est un enjeu démographique du fait de l’augmentation de l’espérance de vie. L’incidence du cancer augmente régulièrement au cours de la vie. Le cancer est une pathologie du sujet âgé qu’il s’agisse des cancers solides (ORL, digestifs, urologiques, pulmonaires, gynécologiques, cutanés) et hématologiques. Environ 50 % des cancers surviennent chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Près du tiers des cancers survient chez les plus de 75 ans, et les projections indiquent que cette proportion atteindra 50% en 2050. Les cancers les plus fréquents chez le sujet âgé sont : l’homme âgé : le cancer de la prostate, suivi du cancer colorectal, puis du cancer du poumon ◗ Chez ◗ Chez la femme âgée : le cancer du sein, puis le cancer colorectal, et enfin le cancer du poumon. MPDP : En quoi consiste une évaluation oncogériatrique ? Dr E. A. : C’est une approche multidimensionnelle et interdisciplinaire permettant de classer les personnes âgées selon le type de vieillissement pour une prise en charge adaptée. Le vieillissement est marqué une prévalence élevée de comorbidités notamment l’Hyper Tension Artérielle, le diabète, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance coronarienne, l’ostéoporose, les troubles cognitifs, la dépression. Mais le processus de vieillissement est très variable selon les individus, et l’âge seul n’est pas un critère assez discriminant pour évaluer l’état physiologique d’une personne âgée. Ainsi, l’évaluation onco-gériatrique permet grâce à des outils de dépistage de caractériser le type de vieillissement. A l’issue de cette évaluation, on identifie 3 groupes de patients âgés : ● ● e groupe de vieillissement harmonieux : L concerne les patients âgés ayant bien vieillis sans comorbidités et sans dénutrition : pour ce groupe et quel que soit le type de cancer le traitement oncologique qui sera proposé sera celui proposé aux sujets plus jeunes. e groupe intermédiaire qui se divise en deux L sous-groupes . Le groupe vulnérable : concerne le groupe de sujets âgés ayant une comorbidité, ou une dénutrition modérée, ou une dépendance fonctionnelle . Et le groupe fragile comprend des sujets âgés présentant plusieurs comorbidités, ou un handicap ou une malnutrition sévère Pour les patients du groupe intermédiaire qui correspond en réalité à la majorité des sujets âgés, un traitement adapté doit leur être proposé après des interventions gériatriques correctives (corrections de la dénutrition, de l’anémie, de l’isolement social, de la dépression). ● uis le groupe très fragile comprenant des sujets P âgés ayant plusieurs comorbidités majeures, ou un déficit cognitif sévère, ou un état grabataire : dans ce cas seul un traitement symptomatique peut être proposé. En conclusion, le rôle de l’onco-gériatre consiste à déterminer le type de vieillissement d’un sujet âgé afin d’aider les oncologues et les spécialistes d’organes à choisir le traitement le plus adapté à l’âge physiologique du sujet âgé atteints de cancer. Son rôle ne se limite pas à évaluer le patient âgé avant la mise en place du traitement mais aussi pendant et à la fin du traitement oncologique afin de corriger les comorbidités que le patient âgé pourrait décompenser en cours de traitement. Elle comprend l’évaluation de l’autonomie fonctionnelle, de la marche et de l’équilibre, de l’état cognitif, de l’humeur, de l’état nutritionnel, des comorbidités, du contexte social, du risque d’iatrogénie, la probabilité de décès à 1 an ou à 4 ans. Magazine Avril. 2017 31 Une technique innovante pour tester l’odorat, L’ exploration des troubles de l’odorat est difficile et pourtant indispensable pour le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et le suivi de ces pathologies fréquentes. L’évaluation subjective par auto-évaluation par le patient manquant de fiabilité, des tests psychophysiques quantifiés sont apparus, d’abord aux USA, pour un répertoire olfactif culturel américain, puis pour la population européenne, appelé Sniffin Sticks test®, et validé depuis dans plusieurs pays européens. Le Sniffin Sticks test®, comprend 3 sous-tests, un test de seuil, un test de discrimination et un test d’identification des odeurs, cotés respectivement de 1 à 16, et dont le total, appelé score TDI (threshold, discrimination, recognition) est compris entre 1 et 48. Chaque sous-test est réalisé avec des stylos feutres dont la pointe est imprégnée de 4 ml de liquide odorant 32 Groupe Polyclinique de Poitiers dissous dans du propylène glycol avec un produit anti- bactérien. Les stylos, numérotés de 1 à 16, sont groupés par 3 et se différencient par la couleur de leur capuchon : rouge, vert ou bleu. Chaque stylo est présenté une fois, pendant 3 ou 4 secondes, devant les narines du patient, qui doit renifler brièvement et donner sa réponse immédiatement. L’examen est long et doit être réalisé dans une pièce calme, bien aérée et sans odeur parasite (parfum, alimentation récente, tabac …). Les yeux du patient sont masqués pendant les deux premiers tests pour améliorer sa concentration et éviter de reconnaitre visuellement les stylos présentés. Le sous-test de seuil comprend 48 stylos, dont 16 sont imprégnés d’une substance odorante (N - butanol) de dilution croissante de 1 à 16, et les 32 autres imprégnés du solvant uniquement. le Sniffin Sticks test ® Par le Docteur François BOBIN, ORL 3 stylos sont présentés au patient dans un ordre variable, l’un contenant la substance test en dilution variable, les deux autres le solvant, pour éviter les fausses indentifications. La concentration la plus faible reconnue est notée entre 1 et 16. Le sous-test de discrimination comprend également 48 stylos répartis par triplets, contenant pour les deux premiers la même odeur et pour le troisième une odeur différente, que le patient devra reconnaitre comme telle. Le test est coté de 1 à 16 suivant le nombre d’odeurs discriminées. Le sous-test d’identification comprenant 16 stylos est réalisé avec les yeux ouverts. Le stylo est présenté au patient, qui doit reconnaitre l’odeur à identifier parmi une liste de quatre propositions écrites. Le test est coté de 1 à 16. Le total des 3 tests obtenus, ou score TDI, est considéré comme normal entre 42 et 30, altéré entre 30 et 15 (hyposmie), très altéré en dessous de 15 (anosmie), sachant que les normes varient suivant l’âge. Le Sniffin Sticks test® est un outil psycho-physique validé, indispensable pour quantifier les performances olfactives d’un individu et en suivre l’évolution, en fonction d’évènements physiologiques (vieillissement) ou pathologiques. Il s’applique à la spécialité ORL , dont les troubles de l’odorat et la pathologie naso-sinusienne constituent un volet important, mais aussi à d’autres spécialités dont la neurologie, ainsi par exemple, la perte de l’odorat est considérée comme un marqueur précoce de la maladie d’Alzheimer. Magazine Avril. 2017 33 HERNIE DISCALE & ARTHRODÈSE 34 Groupe Polyclinique de Poitiers Une hernie discale paralysante est en général opérée le plus rapidement possible pour une récupération la plus rapide possible. Mais qu'en est-il d'une hernie discale non paralysante ? Beaucoup s’interrogent, quand faut-il opérer un patient qui souffre d'une hernie discale non paralysante ? Très souvent, il n'y a pas de corrélation entre la mesure de l'axe antéro-postérieur de la hernie discale en millimètre et la douleur ressentie par le patient. Parfois, une petite hernie mal placée en association avec un canal rachidien étroit va irriter la racine nerveuse et causer une douleur très importante. Il convient de prescrire le traitement adéquat au patient en fonction de la situation clinique. Si celui-ci présente des douleurs insupportables et ne répond à aucun traitement conservateur, c'est-à-dire le repos avec des traitements anti-inflammatoires non-stéroïdiens ou des anti-inflammatoires stéroïdiens, en accord avec le patient, une hospitalisation s'avère utile pour lui donner un traitement par morphinique et du repos strict. Dans la littérature, il est dit que le patient doit bénéficier d'un traitement conservateur par des anti-inflammatoires, des injections péridurales, des morphiniques, du repos total et strict, ainsi que de la kinésithérapie dans certain cas. Et si la douleur et l'inconfort persistent plus que 6 à 12 semaines le patient peut choisir de bénéficier d'une opération d'exérèse de la hernie discale. Nous parlons évidement d'une sciatalgie pure dans ce cas de figure. Magazine Avril. 2017 35 Une hernie discale résistante à chaque traitement conservateur peut-être soulagée très rapidement par une intervention chirurgicale et le patient pourra ainsi recouvrer son activité professionnelle environ après six à huit semaines. Si une hernie discale lombaire ne provoque pas de sciatalgie mais ne se présente que sous la symptomatologie d'une lombalgie avec même parfois des lumbagos en répétition, dans ce cas-là, nous essayons d'éviter au maximum l'opération. Pour cela, nous prescrivons un renforcement de la musculature abdominale à l'aide d'ergothérapeutes, kinésithérapeutes, et physiothérapeutes. Et surtout, nous conseillons au patient de consulter les écoles du dos qui ont un rôle excellent de l'apprentissage du mouvement. 36 Groupe Polyclinique de Poitiers Si les douleurs sont invalidantes et que nous avons une discopathie franche avec un espace intervertébrale très diminué et un disque très déshydraté, et qu'après toutes les mesures médicales prises par le patient sans apporter un contrôle adéquat de sa symptomatologie pendant un minimum de six à douze semaines, une arthrodèse avec approche postérieure ou antérieure pourra aider à contrôler la symptomatologie. Surtout, il ne faut pas oublier que la problématique du dos, Cervico-dorso-lombaire, représente une multitude de facteurs qui joue un rôle important à la prise en charge, que soit socio-économique ou familiale, la complexité de la charnière du rachis est telle que le même traitement appliqué à un patient peut être efficace chez lui et inefficace chez un autre qui souffre de la même pathologie. POLYCLINIQUE DE POITIERS MALFORMATIONS DE CHIARI RACHIS CERVICAL Fractures de la colonne cervicale Dislocations, luxations, infections l Tumeurs de la colonne cervicale l Désordre jonctionnel cranio-cervical lTumeurs cranio-cervicales l Hernie discale cervicale l Syringomyélie l l RACHIS THORACIQUE l Tumeurs primaires ou métastatiques comprimant la moelle l Hernie discale thoracique l Fractures de la colonne dorsale l Scoliose l Syringomyélie RACHIS LOMBAIRE Spondylolyses et Spondylolisthesis Sténose lombaire l Hernie discale lombaire l Tumeurs primaires ou métastatiques comprimant le sac dural l l Prise en charge de la douleur chronique interventionnelle par neuromodulation (pompe à morphine intrathécale ou par neurostimulation du cordon postérieur). Magazine Avril. 2017 37 UTILISATION DE LA GRAISSE EN CHIRURGIE PLASTIQUE, RÉPARATRICE ET ESTHÉTIQUE. Dr Vincent RENAULD. Clinique du Fief de Grimoire, POITIERS Après avoir surtout chercher à s’en débarrasser par lipoaspiration, La graisse a désormais gagné ses titres de noblesse, en chirurgie plastique ces 20 dernières années. Son utilisation est une vraie révolution en chirurgie plastique, réparatrice et esthétique. Sa réinjection après préparation, sous forme de greffes adipocytaires, permet dorénavant de combler, remplir, réparer, On parle de lipostructure ou lipofilling. C’est une greffe autologue (donneur et receveur sont la même personne), biocompatible (pas de rejet), souvent présente en quantité prélevable importante, naturellement intégrée dans le site receveur, stable dans le temps. Le prélèvement par lipoaspiration se fait dans une zone dite « donneuse », bourrelet graisseux du ventre, des hanches, des cuisses, corrigeant ainsi une disgrâce existante. La graisse prélevée est alors préparée (rincée, séparée du sang par centrifugation), pour finalement être réinjectée sous forme de fins « spaghettis » superposés qui développeront des contacts vasculaires, réalisant ainsi une greffe tissulaire. La quantité réinjectée ne doit pas dépasser 500cc, sous peine de voir une résorption trop importante. Si un volume important est souhaité, plusieurs séances seront alors nécessaires. Celles ci se font sont anesthésie locale ou générale, selon les quantités prélevées, le plus sous en ambulatoire. La technique de préparation est à présent fiable, reproductible depuis plusieurs années. 38 Groupe Polyclinique de Poitiers Les indications en chirurgie plastique et réparatrice sont : ◗ le comblement d’une dépression cutanée ou sous cutanée post traumatique, ◗ la correction d’irrégularités secondaires à une lipoaspiration esthétique, ◗ l a correction d’une lipoatrophie faciale d’origine médicamenteuse (tri ou quadrithérapie des patients HIV+), ◗ les corrections d’atrophies congénitales (musculaire, mammaire) ◗ L’amélioration des résultats de reconstruction mammaire après ablation de la glande mammaire, ou après mise en place d’implants mammaires. Les indications esthétiques sont : La lipostructure associée à la lipoaspiration de zones disgracieuses, permet une double correction esthétique avec une rançon cicatricielle minime. Le traitement de ces disgrâces ne justifie pas une prise en charge par l’assurance maladie. Ainsi, au sein de l’IPPDS (institut poitevin privée du sein), plus de 80 interventions de lipostructure ou lipomodelage ont été réalisées ces deux dernières années. Il s’agissait principalement d’améliorer les résultats de reconstructions mammaires après ablation du sein pour cancer. La peau cicatricielle post radiothérapie voit son aspect et sa trophicité très nettement améliorés par ces techniques. Les contours d’une reconstruction faite par prothèse mammaire seront atténués, dissimulés. Le décolleté du sein reconstruit sera rendu plus naturel par ces greffes adipocytaires. La lipostructure peut parfaire secondairement le résultat d’une reconstruction par lambeau musculocutané. ◗ la restauration des formes et des volumes du visage au cours du vieillissement (rides horizontales du front, rides du lion, patte d ‘oie, sillons nasogéniens, plis d’amertume, pommettes, cernes, ovale du visage, projection du menton) associée ou non à une chirurgie de retente cutanée (lifting), ◗ L’augmentation esthétique mammaire et fessière par lipostructure sont dorénavant fréquemment proposées et réalisées. Il s’agit d’un vrai remodelage de la silhouette appelé lipomodelage. Cela consiste à prélever de la graisse dans une zone où elle est excédentaire (culotte de cheval, zones lombaires) et à la réimplanter là ou le volume manque. La lipostructure esthétique mammaire convient à une demande d’augmentation modérée, elle permet également de redonner une tonicité perdue après grossesse ou amaigrissement. ◗ La lipostructure fessière vise à rendre les fesses plus fermes, plus hautes et plus bombées. Il s’agit également d’une augmentation modérée et donnant une silhouette naturelle. ◗ Les augmentations mammaires dites combinées sont de plus en plus proposées, associant une prothèse et une lipostructure rendant le résultat plus naturel. ◗ Les irrégularités secondaires à une lipoaspiration peuvent être corrigés par comblement. Il faut savoir que la graisse ré-injectée qui a pris en tant que greffe graisseuse est sensible, à l’avenir, aux variations pondérales, donc en cas d’amaigrissement ou de prise de poids, les régions ayant bénéficié de lipostructure se creuseront ou augmenteront de volume. Avec le temps, le résultat se détériora progressivement, du fait de la poursuite naturelle du vieillissement de ces mêmes tissus. Le but de cette chirurgie est d’apporter une amélioration et non pas d’atteindre la perfection. Il faut toujours garder à l’esprit que la lipostructure doit être considérée comme une véritable intervention chirurgicale qui doit être réalisée par un chirurgien plasticien compétent et qualifié, formé spécialement à ce type de technique, exerçant dans un contexte réellement chirurgical. Magazine Avril. 2017 39 L’ANESTHÉSIE en 10 questions Interview Dr Eric LE PELLEY Médecin Anesthésiste Réanimateur Polyclinique de POITIERS 40 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Polyclinique de Poitiers : Faut-il arrêter les médicaments avant une intervention ? Dr ELP : Non, sous anesthésie générale les patients n’entendent pas les bruits du bloc opératoire. Dr Eric Le Pelley : Cela dépend lesquels : certains doivent l’être, d’autres non. Cette question sera abordée en consultation d’anesthésie. Lorsque le patient donne la liste des médicaments ou son ordonnance au médecin anesthésiste réanimateur, ce dernier lui indiquera lesquels stopper. Il ne faut pas arrêter l’un des médicaments sans l’avis de l’anesthésiste, cela peut être dangereux pour le patient. MDPD : L’anesthésiste est-il forcément un médecin ? MPDP : Les patients peuvent-ils manger avant l’intervention ? Dr ELP : Non, les patients ne doivent rien manger pendant 6 heures avant leur anesthésie, même s’il s’agit d’une anesthésie locorégionale, ou « partielle ». MPDP : Les patients peuvent-ils boire avant l’opération ? Dr ELP : Jusqu’à 6 heures avant l’anesthésie, les patients peuvent boire ce qu’ils souhaitent excepté les boissons alcoolisées. Entre 6 heures et 2 heures avant, les seules boissons autorisées sont les liquides CLAIRS : eau, thé ou café sucré SANS LAIT, jus de fruit SANS PULPE. Les patients doivent arrêter de boire 2 heures avant l’anesthésie même s’il s’agit d’une anesthésie locorégionale ou « partielle ». MPDP : Les patients cardiaques, peuvent-ils être endormis ? Dr ELP : Bien sûr ! L’anesthésiste réanimateur évalue la gravité de la maladie cardiaque et éventuellement demande l’avis du cardiologue. L’anesthésiste réanimateur décidera ensuite avec le patient compte tenu de l’intervention et, en fonction du rapport bénéfice risque de la meilleure technique pour anesthésier le patient. MPDP : Les patients doivent-ils faire une prise de sang avant de se faire opérer ? Dr ELP : Ce n’est pas systématique du tout. En fonction de l’intervention, l’anesthésiste décidera si une prise de sang est nécessaire. MPDP : En cas d’anesthésie générale, est ce que le patient entend des bruits pendant l’opération ? Dr ELP : Oui, c’est un médecin qui à la fin de ses études de médecine, a choisi la spécialité d’anesthésie réanimation qui dure 5 ans. Il peut être éventuellement assisté par un infirmier anesthésiste pour la prise en charge des patients au bloc opératoire. Dans tous les cas, les patients sont sous la responsabilité du médecin anesthésiste réanimateur. MDPD ! L’anesthésiste réanimateur que le patient voit en consultation est-il celui qui va l’endormir ? Dr ELP : Par forcément les établissements de santé sont organisés pour assurer une prise en charge en continue 24/24. Il est possible que le médecin ayant réalisé la consultation préopératoire ne soit pas le même que celui qui réalise l’anesthésie. Sur la Polyclinique cela est très rare car l’organisation des Médecins Anesthésistes Réanimateurs prévoit que celui qui voit le patient en consultation endorme le patient. Cela est très apprécié des patients. A l’inverse, dans un établissement obstétrical, cela est plus difficile par la nature imprévisible de l’activité. Cela n’a par ailleurs aucune conséquence sur la qualité de la prise en charge car la consultation de pré anesthésie permet de préparer le dossier d’anesthésie ou sera noté l’histoire médicale du patient, actuelle et passée, ainsi que les traitements. MPDP : Est-ce que le patient peut être accompagné par un proche en consultation d’anesthésie ? Dr ELP : oui, bien sûr ! C’est une bonne idée la consultation est le moment ou s’instaure un climat de confiance entre le patient et le médecin anesthésiste réanimateur. Le proche peut également poser des questions. MPDP : Est-ce que les interventions en ambulatoire sont bien pour le patient ? Dr ELP : oui, c’est simplement une hospitalisation qui a la particularité de durer de quelques heures à la journée. Lorsque ce mode d’hospitalisation est décidé il l’a été en tenant compte du patient et de l’intervention. Cette prise en charge ambulatoire a montré qu’elle n’était pas moins sure que l’hospitalisation classique. Magazine Avril. 2017 41 Interview 42 Groupe Polyclinique de Poitiers LA MATERNITÉ DU FIEF DE GRIMOIRE : Accoucher autrement Interview de Mme Isabelle Gagneux Directrice Générale Magazine Polyclinique de Poitiers : Pourquoi recommandez-vous la maternité du Fief de Grimoire ? Isabelle Gagneux : Je recommande la maternité du Fief de Grimoire pour principalement trois raisons. La plus importante à mes yeux, ce sont les femmes et les hommes qui la compose : médecins, sage femmes, puéricultrices, auxiliaires, agents de service, personnel administratif … Tous ont profondément ancré en eux de fortes valeurs humaines, d’empathie, d’écoute et de respect, valeurs partagées qui permet un accompagnement harmonieux des futurs parents à la naissance de leur enfant. Ensuite, c’est l’offre personnalisée que nous déclinons qui attire les futurs parents. Avec notre concept d’accompagnement personnalisé MATERNITEAM®, nous permettons à chaque couple d’appréhender l’accueil de bébé sous un angle très personnalisé. En effet, les parents n’ont pas les mêmes besoins quand il s’agit de l’arrivée d’un 1er ou d’un 3ème bébé. Nous écoutons leurs attentes et nous leur proposons une offre sur mesure. Certains désirent une visite privative de la maternité, d’autres avoir des informations sur l’allaitement, sur la péridurale, sur les massages bébé, bénéficier de consultations d’hypnose, de séances d’acupuncture … Notre référente MATERNITEAM® se charge d’organiser les rendez-vous ou les ateliers animés par les professionnels de l’établissement. Magazine Avril. 2017 43 Cet accompagnement personnalisé constitue tout au long de la grossesse et au-delà de l’arrivée du bébé un lien fort entre les parents et les professionnels de l’établissement. leur bienveillance et de leur patience pendant toute cette période. MPDP : Pouvez-vous nous dire en quoi ont consisté ces travaux ? Enfin, ce qui est intéressant dans l’approche que nous IG : Nous avons rénové l’ensemble des chambres avons, c’est que la prise en charge de la grossesse ne en essayant de casser les codes liés à notre secteur se limite pas au séjour à la maternité. Nous sommes d’activités et de s’ouvrir sur des chambres et des suites véritablement dans une démarche de parcours. plus hôtelières. ème Nous prenons en charge les futures mamans dès le 3 La salle de bains a été également agrandie en y insérant mois de grossesse en lien avec l’équipe de gynécologues le coin bébé pour plus d’intimité. obstétriciens du Fief de Grimoire mais aussi avec les Trois suites familiales d’environ 30m2 sont également pédiatres, les médecins traitants, les sages femmes proposées avec un coin salon. Et puis, libérales puisque nous travaillons depuis ous avons longtemps en réseau. nous avons profité des travaux pour faire rénové Cette coordination est essentielle à nos yeux, un salon d’accueil pour les familles ou les l’ensemble des l’ouverture vers l’ensemble des acteurs papas peuvent également patienter ou se permettant une prise en charge plus chambres en reposer dans un lieu agréable. efficiente. essayant de N MPDP : Vous avez lancé une MPDP : Ces ateliers sont-ils payants ? casser les codes application MATERNITEAM® pour IG : non, ils sont gratuits et font partie intégrante de notre prise en charge. MPDP : Vous ne parlez pas des locaux alors même que vous venez de terminer les travaux de la maternité. IG : Bien sûr, les locaux sont importants. Les futurs parents sont exigeants et ils ont raison. Nous venons effectivement de terminer des travaux de rénovation de toutes les chambres de la maternité. Travaux qui n’étaient pas évidents car nous étions dans le même temps en activité. Je profite d’ailleurs de cette interview pour remercier tous les professionnels, tous les patients et usagers de notre établissement de 44 Groupe Polyclinique de Poitiers smartphone ? IG : Absolument, nous avons dans le cadre du dispositif MATERNITEAM© interrogé les futurs parents concernant leurs besoins, leurs attentes. Au-delà de la personnalisation de l’accompagnement à la parentalité est apparu le besoin moderne de suivre la grossesse sur une application accessible sur smartphone. Le service Marketing du Groupe ELSAN a ainsi développé cette application et nous proposons dorénavant aux futures mamans de suivre toutes les étapes de leur grossesse sur l’application qui est accessible au grand public ; chaque utilisatrice créant elle-même son compte lors de la première connexion. MATERNITEAM® Trois modules à la disposition des utilisatrices • Un calendrier grossesse complet avec rappel des rendez-vous de grossesse calculés en fonction de la date prévue d’accouchement de la parturiente • Un module de suivi de grossesse hebdomadaire personnalisé, • Une rubrique entièrement dédiée aux maternités ELSAN. MPDP : Sur le département de la Vienne, il y a trois maternités, deux publiques et une privée (la maternité du Fief de Grimoire), comment voyez-vous les prochaines années ? IG : Je crois qu’il faut rester très lucide. L’offre correspond aux besoins du territoire et cette dualité de secteur entre le public et le privé permet le libre choix des futurs parents. Néanmoins, l’avenir est au développement des prises en charge ambulatoire et l’obstétrique n’y échappera pas. MPDP : Un dernier mot ? IG : Les futurs parents ne viennent pas à la maternité du Fief de Grimoire par hasard. C’est parce que nous les écoutons que nous sommes innovants. La plus belle récompense et la plus grande satisfaction pour les équipes, ce sont les retours très positifs des parents qui nous permettent de maintenir une dynamique autour de la prise en charge obstétricale. Le dernier clin d’œil sera pour les anesthésistes qui de jour comme de nuit sont très présents et contribuent par leur engagement à une prise en charge optimale. Magazine Avril. 2017 45 L’INNOVATION CHEZ ELSAN : UNE RÉPONSE AUX ATTENTES DES FRANÇAIS DAVANTAGE D’INFORMATIONS, DE SUIVI ET UNE MÉDECINE PERSONNALISÉE ET DE PRÉCISION « La digitalisation a commencé à révolutionner beaucoup de secteurs, créant de nouvelles offres et de nouveaux services. Elsan est passé à l’acte. Elsan place au cœur de sa stratégie d’une part, l’excellence d’un accompagnement santé qui se veut personnalisé et connecté et d’autre part une médecine de précision. Les patients souhaitent être mieux informés,mieux soignés, mieux considérés et mieux accompagnés, avant et après leur passage dans un établissement de santé : c’est le défi de notre promesse « Notre santé autrement » et une réponse aux attentes des Français, selon le sondage Elsan/OpinionWay réalisé en mars 2017 ». déclare Jérôme Nouzarède, Président d’Elsan. DÉTECTEUR ET DÉVELOPPEUR PRÉCOCE D’INNOVATIONS La culture entrepreneuriale d’Elsan rend le Groupe naturellement détecteur, adopteur et développeur précoce d’innovations thérapeutiques, technologiques et organisationnelles. En 2015, la direction recherche et innovation crée Innolab, un incubateur dédié à l’évaluation d’un large spectre d’innovations allant du dispositif médical, à la santé connectée, en passant par la génomique. Cette initiative permet d’instruire les projets et d’accompagner ceux qui les portent. Le processus de sélection repose sur deux critères : la valeur ajoutée pour le patient et les équipes médicales. Cette sélection s’appuie sur l’avis des équipes médicales dans les établissements. En 2016, Innolab a analysé 124 projets candidats : une dizaine ont été sélectionnés parmi lesquels trois sont déjà déployés sur des sujets aussi divers que la génomique, l’intelligence artificielle et la mesure des résultats des soins après l’hospitalisation. En parallèle, des idées pour l’innovation médicale et le bien-être des patients ont été soumises par les 14 000 salariés du Groupe et les 4 000 médecins libéraux. Une grande diversité de porteurs, des médecins, des infirmiers ou des kinésithérapeutes sont accompagnés pour transformer leurs idées en projets : dépôts de brevet, test, études cliniques ou nouvelles pratiques. Enfin, des investissements et partenariats ambitieux permettent de développer la digitalisation et de déployer des innovations thérapeutiques, technologiques et organisationnelles. HOSPITALISATION 2.0 : UN PATIENT CONNECTÉ, ACTEUR DE SA SANTÉ Elsan a lancé 2 applications digitales inédites qui bouleversent le parcours du patient à l’hôpital et à domicile. Aujourd’hui, 65 % de la chirurgie se fait en ambulatoire, c’est-à-dire dans la journée, c’est donc à leur domicile que les patients ont le plus besoin d’être accompagnés, conseillés et informés. L’Espace Patient, une application mobile sur-mesure et pionnière Cette application, réalisée par les équipes du Groupe Elsan, permet un accompagnement avant et après l’opération, personnalisé et connecté, où le patient devient véritablement acteur de sa santé. 46 Groupe Polyclinique de Poitiers Des services variés et individualisés permettent au patient et à l’équipe soignante de gagner du temps : la pré-admission, le stockage des documents importants, les démarches et tâches à effectuer par le patient, le rappel des rendez-vous avec les spécialistes, les contenus informatifs sur la pathologie, ou encore un espace fermé de discussions entre individus confrontés à la même pathologie. L’application permet aussi le suivi post-opératoire à domicile et l’accompagnement du patient notamment grâce aux objets connectés. Autoévaluation mais aussi mise en relation avec les médecins par téléphone permettent aux malades de suivre pas à pas leur rétablissement, même en cas de complication. 6 P lus d’information pour moins de stress et plus d’efficacité (sondage Elsan/OpinionWay - mars 2017) : 8 Français sur 10 trouvent que le premier facteur de stress lors d’une opération sont les conséquences post-opératoires possibles ; 7 Français sur 10, le manque d’informations sur la pathologie. 6 Le digital au service d’une meilleure santé (sondage Elsan/OpinionWay - mars 2017) : 55% des Français plébiscitent un parcours patient digitalisé / seraient intéressés par une application mobile permettant de diminuer le temps d’attente à l’hôpital, de simplifier les procédures administratives et d’obtenir des informations ciblées sur leur pathologie. Un intérêt plus marqué chez les moins de 35 ans (68%), les habitants de la région Ile de France (66%) et les CSP - (63%) Cette application est en cours de déploiement. Les premiers retours des établissements pilotes du Groupe, notamment l’Hôpital Privé Océane près de Vannes, montrent qu’en moins de 3 mois, plus de 6000 patients se sont inscrits à l’Espace Patient, que 64% des patients qui reçoivent un SMS et/ou un email s'inscrivent à l’application. Cette vitesse d’adhésion et d’utilisation illustre bien les attentes des patients. Materniteam, un parcours de soins et une application mobile personnalisés pour répondre aux attentes des parents Elsan a mis en place des parcours de soins personnalisés comme Materniteam afin d’accompagner les futures mamans tout au long de leur grossesse et même après leur accouchement. Une conseillère est à la disposition de toutes les futures mamans qui ont choisi les maternités du groupe pour les guider à chaque étape et les conseiller dans leur projet de naissance. Ce parcours est accompagné d’une application mobile qui simplifie leurs démarches. LE DOMICILE : UNE ÉTAPE SOUHAITÉE DU PARCOURS DE SOINS Le développement du diagnostic à distance Le Centre Clinical a ouvert sa consultation « plaies et cicatrisation » à la téléexpertise. Des médecins ou infirmières à domicile, ou des équipes des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou de l’hospitalisation à domicile (HAD), peuvent désormais demander un avis spécialisé en envoyant à l’équipe en charge au sein du Centre Clinical, une description du cas présenté par leur patient, photos à l’appui. L’équipe pluridisciplinaire composée d’un angiologue, d’un chirurgien vasculaire et d’une infirmière du Centre Clinical pose un diagnostic et propose une stratégie thérapeutique à distance afin de limiter des déplacements douloureux pour ces patients, de diminuer les dépenses de transport sanitaire et de mieux planifier une hospitalisation si nécessaire. Le projet bénéficie de l’appui du groupement de coopération sanitaire (GCS)-e-santé de la région Nouvelle Aquitaine. Cette téléexpertise se fait à ce jour grâce à une messagerie sécurisée et va évoluer vers un nouvel outil. D’autres suivis à distance dans différentes aires thérapeutiques sont en cours de développement. 6 L es Français plébiscitent un meilleur suivi de leur santé à l’hôpital mais aussi à leur domicile (sondage Elsan/ OpinionWay - mars 2017) : 6 Français sur 10 (59%) seraient prêts à être suivis à distance par leur équipe médicale, notamment grâce à des objets connectés. Un intérêt plus marqué chez les 35-49 ans (66%). Une gamme de soins et services pour faciliter le retour des patients à leur domicile « Serena by Elsan » est une gamme de soins et services coordonnés par le Groupe avec des partenaires certifiés pour faciliter le retour à domicile. Le suivi de la qualité et de la satisfaction des patients est au cœur du déploiement de cette gamme. Des établissements, comme la clinique de l’Estrée à Stains, proposent déjà aux patients en sortie de chirurgie, des soins qui correspondent au protocole des praticiens. La qualité des soins réalisés par les infirmières à domicile est garantie par le partenaire et mesurée auprès du patient. 6U n intérêt marqué des Français pour soins et services à domicile, (sondage Elsan/OpinionWay - mars 2017). Parmi les services qui les intéresseraient le plus : 3 Français sur 10 déclarent être intéressés par des services à la personne. Près de 3 Français sur 10 par des services ou produits à tarifs préférentiels en lien avec leurs besoins de santé. 1 Français sur 5 par des services bien-être. UNE MÉDECINE PERSONNALISÉE, MOINS INVASIVE Médecine prédictive et préventive : accéder à des traitements ciblés La médecine génomique est une réalité : elle transforme d’ores et déjà la manière dont on prévient, diagnostique, soigne et pronostique l’évolution d’une maladie. En partenariat avec la Société Française de Médecine Prédictive et Personnalisée, Elsan organise un programme de formation continue destiné aux médecins exerçant au sein des établissements du Groupe afin de développer l’utilisation des dernières techniques dans la pratique courante. Pour le cancer du sein, certains tests génétiques permettent d’analyser la signature moléculaire de la tumeur afin d’anticiper la pertinence d’une chimiothérapie au cas par cas. Les études montrent que ces tests permettent d’éviter les chimiothérapies inutiles pour les patients résistants. Le dépistage prénatal non invasif (DPNI) permet dans certains cas d’éviter aux femmes enceintes des amniocentèses, plus risquées. Elsan facilite l’accès à ces tests dont la prise en charge est toute récente. Partenariat avec le leader mondial de la formation en chirurgie mini-invasive L’alliance entre l’Ircad et Elsan déploie une série d’actions afin de promouvoir l’enseignement des dernières techniques chirurgicales guidées par l’image. Le partenariat avec l’Ircad porte aussi sur le transfert d’innovations technologiques et organisationnelles, c’est-à-dire convertir des solutions issues de la recherche pour les déployer à grande échelle. A terme, ces projets devraient permettre de voir en transparence les organes et d’opérer en réalité augmentée, de préparer son opération en examinant l’anatomie de son patient en 3D afin de réaliser une chirurgie ciblée, moins agressive et moins invasive. Développement la médecine intégrative pour améliorer le bien-être patient La médecine intégrative aspire à combiner les soins conventionnels à ceux d’approches complémentaires non-conventionnelles comme l’hypnose, l’acupuncture, l’aromathérapie, la musicothérapie. A l’heure où, 4 Français sur 10 ont eu au moins une fois recours à des traitements non conventionnels selon l’ordre des médecins, le Groupe Elsan développe la médecine intégrative au sein de ses parcours de soins. Par exemple, certains anesthésistes pratiquent l’hypnose avant les opérations au Centre Clinical à Angoulême. La Clinique Victor Hugo au Mans, spécialisée en cancérologie, propose à ses patients un accompagnement innovant et non médicamenteux grâce à un casque de réalité virtuelle. Enfin, à la Clinique Montagard à Avignon, une unité entière est dédiée à la médecine intégrative pour les patients depuis 2014. Magazine Avril. 2017 47 PHYTOTHÉRAPIE Principes généraux Louis Létard, Jean Christophe Létard, Jean-Marc Canard, Vianna Costil, Pierre Dalbiès, Bernard Grunberg, Jean Lapuelle et les commissions nutrition et thérapies complémentaires du CREGG Historique La phytothérapie correspond à l’utilisation des plantes dans le but de traiter ou prévenir les maladies. Sont utilisées les feuilles, fleurs et sommités fleuries, racines ou plantes entières. Peuvent être utilisées des plantes spontanées ou cultivées mais les conditions réglementaires de culture propre doivent être exigées. L’utilisation des plantes se fait par ingestion interne ou application externe sous la forme de tisanes, gélules, alcoolats, teintures et d’extraits. Les plantes comportent un certain nombre de constituants qui se potentialisent et s’harmonisent, constituant le totum de la plante, à l’inverse de l’allothérapie qui concentre en quantité importante une seule voire quelques molécules. Il y a 60 000 ans, l’homme de Neandertal utilisait les plantes et les chamans ont joué un rôle important dans la collection, l’apprentissage à l’utilisation et la transmission de la connaissance des plantes durant l’évolution d’Homo Sapiens. Les plantes étaient employées largement dans l’alimentation, la gestion de certaines maladies et aussi pour atteindre un monde plus spirituel. Puis les Grecs avec Hippocrate, Aristote, Théophraste, Galien, Dioscoride et les Romains ont enseigné l’art de traiter par les plantes en colligeant les connaissances avec plus de 500 plantes médicinales répertoriées. En 529, le pape Grégoire le Grand interdit l’enseignement en France de la médecine par les plantes et ce n’est qu’aux alentours du début du IXe siècle que le Moyen-orient, l’Afrique du nord et l’Espagne avec l’université de Cordoue ont repris l’enseignement de ces connaissances, puis Avicenne (980-1037) distilla les premières huiles essentielles. Au début du XIXe siècle, on isolait la morphine de l’opium, la strychnine de la noix vomique, la quinine de l’écorce de quinquina. Actuellement, certaines civilisations (chinoise, ayurvédique, arabe, tibétaine, indienne…) sont encore fondées sur ces systèmes thérapeutiques ancestraux, moins onéreux. 48 Groupe Polyclinique de Poitiers Composition des plantes Les plantes fabriquent des hydrates de carbone, éliminent de l’oxygène et elles comportent : • des phénols, composés organiques aromatiques (acide salicilique, caféique, esther phénolique, coumarine….) dont le rôle est anti-septique, antibactérien et anti-helminthique ; • de la coumarine (odeur de foin) plutôt anti-microbien et anti-spasmodique ; • des tanins, le plus gros sous-groupe des polyphénols,astringents et asséchants ; • des anthraquinolones entraînant une teinture jaune et aux effets laxatifs ; • des flavonoïdes qui donnent la couleur jaune, orange et rouge aux fruits et aux fleurs. Antioxydants, ils protègent les vaisseaux et le coeur. • le groupe des terpènes avec les sesquiterpènes qui donnent le goût amer. Leur action est antiinflammatoire et anti-microbienne. Les principes amers de façon générale stimulent aussi les sécrétions digestives, sont sédatifs et relaxants ; • les huiles volatiles et fixes riches en acides gras saturés, mono-insaturés, poly-saturés et essentiels fondamentaux pour la croissance cellulaire (parois cellulaires) ; • des polysaccharides ou grands sucres : fructose, lactose, cellulose incluant gommes, mucilages et fructosane (immuno-stimulant, anti-inflammatoire et anti-tumoral) ; • des alcaloïdes riches en azote et source de toxicité :belladone (atropine), pavot somnifère (morphine), digitale (digitaline), caséine, éphédrine, quinine, strychnine, pipérine, nicotine, codéine. Les différents modes d’utilisation des plantes Les modes d’utilisation des plantes sont divers selon qu’elles sont prescrites : par voie interne (absorption orale, gargarisme, bains de bouche), ou externe (cataplasme, lotion, gargarisme, bain de bouche, bain, injection cavités naturelles, fumigation). Les principes d’extraction des éléments actifs les plus fréquemment employés sont : • L’infusion qui utilise l’eau, laquelle solubilise les sels minéraux, pectines, mucilages et alcaloïdes à l’état de sels. L’eau chaude solubilise partiellement les huiles essentielles. Elle permet l’extraction des principes actifs par mise en contact avec de l’eau chaude portée à ébullition de plantes sèches ou fraîches, puis refroidissement spontané. Les plantes plus ligneuses nécessitent un temps d’infusion prolongé. • La décoction consiste à faire bouillir les plantes ; elle s’applique aux écorces, racines, tiges, fruits. Le temps d’ébullition est de 10 à 30 mn en général. • La fumigation est l’utilisation des vapeurs ou fumées de l’ébullition des plantes ou de leur combustion. • La teinture est obtenue en laissant macérer 3 semaines les plantes dans de l’alcool à 95° (éthanol) avec décantation, pression et filtrage. Compte tenu de la teneur en eau des plantes, le titre alcoolique est ramené aux alentours des 70°. Le rapport final de la macération est de (1:10), soit 10 g de teinture mère équivalant à 1 g de plante sèche. Il faut se méfier de l’alcool chez l’enfant et la posologie est de règler goutte par kilo et par jour. La quantité d’alcool ingérée pour 100 gouttes par jour est équivalente à 2 ml d’alcool à 70° soit 10 ml de vin à 14°. On peut utiliser du vin (vin de gentiane) ou de l’huile (huile de serpolet) à la place de l’alcool dans certains cas. A partir de la teinture mère qui est diluée et dynamisée, sont produites les dilutions homéopathiques des plantes. • Les extraits fluides classiques ou glycérinés sont obtenus par extraction des principes actifs dans des mélanges successifs aux concentrations d’alcool croissantes, puis ils sont remis ou pas dans une solution neutre glycérinée. • Les huiles essentielles sont obtenues par distillation d’une plante dans de l’eau ou par entraînement à la vapeur d’eau. Elles contiennent une concentration très élevée de principe actif comparé à la plante fraîche mais ne contiennent pas le totum de la plante. Les hydrolats sont des sous-produits de la distillation d’une plante dans de l’eau lors de la production d’huile essentielle. • La gélule est une forme récente de prise d’un traitement phytothérapique avec des enveloppes 100 % végétales ; elle permet une haute concentration de produits actifs avec des poudres micronisées ou des nébulisats. La quantité de plante dans une gélule est limitée à 500/750 mg de plante séchée, ce qui peut nécessiter la prise d’un nombre important de gélules. • Les poudres sont obtenues par séchage et broyage. La plante entière se conserve très bien après dessication, car la cellule végétale est adaptée à la carence en eau, le broyage quant à lui est susceptible d’altérer la stabilité des principes actifs dans le temps. La qualité du broyage est un élément important pour avoir une poudre de qualité, la plus fine possible (broyage par marteau, ciseau, disque). Les différents modes d’extraction des plantes • Le cryobroyage est une technique de broyage plus récente qui diminue les échauffements, l’oxydation (inertage), homogénise bien les particules avec un rendement élevé et une conservation des arômes ou principes actifs. Il fait appel au froid obtenu par injection d’azote liquide (-196°) dans la cuve contenant la plante sèche afin de la congeler et dans le broyeur afin d’éviter toute élévation de la température et oxydation car tout broyage entraîne une élévation allant jusqu’à 60° qui entraîne la destruction des éléments thermolabiles. La plante traitée à froid est plus friable et contient la quasi intégralité des constituants. Le broyeur produit avec régularité, des grains mesurant entre 45 et 250 microns, parfois inférieurs à 10 microns. A titre d’exemple, si on compare les taux d’oléorésines du poivre blanc ou des clous de girofle avant broyage, après broyage classique, et après cryobroyage, on obtient respectivement : 100 %, 57,8 %, 94,5 % pour le poivre blanc et 100 %, 66 %, 95 % pour les clous de girofle. Si le résultat du cryobroyage est placé dans une solution d’alcool à 30°, on obtient une suspension intégrale de plante fraîche respectant aussi le totum de la plante. La concentration dans cette galénique est entre 3 et 10 fois. moindre que dans la plante à l’état frais en fonction de sa teneur en eau. Les nébulisats ou extraits secs, sont des tisanes déshydratées selon un procédé proche de celui du café soluble. Une fois dans l’estomac, ils se réhydratent avec les sécrétions digestives. Ils sont obtenus par projection d’un liquide (eau, alcool) avec un atomiseur dans une cuve de plantes séchées. Des gouttelettes chargées en principes actifs vont se créer dans une vapeur immédiatement desséchée. L’Harpagophytum (3:1) et le Millepertuis (10:1) sont commercialisés sous cette forme qui signifie pour l’Harpagophytum : 1 g d’extrait sec égal à 3 g de plante sèche. Certains principes volatiles sont cependant perdus par cette méthode. Quand on ouvre une gélule dans de l’eau, la poudre flotte en surnageant, le nébulisat se mélange et disparaît. Magazine Avril. 2017 49 Réglementation En France les plantes médicinales sont souvent traitées dans le groupe des PPAM (plantes à parfum, arômes ou médicinales). Les deux tiers de ces PPAM sont destinées à l’extraction d’huiles essentielles et 7 plantes couvrent 90 % des surfaces implantées (lavandin, pavot, lavande, sauge, ginkgo biloba, thym, estragon). Le marché des plantes médicinales est dominé par l’importation de plantes de différents pays, ce qui nécessite des contrôles de qualité car la Busserole par exemple, a une teneur en arbutine de 12 à 14 % en Espagne contre seulement 5 % dans les pays de l’Est. En outre, la notion de race chimique est importante et le romarin d’Afrique du Nord a des cinéols majoritaires alors que celui d’Espagne a du camphre majoritaire. La production agricole française se développe toutefois sous la forme de productions intégrées aux laboratoires pharmaceutiques. Quelques plantes médicinales sont cependant ramassées dans la nature. Des directives de bonnes pratiques agricoles existent et il convient de s’assurer de l’absence de facteurs génétiques, extrinsèques ou de contaminations externes. Toutes les plantes médicinales ne sont pas en vente libre en France, certaines étant réservées aux pharmacies. Un des arguments pour l’utilisation des plantes en thérapeutique est leur propriété lévogyre qui consiste à dévier la lumière polarisée vers la gauche car le système vivant est lévogyre. Le médicament chimique synthétique est quant à lui, habituellement dextrogyre. Des fiches d’orientation médicales à la phytothérapiearomathérapie sont en cours de rédaction par une commission pluridisciplinaire de médecins, pharmaciens, biologistes et aroma-phytothérapeutes afin de mieux guider nos patients. Références Cours Cerfpa, module « Aroma-Phytothérapie » 2014. Cours Cerfpa, module « Naturopathie » 2014. Petit Larousse des plantes médicinales, 2009 Ed Larousse, Paris. Le guide complet de la phytothérapie. Anne McIntyre, 2010, Ed Le courrier du Livre, Paris. Précis de phytothérapie. La santé par les plantes mode d’emploi. 2003, Ed Alphen, Monaco. 50 Groupe Polyclinique de Poitiers Philip CASTELAIN 2, rue Henri Guillaumet - 44700 ORVAULT Tél : 02 40 71 08 50 - [email protected] Le savoir-faire de la photographie en maternité, en partenariat avec la Clinique du Fief du Grimoire et le groupe ELSAN. Contact : Carole Chabaud - Directrice Grands Comptes - tél : 06 67 88 39 67 - mail : [email protected] PUB01.indd 2 19/04/2017 10:10:56 MATERNITÉ DU FIEF DE GRIMOIRE ELUE DÈS LE PREMIER TOUR Ouverture en Avril 2017 de la nouvelle maternité du Fief de Grimoire, 19 chambres et suites familiales rénovées. Maternité de niveau 2 A. Une équipe à votre service : Sage-femmes, Gynécologues-Obstétriciens, Pédiatres, Anesthésistes, Puéricultrices … Un accompagnement personnalisé avec une référente MATERNITEAM. Une coordination avec votre sage-femme libérale, votre médecin traitant. Parents autrement
