PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES Généralités Laurence ROL Cadre de santé Maladies infectieuses et tropicales / Dermatologie - CHU de Nancy Janvier 2012 SUJET CONTACT HÔTE RÉCEPTIF Définitions Incubation : temps qui s'écoule entre la contamination et l'apparition des symptômes d'une maladie. Ex : grippe = 2 à 3 jours Infection : le patient présente des signes cliniques tels que élévation de la température corporelle, douleur, rougeur, chaleur… Colonisation : le patient est porteur de germes mais ne présente pas de signes cliniques Transmission croisée directe SUJET CONTACT HÔTE RÉCEPTIF Vecteur : Mains, matériel, eau, produit, surfaces, sol, poussières Transmission croisée indirecte MALADE L’ENVIRONNEMENT LE TRAITEMENT Contamination Bactéries Virus Champignons ATNC Antiobiotiques Immunodépresseurs Investigations Réhospitalisation Air Eau Alimentation Personnel soignant Soins Matériel A – Précautions standard Flore endogène du malade TERRAIN TERRAIN Etats immunitaire physiologique nutritionnel ENVIRONNEMENT ET/OU TRAITEMENT INFECTION 1 Réduction des risques La réduction du risque de transmission d’agents infectieux à l’hôpital est le principal objectif de lutte contre les IN Il faut éviter la diffusion de maladies transmissibles (transmissions croisées). Pour cela, il convient de respecter et d’appliquer les précautions « standard » et les précautions complémentaires (appelées aussi précautions renforcées) Les précautions standard La tenue vestimentaire L’hygiène des main Le port de gants Les tabliers UU Les masque, les lunettes La prévention des AES La désinfection du matériel contaminé L’évacuation déchets et matériel contaminé L’hygiène des mains Lavage des mains ou friction avec une solution hydroalcoolique (SHA) OBJECTIF FREQUENCE D’après la circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 Désinfection des mains Entre 2 patients, entre 2 soins chez le même patient, avant et après un soin Avant et après le port de gants A l’entrée et à la sortie d’une chambre en précautions complémentaires (PC) Les précautions générales d'hygiène ou précautions "standard" doivent être appliquées pour tous les patients, dans tous les services dès lors qu'il existe un risque de contact ou de projection avec du sang, des liquides biologiques, des sécrétions ou excrétions et pour tout contact avec une peau lésée ou une muqueuse. La tenue vestimentaire Propre, changée à chaque poste de travail Avant bras nu, absence de bijoux aux mains Ongles courts, sans vernis ni french manucure Cheveux attachés sans mèche flottante Technique lavage des mains avec SHA AVANTAGES Efficace Rapide Pas besoin de point d’eau CONTREINDICATION Mains lésées, souillées ou mouillées 2 PHA : La friction 30 sec Les poignets Le port de gants Les paumes et tranches Le dos A usage unique est obligatoire : au cours des actes de soins à risque de contact avec un liquide biologique des mains Les espaces Les pouces inter-digitaux Intubation Prélèvement sanguin (gaz du sang, bilan sanguin…) Avec tout récipient contenant des liquides biologiques Pose de cathlon Soins de nursing (change), toilette intime Les ongles Port de gants Pendant l’entretien d’une chambre au quotidien pour le petit ménage à la sortie du patient à la levée des PC But : protéger la tenue professionnelle Lors de la manipulation de produits corrosifs renouvellement du bac de désinfection Prévention de la contamination des muqueuses par projection Le port de ces tabliers est recommandé au cours des procédures susceptibles d’entraîner des projections et de contaminer la tenue professionnelle (dilution des produits d’entretien, soins de nursing, ablation de drain…) si les mains du professionnel sont porteuses de lésions cutanées Le port obligatoire de masque, lunettes Les tabliers intubation désinfection du matériel patient qui tousse dilution des différents produits La prévention des AES Obligation d’utiliser du matériel sécurisé : des conteneurs à déchets spécifiques sont à utiliser pour éliminer les DASRI (déchets d’activités de soins à risque infectieux) collecteur placé à proximité immédiate du lieu d’utilisation collecteur inviolable,imperforable et incinérable Les prélèvements biologiques, les déchets, le linge souillé seront transportés dans des emballages étanches, fermés (poubelle) Interdiction de recapuchonner des aiguilles ou de les désolidariser de la seringue 3 Risque infectieux de type viral VIH : 0,3 % VHC : 3 % VHB : 30 % (professionnels de santé sont vaccinés) Accident d’exposition La victime / Premiers soins Effraction cutanée - Piqûre – Coupure Nettoyer la plaie à l’eau et au savon Désinfecter pendant 5 minutes : Dakin ou Bétadine ou Biseptine ou Alcool à 70° Rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique pendant 5 minutes (rincer les lentilles de contact) La victime Le patient source Projection sur muqueuses ou dans l’œil Le médecin évalue le risque de contamination en fonction de la nature des lésions et des résultats sérologiques du patient source Premier état sérologique de la victime (VIHVHC-VHB) Le médecin informe la victime si nécessité de traitement Une prophylaxie anti-rétrovirale peut être proposée au mieux dans les 4 heures qui suivent l’AES en fonction du résultat de l’évaluation du risque de contamination Lors d’un AES la sérologie du patient source est l’élément déterminant Un accident exposant au sang = une victime + un patient source Le risque encouru dépend de l’état infectieux du patient source A-t-il une infection connue (Hépatite B / C / HIV) ? Le prélever immédiatement avec son accord pour connaître son état sérologique La victime se rend auprès d’un référent ou d’un urgentiste dans l’heure qui suit l’accident Déclarer l’AES Dans les 48 heures, il faut déclarer l’AES à la Direction des Ressources Humaines de l’établissement de soins et contacter la médecine du travail pour le suivi ultérieur 4 La désinfection du matériel souillé Le matériel contaminé, souillé doit être désinfecté selon des procédures spécifiques détergent -désinfectant (dD)de surface (Aniosurf) temps de contact 15 mn 10 ml pour 4 litres d’eau froide détergent- désinfectant pour instruments (Ampholysine : temps de contact 30 mn) 5 ml pour 1 litre d’eau froide Avant toute utilisation de matériel réutilisable, vérifier que la procédure d’entretien appropriée a été respectée (désinfection / stérilisation) L’évacuation des déchets / matériel contaminé DAOM : déchets d’activités liées aux ordures ménagères (sac poubelle noir) DASRI : déchets d’activités de soins à risques infectieux (sac poubelle jaune). Le linge et tous matériaux souillés par du sang ou autres fluides biologiques doivent être placés et transportés dans des sachets, sacs ou containers étanches Objectifs B - Précautions complémentaires (renforcées / particulières) Contact Gouttelettes Air Probabiliste Éviter la dissémination d’agents infectieux Protéger le personnel, les autres patients C’est une prescription médicale qui doit être écrite, datée, signée dans le dossier du patient 5 A) Les précautions complémentaires (isolement septique) Type contact Type gouttelettes Type air Destinées à protéger les professionnels, les autres patients, l’environnement, les visiteurs des germes pathogènes véhiculés par le patient infecté. Déposez vos affaires au niveau de la salle d’attente (en face de l’ascenseur) Vestiaires visiteurs Précautions complémentaires de type contact CONTACT Clostridium difficile A la sortie OU + Friction des mains (SHA) Surblouse blanche Surblouse bleue pour professionnels de santé pour visiteurs AVANT de sortir de la chambre Bac muni d’un couvercle contenant un détergent désinfectant chloré pour faire tremper la vaisselle (couverts,verres, bol) puis rinçage à l’eau claire et ensuite entretien normal (lave vaisselle ou avec du produit vaisselle) Clostridium difficile Entretien de l’environnement du patient avec un détergent désinfectant chloré Port d’une blouse UU Lavage des mains savon doux + séchage soigneux + SHA à la sortie de la chambre Élimination des selles selon protocole institutionnel (DASRI) Les visites sont limitées pour raison médicale Veuillez vous adresser à l’infirmière Clostridium difficile Ex : souvent chez la personne âgée, qui a eu un traitement antibiotique et qui présente de la diarrhée Particularités : GANTS Latex ou Vinyle Ex : érésipèle, gale, SAMR urines, infections urinaires, zona, pédiculose (+ calot), plaies… Cas particulier : infection digestive à E O H / C. RABAUD / L. ROL Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales Février 2009 (ancienne appellation : isolement cutané, isolement entérique) Précautions complémentaires de type Avant d’entrer dans la chambre Prévention des maladies transmissibles par CONTACT avec la peau, les urines et les selles Au quotidien : dD chloré à 2 % ( Chlorax : 20 ml pour 1 litre d’eau froide) A la sortie : dD chloré à 10 % ( Chlorax : 100 ml pour 1 litre d’eau froide) Le Clostridium difficile (CD) est un germe très résistant dans l’environnement et on le retrouve sous forme de spores longtemps après la sortie du patient si le ménage n’est pas fait correctement. Temps de contact 60 mn suivi d’un rinçage soigneux à l’eau claire Les lavettes, microfibres utilisées sont à usage unique Le chlore agit sur les spores et permet l’action du détergent désinfectant. 6 Déposez vos affaires au niveau de la salle d’attente (en face de l’ascenseur) Précautions complémentaires de type CONTACT* Vestiaires visiteurs Précautions complémentaires de type gouttelettes A la sortie Avant d’entrer dans la chambre + GANTS Latex ou Vinyle Lavage des mains à l’eau et savon Puis doux. Friction des mains Séchage (SHA) AVANT rigoureux SURBLOUSE Usage Unique de sortir de la chambre E O H / C. RABAUD - L. ROL Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales Mai 2009 Déposez vos affaires au niveau de la salle d’attente (en face de l’ascenseur) Prévention des maladies transmissibles par voie aérienne sur une courte distance par l’intermédiaire des gouttelettes de Pflügge (postillons, secrétions provenant des voies aériennes supérieures, éternuements, parole…) Ex : grippe saisonnière, infections pulmonaires (pneumopathie), SAMR respiratoire, méningite Les visites sont limitées pour raison médicale Veuillez vous adresser à l’infirmière Précautions complémentaires de type Vestiaires visiteurs A la sortie Précautions complémentaires de type air Avant d’entrer dans la chambre + OU Surblouse bleue pour visiteurs Friction des mains (SHA) AVANT de sortir de la chambre Les visites sont limitées pour raison médicale Veuillez vous adresser à l’infirmière Enlever le masque en dehors de la chambre Surblouse blanche pour professionnels de santé MASQUE pour tous E O H / C. RABAUD - L. ROL Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales Mai 2009 Déposez vos affaires au niveau de la salle d’attente (en face de l’ascenseur) Précautions complémentaires de type AIR Vestiaires visiteurs Avant d’entrer dans la chambre Précautions complémentaires probabilistes A la sortie + MASQUE FFP2 OBLIGATOIRE Pour tous SURBLOUSE Usage Unique Les visites sont limitées pour raison médicale Veuillez vous adresser à l’infirmière E O H / C. RABAUD - L. ROL Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales Mai 2009 Prévention des maladies transmissibles par dissémination dans l’air de microorganisme Aérosolisation de fines particules d’un diamètre inférieur à 0,5 micron pouvant rester longtemps dans l’air Ex : le bacille de Koch (BK) : tuberculose pulmonaire Friction des mains (SHA) AVANT de sortir de la chambre Enlever le masque en dehors de la chambre Situation temporaire : mise en place après les prélèvements dans l’attente des résultats bactériologiques En l’absence de preuves immédiates, dès lors qu’un patient est suspect d’être infecté, il est placé en PC probabilistes (ex : patient qui présente de la diarrhée) On met alors en place les mêmes procédures de soins que pour des PC avérées (grande rigueur professionnelle dans l’application des consignes) 7 Déposez vos affaires au niveau de la salle d’attente (en face de l’ascenseur) Précautions complémentaires de type PROBABILISTE ERG Vestiaires visiteurs Déposez vos affaires au niveau de la salle d’attente (en face de l’ascenseur) Précautions complémentaires de type PROBABILISTE CONTACT* Vestiaires visiteurs A la sortie Avant d’entrer dans la chambre Avant d’entrer dans la chambre A la sortie + + GANTS Latex ou Vinyle Friction des mains (SHA) AVANT de sortir E O H / C. RABAUD - L. ROL Les visites sont limitées pour raison médicale de la chambre Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales Veuillez vous adresser à l’infirmière Mai 2009 SURBLOUSE Usage Unique B) Précautions complémentaires de type protecteur GANTS Latex ou Vinyle SURBLOUSE Usage Unique E O H / C. RABAUD - L. ROL Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales Mai 2009 Déposez vos affaires au niveau de la salle d’attente (en face de l’ascenseur) Lavage des mains à l’eau et savon Puis doux. Friction des mains Séchage (SHA) AVANT rigoureux de sortir de la chambre Les visites sont limitées pour raison médicale Veuillez vous adresser à l’infirmière Précautions complémentaires de type PROTECTEUR Vestiaires visiteurs Avant d’entrer dans la chambre Destinées à protéger le patient des professionnels, des visites… lorsqu’ils sont immunodéprimés : + + traitement par chimiothérapie, transplantés d’organes, atteint du Sida, de leucémie… + GANTS Latex ou Vinyle E O H / C. RABAUD - L. ROL Pôle SM1 – Maladies Infectieuses et Tropicales Mai 2009 Objectifs : Eviter la dissémination d’agents infectieux pathogènes au sein d’une structure de soins Protéger le personnel, les autres patients, les visiteurs Eviter une contamination croisée directe ou indirecte OU CALOT MASQUE pour tous C) Critères de mise en place de précautions complémentaires A la sortie Surblouse blanche Surblouse bleue Friction des mains pour professionnels pour visiteurs (SHA) de santé AVANT de sortir de la chambre Les visites sont limitées pour raison médicale Veuillez vous adresser à l’infirmière Enlever le masque en dehors de la chambre 1. Modalités Toujours sur prescription médicale écrite,datée, signée (la mise en place comme la levée) Préparez la chambre avec le matériel de soins correspondant aux risques donc au type de précautions complémentaires prescrites 8 2. Comportement professionnel Signaler les PC à l’entrée de la chambre (pancarte par exemple) Limiter les allées et venues (grouper les soins) Ne pas entrer dans la chambre le dossier du patient Adopter l’habillage préconisé même pour une action de soins de courte durée Limiter à 2 personnes le nombre de visiteurs, ne pas autoriser les visites des enfants en bas âge Recommandations Expliquer les modalités des PC aux familles Demander au patient de ne pas sortir de sa chambre, de ne pas porter de linge personnel, de se frictionner les mains au SHA Demander aux visiteurs de ne pas s’asseoir sur le lit, de ne pas utiliser les sanitaires du patient Se laver les mains à la sortie de la chambre (professionnels comme visiteurs) Rassembler le matériel nécessaire dans le sas pour L’habillage des personnes entrant dans la chambre : blouses en tissu (changées tous les jours) ou UU, masque, gants, charlotte… en fonction des PC prescrites Le lavage des mains : SHA et/ou savon doux (si Clostridium difficile, gale), essuie mains Il est conseillé : d’utiliser du matériel UU (mouchoirs, savon liquide unidose, haricots…) d’utiliser du linge de toilette fourni par l’institution et changé quotidiennement de se frictionner les mains au SHA fréquemment de laisser les portes de la chambre fermées + ventilation fonctionnelle d’éviter les stocks de matériels dans la chambre qui seront jetés à la sortie du patient. 3. Le SAS Le sas d’isolement est une zone intermédiaire entre le secteur de soins et la chambre du patient Les portes sont toujours fermées La ventilation est fonctionnelle L’absence de sas ne doit pas empêcher d’équiper un espace tenant lieu de sas d’isolement Élimination des déchets Sac jaune DASRI : changé au minimum une fois par poste de travail Eviter les stocks de matériel dans la chambre qui seront jetés à la sortie du patient 9 4. Entretien quotidien De la chambre : Entretien quotidien Pour ce travail, le personnel doit respecter les recommandations d’habillage correspondant au protocole de précautions complémentaires jusqu’alors appliqué au patient présent dans la chambre. De la vaisselle : Entretien quotidien Du matériel de soins De plus en plus de matériel utilisé pour les patients en PC est à usage unique (sigle 2 barré) donc jeté après utilisation. Le matériel de soins réutilisable (garrot, haricot, plateau…) est trempé dans une solution de dD pour instruments pendant 30 mn A la sortie du patient Effectuer un balayage humide du sol avec des gaz UU Déterger désinfecter les murs, les placards, les portes/les fenêtres (sans oublier les poignées) et les interrupteurs Entretenir le cabinet de toilette, les WC Déterger désinfecter les sols / rinçage Rentrer le mobilier Décontaminer le matériel de ménage Assurer une traçabilité Le produit utilisé sera le dD de surface Lavettes et 3D à UU Bac muni d’un couvercle contenant un détergent désinfectant pour faire tremper la vaisselle (couverts,verres, bol) ; rinçage à l’eau claire et ensuite entretien normal (lave vaisselle ou avec du produit vaisselle) Au CHU, passage en liaison froide donc repas servi en barquette et plus de vaisselle UU 5. Entretien d’une chambre à la levée des précautions complémentaires A la sortie du patient Évacuer les déchets Déterger désinfecter l’ensemble du petit matériel (transport dans un bac fermé) : désinfection / nettoyage / rinçage / séchage Déterger désinfecter le mobilier : désinfection de surface / séchage Sortir le mobilier mobile de la chambre Rappel Pour ce travail, le personnel doit respecter les recommandations d’habillage correspondant au protocole de précautions complémentaires jusqu’alors appliqué au patient ayant quitté la chambre. 10 Les BMR / BHR C. Cas particuliers BMR / BHR ERG / ERV Clostridium difficile Bacille de Koch Entérocoque résistant aux glycopeptides (ERG ou ERV) Au quotidien : détersion désinfection avec un dD de surface à simple concentration. Temps de contact 5 mn. A la sortie du patient : Si patient ERG + : double détersion désinfection à 1 heure d’intervalle avec un dD de surface à simple concentration. Si patient contact : 1 bionettoyage avec un dD de surface simple concentration. Utilisation de lavettes/microfibres à UU dans tous les cas Bacille de Koch (tuberculose bacillifère) Au quotidien : Détersion désinfection avec un détergent désinfectant de surface à 1 % (temps de contact 15 mn) A la sortie du patient : Double détersion désinfection (2 passages à 3 heures d’intervalle) avec un détergent désinfectant de surface à 1 % (temps de contact 15 mn) Aérer la chambre (DVA si germe résistant) Le ménage doit être réalisé avec un masque FFP2 (bec de canard) à cause de la taille du BK qui reste en suspension dans l’air et des blouses UU Utilisation de lavettes à UU Bactéries multirésistantes aux antibiotiques (SAMR,ERG) Bactéries hautement résistantes aux ATB Dans ces cas là, il faut utiliser du matériel à UU pour l’entretien des locaux : lavettes, tissus 3 D…et décontaminer la balai en fin de tâche (matériel dédié si possible) Clostridium difficile Détersion désinfection avec un détergent désinfectant chloré : Au quotidien : Chlorax à 2 % Sortie du patient : Chlorax à 10 % Temps de contact 60 mn puis rinçage à l’eau froide. Utilisation de lavettes à UU Conclusion La maitrise du risque infectieux doit être une priorité pour tous les professionnels de santé (infirmières, aides-soignantes, ASH, médecins, kinésithérapeutes, brancardiers…) 11 Règle n° 1 HYGIENE DES MAINS 80 % des infections nosocomiales (IN) sont manuportées Le respect des précautions « standard » et des précautions complémentaires par TOUS permet de limiter les IN Importance de l’hygiène des mains, du respect des procédures de soins, de désinfection, de bionettoyage = nécessité d’ UNE GRANDE RIGUEUR PROFESSIONNELLE 12