Le questionnaire de l'enquête sur les soins dentaires

L’accessibilité financière aux soins dentaires
Profil
Dans cette première partie, nous vous posons une série de questions contextuelles. 1. Quel est votre sexe ?
j Homme
k
l
m
n
j Femme
k
l
m
n
2. Quel est votre âge ?
j Moins de 18 ans
k
l
m
n
j De 18 à 24 ans
k
l
m
n
j De 25 à 29 ans
k
l
m
n
j De 30 à 39 ans
k
l
m
n
j De 40 à 49 ans
k
l
m
n
j De 50 à 64 ans
k
l
m
n
j De 65 à 69 ans
k
l
m
n
j De 70 à 79 ans
k
l
m
n
j 80 ans et plus
k
l
m
n
3. Où habitez­vous ?
j Anvers
k
l
m
n
j Brabant flamand
k
l
m
n
j Brabant wallon
k
l
m
n
j Bruxelles
k
l
m
n
j Flandre Orientale
k
l
m
n
j Flandre Occidentale
k
l
m
n
j Hainaut
k
l
m
n
j Liège
k
l
m
n
j Limbourg
k
l
m
n
j Luxembourg
k
l
m
n
j Namur
k
l
m
n
j À l’étranger
k
l
m
n
Page 1
L’accessibilité financière aux soins dentaires
4. Quel est votre plus haut niveau de formation ?
j Enseignement primaire
k
l
m
n
j Enseignement secondaire inférieur
k
l
m
n
j Enseignement secondaire supérieur
k
l
m
n
j Enseignement supérieur de type court (graduat, candidature, bachelier)
k
l
m
n
j Enseignement supérieur de type long (licence, master, doctorat, post­graduat)
k
l
m
n
Page 2
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Soins dentaires de base
5. Avez­vous reçu des soins dentaires de base au cours des 12 derniers mois? Nous
entendons par là un contrôle annuel, la pose d’un plombage, un détartrage et/ou un
traitement des racines. Cela ne concerne pas les traitements afférents à une infection
des gencives ou l'extraction de dents.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 3
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Soins dentaires de base
6. Combien de fois consultez­vous en moyenne votre dentiste pour des soins dentaires
de base ?
j (presque) jamais
k
l
m
n
j moins d'une fois par an
k
l
m
n
j une fois par an
k
l
m
n
j deux fois par an
k
l
m
n
j plus de deux fois par an
k
l
m
n
7. La dernière fois que vous avez été chez votre dentiste pour des soins dentaires de
base, avez­vous été traité sous anesthésie ?
j Oui, sous anesthésie générale
k
l
m
n
j Oui, sous anesthésie locale
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
8. La dernière fois que vous avez été chez votre dentiste pour des soins dentaires de
base, combien avez­vous payé au total votre dentiste ?
9. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 4
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Parodontologie
10. Avez­vous suivi un traitement pour parodontite au cours des 2 dernières années ?
La parodontologie est le traitement (préventif) d’une infection de la gencive et des
tissus entourant la dent.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 5
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Parodontologie
11. Par qui ces traitements parodontologiques ont­ils été effectués ?
c Un dentiste
d
e
f
g
c Un parodontologue
d
e
f
g
12. Combien de fois au cours des 2 dernières années avez­vous consulté un dentiste
ou un parodontologue pour des traitements parodontologiques ?
13. Combien au total avez­vous payé votre dentiste ou parodontologue pour ces
traitements au cours des 2 dernières années ?
14. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 6
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Extraction de dents de sagesse
15. Vous êtes­vous fait retirer des dents de sagesse au cours des 2 dernières années ?
Les dents de sagesse sont les 4 dernières dents de l’arcade pour une dentition adulte
(indiquées en vert sur la photo). Elles apparaissent généralement à partir de l’âge de 16
ans. Tout le monde ne possède pas des dents de sagesse. Elles doivent parfois être
retirées.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 7
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Extraction de dents de sagesse
16. Combien de dents de sagesse vous a­t­on retiré au cours des 2 dernières années ?
17. Si des dents de sagesse vous ont été retirées, elles ne l’ont pas été forcément
toutes d’un seul coup. En combien de fois vos dents de sagesse ont­elles été
extraites ? La question ne porte que sur les dents de sagesse extraites au cours des 2
dernières années.
18. Sous quel type d’anesthésie avez­vous été soigné ? Veuillez cocher le(s) type(s)
d’anesthésie pour le(s)quel(s) vous êtes concerné.
c Sous anesthésie générale
d
e
f
g
c Sous anesthésie locale
d
e
f
g
19. Combien au total avez­vous payé votre dentiste pour ces traitements au cours des 2
dernières années ?
20. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 8
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Extraction d’autres dents
21. Vous êtes­vous fait retirer des dents autres que les dents de sagesse au cours des
2 dernières années ?
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 9
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Extraction d’autres dents
22. Combien d’autres dents vous ont été retirées au cours des 2 dernières années ?
23. Si plusieurs dents vous ont été retirées, elles ne l’ont pas été forcément toutes d’un
seul coup. En combien de fois vos dents ont­elles été extraites ? La question ne porte
que sur les dents extraites au cours des 2 dernières années.
24. Combien au total avez­vous payé votre dentiste pour ces traitements au cours des 2
dernières années ?
25. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 10
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Orthodontie pour vous­même
26. Avez­vous suivi un traitement orthodontique au cours des 2 dernières années ?
L’orthodontie est une spécialité en dentisterie visant à optimiser la position des dents
via un appareil dentaire. (Il s’agit ici d’un traitement orthodontique suivi par vous­même,
et non par l’un de vos enfants. L’orthodontie chez les enfants est abordée dans une
autre question)
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 11
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Orthodontie pour vous­même
27. Au moment du diagnostic, avez­vous reçu une estimation du coût total du
traitement ?
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
28. A combien s’élevait le montant estimé ?
29. Combien au total avez­vous effectivement payé votre dentiste ou orthodontiste
pour ces traitements jusqu’à présent ?
30. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 12
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Orthodontie chez les enfants
31. Avez­vous un ou plusieurs enfants de moins de 20 ans ?
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
Page 13
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Orthodontie chez les enfants
32. L’un de vos enfants a­t­il suivi un traitement orthodontique au cours des 2 dernières
années ? L’orthodontie est une spécialité dentaire visant à optimiser la position des
dents via un appareil dentaire.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 14
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Orthodontie chez les enfants
Si plusieurs de vos enfants ont suivi un traitement orthodontique au cours des 2 dernières années, prenez en compte l’enfant le plus âgé. 33. Au moment du diagnostic, avez­vous reçu une estimation du coût total du
traitement ?
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
34. A combien s’élevait le montant estimé ?
35. Combien au total avez­vous effectivement payé votre dentiste ou orthodontiste
pour ces traitements jusqu’à présent ?
36. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 15
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Implants dentaires
37. Au cours des 2 dernières années, avez­vous suivi un traitement pour la pose d’un
ou plusieurs implants dentaires ? L'implant dentaire est une vis en titane qui est placée
dans l'os de la mâchoire et qui permet d'accueillir une couronne, un bridge ou une
prothèse amovible. La question ne porte que sur l’implant. Couronnes, bridges et
prothèses feront l’objet d’autres questions.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 16
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Implants dentaires
38. Combien d’implants vous a­t­on placé au cours des 2 dernières années ?
39. Combien au total avez­vous payé votre dentiste pour ces implants au cours des 2
dernières années ? Le prix des couronnes, bridges ou prothèses placés par la suite ne
doit pas être inclus. (merci d’utiliser un point comme virgule et de ne pas mettre le signe
euro, ex. 12.34)
40. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 17
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Prothèses dentaires
41. Au cours des 2 dernières années, avez­vous suivi un traitement pour la pose d’une
ou plusieurs prothèses amovibles ? Une prothèse dentaire est une prothèse partielle
ou totale qui peut s'enlever et qui remplace une ou plusieurs dents.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 18
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Prothèses dentaires
42. Il existe 2 types de prothèses. La prothèse peut être en résine ou posséder une
armature métallique (frame prothese). De quel type de prothèses avez­vous bénéficié
au cours des 2 dernières années ?
j Prothèse en résine
k
l
m
n
j Prothèse avec armature métallique (frame prothese)
k
l
m
n
43. Où se situe la ou les prothèse(s) ?
j Mâchoire supérieure
k
l
m
n
j Mâchoire inférieure
k
l
m
n
j Les deux
k
l
m
n
44. Combien de dents la(s) prothèse(s) remplacent­elles ? Il ne s’agit que des prothèses
placées au cours des 2 dernières années.
45. Combien au total avez­vous payé votre dentiste pour ces prothèses au cours des 2
dernières années ? (merci d’utiliser un point comme virgule et de ne pas mettre le signe
euro, ex. 12.34)
46. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 19
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Bridge dentaire
47. Vous êtes­vous fait placer un ou plusieurs bridges au cours des 2 dernières
années ? Un bridge est une construction visant à remplacer une ou plusieurs dents. Le
bridge repose sur 2 bonnes dents ou implants. Il n’est pas amovible.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 20
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Bridge dentaire
48. Combien de bridges vous a­t­on placé au cours des 2 dernières années ?
49. Combien de dents au total ont été remplacées par ce(s) bridge(s) au cours des 2
dernières années ?
50. Combien au total avez­vous payé votre dentiste pour ces bridges au cours des 2
dernières années ? Le prix des implants éventuels ne doit pas être compris.
51. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 21
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Couronnes
52. Vous êtes­vous fait placer une ou plusieurs couronnes au cours des 2 dernières
années ? Une couronne est le remplacement artificiel de la partie visible d’une dent. Elle
peut être placée sur la racine d’une dent ou sur un implant.
j Oui
k
l
m
n
j Non
k
l
m
n
j Je ne sais pas
k
l
m
n
Page 22
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Couronnes
53. Combien de couronnes vous a­t­on placé au cours des 2 dernières années ?
54. Combien au total avez­vous payé votre dentiste pour ces couronnes au cours des 2
dernières années ? Le prix des implants éventuels ne doit pas être compris.
55. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez
donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse ci­
dessous.
j J’ai indiqué le montant exact.
k
l
m
n
j J’ai donné une estimation.
k
l
m
n
j Je ne sais pas.
k
l
m
n
Page 23
L’accessibilité financière aux soins dentaires
Fin de l’enquête
Merci pour votre participation. Cliquer sur « Terminer » pour clôturer l'enquête. Page 24