! Toucher et somesthésie UE10 – Système neurosensoriel
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UE10 – Système neurosensoriel Dr LOUPPE ! Mardi 16 février 2015 MOUNIEN Dja SOLER Fabien ! Toucher et somesthésie ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! I. Le toucher (Ce ronéo) 1. Définition 2. Récepteurs périphériques 3. La transduction du signal 4. La transmission périphérique par les afférents primaires 5. Transmission centrale 6. Intégration corticale II. La somesthésie (voir ronéo de Frantz et Camile) 1. Rappels anatomiques a. Les différents types de sensibilité b. Tact épicritique et sensibilité proprioceptive c. Sensibilité thermo-algique d. Le CIDN : Complexe Inhibiteur Diffus Nociceptif 2. Les grands syndromes a. Le syndrome de Brown-Sequard b. Syndrome syringomyélique c. Syndrome cordonal postérieur d. Syndrome de sclérose combiné de la moelle 3. Sensibilité viscérale a. Organisation d’un métamère végétatif b. Ganglion latéro-vertébral c. Métamère type d. Eléments de preuve par expérience animale 4. Rappels cliniques 5. Examen analytique 6. Sémiologie a. Tact épicritique b. Sensibilité proprioceptive c. Tact thermo-algique ! / 21 1 ! I. Le toucher 1.Définition On classe la somesthésie (ou sensibilité) selon différents paramètres : ➔ selon la topographie (classification la plus fréquemment utilisée en clinique): - sensibilité extéroceptive pour l’enveloppe cutanée - sensibilité proprioceptive pour les articulations, les muscles et les tendons - sensibilité intéroceptive, viscérale, pour l’intérieur. ! On a en parallèle une méta classification toujours selon la topographie (non pertinente en clinique donc à ne pas retenir) - sensibilité superficielle = sensibilité extéroceptive - sensibilité profonde = sensibilité proprioceptive (consciente et inconsciente) + sensibilité intéroceptive ! ➔ selon les modalités physiques du type de stimuli : ! - sensibilité thermique - sensibilité mécanique - sensibilité chimique ➔ selon la perception ressentie: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! - Le tact correspondant à la sensibilité fine, au niveau cutanée et plus particulièrement au niveau des doigts. - La kinesthésie qui correspond à la sensibilité du mouvement et de la position des articulations. - La douleur et la température qui sont véhiculées par les mêmes fibres, et donc étudiées ensembles. ! / 21 2 ! Dans cette partie on étudiera l’exploration de l’environnement par le tact épicritique. ! 2.Les récepteurs cutanés Il y a très peu d’intérêt clinique à connaitre ces corpuscules et récepteurs cutanés et ce n’est pas la priorité de ce cours. Merckel, Meinsner: - sensibilité fine: champs récepteurs étroits (la qualité allemande) - localisation superficielle - analyse précise du détail d’un objet ! Paccini, Ruffini sensibilité grossière - champs récepteurs larges - peuvent explorer la globalité des sensations d’un objet ! ! ! Il y en a beaucoup. Certains sont spécialisés dans la perception du toucher et de la pression, d’autres véhiculent la douleur et la température, et enfin certains s’occupent de la transmission des vibrations. ! / 21 3 ! ! - Les terminaisons nerveuses libres (fibres nerveuses directement implantées dans l’épithélium) sont plutôt des thermorécepteurs et nocicepteurs. ! - Les corpuscules de Meissner et de Merkel sont des Mécanorécepteurs. Ces 2 récepteurs sont quelque peu différents : les corpuscules de Merkel sont retrouvés dans la peau pileuse, alors que les corpuscules de Meissner sont localisés dans la peau glabre. D’autre part, le corpuscule de Merkel n’est pas très sensible aux détails mais il est sensible aux mouvements avec des champs récepteurs très larges, il détecte donc des mouvements globaux sur la peau. Les corpuscules de Meissner ont, au contraire, des champs récepteurs très fins, n’ont pas de vision d’ensemble et véhiculent donc une sensibilité très fine. ! - Les corpuscules de Pacini, sensibles à la pression profonde et aux vibrations. ! Tous ces corpuscules sont dits encapsulés (il y a une protection autour du corpuscule qui filtre le stimulus). Il existe d’autres récepteurs dits libres, ceux-ci sont des thermo-nocicepteurs. ! Rq : vous remarquerez plus tard dans le cours qu’il y a une petite contradiction entre la physiologie et la clinique : en clinique, l’utilisation des vibrations est une façon d’examiner la proprioception alors que le corpuscule de Pacini traite la sensibilité épicritique. ! / 21 4 ! ! Le champ récepteur d’un neurone est le territoire cutané qu’il prend en charge. Le champ récepteur d’un neurone sensitif donné est de taille différente en fonction du récepteur cutané. Les stimuli sont donc analysés de façon différente selon le récepteur engagé. ! ! Les récepteurs ne répondent pas au même type de stimulus. En effet ils ne répondent pas exactement aux même fréquences de stimuli. Chaque corpuscule a donc un rôle distinct. ! / 21 5 ! ! Ce schéma est le plus important, il résume bien toutes les informations à connaître sur les récepteurs : il lit le tableau. ! Un afférent primaire est le neurone qui part du corpuscule et qui se termine dans le nerf somatique. Il y en 3 types. Il existe une corrélation entre le récepteur de la peau et l’afférent primaire correspondant : - les fibres Aβ sont les plus grosses et les plus rapides. Elles sont connectées au corpuscule de Merkel, car pour véhiculer le tact épicritique, il faut que l’ information soit très rapidement transmise. (cette voie du tact épicritique arrive sans synapse directement dans le cordon postérieur de la moelle, puis fait synapse dans les cordons graciles et cunéiformes du tronc cérébral et enfin dans le thalamus et le cerveau.) - Les fibres C sont des toutes petites fibres amyéliniques, qui conduisent très lentement la sensibilité. Elles sont connectées le plus souvent aux terminaisons nerveuses libres qui sont les fibres typiques de la douleur. Ces fibres C sont nociceptives et véhiculent la composante émotionnelle de la douleur. - Les fibres Aδ sont des fibres myélinisées de petit calibre également connectées aux fibres nerveuses libres. ! ! ! ! / 21 6 ! 3.La transduction du signal et son codage Comment un récepteur arrive à coder un stimulus chimique en potentiel d’action ? ! ! A l’origine le stimulus provoque une déformation membranaire du récepteur qui est une cellule spécialisée. Cela provoque une modification de perméabilité membranaire avec des mouvements ioniques. On obtient alors un potentiel générateur jusqu’à un site transducteur où la sommation de ces petits potentiels générateurs est traduite en potentiel d’action (PA) dont la fréquence est d’autant plus grande que l’intensité du stimulus est importante. La qualité de la sensation dépend type de récepteur activé. La localisation est codée par les champs récepteurs mobilisés. L’intensité du stimulus est codée par la fréquence de décharge de PA. Le prof simplifie volontairement ces mécanismes physiologiques pour que ce soit plus facilement compréhensible. ! Exemple du toucher: Le toucher active un mécanisme inconnu dans la cellule de Merkel (bleu), qui est synaptiquement connectée à un neurone cutané afférent A-β (mécano nocicepteur). La chaleur active les canaux ioniques TRPV-3 et TRPV-4 (vert) des kératinocytes, par signalisation paracrine cela active le neurone afférent. Sur ce schéma, on voit une cellule de Merkel enchâssée entre des cellules épithéliales et des kératinocytes. Cette cellule de Merkel est capable de déclencher un potentiel d’action qui sera reconnu par un neurone afférent primaire. Pour la chaleur, au niveau des terminaisons libres, le prof pense que ça se passe directement dans le kératinocyte qui possède des récepteurs spéciaux appelés TRVP (Transient Receptor ! / 21 7 ! Vaniloïdes Potentiel Channels, classés de 1 à 8). Ces canaux s’ouvrent lorsque le kératinocyte est soumis à la chaleur. Chaque récepteur détecte une gamme de températures. ! # Il existe deux grands types de récepteurs : La ligne du haut représente le stimulus (on/off). - Les récepteurs phasiques (à adaptation lente) s’adaptent au signal, mais très lentement. - Les récepteurs toniques (à adaptation rapide) détectent un changement de situation et déchargent très vite, mais s’habituent aussi très vite à la stimulation. ! 4.La transmission périphérique par les afférents primaires ! Rappel: Il y a donc trois grands types de fibres afférentes primaires : C, Aδ et Aβ chacune connectée à différents types de récepteurs. ! / 21 8 ! # # Rappels sur la structure d’un nerf périphérique, il est composé d’un épinèvre qui est une membrane molle. Dans cet épinèvre on retrouve des fascicules eux même entourés par un périnèvre. L’endonèvre à l’intérieur des fascicules protège un neurone, lui-même enroulé dans sa gaine de Schwann. ! # Schéma : on stimule en périphérie, puis on recueille l’activité électrique dans la racine, grâce à une électrode. On recueille d’abord un grand contingent de grosses fibres Aβ et Aα qui envoient beaucoup de signaux et très rapidement. Puis on détecte l’activité des fibres Aδ et enfin celle des fibres C qui sont très lentes. Enumération des différentes fibres qu’on peut retrouver dans un nerf périphérique, et à quel types de récepteurs ils sont connectés (le prof ne nous demande pas de le savoir) : Il existe 4 grand types de fibres nerveuses: ➔ Les fibres A-α pour les infos proprioceptives des mécanorécepteurs proprioceptifs, elles sont connectées à : • faisceaux neuromusculaires (vitesse d’étirement) • organes neuro-tendineux de Golgi (tension musculaire) ! ➔ Les fibres A-β véhiculent les infos proprioceptives et épicritiques, (qui iront dans les cordons postérieurs de la moelle et qui seront efficaces pour informer précisément le cerveau), elles sont connectées aux : • fuseaux neuromusculaires (allongement musculaire) connectés à la fois aux fibres α et β. ! / 21 9 ! • corpuscules de Meissner pour les mouvements dynamiques sur la peau • disques de Merkel sensibles à la finesse et la texture des objets • corpuscule de Pacini sensibles aux vibrations • corpuscules de Ruffini sensibles à l’étirement de la peau Ces fibres Aß sont explorées en clinique avec un diapason (sensibilité vibratoire) appliqué sur les zones où il y a peu de peau (au niveau des genoux par exemple). ! ➔ Les fibres A-δ véhiculent la sensibilité thermique non nociceptive et mécanique nociceptive, elles sont connectées aux : • terminaisons libres (changement de température) • terminaisons libres (mécanique ou thermique de haute intensité) Trés grosses, mais très rapides comme la grosse bite de Fabien SOLER. ! ➔ Les fibres C: thermiques nociceptives ou non, polymodal (thermo-mécano-chimique), connectées aux : • terminaisons libres (thermique non nociceptif), comme pour certaines fibres Aδ. • nocicepteurs polynomiaux (pouvant se sensibiliser) • nocicepteurs silencieux (ne se démasquant que lors d’une inflammation). Pas de question sur ces récepteurs, mais pour info : on les a découverts depuis peu de temps. Ils sont à l’arrêt quand tout va bien et ils se déclenchent quand il y a une lésion. C’est donc les différentes molécules libérées dans la soupe inflammatoire qui activent ces récepteurs. Les plus lentes « les plus douloureuses » Parenthèse sur les récepteurs polymodaux : ces récepteurs n’ont pas été individualisés, ce n’est qu’une vue de l’esprit. Ils sont sensibles à plusieurs stimuli à la fois, ils sont non spécialisés et détectent tous les types de stimuli. ! ! ! ! / !21 10 ! ! DREZ: Dorsal Root Entry Zone (Zone d’Entrée de la Racine Dorsale) On retrouve une organisation des fibres sensitives à l’entrée de la moelle. Il existe une organisation bien précise du nerf périphérique à l’entrée de la moelle (découverte par Marc SINDOU). Quand on fait une coupe de nerf à 2 cm de la moelle épinière, les fibres ne sont pas du tout organisées ; par contre juste à l’entrée de la moelle, dans la DREZ, on retrouve une organisation bien particulière des fibres dans la racine nerveuse : - Les fibres Aβ commencent à se diriger dans les cordons postérieurs, elles se mettent donc en arrière. - Les petites fibres Aδ et C, qui véhiculent la douleur, se dirigent vers la corne postérieure et sont donc plus antérieures. Cette découverte est révolutionnaire en pratique: cette intervention est appelée la DREZotomie , c’est-àdire qu’on coupe l’entrée de la racine postérieure dans la moelle pour traiter les douleurs chroniques de déafférentation localisée à un dermatome. On a ici l’exemple d’un patient de 48 ans qui s’est fait couper la moelle du plexus brachial: il est donc paralysé mais surtout très très douloureux (douleurs neuropathiques). On l’installe sur le ventre, on fait une voie d’abord médiane dans la nuque avec toutes les épineuses exposées et les lames coupées, on voit la dure mère ouverte qui expose la moelle épinière. Les chirurgiens utilisent une thermotrode (une électrode qui chauffe) et on observe la moelle épinière au microscope. On va donc faire des petites lésions dans la moelle épinière, dermatome par dermatome, à la zone d’entrée des racines postérieures. Il faut tout d’abord écarter les vaisseaux et retrouver le sillon collatéral, qui correspond à la zone où les racines rentrent normalement. On referme ensuite les lames et on vérifie au scanner qu’on a bien détruit la corne postérieure. Le patient est au final satisfait de l’intervention, il ne ressent plus de douleur. Ici on ne traite pas sa paralysie, c’est un autre problème nécessitant d’autres méthodes, qui ne marchent pas toujours. ! Cette méthode est donc un traitement très efficace de la douleur (80 % de réussite) mais elle reste très dangereuse et demande beaucoup de précision ! Si on va trop vers l’avant on touche le faisceau pyramidal, on risque de provoquer une hémorragie susceptible d’entrainer un syndrome de Brown-Sequard. ! Seule la sensibilité thermo algique est enlevée. ! ! / !21 11 Autres petites applications du devenir de toutes ces fibres : ❖ Les neurones A-β (toucher, tact épicritique et proprioceptifs) partent directement dans les cordons dorsaux, mais aussi: - envoient une première collatérale inhibitrice sur la première synapse thermo-algique : c’est le principe du GATE CONTROL (très important !). Le gate control est la base de la stimulation médullaire, une autre technique de la chirurgie de la douleur, c’est également la base du TENS qui consiste à appliquer des électrodes sur la peau pour stimuler ces fibres Aβ et inhiber ainsi la transmission nociceptive. Le gate control s’applique aussi lors du massage : lorsqu’on masse on tire sur les capsules, sur les organes neuro-tendineux de Golgi, sur les fuseaux neuromusculaires : tout ça stimule donc la proprioception et active le gate control. C’est pour cette raison qu’on se frotte le genou quand on s’est cogné. - envoient une autre collatérale vers motoneurone alpha pour le réflexe myotatique - envoient une autre collatérale vers plusieurs motoneurones par chaines multi-synaptique pour le réflexe de retrait. Exemple : quand on marche sur une punaise, on a un réflexe de triple retrait du membre inférieur atteint, ce réflexe est pluri-synaptique et concerne plusieurs motoneurones et donc plusieurs muscles (on plie le genou, la hanche et on soulève l’avant du pied). Ce réflexe est archaïque, il est normalement inhibé par les voies cortico-spinales (=le faisceau pyramidal).Quand on est –hémi ou – paraplégique, le faisceau pyramidal est coupé, ce réflexe est ainsi libéré car il ne reçoit plus d’inhibition. Les patients paraplégiques ont donc une motricité automatique et rien que le contact du drap sur le gros orteil peut leur fait plier la jambe. Parfois ce réflexe donne des espoirs de guérison, on peut en effet croire que le patient a retrouvé sa motricité en le voyant bouger, alors que ce n’est qu’une motricité automatique. Bien faire attention à ce piège en pratique : ne pas confondre une motricité volontaire avec ce réflexe! ! ! ! ! ! ! ! ! ! / !21 12 LE GATE CONTROLE: hyper important, beaucoup d’application clinique ! # Le gate control est un système physiologique qui sert à moduler la douleur, à nous protéger d’une douleur trop atroce. Il y a 2 possibilités pour éviter d’avoir une douleur trop intense : - le Gate Control qui s’effectue à l’entrée de la corne postérieure dans la moelle - le CIDN (Complexe Inhibiteur Diffus Nociceptif), un système de frein pour éviter d’être submergé par la douleur, qui nait dans le tronc cérébral sous l’effet d’une stimulation douloureuse très puissante et qui permet la sécrétion de beaucoup de noradrénaline et de sérotonine sur la corne postérieure de la moelle Sur ce schéma on a une représentation de 3 fibres nerveuses: Aß, A∂ et C. Les A∂ et les C sont des fibres qui véhiculent de la température et de la douleur et les Aß sont des fibres véhiculant le tact épicritique et la proprioception. Les voies A∂ et C vont faire une synapse soit dans la couche I de Redex, soit dans la couche 5 de Redex, puis elles décussent immédiatement après avoir fait sa synapse et elles partent dans le faisceau spino-thalamique du côté opposé. Les voies de la douleur ont un 1er neurone qui est périphérique (neurone en T) et qui se termine dans la corne postérieure de la moelle épinière. Les deux synapses qui suivent sont importantes pour la modulation de la douleur. En effet les cellules Aß qui s’occupent d’envoyer la sensibilité proprioceptive et épicritique au cerveau, vont au passage, envoyer une petite collatérale excitatrice qui va exciter un neurone inhibiteur (appelé neurone central NC). Ce dernier va alors inhiber, grâce à son neurotransmetteur GABA, les 2 synapses issues des neurones périphériques des fibres A∂ et C. Ainsi plus on envoie des infos tactiles et proprioceptives dans les fibres Aß, plus on va diminuer la douleur. C’est grâce à cela que les massages, ou encore le fait de se frotter la peau après s’être brûlé, permettent de diminuer la douleur. Autour de la pointe de la corne postérieure (on ne sait pas encore très bien où), il existe des faisceaux assez diffus qui descendent et qui viennent des étages beaucoup plus hauts (tronc cérébral, cerveau). Ces faisceaux permettent, grâce à des neurones centraux et des neurones limitrophes, de bloquer les collatérales des fibres C. Ce système inhibiteur fonctionne non pas avec du GABA, mais avec des enképhalines (la morphine endogène). Tous ces systèmes décrits sur ce schéma constituent le gate control. Schéma du haut: il y a une collatérale qui vient faire synapse sur un inter-neurone, car un neurone ne fonctionne qu’avec un neurotransmetteur donné. Dans ce cas le neurotransmetteur est plutôt activateur, il ! / !21 13 est donc nécessaire qu’il se connecte à un inter-neurone pour pouvoir inhiber plutôt qu’activer. Cet interneurone inhibiteur s’appelle ‘neurone central’ (NC). Il y a aussi le réflexe pluri-synaptique qui constitue un réflexe de flexion. ❖ Les neurones A-δ et C qui sont connectées à des récepteurs spécifiques d’un stimulus donné (par opposition aux récepteurs polymodaux) : eux-mêmes connectés à des fibres afférentes primaires dites spécifiques, qui font synapse avec le neurone de second ordre spécifique localisé dans la pointe de la corne postérieure de la moelle épinière (lame 1 et 2 de Rexed). Elles codent pour les stimulations nociceptives cutanées (thermiques ou mécaniques). Ces neurones de 2ème ordre vont se regrouper pour former le faisceau néo-spino-thalamique (spécifique, précis, rapide, somatotopique, qui permet une analyse précise de ce qui fait mal). ! ❖ Les neurones A-δ et C qui sont connectés à des récepteurs polymodaux, à l’origine de la voie paléo-spino-réticulo-thalamique (qui est émotionnelle). Ils font synapse avec un neurone qui se trouve dans la lame 5. On parle de neurones convergents (ou WDR-cells : Wide Dynamic Range cells), ou neurones polymodaux. Ils codent pour la stimulation soit nociceptive, soit non nociceptive, d’un signal de provenance cutanée, viscérale ou proprioceptive. Elles ont pour rôle de coder l’intensité du stimulus en déchargeant plus ou moins fréquemment, et ce dernier devient douloureux si l’intensité est trop importante. Les neurones de 2ème ordre (avec leur noyau dans la couche 5) forme le faisceau paléo-spino-réticulo-thalamique (composante émotionnelle de la douleur). Attention il y aura sûrement un QCM sur ces deux derniers points ! Ces neurones convergents sont intéressants car ils ont une certaine plasticité. S’ils sont soumis à une agression perpétuelle (un stimulus perpétuellement trop intense), ils sont capables de se sensibiliser. En gros ils deviennent plus sensibles : ils abaissent leur seuil de tolérance pour décharger, ils déchargent plus longtemps à chaque fois, et ils en arrivent à coder comme douloureux des stimulus qui sont normalement indolores. On commence à se rendre compte que la douleur chronique provoque une sensibilisation au niveau central, alors même que le tendon (dans l’exemple d’un syndrome de l’essuie-glace) a guéri. Ça devient une douleur neuropathique, car c’est un problème de sensibilisation centrale, alors qu’à l’origine c’était une douleur nociceptive. Le neurone convergent explique aussi qu’il puisse y avoir une convergence sur le même neurone entre des influx cutanés, musculaires, viscéraux à l’origine des douleurs projetées. L’allodynie témoigne d’une sensibilisation centrale. C’est un symptôme où une stimulation cutanée indolore est ressentie comme au moins désagréable, voire douloureuse. Normalement, il faut prendre un pinceau ou une plume et toucher la peau du patient dans la région douloureuse. En pratique clinique de médecine de la douleur, il y a des médicaments qui cassent l’hypersensibilité tels la kétamine (malheureusement souvent que transitoirement). Cette sensibilisation centrale est réversible, mais difficilement. L’hyperpathie est un peu comme l’allodynie, mais à moindre degré : un stimulus faiblement douloureux est ressenti comme très douloureux. ! / !21 14 5.Transmission centrale ! Le tact épicritique et la sensibilité proprioceptive consciente sont véhiculés dans les cordons postérieurs de la moelle épinière, font synapse dans les noyaux gracile et cunéiforme à la base du tronc cérébral (dans la moelle allongée), puis il y a une décussation bulbaire (en orange). Puis ces faisceaux empruntent « l’autoroute sensitive du tronc cérébral », c’est-à-dire le lemnisque médial qui va directement dans le noyau ventropostéro-latéral (VPL) du thalamus. « C’est vraiment une autoroute de la sensation, ça va à 200 à l’heure, c’est fait pour informer le cerveau le plus vite possible. » Ensuite, à partir du thalamus, il existe un 3ème neurone qui va du VPL thalamique jusqu’au cortex somesthésique = cortex sensitif primaire. Par abus de langage appelle ces voies les voies lemniscales. ! Dans le lemnisque médial, il y a une somatotopie, de même que dans le VPL du thalamus et dans l’aire sensitive primaire. ! 6. L’intégration corticale Il y a tout d’abord des aires primaires : motrice primaire, auditive primaire, sensitive primaire et une aire visuelle primaire (à connaître !). Le cortex sensitif primaire se situe dans le gyrus post-central, à l’intérieur duquel est dessiné un homonculus. C’est une aire assez basique. Ces aires primaires se projettent sur des aires sensitives associatives unimodales, qui sont des aires de plus haut niveau qui n’intègrent que des informations sensitives. Elles se trouvent dans le lobule pariétal supérieur et dans l’opercule pariétal. Ensuite, il y a deux grandes aires qui sont des aires tertiaires, ou aires associatives hétéro- ou multimodales. Ce sont des aires associatives qui combinent les informations qu’elles prennent des aires secondaires, auditives, visuelles, motrices… Elles sont au nombre de deux : l’une est préfrontale (quasiment un tiers du cerveau) avec un versant antérieur et basé sur la programmation du mouvement, l’autre est postérieure avec un versant sensoriel. ! ! / !21 15 ! L’aire sensitive primaire se situe dans le gyrus post-central, où se situent 3 aires : les aires de Brodmann 1, 2, 3a et 3b (parmi lesquelles certaines sont plus épicritiques, et d’autres plus proprioceptives). Le cortex sensitif analyse l’hémicorps opposé à cause de la décussation du lemnisque médial. Le noyau ventro-postéro-latéral du thalamus se projette à la base sur la couche 3, qui se projette sur les couches 1 et 2, et les couches 1 et 2 sont celles qui se projettent sur le cortex associatif. ! ! / !21 16 ! ! ! Ici, l’homonculus de Pennfield. Il faut distinguer l’homonculus moteur et l’homonculus sensitif. On retrouve une énorme langue, de grosses mains. ! ! # Il faut savoir qu’il peut y avoir une plasticité cérébrale de cet homonculus, à la fois sensitive et motrice. Par exemple, ici une reconstruction par informatique réalisée grâce à une IRM fonctionnelle. C’est l’histoire d’un homme amputé qui s’est fait greffer une main d’un cadavre. Il finit par l’incorporer dans son propre schéma corporel. On voit la zone de la main : en préopératoire, il y a une toute petite zone rouge représentée par la main qui était absente à l’époque, et puis quand on greffe la main, à un an post-op, la zone qui représente la main dans le cortex s’est agrandie. ! ! ! ! / !21 17 Ici, la disposition de l’homonculus dans le cerveau (à savoir !). à savoir absolument: - Dans la région inter hémisphérique, on trouve la jambe. - Dans la convexité, près de la voûte, c’est la main. - A proximité de la vallée sylvienne, c’est le visage et la langue. ! ! Une application pratique de cela : vous voyez un patient pour une paralysie des deux jambes. Le plus logique, c’est de se dire que ce patient a un problème médullaire. Le piège classique est le méningiome de la faux, c’est une tumeur bénigne qui écrase les deux lobules paracentraux, le cortex cérébral des deux jambes. C’est rarissime, mais ça reste un classique à connaître. ! Si ça vous intéresse, j’ai fait des études pendant mon DEA: les zones associés au sexe et au périnée se situent juste à coté de celles associées à la main, bizarrement ! Question/réponse : on ne peut pas vraiment avoir ce tableau avec un hématome, car il n’y a pas d’hématome inter-hémisphérique. Quand il y a un hématome sous-dural, on peut avoir un écrasement du cortex, mais c’est plutôt au niveau de la région des mains. ! ! ! ! Ce sont des IRM fonctionnels de la région auditive chez deux types de patients : des patients musiciens d’une part, et d’autres non musiciens d’autres part. Ces groupes de patients ont reçu une tâche auditive à effectuer (analyser une musique par exemple), et cette expérience montre que le cortex auditif des musiciens est infiniment plus développé que celui des non musiciens. ! ! ! ! ! ! / !21 18 ! Si vous coupez un doigt à un singe, sa carte somatotopique est modifiée (c’est pareil chez l’homme mais c’est moins éthique de couper la main d’un mec pour faire des études). # Sur ce schéma on voit les aires primaires, les aires secondaires, les aires tertiaires et les fibres d’association. Une fois que les aires associatives unimodales ont traité l’information, elles la transmettent à l’aire associative multimodale sensitive, qui est l’aire pariéto-temporale associative hétéromodale (PTHA), et cette aire pariéto-temporale associative hétéromodale se projette elle-même massivement sur le cortex préfrontal. Les aires associatives ont pour fonction de : - synthétiser les informations en provenance de S1, en les intégrant aux informations visuelles, vestibulaires, auditives (qui proviennent en même temps de toutes les autres modalités sensorielles) : ! / !21 19 => Construction de l’image mentale du corps (le schéma corporel). Cela sert en sémiologie : la sémiologie pariétale est une sémiologie du trouble de l’image mentale du corps. => Construction de l’image mentale des objets. - projeter sur le cortex prémoteur pour adapter le comportement à l’environnement. - projeter sur la moelle épinière et sur le thalamus pour moduler les filtres sensitifs (« accentuer l’attention sur une sensation »). ! ! Ces aires associatives multimodales communiquent entre elles par de grands faisceaux de fibres blanches : (pas à connaître) -un faisceau longitudinal supérieur qui connecte le frontal et l’occipital -un faisceau occipito-frontal inférieur -un faisceau occipito-frontal supérieur (avec un interstice entre ces deux faisceaux, pour la corona radiata. Quand on opère une tumeur cérébrale localisée dans une zone fonctionnelle comme celle-ci, on fait de la stimulation en chirurgie éveillée des zones corticales pour savoir quelle zone corticale il faut préserver, mais si vous détruisez ces fibres qui connectent toutes ces aires entre elles, vous provoquez des symptômes graves (ex : une aphasie en coupant le faisceau arqué, qui relie les aires de Broca et de Wernicke)). ! Si l’on veut résumer les symptômes associés à des troubles des différentes aires : • Une atteinte du cortex primaire cause plutôt une hémianesthésie (on n’a plus de sensibilité, ou alors on a des fourmillements dans une partie du corps) ! • Une atteinte du cortex associatif unimodal (lobule pariétal supérieur) : - Trouble de la graphestésie : lorsque l’on écrit, les yeux fermés, des symboles ou des lettres dans la paume de la main du patient, et normalement grâce à son aire associative unimodale, le patient est capable de dire quel symbole a été tracé. - Extinction sensitive : Vous touchez le bras gauche, le patient sent. De même pour le bras droit. En revanche si vous touchez les deux en même temps, en cas d’extinction gauche le patient ne sentira quand on le touche, que sur son côté droit. ! / !21 20 (à ne pas confondre avec une anesthésie, car ici il y a nécessité de réaliser cette stimulation en plus d’une autre pour que le patient néglige cette première stimulation). - Astéréognosie : le patient n’arrive pas à reconnaître un objet qu’il tient dans sa main. ! • Une atteinte du cortex associatif hétéromodal entraine des troubles beaucoup plus complexes, mais globalement : ! - Troubles du schéma corporel - Troubles visuo-spatiaux - Apraxie idéomotrice: ne plus savoir faire les gestes intransitifs symboliques comme le signe de croix, le salut militaire, le doigt d’honneur… ! / !21 21
