Dr Pierre-François Lesault Hôpital Privé de l’Estuaire Le Havre

Dr Pierre-François Lesault
Hôpital Privé de l’Estuaire
Le Havre
???
« Il faut toujours prendre le maximum de risques
avec le maximum de précautions » R. Kipling
Geste d’angioplastie en 2014
 plus de limites techniques
(CTO, Tronc commun, Tritronculaire, FE basse,
lésions calcifiées…)
Complications per-procédures
Exceptionnelles
« Succès primaire d’angioplastie… »
MAIS
Complexité des lésions vraiment bien évaluée?
Bénéfice de l’angioplastie à moyen et long terme
souvent mal connu
Est ce raisonnable de tout dilater?
Existe-t-il une alternative raisonnable à la
chirurgie?
Prendre en compte le terrain, la présentation, l’état
des lésions, la fonction myocardique……..
SUIVRE LES RECOMMANDATIONS
Information patient
Aide à la décision thérapeutique
Optimisation de prise en charge
Discours « clair » entre les différents
intervenants (clinicien, cardiologue
interventionnel, chirurgien)
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation
Eur. Heart J. (2010) 31, 2501–2555
A 30 Jours
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation
Eur. Heart J. (2014)
A 1 an
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation
Eur. Heart J. (2014)
?
?
?
?
?
?
2013 ESC guidelines for the management of stable coronary artery disease
Eur. Heart J. (2013) 34, 2949–3003
« Pre-DES Era »
« DES Era »
German Cypher Registry, 2008
Circulation, 1988
 La classification ACC/AHA ne peut plus
être utilisé comme score de risque




Outil angiographique permettant d’évaluer la
complexité de la maladie coronaire
Pour patients tritronculaires et/ou avec
atteinte du tronc commun
Score purement anatomique établi à partir
des classifications préexistantes
Disponible en ligne :
http://www.syntaxscore.com/
EuroIntervention, 2005;1:219-227



Réalisé au début de l’étude SYNTAX pour une
analyse prospective des lésions
SYNTAX = Synergy between PCI with TAXus
and cardiac surgery trial
Etude de non infériorité chez tritonculaire PCI
vs CABG
Algorithme
permettant
d’évaluer la
maladie
coronaire
tritronculaire
-Nombre et
localisation
lésions
-Complexité
lésions (7 items)
- Evaluation
distalité artères
EuroIntervention, 2005;1:219-227
(IVP?)
Toute lésion > 50% (visuelle)
Vaisseau > 1.5mm (visuelle)
Lésions en tandem = 1 lésion
EuroIntervention, 2005;1:219-227
Absence de flux
antérograde intraluminal
au delà de l’occlusion
(TIMI 0)
EuroIntervention, 2005;1:219-227
MEDINA des
bifurcations
EuroIntervention, 2005;1:219-227
8.Angulation > 90° ou 3 coudes
> 45°en amont de la lésion
10.Calcifications de la
lésion visibles avant
injection et sur 2
incidences
12.Maladie diffuse/Petits vaisseaux : >
75% de la longueur du segment a un
diamètre ≤ 2 mm en l’absence ou non
de lésion
EuroIntervention, 2005;1:219-227
TOTAL 42.5
Exemple Mr D. 65 ans, angor typique
Etude SYNTAX : Etude non infériorité, TAXUS vs CABG
chez Tritronc et/ou tronc commun
1800 patients, 85 centres
Evaluation du risque de revascularisation chez
le patient multitronculaire

Faible risque si SXscore < 22

Risque intermédiaire si SXscore ≥ 22 et < 32

Risque élevé si SXscore ≥ 33
2013 ESC guidelines for the management of stable coronary artery disease
Eur. Heart J. (2013) 34, 2949–3003
2013 ESC guidelines for the management of stable coronary artery disease
Eur. Heart J. (2013) 34, 2949–3003



Utile pour évaluer la complexité des lésions
coronaires chez les multitronculaires / Tronc
commun.
Etude la plus récente et la plus complète permettant
d’informer le patient sur les bénéfices/risques des 2
méthodes de revascularisation.
Pemet d’identifier les patients les plus à même de
bénéficier d’un traitement alternatif au pontage.
 Utilisation : Recommandations IIa niveau preuve B (ESC)
LIMITES : Score purement anatomique / Estimation visuelle
des lésions


Basé sur patients traités par ATL dans étude
FAME (Tritronc exclusion CTO, TC, n=497)
Comparaison SS « visuel » et SS basé « FFR »
(<0,80)
SS «Visuel »
SS «FFR»
Functional SYNTAX Score for Risk Assessment
in Multivessel Coronary Artery Disease, JACC 2011

Développé pour évaluer le risque chirurgical
Eur. J. Cardio. Tho. Surg., 1999;15,816-23

www.euroscore.org
Euroscore ≥ 6  10-12% mortalité hospitalière
Eur. J. Cardio. Tho. Surg., 1999;16,9-13


Réactualisé en 2011
Plus précis pour les malades avec comorbidités
 Prédiction
mortalité
hospitalière
pour la
chirurgie
cardiaque
EACTS Congress 2011
•Registre > 2000 patients
• Tous les tronc communs
exceptés SCA ST+
• Comparaison (non rando)
PCI vs CABG
•Tx mortalité idem CABG vs
PCI à 5 ans
•Plus TVR dans groupe PCI
Facteurs indépendants de mortalité
Circ. Cardiovasc. Interv. 2010;3,127-133


Euroscore standard : determine le risque de
revascularisation par voie percutanée pour les
tronc communs (>6= facteur indépendant de DC
et MACE)
Pas de rôle déterminant dans la stratégie
thérapeutique
 Recommandations IIb niveau preuve B (ESC)

Intérêt +++ pour estimer le risque chirurgical de
l’Euroscore logistic


TAVI indiqué si patient récusé sur le plan
chirurgical ou si Euroscore > 20%
Mortalité liée au TAVI corrélée à l’Euroscore
Registry of Transcatheter Aortic-Valve Implantation in HighRisk Patients (France 2), NEJM 2012
STS Score


The Society of Thoracic Surgeons’ risk score
Prédit morbimortalité opératoire
STS Score
Coro : tritronculaire, Fe 72%
 Terrain DII, HTA, HCTémie, Tabac sevré
 Asthme sous corticoïdes oraux
 Pas d’HTAPs
 Pas d’ATCD AOMI
 Euroscore II : 0,77%





National Cardiovascular Data Registry for
catheterization percutaneous coronary
intervention
Score de risque pour estimer mortalité post
angioplastie
Basé sur plus de 180000 procédures
Evaluation à partir mortalité hospitalière
Peterson and al. JACC 2010;55:1923-1932
≈ Euroscore…


Score de risque de l’angioplastie,
superposable à l’Euroscore pour le risque
chirurgical
Pas de rôle déterminant dans la stratégie
thérapeutique
 Recommandations IIb niveau preuve B
(ESC)

Score de risque chirurgical cardiaque simple
basé sur l’Age, la Créatinine et la Fraction
d’Ejection
Evaluation de la mortalité opératoire

Calcul du ACEFscore :

[Age (années)/FE (%)] + 1 (si Creatinine > 2mg/dL)
Ranucci and al. Circulation 2009; 119:3053-3061
Ranucci and al. Circulation 2009; 119:3053-3061



Etude non infériorité stent biodégradable
Biolimus vs SES.
ACEF score >1.277 : prédictif décès et IDM
mais non de MACE et de revascularisation.
 Non validé pour estimer le risque
d’angioplastie
Wykrzykowska, Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4(1):47-56


Paramètres cliniques : Age, Clairance
créatinine, FeVG, Sexe, BPCO, AOMI
+ Score SYNTAX
 Plus
sensible que le Syntax score
 Validé dans le registre DELTA (DES sur troncs
communs)
Farooq, Lancet 2013



Population de patient hétérogène
Important d’identifier les patients à haut
risque de décès ou d’évênements
cardiovasculaires devant bénéficier d’un
geste de revascularisation rapide (<24h)
Intérêt du score de GRACE afin d’identifier les
patients à haut risque candidats à une
revascularisation dans les 24h.
Décès/Infarctus/AVC
>36h
<24h
NEJM 2009;360:2165-75
Décès/Infarctus/AVC
GRACE
score
> 140
GRACE
score
≤ 140
NEJM 2009;360:2165-75
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation
Eur. Heart J. (2010) 31, 2501–2555
Granger and al., Arch. Inter. Med.
2003;163:2345-2353
CHADSVASC Score
HAS BLED Score
Pisters and al. Chest
2010;138:1028-32
DES
BMS
DES
BMS
Eur Heart J. 2014

Syntax Score 24
Euroscore II 0,77%
STS Score 4,5%

Terrain diabétique (Etude FREEDOM).



Heart Team : Patient x fois hospitalisés pour des
asthme aigus graves avec 2 séjours en
réanimation
 Décision revascularisation par stents actifs.

Bonne évaluation risque interventionnel

Bonne évaluation bénéfice à long terme

Calcul plusieurs scores de risque pour un même
patient
www.syntaxscore.com
www.euroscore.org
Grace score
www.riskcalc.sts.org
www.chadsvasc.org
 AIDE A LA DECISION THERAPEUTIQUE

Peu d’études comparatives des différents scores de risque

Ne permet pas de « trancher » entre 2 attitudes
thérapeutiques

Concept « Fragilité », dépendance physique et aorte
porcelaine par exemple non pris en compte

Quid des patients non inclus dans études ayant servi au
calcul des scores de risque?

CALCUL DE PLUSIEURS SCORES DE RISQUE POUR UN MEME
PATIENT
HEART TEAM ++++
Euroscore II…
STS Score…
Syntax
Score…
« Heart Team »
« Il y a bien des manières de ne pas réussir, mais la plus
sûre est de ne jamais prendre de risques. » B. Franklin
DECISION CARDIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
=
JUGEMENT CLINIQUE
DIALOGUE MULTIDISCIPLINAIRE