L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr S CASTELAIN - Infections génitales virales
Infections génitales virales
1 Symptomatologie
1.1 Écoulement urétral
-
-
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-
Urétrite
o fréquemment C. trachomatis, N. gonorrhoeae.
o Moins fréquemment Mycoplasma genitalium, Ureaplama urealyticum,
Trichomonas vaginalis
Orchi-épidimyte
o CT et/ou NG chez le sujet jeune
o Entérobactérie, S. Aureus, Entérocoque
o Virus ourlien (diagnostic différentiel dans ce cas-là), Brucella, Mycobacterium
tuberculosis
Prostatite
o habituel : entérobactérie, S. Aureus, entérocoque d’origine urinaire
o exceptionnellement : N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum par
voie sexuelle
Balanite
o Candida albicans
1.2 Leucorrhées pathologiques
-
-
Infections génitales basses
o vulvo-vaginite
o cervicite
 En fonction de la leucorrhée, on retrouve N. gonorrhoeae, C.
trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Gardnerella
vaginalis
Infections génitales hautes
o salpingite
o endométrite
o pelvi-péritonite
 prélèvement vaginal + endocole + urètre
 recherche de N. gonorrhoeae et C. trachomatis
 recherche d’entérobactéries et d’anaérobies
1.3 Ulcérations
-
bouquets vésiculaires (herpès de type 2 +++)
condylomes (ulcérations liées à des papilloma virus)
chancre
1
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-
Pour les ulcérations, on retrouve HSV2, HSV1, HPV, syphilis, HBV, HIV et HCV
(infections chroniques). L’hépatite C est à mettre entre guillemets, la tendance
infectieuse sexuelle est rare sauf si association avec VIH.
2 Herpes simplex virus
-
2 types : HSV1 et HSV2
Virus à tropisme épithélial et des terminaisons nerveuses sensitives.
2.1 Physiopathologie
-
site de la primo infection fonction du type viral (voie respiratoire ou génital)
atteinte des cellules épithéliales et des terminaisons nerveuses sensitives
cheminement jusqu’aux ganglions nerveux
HSV1 ORL+++ responsable de l’herpès labial
o Site de latence au niveau du ganglion de Gasser
HSV2 génital+++ responsable de l’herpès génital
o Site de latence au niveau des ganglions sacrés
2.2 Modes de transmission
-
cutanée (lésion)
respiratoires (aérosols)
IST
2.3 Pouvoir pathogène
2
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On retrouve toujours les vésicules au niveau génital et labial.
On prélève avec un écouvillon sec : on perce la vésicule et on creuse la base pour
avoir des cellules.
2.3.1 Herpès néonatal
Situation
maternelle
Fréquence chez
les mères
d’enfants infectés
Estimation du
risque pour
l’enfant
Conduite proposée
rare
Environ 50%
Césarienne
ACV : mère et enfant
< 1%
Césarienne
(discussion)
Pas d’ACV
1- lésions génitales
initiales dans le
mois avant
l’accouchement
(infection primoherpétique)
2 – lésions
génitales d’herpès
récidivant à
l’accouchement
3- pas de lésions
mais histoire
d’herpès génital
chez le père ou la
mère
4- aucune histoire
d’herpès génital
*ACV = Aciclovir
+
préservatif
++
Environ 1/1000
recherche d’une
excrétion génitale
désinfection vulvovaginale
+++ 2/3 des cas
Environ 1/10 000
2.4 Diagnostic
-
Moyens diagnostiques :
o directs
o culture cellulaire  2-5 jours +++
o détection d’Ag (Immuno-Fluorescence) par prélèvement par écouvillonnage
= première intention !  2h ++
o PCR  24h ++++ (contexte particulier comme un risque pour l’enfant)
 LCR, sang
o indirects : sérodiagnostic (aucun intérêt dans l’herpès génital)
 techniques ELISA  3h +++
 Uniquement contributif en cas de séroconversion.
2.5 Traitement
-
Préventif : éviction des contacts directs si terrain à risque
Prophylactique : pas de vaccin, préservatif (IST).
Curatifs : Aciclovir ou dérivés (valaciclovir)
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3 Papillomaviridae
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Papillomavirus : 1 seul genre et + de 120 génotypes !
Virus à tropisme uniquement épithélial (tissu cutané et muqueuse).
Genre : Papillomavirus
Espèces : Papillomavirus
Génome : ADN bicaténaire circulaire (8000bp)
Capside icosaédrique
Pas d’enveloppe, résistant dans le milieu extérieur (verrue plantaire par exemple)
Diamètre de 55nm
Virus strictement humain, ne se cultivant pas
3.1 Mode de transmission
-
transmission directe : par abrasion cutanée, rapport sexuel (IST), néo-natale
transmission indirecte : objets contaminés (verrues)
réinfections endogène (ID)
3.2 Types d’HPV et localisation
-
Deux branches phylogénétiques majeures avec des sites d’infection différents :
o forme cutané : épithélium malpighien kératinisé
o forme muqueuse : épithélium malpighien non kératinisé
3.2.1 Phylogénie
-
4
Dans les papilloma avec tropisme muqueux, il y a une particularité : deux branches
o papilloma à bas risque oncogène  forme bénigne au niveau des
muqueuses (condylomes acuminés) ils n’ont pas de pouvoir cancérigène, il
donne uniquement des infections au niveau des muqueuses
o HPV à haut risque oncogène  responsable du cancer du col et des
cancers ORL (HPV 16 et 18 +++)
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3.3 Histoire naturelle de l’infection à HPV
-
-
-
Le virus suit la différenciation cellulaire au niveau cutanéo-muqueux :
o le virus se niche au niveau des cellules basales
 présence de l’ADN viral dans les cellules basales
o dès que la différenciation cellulaire se met en route, le virus commence à se
multiplier
o réplication de quelques protéines virales
o lors de la desquamation  libération du virus en surface
À un moment donné, les protéines virales E6 et E7 synthétisées, qui ont un pouvoir
transformant, vont entrainer une transformation cellulaire et l’apparition du cancer
 multiplication non contrôlée.
Classiquement, on a une élimination naturelle du virus.
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-
L’infection persistante va entraîner une dysplasie (modification des cellules). Le
type du virus va être important pour la détermination de l’infection.
Dans certain cas, on a la possibilité de revenir à un état persistant ou transitoire. Il y
a des formes régressives.
CIN 4 = cancer du col.
3.3.1 COFACTEURS
Cofacteurs viraux
-
génotype
charge virale élevée
variant
Cofacteurs endogènes
-
système HLA
hormones endogènes
déficits immunitaires
constitutionnels
Cofacteurs
environnementaux ou
exogènes
- utilisation au long
cours de contraceptifs
oraux
- tabagisme actif ou
passif
- autres IST (HSV2, C.
trachomatis)
- déficit immunitaire
acquis
- nutrition
3.4 Réponse immunitaire
-
6
Réplication virale uniquement dans les cellules épithéliales : seules les cellules
superficielles différenciées en voie de kératinisation assurent la production
virus libérés sans lyse avec la desquamation cellulaire
exposition minimale au système immunitaire
l’immunité cellulaire peut contrôler l’infection
les Ac ne sont pas toujours détectables
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3.5 Pouvoir pathogène
-
-
-
Tumeurs bénignes au niveau de la peau :
o verrues cutanées (vulgaires, plantaires, planes)
Tumeurs bénignes des muqueuses malpighiennes :
o condylomes acuminés ano-génitaux (crêtes de coq)
o condylomes plans génitaux (forme plane)
o papillomes laryngés
Tumeurs malignes de la peau :
o épidermodysplasie verruciforme (syndrome de Lewandowsky-Lutz) maladie
génétique de la peau autosomale très rare, susceptibilité anormale aux HPV
(5/8). Risque élevé de carcinome.
Tumeurs malignes des muqueuses malpighiennes
o condylomes vénériens
o papillomes oraux
 les deux chez patients ID+++
o cancer du col utérin
 transmission sexuelle IST
 fréquence augmentée
 Si 1er rapport sexuel avant 16 ans  2x plus de risque que le
rapport sexuel à 20 ans
 Si partenaires multiples  3x plus de risque si un seul
partenaire
 infection souvent asymptomatique et le plus souvent transitoire
(moyenne 8 mois), c’est le caractère persistant qui fait basculer vers
la maladie épithéliale. Le risque de cancérisation est lié à la
persistance du virus (2ans).
3.6 Épidémiologie
-
300 millions de femmes dans le monde sont infectées par un HPV de haut grade
100 millions par HPV de bas grade
environ 8 femmes sur 10 seront infectées par un HPV à tropisme génital au cours
de leur vie
3.6.1 HPV recherchés
-
De haut risque : HPV16, HPV18, HPV31, HPV33 et HPV45
HPV à bas risque : HPV6 et HPV11
3.6.2 Cancer du col, risque relatif lié au type
d’HPV
-
La notion de transformation cellulaire est liée au
génotype de l’HPV.
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3.6.3 HPV et cancers induits
-
ADN HPV présent dans > 99% des cas
ADN HPV intégré au génome cellulaire
Surexpression des gènes E6-E7 = inhibiteurs des protéines protectrices antioncogène (HPV16-18 +++)
o immortalisation des cellules
o E6 se fixe à la protéine p53
o E7 se fixe à la protéine pRb (rétinoblastome)
3.7 Diagnostic
-
Repose sur un test cytologique : le frottis cervico-utérin (FCU)
Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les 3 ans, après 2FCU négatifs
à 1 an d’intervalle
Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du
résultat de la cytologie
Sensibilité d’environ 70%  environ 30% de FN !
3.7.1 Diagnostic cytologique et virologique
-
Prélèvements :
o biopsie
o cellules recueillies en milieu liquide
3.7.2 HPV mise en évidence indirecte
-
-
cytologie (frottis cervico-vaginal – koïlocytes)
o cytologie classique par coloration Papanicolaou
o système Bethesda 2001 (ASC < LSIL < HSIL < carcinome)
o système CIN (CIN1 < 2 < 3 < carcinome)
histopathologie
o biopsie
o +/- hybridation in situ
o dysplasie, cancer in situ, cancer invasif
3.7.3
-
Dépistage sur frottis
Koïlocytes : cellules malpighiennes épithéliales dont le noyau est entouré d’un halo
clair.
Images de dysplasie :
o binucléation
o augmentation du rapport N/C
o épaississement de la membrane nucléaire
3.7.4 HPV mise en évidence directe
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virologie
o détection
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 hybrid-capture (digene)
 PCR spécifique (14 types E6)
o Typage :
 Hybridation
 Séquençage
o Quantification : PCR (technique ARNS type 16)
o Pas de culture in vitro
3.7.5 HPV prélèvements et indications
-
-
Surveillance du col utérin :
o 1 frottis CV tous les 3 ans
o recherche et typage HPV en cas de cytologie douteuse
o à voir : recherche HPV systématique et contrôle frottis renforcé ou allégé
Biopsie (colposcopie, lésion)
o cytologie + virologie
Prélèvement urétral
o partenaire infecté, expertise
3.8 Prévention des infections à HPV
-
-
-
-
2 vaccins :
o Gardasil® (tétravalent)
 3 injections en intramusculaire : M0, M2 et M6 en IM
o Cervarix® (bivalent)
o Vaccin recommandé chez la jeune fille de 14 ans, et en rattrapage chez
jeune fille de 15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapport sexuel ou au plus tard
dans l’année suivant le premier rapport.
o baisse incidence des infections à HPV
o baisse incidence des cancers HPV-induits
Modification des comportements sexuels :
o nombre de partenaire
o préservatifs +/- antiseptiques locaux
Dépistage et traitement précoce :
o cryothérapie ; évaporation laser, exérèse chirurgicale ; électrocoagulation
o vaccination
La vaccination ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et
cancéreuses du col de l’utérus.
4 À retenir
-
HPV sont des virus nus résistants dans l’environnement
Transmission par contact direct
Tropisme étroit pour la peau et les muqueuses malpighiennes
Multiplication productive effectuée seulement dans les cellules en phase terminale
de différenciation
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L’ID et la grossesse favorisent l’apparition ou la récidive des infections à HPV
HPV haut risque associés à des tumeurs malignes
Commercialisation d’un vaccin
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Prévention des infections à HPV