Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé
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Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.) Flammarion, 2007 D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Agé Pr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et al. Monographie « sujet âgé » Revue du Praticien Décembre 2009 Bibliographie • Système cardiovasculaire du sujet âgé normal.Sénescence cardiovasculaire B Swynghedauw, SBesse, C Heymes, P Assayag. C. R. Biologies 325 (2002) 683–691 (Compte-Rendus de l’Académie des Sciences) • Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé. P. Assayag, J. Belmin, JM Davy et Al. (chapitres 4 à 10, et 16) Flammarion, 2007 Circulation. 2003;107:346-354 Circulation. 2003;107:139-146 Circulation. 2003;107:490-497 Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé Patrick Assayag Faculté de Médecine Paris-Sud D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11) Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007) Un (pseudo) paradoxe La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque systolique …) La fonction du cœur âgé paraît conservée aux examens simples (FEVG, débit cardiaque) Et pourtant la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire: Etats Unis, 1972 - 1994 Réduction de mortalité 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 1970 - 53% ! 1974 1978 1982 Année 1986 1990 1994 Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique) La mortalité de l’infarctus revascularisé (thrombolysé) augmente fortement avec l’âge % 35 30 % 30 25 >75 >75ans: ans:Mortalité Mortalitédu dujeune jeunexx66!! 20 22àà33fois foiscelle celledu du65-75 65-75ans ans 20 15 9 10 5 Insuffisance Insuffisancecardiaque cardiaquexx2.5 2.5 3 0 <65 6 5 -7 5 7 5 -8 5 >85 ans Mortalité à 30 jours White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807 Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque DIG Study – 7800 patients suivis 37 mois IC systolique Mortalité <50 ans 23% 70-79 40% >80 ans 50% à 3 ans survie Registre IN-CHF (IC systoliques et diastoliques) Mortalité à 1 an < 70 ans: 12% > 70 ans: 22% Âge facteur indépendant Rich et al. JACC 2001;38:806-13 L'âge est un facteur de mortalité Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos "normale" - Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE), - la FEVG est normale - masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence d'une HTA - Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %) - Capacité d'effort diminuée Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos - Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE) - Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %) Adaptation à l'Effort (sujet jeune) - Tachycardie - du volume d'éjection, de la FE . volume télédiastolique inchangé . volume télésystolique diminué - Vitesse de remplissage diastolique Effort (sujet âgé) - Maintien du volume d'éjection grâce à une augmentation du VTD , mais: - Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire) - Réponse β adrénergique diminuée - La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge Capacité d ’effort diminuée Théorie historique: le cœur âgé a une fonction normale, et s'adapte à l'augmentation d'impédance aortique liée au vieillissement artériel (rigidité artérielle) Vieillissement artériel • Epaississement de la paroi. • Fragmentation des fibres élastiques. • Accumulation de collagène. • Altération de la vasomotricité. • Lésions d'athérome. RIGIDITE ARTERIELLE Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13 Fonction d'amortissement des gros vaisseaux et âge Aorte Sujet âgé Systole Ejection VG Diastole Pas d‘éjection x rigidité artérielle: HTA systolique Pression artérielle SYST DIAST 25 35 45 55 65 75 Burt VL and al. Hypertension 1995 Fréquence de l'HTA systolique > 80 ans 24% 40% des sujets >80 ans ont une HTA: 13% 0,8% 50 Adaptation myocardique: ⇒ HVG 5% 60 70 80 ans cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie "hypertensive" Fréquence de l'HTA systolique ou S/D Fréquence de l'hypertrophie myocardique VG modifications adaptatives (FEVG normale) Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée (altération du remplissage) Données plus récentes: anomalies associées au vieillissement CV Une hémodynamique apparemment préservée… Hémodynamique du rat sénescent PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG 7 7000 7000 120 6 6000 6000 100 5 5000 5000 80 4 4000 4000 3000 3000 2000 2000 60 40 3 2 mm Hg / sec 140 mm Hg mm Hg PAS 20 1 1000 1000 0 0 0 0 4 mois 24 mois Assayag et al. Hypertension 1997 -dP/dt +dP/dt mais une dysfonction contractile latente Fonction myocardique: coeur isolé Tension active 150 p<0.001 8 2 0 10 p<0.01 100 8 75 6 50 0 4 mois ml/min/g 4 125 Débit coronaire 100 g/sec g/g HW 6 -dT/dt g/sec 10 p<0.001 +dT/dt 50 25 0 24 mois p<0.05 4 2 0 (n=22) Assayag et al. Hypertension 1997 Et une altération nette de la compliance VG Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé Kc 4mo 53 ± 2 24mo 78 ± 2* 28mo 100 ± 3*+ Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95 Fonction du coeur sénescent • Hémodynamique conservée à 24 mois • Dysfonction contractile du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo) • Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente cardiomyopathie du coeur très âgé? De la Fibrose cardiaque rat adulte Rouge Sirius rat sénescent Collagène x 5 Maillage du collagène x 5 Besse, et al. Am J Physiol 1994 De la Perte myocytaire • 40 millions / an • Hypertrophie des myocytes restants Cardiomyopathy of the aging human. Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991 nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes (peu d'apoptose) Vieillissement du nœud sinusal Dysfonctions sinusales, bradycardies, maladie rythmique de l'oeillette diminution des β-récepteurs ↓ Réserve chronotrope Amylose cardiaque < 1 % chez les 60 - 80 ans 6 % chez les 80 -90 ans 16 % chez les > 90 ans Amylose du sujet âgé : lésions moins importantes, meilleur pronostic que chez les jeunes. Infiltration amyloïde des oreillettes puis ventricules et valves Symptomato proportionnelle à l’extension des lésions Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire Effets du vieillissement sur le contenu en protéines membranaires de l'homéostasie calcique NCx SERCA2 RyR2 p<0.05 score densitométrique 0,4 p<0.05 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0 0 0 4 mois p<0.05 24 mois Assayag et al. Cardiovasc Res 1998 des anomalies de la circulation coronaire • Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité • Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses Circulation coronaire • densité capillaire diminuée • épaississement de la paroi artérielle • diminution de la réserve coronaire (Czernin) • altération de la réactivité (Egashira) • sensibilité à l'ischémie CORONAROGRAPHIE Résultats La majorité des sujets > 80 ans a une ou plusieurs sténoses coronaires Syndrômes coronariens > 8O ans: - Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans) - Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %) Halon. JACC 2004 et une vulnérabilité cardiaque documentée: mauvaise adaptation à l'HTA, à l’ischémie Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium Récupération post-ischémique % valeur basale [Ca2+]ic (nM) ischémie reperfusion pHi pHipendant pendantl’ischémie: l’ischémie: pas pasde dedifférence différence PSVG dP/dt Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371 Altération de la Force lors d'une ischémie "modérée" % de la valeur basale Rat jeune 100 % 30% Qc 80 60 Rat sénescent 40 † 20 30% Qc † † † 0 T0 5 15 30 60 † 120 † 180 minutes Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180 Vasoconstriction coronaire plus sévère au cours de l'ischémie % de la valeur Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale initiale 1500 † † 1000 RAT AGE 24 mois † † RAT JEUNE 4 mois 500 100 0 T0 5 15 30 † p<0.05 24 mois vs 4 mois 60 120 minutes Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180 Vasoconstriction coronaire au cours de l’ischémie Résistance coronaire Sujets sains Coronariens % % 150 150 100 100 50 50 0 0 -50 -50 -100 -100 Ado Pacing Pacing +Ado Ado Pacing Pacing +Ado Sambuceti et al. Circulation 1997;95:2652 Vulnérabilité du cœur âgé à l’ischémie totale-reperfusion Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie (Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995) Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion (Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999) Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique (Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999) Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996; Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un stress oxydatif (Abete et coll., 1999) Vieillissement cardiovasculaire rigidité artérielle (HTA systolique) Altérations myocardiques • Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA) • Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations de l'homéostasie calcique Fréquence des lésions coronaires athéromateuses (ischémie , infarctus) Vulnérabilité cardiaque, Gravité des accidents CV fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur fonction systolique paraissant "préservée" Mme G. • 78 ans, HTA ancienne traitée • Hypertrophie VG nette •Fonction systolique du VG normale: FEVG 75 % • dyspnée aigue lors d’une bronchite, avec orthopnée, crépitants des bases, tableau évocateur d'OAP associé •BNP 1200 pg/ml Mme G. 78 ans HTA, HVG, FEVG: 75% OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL Flux Mitral restrictif : Pcap élevée. PAPs 65 mmHg IT Sujets âgés: HTA systolique et HVG fréquentes Risque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée d'HTA, d'infection pulmonaire Echocardiographie et vieillissement cardiaque Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles Modifications valvulaires : • calcifications mitrales, aortiques, • Retrécissement valvulaire aortique Dilatation des oreillettes, de l'aorte Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Calcifications de l'anneau mitral Prévalence 1159 sujets de Framingham (NEJM 1992) Hommes 10 %, Femmes 16 % Etude autopsique Mayo Clinic (1988) Hommes > 90 ans : 27 %, Femmes 53 % Conséquences: Insuffisance mitrale associée Endocardite, tr de conduction, AVC, associés Prédictif de mortalité Modifications valvulaires Rétrécissement aortique Helsinki Ageing study (501 patients ≥ 75 ans) 75-76 ans 80-81ans Surface aortique ≤ 1.2 cm² (n=197) (n=155) (n=124) 2.5 % 3.9 % 8.1% ≤ 1 cm² 2% 2.6 % 8.1% ≤ 0.8 cm² 0.5 % 2.6 % 5.6 % Prévalence S Ao ≤ 1.2 cm² : 14 %, 85-86 ans S Ao ≤ 0.8 cm² : 3 % Lindroos M. JACC 93;21:1220-5 Age et pression artérielle pulmonaire 47 patients > 90 ans avec écho normale PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg IC 5-95 %: 23-40 mm Hg Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9 Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique et diastolique Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale) Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique Fonction systolique VG conservée au repos Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis) Age and mitral flow E A n= 280 healthy subjects (20-80 y) E/A Type I mitral flow Mantero et al JASE 98;11:280-8 Flux mitral normal Flux mitral type I "anomalie de relaxation" Flux mitral type III "restrictif" A E E A E E A A E A TDM E/A > 1 TDM allongé E/A < 1 Hors insuffisance cardiaque congestive… TDM raccourci E/A > 2 Doppler tissulaire et vieillissement: Ea à l'anneau mitral Alam M, JASE 99;12:618-28 Munagala VK. JASE 2003;16:1049 Valeur moyenne de Ea chez les sujets sains > 70 ans: 8cm/s Augmentation de E/Ea (marqueur de pression capillaire pulmonaire élevée) Vitesse de propagation du flux mitral et âge Vp (cm/s) Mego M, JASE 98;11:20-5 80 70 77 60 70 50 53 40 43 30 20 10 0 21-35 36-50 51-60 > 65 ans Valeurs habituelles ("normales") chez le sujet âgé: 40 cm/s proches des valeurs pathologiques du sujet plus jeune L'HVG, les modifications du flux mitral et du BNP au cours du vieillissement sont-elles associées à un risque de survenue d'insuffisance cardiaque congestive ? Predictive value of LVH and diastolic function for CHF in the elderly Cardiovascular Health Study 2671 patients > 65 years free of CAD, CHF, AF normal LVEF (96%) Follow-up 5 years: 7% CHF Aurigemma GP JACC 2001;37:1042 Fréquence élevée du type I chez le sujet âgé hypertendu 508 hypertendus non traités (50-80 ans), Flux de type I : lorsque pressions de remplissage peu élevées (pas en poussée d'insuffisance cardiaque) Zabalgoitia M. Am J Cardio 1998;82:604–608 Anomalie de E/A mitral prédictive de mortalité chez les sujets de 45-75 ans Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans 16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5 E/A (à l’anneau) >1.5 : RR de mortalité (x 2) indépendant <0.6: RR de mortalité (x2) non indépendant (âge, HVG) 7 6 5 E/A<0.6 E/A Nl E/A>1.5 4 3 2 1 0 Cardiac Mortalité CV BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme) BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque à long terme plus grand (Framingham) BNP et dysfonction diastolique écho 500 BNP (pg/ml) 400 300 200 100 0 normal impaired pseudo restrictive relaxation normal Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601 Cœur sénescent: une fonction normale ? Anatomie et fonction Echo Hémodynamique de repos peu modifiée FEVG normale certes Hypertrophie myocardique fibrose myocardique Anomalies de la compliance VG et du remplissage Animal: diminution de la contractilité intrinsèque Fréquence de l'IC-FSP Fréquence de l'HVG Flux mitral type I (hors poussée d'IC congestive…) PAPs élevée Ea diminuée Vp diminuée BNP modérément augmenté = Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie… Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ? Oui, en traitant bien nos patients âgés. Actions thérapeutiques et préventives From bench to bedside Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires des mouvements du calcium du myocyte - Altération de la relaxation - Vulnerabilité à l'ischémie Ca-ATPase du R.S. ↓ densitométric score 0 ,4 p<0.05 [Ca2+]ic 0 ,3 0 ,2 Ataka 0 ,1 ischemie reperfusion 0 Rat adulte Rat sénescent Assayag et al. Cardiovasc Res 1998 Le transfert de gènes de la CaATPase du R.S. dans le myocarde sénescent restaure une relaxation normale Schmidt. Circ 2000 Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ans Sin D, Am J Med; 2002;113:650-656 Béta-Bloquants IEC Progrès dans la survie de l'IC systolique Stagnation de la survie de l'IC- FSP IC systolique Amélioration entre 1990 et 2000 IC –fonction systolique préservée Staganation entre 1990 et 2000 Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9 Surtout prévenir les facteurs de décompensation cardiaque ("stress "myocardiques surajoutés) Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs: réduction majeure des décompensations cardiaques, des hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos vieux parents Traitement correct de l'HTA des sujets de > 80 ans : HYVET Bénéfice du traitement de l'HTA chez le sujet âgé • Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans: • Réduction des Accidents Cérebraux de 30 % • Infarctus - 30% • Insuffisance cardiaque - 50% ! • mortalité CV - 20 % • Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a: • Réduction de la mortalité de 40% ! • AVC - 46% ! L'activité physique chez le sujet de plus de 70 ans: L'entrainement améliore le remplissage diastolique du ventricule gauche la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une insuffisance coronaire de 50% Et ça ralentit la perte des télomères ! Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13 Don't treat the unhealthy, say doctors Ne soignez pasold lesand vieux (trop) mal-portants Daily Telegraph (Londres) 26/01/2008 disent les docteurs Doctors are calling for NHS treatment to be withheld from patients who are too old or who lead unhealthy lives. 26/01/2008 Daily Telegraph (Londres)) Les médecins proposent au NHS que les traitements soient arrétés chez les patients très âgés, ou à qualité de vie réduite « c’est dans la vieillesse, surtout, que l’intervention de la médecine est nécessaire et efficace » (Maxime Durand-Fardel, Bicêtre, XIXe siècle) « Une société révèle beaucoup d’elle-même dans la façon dont elle traite ses vieux » (Bertaux 1977) BENEFICE des TRAITEMENTS CARDIOVASCULAIRES CHEZ LE SUJET ÂGE ? Oui ! Altérations moléculaires chez le rat • Contraction: shift des isomyosines α-MHC → β-MHC contraction plus lente et plus économique • Relaxation: recaptage du calcium ↓ ↓ Ca-ATPase du réticulum ralentissement de la relaxation sarcoplasmique • diminution de la densité des β1-récepteurs et de la sensibilité β-adrénergique Pathologie artérielle ischémique: Altération de l’angiogénèse avec l’âge: mice Laser Doppler Rivard. Circulation 1999; 99:111-120 Le vieillissement cardio-vasculaire, et le reste… Athérome coronaire Polypathologie insuffisance respiratoire, rénale; anémie Tolérance plus limitée des traitements … Prévention des décompensations (Insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, HTA) importante chez le sujet âgé • facteurs de décompensation plus fréquents • Vulnérabilité accrue à ces facteurs (fièvre, anémie, infection, poussée hypertensive, poussée ischémique, trouble du rythme, arrêt des traitements, écart de régime, insuffisance rénale, toxicité accrue des médicaments..) Education, suivi régulier clinique et biologique, traitement des facteurs de décompensation, activité physique Maintien de l'autonomie et confort de vie Diminution des hospitalisations Sous emploi des traitements chez le sujet âgé Dans l’Insuffisance cardiaque, l'insuffisance coronaire, le post-infarctus Béta-bloquants, IEC, anti-agrégants sont moins prescrits Alors qu’ils sont aussi efficaces (et peut-etre plus) chez le sujet âgé Surveillance Fréquence cardiaque, pression artérielle, fonction rénale, et adaptation des posologies Fonction d'amortissement des gros vaisseaux Aorte Systole Ejection VG Diastole Pas d‘éjection Inhibition du maillage du collagène: amélioration de la fonction diastolique Inhibition de voies spécifiques identifiées dans l'ischémie myocardique: plus grande résistance à l'ischémie expérimentale Effets des anti-oxydants sur l'ischémie-reperfusion Tension active Débit coronaire % de la valeur basale % de la valeur basale * 100 160 45 min d’ischémie 90 80 70 60 50 * * * * * 110 100 90 80 70 60 50 40 0 150 140 130 120 45 min d’ischémie * * 01 3 5 10 15 20 25 30 m in 4 mois + SOD-CAT * * * * * * * * * * * * * 15 20 25 30 40 0 01 3 5 10 3 0 m i n d e r e p e r fu s io n 3 0 m in d e r e p e r f u s i o n 4 mois * 24 mois 24 mois + SOD-CAT S. Besse, B. Swynghedauw et J. de Leiris, 2000 m in Effets du Bosentan Tension active Débit coronaire % de la valeur basale % de la valeur basale * * * * ** 100 140 130 80 70 60 50 * * 120 * * 45 min d’ischémie * 45 min d’ischémie 90 110 100 90 80 70 60 ** * * 10 15 * * * * 20 25 30 m in 50 40 0 01 3 5 10 15 20 25 3 0 m in 40 0 3 0 m in d e r e p e r f u s i o n 4 mois 4 mois + Bosentan 01 3 5 30 m in de reperfusio n 24 mois 24 mois + Bosentan S. Besse et al, Exp Gerontol 2004 Le flux mitral "trouble de relaxation" ne s'observe que lorsque les pressions de remplissage VG sont basses…. Ce flux de type I , fréquemment observé chez le sujet âgé, a-t-il donc une signification pathologique ou non ? Le vieillissement cardiovasculaire: un enjeu de santé publique Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés Mais aussi Gravité plus grande des maladies cardiovasculaires chez le sujet âgé ! % 40 32 30 20 18 13 10 0 4 insuffisance cardiaque Infarctus thrombolysés (étude GUSTO) <75 ans >75 ans mortalité Lesnefsky et coll. J Am Coll Cardiol 1996 Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés Vieillissement de la population Maintien en vie des cardiopathies du jeune 1980 2008 2020 Prevalence de l'insuffisance cardiaque selon l'âge 1976-80 et 1988-91 10% 1988-91 8% 6% 4% 1976-80 2% 0% 30 35 45 55 Age (Years) 65 75 80 Homéostasie calcique + H + 2+ Na Ca 2+ 2+ + Ca + Na Na Ca 2+ Ca 2+ Ca K + 2+ Ca ATP 2+ Ca ADP 2+ Ca RETICULUM SARCOPLASMIQUE CYTOSOL ESPACE EXTRACELLULAIRE Chez l'animal comme chez l'homme: une hémodynamique apparemment préservée… Hémodynamique du coeur sénescent PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG 7 7000 7000 120 6 6000 6000 100 5 5000 5000 80 4 4000 4000 3000 3000 2000 2000 60 40 3 2 mm Hg / sec 140 mm Hg mm Hg PAS 20 1 1000 1000 0 0 0 0 4 mois 24 mois Assayag et al. Hypertension 1997 Vieillissement: Cœur sain ou vulnérable ? Modifications CV adaptées ou pathologiques ? Effort (sujet âgé) - Maintien du volume d'éjection grâce à une augmentation du VTD , mais: - Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire) - La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge - Capacité d ’effort diminuée Que devient l'hémodynamique du cœur très âgé ? ALTEREE La +dP/dt chute La Pression Télédiastolique du Vg augmente mmHg /sec mmHg 7000 10 p<0.05 6000 p<0.05 8 5000 6 4000 3000 4 2000 2 1000 0 4 mois 0 24 mois 28 mois 32 mois Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95 Fonction du coeur sénescent • Hémodynamique conservée à 24 mois • Dysfonction mécanique du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo) • Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente cardiomyopathie du coeur très âgé? Modifications artérielles, hypertrophie myocardique Mais normalité de la FEVG Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale) Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique Fonction systolique du VG conservée au repos (FR, FEVG, débit) Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis), importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente) Dilatation des oreillettes Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao) Signification de l'élévation du BNP chez le sujet âgé "sain" ? après 75 ans: "normale" < 200 pg/ml Mais: Marqueur de Pcap plus élevée Les BNP "sains" les plus élevés sont à risque accru d'insuffisance cardiaque Age, BNP and Echo parameters 911 healthy subjects Wang TJ. Am J Cardiol 02;90:254 Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601 une dysfonction contractile latente g/g HW Dans le cœur isolé de rat sénescent Alors que l'hémodynamique est normale, la Tension active est ↓ 10 p<0.001 8 6 4 2 0 4 mois 24 mois Assayag et al. Hypertension 1997 Sujets de plus de 75 ans: Pathologies et traitements CV sont n° 1 ! Motifs de consultation: 45% Causes de décés: 40% 37% des traitements du sujet âgé (44% des coûts) Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire Ca-Atpase du Réticulum sarcoplasmique score densitométrique 0,4 p<0.05 0,3 0,2 0,1 4 mois 24 mois 0 Assayag et al. Cardiovasc Res 1998 Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.) Flammarion, 2007 D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Agé Pr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et al. Monographie « sujet âgé » Revue du Praticien Décembre 2009 Bibliographie • Système cardiovasculaire du sujet âgé normal.Sénescence cardiovasculaire B Swynghedauw, SBesse, C Heymes, P Assayag. C. R. Biologies 325 (2002) 683–691 (Compte-Rendus de l’Académie des Sciences) • Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé. P. Assayag, J. Belmin, JM Davy et Al. (chapitres 4 à 10, et 16) Flammarion, 2007 Circulation. 2003;107:346-354 Circulation. 2003;107:139-146 Circulation. 2003;107:490-497 Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé Patrick Assayag Faculté de Médecine Paris-Sud D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11) Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007) 3 Un (pseudo) paradoxe La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque systolique …) La fonction du cœur âgé paraît conservée aux examens simples (FEVG, débit cardiaque) Et pourtant la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire: Etats Unis, 1972 - 1994 Réduction de mortalité 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 1970 - 53% ! 1974 1978 1982 Année 1986 1990 1994 Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique) Un tonneau est en train de se remplir 5 La mortalité de l’infarctus revascularisé (thrombolysé) augmente fortement avec l’âge % 35 30 % 30 25 >75 >75ans: ans:Mortalité Mortalitédu dujeune jeunexx66!! 20 22àà33fois foiscelle celledu du65-75 65-75ans ans 20 15 9 10 5 Insuffisance Insuffisancecardiaque cardiaquexx2.5 2.5 3 0 <65 6 5 -7 5 7 5 -8 5 >85 ans Mortalité à 30 jours White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807 Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque DIG Study – 7800 patients suivis 37 mois IC systolique Mortalité <50 ans 23% 70-79 40% >80 ans 50% à 3 ans survie Registre IN-CHF (IC systoliques et diastoliques) Mortalité à 1 an < 70 ans: 12% > 70 ans: 22% Âge facteur indépendant Rich et al. JACC 2001;38:806-13 L'âge est un facteur de mortalité Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos "normale" - Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE), - la FEVG est normale - masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence d'une HTA - Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %) - Capacité d'effort diminuée Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos - Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE) - Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %) Adaptation à l'Effort (sujet jeune) - Tachycardie - du volume d'éjection, de la FE . volume télédiastolique inchangé . volume télésystolique diminué - Vitesse de remplissage diastolique Effort (sujet âgé) - Maintien du volume d'éjection grâce à une augmentation du VTD , mais: - Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire) - Réponse β adrénergique diminuée - La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge Capacité d ’effort diminuée Théorie historique: le cœur âgé a une fonction normale, et s'adapte à l'augmentation d'impédance aortique liée au vieillissement artériel (rigidité artérielle) Vieillissement artériel • Epaississement de la paroi. • Fragmentation des fibres élastiques. • Accumulation de collagène. • Altération de la vasomotricité. • Lésions d'athérome. RIGIDITE ARTERIELLE Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13 Fonction d'amortissement des gros vaisseaux et âge Aorte Sujet âgé Systole Ejection VG Diastole Pas d‘éjection x 16 rigidité artérielle: HTA systolique Pression artérielle SYST DIAST 25 35 45 55 65 75 Burt VL and al. Hypertension 1995 Fréquence de l'HTA systolique > 80 ans 24% 40% des sujets >80 ans ont une HTA: 13% 0,8% 50 Adaptation myocardique: ⇒ HVG 5% 60 70 80 ans cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie "hypertensive" Fréquence de l'HTA systolique ou S/D Fréquence de l'hypertrophie myocardique VG modifications adaptatives (FEVG normale) Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée (altération du remplissage) Données plus récentes: anomalies associées au vieillissement CV De l'observation clinique à la paillasse d'expérimentation 19 Une hémodynamique apparemment préservée… Hémodynamique du rat sénescent PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG 7 7000 7000 120 6 6000 6000 100 5 5000 5000 80 4 4000 4000 3000 3000 2000 2000 60 40 3 2 mm Hg / sec 140 mm Hg mm Hg PAS 20 1 1000 1000 0 0 0 0 4 mois 24 mois Assayag et al. Hypertension 1997 -dP/dt +dP/dt mais une dysfonction contractile latente Fonction myocardique: coeur isolé Tension active 150 p<0.001 8 4 2 0 10 p<0.01 100 8 75 6 100 g/sec g/g HW 6 125 Débit coronaire 50 0 4 mois ml/min/g p<0.001 -dT/dt g/sec 10 +dT/dt 50 25 0 24 mois p<0.05 4 2 0 (n=22) Assayag et al. Hypertension 1997 Et une altération nette de la compliance VG Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé Kc 4mo 53 ± 2 24mo 78 ± 2* 28mo 100 ± 3*+ Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95 Fonction du coeur sénescent • Hémodynamique conservée à 24 mois • Dysfonction contractile du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo) • Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente cardiomyopathie du coeur très âgé? De la Fibrose cardiaque rat adulte Rouge Sirius rat sénescent Collagène x 5 Maillage du collagène x 5 Besse, et al. Am J Physiol 1994 De la Perte myocytaire • 40 millions / an • Hypertrophie des myocytes restants Cardiomyopathy of the aging human. Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991 nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes (peu d'apoptose) Vieillissement du nœud sinusal Dysfonctions sinusales, bradycardies, maladie rythmique de l'oeillette diminution des β-récepteurs ↓ Réserve chronotrope Amylose cardiaque < 1 % chez les 60 - 80 ans 6 % chez les 80 -90 ans 16 % chez les > 90 ans Amylose du sujet âgé : lésions moins importantes, meilleur pronostic que chez les jeunes. Infiltration amyloïde des oreillettes puis ventricules et valves Symptomato proportionnelle à l’extension des lésions Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire Effets du vieillissement sur le contenu en protéines membranaires de l'homéostasie calcique NCx SERCA2 RyR2 p<0.05 score densitométrique 0,4 p<0.05 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0 0 0 4 mois p<0.05 24 mois Assayag et al. Cardiovasc Res 1998 des anomalies de la circulation coronaire • Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité • Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses Circulation coronaire • densité capillaire diminuée • épaississement de la paroi artérielle • diminution de la réserve coronaire (Czernin) • altération de la réactivité (Egashira) • sensibilité à l'ischémie CORONAROGRAPHIE Résultats La majorité des sujets > 80 ans a une ou plusieurs sténoses coronaires Syndrômes coronariens > 8O ans: - Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans) - Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %) Halon. JACC 2004 et une vulnérabilité cardiaque documentée: mauvaise adaptation à l'HTA, à l’ischémie Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium Récupération post-ischémique % valeur basale [Ca2+]ic (nM) ischémie reperfusion pHi pHipendant pendantl’ischémie: l’ischémie: pas de différence pas de différence PSVG dP/dt Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371 Altération de la Force lors d'une ischémie "modérée" % de la valeur basale Rat jeune 100 % 30% Qc 80 60 Rat sénescent 40 † 20 30% Qc † † † 0 T0 5 15 30 60 † 120 † 180 minutes Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180 Voici l'effet de l'ischémie partielle sur la tension active des coeurs de rats de 4 mois en blanc et de 24 mois en bleu. Pour chaque age, les carrés représentent le groupe normoxique, les ronds l'ischémie modérée, les triangles l'ischémie plus sévère. Une réduction modérée du flux coronaire chez l’adulte entraine une diminution modérée de la tension active, alors que chez le sénescent elle suffit à induire une altérationsévère de la fonction contractile. Une réduction plus marquée du flux coronaire, à 15% du débit initial, induit induit une dysfonction contractile sévère aux 2 âges, mais la diminution de la tension active est plus rapide dans le groupe sénescent et plus marquée dans les 15 eres min de l’ischémie. 38 Vasoconstriction coronaire plus sévère au cours de l'ischémie % de la valeur Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale initiale 1500 † † 1000 RAT AGE 24 mois † † RAT JEUNE 4 mois 500 100 0 T0 5 15 30 † p<0.05 24 mois vs 4 mois 60 120 minutes Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180 Cette sensibilité accrue à l'ischemie du myocarde agé est confirmée par l'evolution des resistances coronaires.au cours des 180 min de perfusion normoxique ou ischémique La reduction à 30% du DC s'accompagne chez le rat adulte d'une augmentation modérée des resistances. Alors que dans le coeur senescent, ce même degré d'ischémie entraine une élevation plus rapide et plus importante des resistances. La perfusion à 15% du débit coronaire augmente les résistances coronaires aux 2 âges, mais cette augmentation est immédiate et dramatique dans le cœur âgé L’altération des fonctions contractiles et coronaire est donc beaucoup plus marquée dans le cœur âgé ,ce quelque soit le degré de réduction du flux coronaire. 39 Vasoconstriction coronaire au cours de l’ischémie Résistance coronaire Sujets sains Coronariens % % 150 150 100 100 50 50 0 0 -50 -50 -100 -100 Ado Pacing Pacing +Ado Ado Pacing Pacing +Ado Sambuceti et al. Circulation 1997;95:2652 Vulnérabilité du cœur âgé à l’ischémie totale-reperfusion Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie (Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995) Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion (Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999) Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique (Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999) Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996; Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un stress oxydatif (Abete et coll., 1999) Par rapport à l'animal ou au sujet jeune Différentes études ont montré que l ’ischémie par arrêt total de la perfusion coronaire est associée à une surcharge calcique accrue dans le cœur âgé, qui présente par ailleurs une intolérance au calcium. De plus la reperfusion s’accompagne d ’une vasoconstriction majeure et d ’une mauvaise récupération fonctionnelle postischémique. Par ailleurs le vieillissement est associé à une diminution des systèmes de défense anti-oxidantes…et à une vulnérabilité au stress oxydatif. 41 Vieillissement cardiovasculaire rigidité artérielle (HTA systolique) Altérations myocardiques • Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA) • Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations de l'homéostasie calcique Fréquence des lésions coronaires athéromateuses (ischémie , infarctus) Vulnérabilité cardiaque, Gravité des accidents CV fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur fonction systolique paraissant "préservée" Mme G. • 78 ans, HTA ancienne traitée • Hypertrophie VG nette •Fonction systolique du VG normale: FEVG 75 % • dyspnée aigue lors d’une bronchite, avec orthopnée, crépitants des bases, tableau évocateur d'OAP associé •BNP 1200 pg/ml Mme G. 78 ans HTA, HVG, FEVG: 75% OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL Flux Mitral restrictif : Pcap élevée. PAPs 65 mmHg IT Sujets âgés: HTA systolique et HVG fréquentes Risque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée d'HTA, d'infection pulmonaire Echocardiographie et vieillissement cardiaque Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles Modifications valvulaires : • calcifications mitrales, aortiques, • Retrécissement valvulaire aortique Dilatation des oreillettes, de l'aorte Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Calcifications de l'anneau mitral Prévalence 1159 sujets de Framingham (NEJM 1992) Hommes 10 %, Femmes 16 % Etude autopsique Mayo Clinic (1988) Hommes > 90 ans : 27 %, Femmes 53 % Conséquences: Insuffisance mitrale associée Endocardite, tr de conduction, AVC, associés Prédictif de mortalité Modifications valvulaires Rétrécissement aortique Helsinki Ageing study (501 patients ≥ 75 ans) 75-76 ans 80-81ans (n=197) (n=155) (n=124) 2.5 % 3.9 % 8.1% ≤ 1 cm² 2% 2.6 % 8.1% ≤ 0.8 cm² 0.5 % 2.6 % 5.6 % Surface aortique ≤ 1.2 cm² Prévalence S Ao ≤ 1.2 cm² : 14 %, 85-86 ans S Ao ≤ 0.8 cm² : 3 % Lindroos M. JACC 93;21:1220-5 Age et pression artérielle pulmonaire 47 patients > 90 ans avec écho normale PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg IC 5-95 %: 23-40 mm Hg Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9 Montent modérément avec l'âge On va interpreter en en tenant compte 49 Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique et diastolique Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale) Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique Fonction systolique VG conservée au repos Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis) Age and mitral flow E A n= 280 healthy subjects (20-80 y) E/A Type I mitral flow Mantero et al JASE 98;11:280-8 Flux mitral normal Flux mitral type I "anomalie de relaxation" A E Flux mitral type III "restrictif" E A E E A A E A TDM E/A > 1 TDM allongé E/A < 1 Hors insuffisance cardiaque congestive… TDM raccourci E/A > 2 Doppler tissulaire et vieillissement: Ea à l'anneau mitral Alam M, JASE 99;12:618-28 Munagala VK. JASE 2003;16:1049 Valeur moyenne de Ea chez les sujets sains > 70 ans: 8cm/s Augmentation de E/Ea (marqueur de pression capillaire pulmonaire élevée) Vitesse de propagation du flux mitral et âge Vp (cm/s) Mego M, JASE 98;11:20-5 80 70 77 60 70 50 53 40 43 30 20 10 0 21-35 36-50 51-60 > 65 ans Valeurs habituelles ("normales") chez le sujet âgé: 40 cm/s proches des valeurs pathologiques du sujet plus jeune L'HVG, les modifications du flux mitral et du BNP au cours du vieillissement sont-elles associées à un risque de survenue d'insuffisance cardiaque congestive ? Predictive value of LVH and diastolic function for CHF in the elderly Cardiovascular Health Study 2671 patients > 65 years free of CAD, CHF, AF normal LVEF (96%) Follow-up 5 years: 7% CHF Aurigemma GP JACC 2001;37:1042 HTA +++: dépister et traiter 56 Fréquence élevée du type I chez le sujet âgé hypertendu 508 hypertendus non traités (50-80 ans), Flux de type I : lorsque pressions de remplissage peu élevées (pas en poussée d'insuffisance cardiaque) Zabalgoitia M. Am J Cardio 1998;82:604–608 Anomalie de E/A mitral prédictive de mortalité chez les sujets de 45-75 ans Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans 16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5 E/A (à l’anneau) >1.5 : RR de mortalité (x 2) indépendant <0.6: RR de mortalité (x2) non indépendant (âge, HVG) 7 6 5 E/A<0.6 E/A Nl E/A>1.5 4 3 2 1 0 Cardiac Mortalité CV BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme) BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque à long terme plus grand (Framingham) BNP et dysfonction diastolique écho 500 BNP (pg/ml) 400 300 200 100 0 normal impaired pseudo restrictive relaxation normal Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601 L’étude de Lubien E et al traite de l’intérêt du BNP dans la détection d’une dysfonction diastolique, et compare le taux de BNP avec les paramètres échocardiographiques. Les patients avec une dysfonction systolique du VG étaient exclus de l’étude. Les patients avec des signes échocardiographiques de dysfonction diastolique du VG avaient une concentration moyenne de BNP de 286 + 31pg/ml ; ceux avec un VG normal avaient une concentration moyenne de BNP de 33 + 3 pg/ml. Chez les patients avec dysfonction diastolique du VG et symptomatiques, le taux de BNP était plus élevé en comparaison des patients avec dysfonction diastolique du VG et non symptomatiques. Une valeur de BNP à 62 pg/ml a une sensibilité de 85% et une spécificité de 83%, et une exactitude de 84% pour le diagnostic de dysfonction diastolique. Le schéma indique la relation entre les caractéristiques échographiques du remplissage ventriculaire gauche et le taux de BNP. 60 Cœur sénescent: une fonction normale ? Anatomie et fonction Echo Hémodynamique de repos peu modifiée FEVG normale certes Hypertrophie myocardique fibrose myocardique Anomalies de la compliance VG et du remplissage Animal: diminution de la contractilité intrinsèque Fréquence de l'IC-FSP Fréquence de l'HVG Flux mitral type I (hors poussée d'IC congestive…) PAPs élevée Ea diminuée Vp diminuée BNP modérément augmenté = Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie… Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ? Oui, en traitant bien nos patients âgés. Actions thérapeutiques et préventives From bench to bedside Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires des mouvements du calcium du myocyte - Altération de la relaxation - Vulnerabilité à l'ischémie Ca-ATPase du R.S. ↓ densitométric score 0 ,4 p<0.05 [Ca2+]ic 0 ,3 0 ,2 Ataka 0 ,1 ischemie reperfusion 0 Rat adulte Rat sénescent Assayag et al. Cardiovasc Res 1998 Le transfert de gènes de la CaATPase du R.S. dans le myocarde sénescent restaure une relaxation normale Schmidt. Circ 2000 Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ans Sin D, Am J Med; 2002;113:650-656 Béta-Bloquants IEC Progrès dans la survie de l'IC systolique Stagnation de la survie de l'IC- FSP IC systolique Amélioration entre 1990 et 2000 IC –fonction systolique préservée Staganation entre 1990 et 2000 Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9 Dans la série de la Mayo Clinic l’étude des courbes de survie (Kaplan-Meier) pour 3 périodes de 5 ans : 1987-1991; 1992-1996, 1997-2001 montre que la survie augmente sensiblement au cours du temps chez les patients avec une fraction d’éjection altérée mais ce n’est pas le cas chez les patients avec une fraction d’éjection préservée où elle reste constante sur les 3 périodes de temps étudiées. C'est l'IC qui touche le plus le sujet âgé 65 Surtout prévenir les facteurs de décompensation cardiaque ("stress "myocardiques surajoutés) Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs: réduction majeure des décompensations cardiaques, des hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos vieux parents Traitement correct de l'HTA des sujets de > 80 ans : HYVET Bénéfice du traitement de l'HTA chez le sujet âgé • Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans: • Réduction des Accidents Cérebraux de 30 % • Infarctus - 30% • Insuffisance cardiaque - 50% ! • mortalité CV - 20 % • Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a: • Réduction de la mortalité de 40% ! • AVC - 46% ! L'activité physique chez le sujet de plus de 70 ans: L'entrainement améliore le remplissage diastolique du ventricule gauche la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une insuffisance coronaire de 50% Et ça ralentit la perte des télomères ! Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13 Don't treat the unhealthy, say doctors Ne soignez pasold lesand vieux (trop) mal-portants Daily Telegraph (Londres) 26/01/2008 disent les docteurs Doctors are calling for NHS treatment to be withheld from patients who are too old or who lead unhealthy lives. 26/01/2008 Daily Telegraph (Londres)) Les médecins proposent au NHS que les traitements soient arrétés chez les patients très âgés, ou à qualité de vie réduite « c’est dans la vieillesse, surtout, que l’intervention de la médecine est nécessaire et efficace » (Maxime Durand-Fardel, Bicêtre, XIXe siècle) « Une société révèle beaucoup d’elle-même dans la façon dont elle traite ses vieux » (Bertaux 1977) Cf sociétés Maghreb et Orient et place des vieux, entourage familial cf France et soins 72 BENEFICE des TRAITEMENTS CARDIOVASCULAIRES CHEZ LE SUJET ÂGE ? Oui ! Altérations moléculaires chez le rat • Contraction: shift des isomyosines α-MHC → β-MHC contraction plus lente et plus économique • Relaxation: recaptage du calcium ↓ ↓ Ca-ATPase du réticulum ralentissement de la relaxation sarcoplasmique • diminution de la densité des β1-récepteurs et de la sensibilité β-adrénergique Pathologie artérielle ischémique: Altération de l’angiogénèse avec l’âge: mice Laser Doppler Rivard. Circulation 1999; 99:111-120 Le vieillissement cardio-vasculaire, et le reste… Athérome coronaire Polypathologie insuffisance respiratoire, rénale; anémie Tolérance plus limitée des traitements … Prévention des décompensations (Insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, HTA) importante chez le sujet âgé • facteurs de décompensation plus fréquents • Vulnérabilité accrue à ces facteurs (fièvre, anémie, infection, poussée hypertensive, poussée ischémique, trouble du rythme, arrêt des traitements, écart de régime, insuffisance rénale, toxicité accrue des médicaments..) Education, suivi régulier clinique et biologique, traitement des facteurs de décompensation, activité physique Maintien de l'autonomie et confort de vie Diminution des hospitalisations Sous emploi des traitements chez le sujet âgé Dans l’Insuffisance cardiaque, l'insuffisance coronaire, le post-infarctus Béta-bloquants, IEC, anti-agrégants sont moins prescrits Alors qu’ils sont aussi efficaces (et peut-etre plus) chez le sujet âgé Surveillance Fréquence cardiaque, pression artérielle, fonction rénale, et adaptation des posologies Fonction d'amortissement des gros vaisseaux Aorte Systole Ejection VG Diastole Pas d‘éjection 79 Inhibition du maillage du collagène: amélioration de la fonction diastolique Inhibition de voies spécifiques identifiées dans l'ischémie myocardique: plus grande résistance à l'ischémie expérimentale Effets des anti-oxydants sur l'ischémie-reperfusion Tension active Débit coronaire % de la valeur basale % de la valeur basale * 100 160 * 45 min d’ischémie * 80 70 60 50 * * * 120 11 0 100 90 80 40 0 150 140 130 * 45 min d’ischémie * 90 01 3 5 10 15 20 25 30 m in 70 60 50 40 0 4 mois + SOD-CAT * * * * * 01 3 5 10 * * * * * * * * 15 20 25 30 m in 3 0 m i n d e r e p e r fu s io n 3 0 m in d e r e p e r f u s i o n 4 mois * 24 mois 24 mois + SOD-CAT S. Besse, B. Swynghedauw et J. de Leiris, 2000 Voici les effets des enzymes anti-oxydantes (en vert ). Dans le coeur adulte l ’administration de SOD et catalase prévient complètement la vasoconstriction coronaire, sans modification de la récupération contractile. Dans le cœur âgé, elles améliorent nettement la récupération fonctionnelle post-ischémique, en prévenant conjointement la dysfonction contractile et coronaire. 81 Effets du Bosentan Tension active Débit coronaire % de la valeur basale % de la valeur basale * * * * ** * * * * ** 100 140 130 80 70 60 50 * * 120 * * 45 min d’ischémie * 45 min d’ischémie 90 110 100 90 80 70 60 * * 50 40 0 01 3 5 10 15 20 25 3 0 m in 40 0 3 0 m in d e r e p e r f u s i o n 4 mois 4 mois + Bosentan 01 3 5 10 15 20 25 30 m in 30 m in de reperfusio n 24 mois 24 mois + Bosentan S. Besse et al, Exp Gerontol 2004 En ce qui concerne le Bosentan, en bleu, dans le cœur adulte il prévient de même totalement la vasoconstriction, et induit une vasodilatation soutenue , sans modifier la récupération de la fonction contractile. Dans le cœur âgé, le Bosentan prévient totalement la vasoconstriction coronaire et améliore la récupération de la fonction contractile. 82 Le flux mitral "trouble de relaxation" ne s'observe que lorsque les pressions de remplissage VG sont basses…. Ce flux de type I , fréquemment observé chez le sujet âgé, a-t-il donc une signification pathologique ou non ? Le vieillissement cardiovasculaire: un enjeu de santé publique Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés Mais aussi Gravité plus grande des maladies cardiovasculaires chez le sujet âgé ! % 40 32 30 20 18 13 10 0 <75 ans 4 insuffisance cardiaque Infarctus thrombolysés (étude GUSTO) >75 ans mortalité Lesnefsky et coll. J Am Coll Cardiol 1996 Mr le président Mesdames, messieurs Le vieiilissement CV représente un enjeu de santé publique important. La population vieillit rapidement. Or 70% des décès chez l ’octogénaire sont d ’origine CV. L ’hypertension artérielle et la maladie coronaire sont plus fréquentes et beaucoup plus graves chez le sujet âgé. Ainsi la mortalité de l ’infarctus même traité par thrombolyse et revascularisé reste 4 fois plus élevée passé 75 ans, passé 80 ans la mortalité est de 40% contre 4% à 50 ans Les causes de cette gravité particulière restent à déterminer. 85 Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés Vieillissement de la population Maintien en vie des cardiopathies du jeune 1980 2008 2020 Prevalence de l'insuffisance cardiaque selon l'âge 1976-80 et 1988-91 10% 1988-91 8% 6% 4% 1976-80 2% 0% 30 35 45 55 Age (Years) 65 75 80 Homéostasie calcique + 2+ H+ Na Ca 2+ + Ca 2+ Ca + Na Na 2+ Ca 2+ Ca K + 2+ Ca ATP 2+ Ca ADP 2+ Ca RETICULUM SARCOPLASMIQUE CYTOSOL ESPACE EXTRACELLULAIRE La dépolarisation du sarcolemme entraine l ’entrée de calcium dans la cellule par le canal calcique voltage dépendant, ce qui déclenche le relargage de quantités importantes de calcium du RS par les récepteurs à la ryanodine, et la contraction myocytaire. Puis lors de la relaxation ,le calcium est recapté par la Ca ATPase du Réticulum ou expulsé par l’échangeur sodium-calcium. 88 Chez l'animal comme chez l'homme: une hémodynamique apparemment préservée… Hémodynamique du coeur sénescent PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG 7 7000 7000 120 6 6000 6000 100 5 5000 5000 80 4 4000 4000 3000 3000 2000 2000 60 40 3 2 mm Hg / sec 140 mm Hg mm Hg PAS 20 1 1000 1000 0 0 0 0 4 mois 24 mois Assayag et al. Hypertension 1997 Vieillissement: Cœur sain ou vulnérable ? Modifications CV adaptées ou pathologiques ? Effort (sujet âgé) - Maintien du volume d'éjection grâce à une augmentation du VTD , mais: - Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire) - La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge - Capacité d ’effort diminuée Que devient l'hémodynamique du cœur très âgé ? ALTEREE La +dP/dt chute La Pression Télédiastolique du Vg augmente mmHg /sec mmHg 7000 10 p<0.05 6000 p<0.05 8 5000 6 4000 3000 4 2000 2 1000 0 4 mois 0 24 mois 28 mois 32 mois Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95 L'équipe de S Besse: Cette diapositive montre l ’évolution des paramètres hémodynamiques à 28 mois (en violet) et 32 mois (en rose). A 28 et 32 mois, la pression aortique comme la pression systolique du VG, qui n ’est toujours pas montrée et les dérivées de pression positive et négative sont nettement diminués, alors que la pression télé diastolique VG augmenté, et qu ’apparaît une hypertrophie VG proportionnelle à l ’âge des animaux. l ’âge. La dysfonction contractile latente à 24 mois se démasque donc au cours du vieillissement ultérieur. 93 Fonction du coeur sénescent • Hémodynamique conservée à 24 mois • Dysfonction mécanique du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo) • Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente cardiomyopathie du coeur très âgé? Modifications artérielles, hypertrophie myocardique Mais normalité de la FEVG Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale) Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique Fonction systolique du VG conservée au repos (FR, FEVG, débit) Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis), importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente) Dilatation des oreillettes Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao) Signification de l'élévation du BNP chez le sujet âgé "sain" ? après 75 ans: "normale" < 200 pg/ml Mais: Marqueur de Pcap plus élevée Les BNP "sains" les plus élevés sont à risque accru d'insuffisance cardiaque Marqueur biologique de vieillissement cardiaque, etde risque d'IC 98 Age, BNP and Echo parameters 911 healthy subjects Wang TJ. Am J Cardiol 02;90:254 Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601 une dysfonction contractile latente g/g HW Dans le cœur isolé de rat sénescent Alors que l'hémodynamique est normale, la Tension active est ↓ 10 p<0.001 8 6 4 2 0 4 mois 24 mois Assayag et al. Hypertension 1997 Sujets de plus de 75 ans: Pathologies et traitements CV sont n° 1 ! Motifs de consultation: 45% Causes de décés: 40% 37% des traitements du sujet âgé (44% des coûts) Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire Ca-Atpase du Réticulum sarcoplasmique score densitométrique 0,4 p<0.05 0,3 0,2 0,1 4 mois 24 mois 0 Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
