endocardites infectieuses - Facultés de Médecine de Toulouse

ENDOCARDITES INFECTIEUSES
INFORMATIONS
Pré-requis : connaître les valvulopathies (cet item est traité, malheureusement, à Rangueil, bien avant les
valvulopathies)
Durée de l'item : 1h 30
Auteur(s) : Professeur JM FAUVEL (mail : [email protected])
Objectifs :
Diagnostiquer une endocardite infectieuse
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Définition : Septicémies dues à la greffe d’un microorganisme, bactérie supérieur à la levure,
sur un endocarde préalablement lésé ou parfois sain, à l’occasion d’une bactériémie.
Elles donnent lieu
- à un processus local : lésions ulcéro végétantes et mutilations valvulaires
- à un processus embolique : décharges répétées d’emboles septiques dans la circulation
générale.
- à un processus immunologique : formation de complexes immuns antigènes-anticorps
Se développent :
- les endocardites sur prothèses et sondes de pacemakers
- les endocardites à germes très virulents
- les endocardites primitives sur terrain favorisant : drogués, immunodéprimés
Leur fréquence ne baisse pas = 1300 cas / an en France ; en1999 : 30 cas / million
d’habitants/an
Les sujets âgés sont plus atteints
La gravité d’ensemble persiste: mortalité moyenne à 2 mois : 15 à 20 %, malgré les progrès
de l’antibiothérapie et de la chirurgie
Il faut faire le diagnostic le plus précoce possible pour débuter une antibiothérapie adaptée
La prévention doit être un souci permanent pour les sujets à risque.
Note : Les images proviennent de Franck Netter, Raymond Roudaut et de Utah University
1 – ETIOLOGIE
Pour qu’il y ait greffe bactérienne il faut que l’endocarde soit lésé, turbulences, lésion de jet
régurgitant, avec un thrombus fibrinoplaquettaire constitué dessus, et une bactériémie, avec la
production d’anticorps agglutinants.
1. 1 - LA CARDIOPATHIE PREEXISTANTE
Elle est présente dans environ 55 % des cas.
1 - le plus souvent des cardiopathies valvulaires : 1/3
++ Insuffisance aortique (Lien vers l'image : 80-1A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-1B.jpg), moins souvent
rétrécissement (Lien vers l'image : 80-2A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-2B.jpg)
+ Insuffisance mitrale : ballonisation mitrale avec fuite ou feuillets épaissis (Lien vers l'image : 803A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-3B.jpg), moins souvent les autres IM (Lien vers l'image : 80-4A.jpg), (Lien vers l'image : 804B.jpg), (Lien vers l'image : 80-5A.jpg), (Lien vers l'image : 80-5B.jpg) et (Lien vers l'image : 80-6.jpg), moins souvent le RM
pur
2 - souvent une prothèse :16 % (Lien vers l'image : 80-7A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-7B.jpg), ou une
sonde de pacemaker ou de défibrillateur (Lien vers l'image : 80-8A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-8B.jpg)
3 - plus rarement une cardiopathie congénitale : pratiquement toutes (Lien vers l'image : 80-9.jpg)
mais la CIA peu
4 - enfin cœur apparemment sain : 47 %
- soit cardiopathie méconnue : CMH (Lien vers l'image : 80-10.jpg), bicuspidie aortique
- soit lésions dégénératives, qui augmentent de fréquence : sujets âgés
- soit rien, par ex. : tricuspide chez les drogués, augmentant en fréquence
1. 2 - LE GERME
1. 2. 1 - Streptocoques et entérocoques environ 60%
- ++ les strepto oraux : 46 % : sanguis, mitis, oralis, salivarius ; buccodentaires, ORL ,
sensibles
- bovis : 24 % : colon , groupe D
- entérocoques : 16% : faecalis, etc ; tractus génitourinaire
1. 2. 2 - staphylocoques environ 30 %
dorés : aureus, coagulase +, pour ¾ ; peau
blancs peu sensibles aux AB : epidermidis, coagulase - ; prothèses, sondes
1. 2. 3 - plus rarement
d’autres germes
des GRAM - : groupe HACEK
des levures : candida
1. 2. 4 - enfin dans certains cas on ne retrouve pas de germes aux hémocultures
“endocardite à hémoculture négative“ 5 à 10 %
- soit stérilisation par un traitement antibiotique préalable, avant toute hémoculture : 60%
- soit microorganismes difficiles à cultiver
- bactéries extracellulaires : HACEK , strepto déficients qui ne poussent pas
- bactéries intracellulaires : coxiella burnetii et Bartonella quintana surtout brucella,
legionella, chlamydiae mycoplasma,
- champignons : candida, aspergillus
- endocardite droite subaigue
- endocardite évoluant depuis plus de 3 mois
- endocardite développée sur un thrombus intracardiaque, une sonde de pacemaker
1. 3 - LA PORTE D’ENTREE
Responsable de la bactériémie, permettant la greffe
La rechercher pour la traiter (Lien vers l'image : 80-11.jpg)
* +++ infection dentaire, granulomes apicaux, avulsions donc strepto
* infection ORL, amygdale, sinus vers strepto
* génito urinaire vers entéro ++, gram * cutanée : brûlure, furoncle vers staphylo
* digestive : vésicule, cirrhose, colon : cancer, diverticules, tumeur villeuse, polypes même
bénins donc strepto bovis
Iatrogènes :
* manœuvres instrumentales
sondage vésical
endoscopie
biopsie
chirurgie
* chirurgie cardiaque :
prothèses valvulaires
Pace Maker
défibrillateur
* voie veineuse : ++ en réanimation , cathéters
terrain déprimé
germe hospitaliers résistants ; ex Staphylo blanc et le drogué = injections septiques ,
staphylo ++
Dans 50% des cas : pas trouvée....
1. 4 - LE PROCESSUS IMMUNOLOGIQUE
La stimulation antigénique persistante est responsable de la formation de complexes immuns
circulants . Leur dépôt peut entraîner des manifestations extra-cardiaques : vasculaires,
articulaires, rénales vers néphropathie glomérulaire
2 – ANATOMOPATHOLOGIE
Les lésions sont
1 : cardiaques
2 : à distance : vasculaires, emboliques et immunologiques
2 . 1 - CARDIAQUES
VALVULAIRES : ENDOCARDE : lésions ulcéro végétantes
- végétations :
amas de fibrine avec des plaquettes, des polynucléaires altérés et des
germes, sur le versant valvulaire exposé au courant sanguin, avec lyse du tissu valvulaire où
elles sont implantées
taille variable : quelques mm à plusieurs cm, sessiles ou pédiculées
friables vers embols
persistent quand la maladie est guérie, avec une réduction de volume et fibrose (Lien vers l'image :
80-12B.jpg) et (Lien vers l'image : 80-12C.jpg) (lésions ulcéro-végétantes de l’orifice aortique)
- ulcérations : peuvent détruire presque toute une valve
- perforations
(Lien vers l'image : 80-13A.jpg)
- ruptures de cordages mitraux, de sigmoïde aortique, …
Siège : tendent à s’étendre à tout l’appareil valvulaire, feuillets, mais aussi appareil sous
valvulaire et anneau, et à déborder, ++ pour l’orifice aortique vers anneau : abcès périannulaire
30 à 50%, surtout anneau aortique (Lien vers l'image : 80-13B.jpg) (Bioprothèse compliquée de greffe
endocarditique), plus rarement mitral (Lien vers l'image : 80-13C.jpg) et (Lien vers l'image : 80-13D.jpg) (Entrée d’un
abcès périannualire mitral) avec formation de néocavités de 5 à 20, 30 mm donc sinus de
Valsalva : anévrysme sinus vers septum vers grande valve mitrale
Entraînent des fuites vers retentissement hémodynamique sévère.
MYOCARDE
- myocardite interstitielle , immunologique
- foyers de nécrose
- abcès du myocarde, embolie coronaire surinfectée (Lien vers l'image : 80-14.jpg)
PERICARDE
Epanchement : 20 à 50 % des endocardites (Lien vers l'image : 80-15.jpg)
- réaction inflammatoire
- localisation septique
- extension d’un abcès myocardique ou péri annulaire aortique ++
CORONAIRES
Des lésions ou des embolies, comme les autres artères vers infarctus du myocarde
2. 2 - A DISTANCE : LESIONS VASCULAIRES
* embolies septiques parties des végétations vers grosses artères , environ 20% (Lien vers l'image : 8016A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-16B.jpg)
* lésions endothéliales immunologiques vers petites artères et capillaires, artères plus ou moins
obstruées et réaction inflammatoire autour aboutissent
* à des occlusions artérielles responsables d’infarctus viscéraux
* à des anévrysmes artériels “mycotiques“
- surtout intracrâniens (Lien vers l'image : 80-17A.jpg) (Anévrysme mycotique cérébral) et (Lien vers
l'image : 80-17B.jpg) (Anévrysme mycotique mésentérique)
- susceptibles de se rompre, parfois longtemps après la guérison du processus infectieux
- ou d’emboliser.
Ces lésions seront responsables de localisations diverses
- cerveau :
- méningo encephalite
- ramollissement cérébral
- hémorragies cérébroméningées
- abcès
- rein :
- dépôts glomérulaire de complexes immuns
- infarctus rénaux
- rate :
- splénomégalie
plus ou moins infarctus
et stimulation du système réticuloendothélial
- foie :
- hépatomégalie et stimulation du système réticuloendothélial
- articulations :- arthrites
- spondylodiscites
Cela explique que l’endocardite infectieuse soit une maladie de tout l’organisme avec
une présentation clinique polymorphe.
3 - CLINIQUE
L’évolution peut être schématiquement divisée en 2 phases successives
* phase de septicémie pure : dure plus ou moins longtemps ,10j à plusieurs semaines, avec un
seul symptome :
la fièvre
le traitement peut ici apporter une guérison sans séquelles majeures
* phase de septicémie “dépassée“ : où apparaissent des signes cardiaques, des signes viscéraux
liés aux lésions vasculaires et où la guérison est plus difficile à obtenir avec de toute manière des
séquelles.
3. 1 - LE DEBUT
3. 1. 1 - Le plus souvent insidieux
Installation progressive d’un syndrome infectieux
* altération de l’état général : les 3 A : asthénie, anorexie, amaigrissement
* myalgies arthralgies
* état subfébrile discontinu. Cette fièvre persiste ...
Chez un sujet présentant un souffle, toute fièvre inexpliquée qui dure plus de 8 jours
doit faire évoquer le diagnostic d’endocardite et pratiquer des hémocultures.
3. 1. 2 - Plus rarement aigu
Marqué par une complication embolique
3. 2 - LA PHASE D’ETAT
Le tableau s’est complété en quelques semaines et associe
- un syndrome infectieux
- des signes cardiaques
- des signes périphériques
3. 2. 1 - Le syndrome infectieux
- Il comprend
- la fièvre : constante, de type variable, pics, ondulante, en plateau, bien objectivée par la
prise de T° toutes les 3 heures, pas très élevée :38°, ou même peu marquée chez le sujet âgé
peut disparaître transitoirement
- spontanément
-
- ou sous l’influence d’un traitement AB prescrit à l’aveugle
des frissons, des sueurs
arthralgies myalgies
altération EG : AAA
une pâleur, classiquement “café au lait“ attribuée à une anémie.
3. 2. 2 - L’examen cardiaque
Les signes d’une cardiopathie
- le plus souvent déjà connue et on cherche alors des modifications de sa sémiologie, et de l’
ECG : troubles conductifs
- parfois non connue :
- après avoir éliminé un souffle systolique anémique ou organique
on considèrera comme évocateurs :
- l’apparition d’un souffle diastolique d’insuffisance aortique
- l’apparition d’une insuffisance cardiaque gauche ou globale d’évolution rapide.
3. 2. 3 -
Il faut alors rechercher rapidement les signes périphériques de la maladie, qui peuvent marquer
et sont tardifs (Lien vers l'image : 80-18.jpg) :
- splénomégalie : inconstante et tardive, par examen clinique et échographie qui doit être
systématique
- les signes cutanés : traduisent la vascularite; sont fugaces, guérissent en quelques jours sans
laisser de traces sont à rechercher aussi par l’interrogatoire.
1- faux panaris d’Osler : nodosités érythémateuses et douloureuses, siégeant à la pulpe des
doigts ou des orteils, centrées par un point blanchâtre ; ces faux panaris ne suppurent jamais, ils
sont pathognomoniques mais rares (Lien vers l'image : 80-19A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-19B.jpg)
2 - purpura palmoplantaire (Lien vers l'image : 80-20.jpg)
3 - purpura pétéchial,
- cutané : région sous claviculaire, membres inférieurs, région sous unguéale (Lien vers l'image : 8021A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-21B.jpg),
- muqueux: voile du palais, conjonctives (Lien vers l'image : 80-21C.jpg)
4 - hippocratisme digital, trop tardif (Lien vers l'image : 80-22.jpg)
5 - à l’examen du fond d’oeil :
- des pétéchies, des hémorragies en flaques (Lien vers l'image : 80-23.jpg)
- des exsudats rétiniens floconneux : nodules dysoriques
- palper les pouls et les trajets artériels accessibles.
3. 2. 4 -
Il faut encore rechercher systématiquement une porte d’entrée.
3. 2. 5 - Examens biologiques
* Syndrome inflammatoire - valeurs d’orientation
- hémogramme : anémie, leucocytose à PN
- VS accélérée - CRP augmentée
- électrophorèse : augmentation alpha 2 et gamma globulines
- urines : protéinurie, hématurie microscopique au compte d’Addis inconstante
* Ex bactériologiques
- hémocultures +++
- devant toute fièvre qui se prolonge plus de 8 jours et dont l’étiologie n’et pas évidente
quelque soit l’état antérieur du coeur
- après arrêt de toute antibiothérapie depuis au moins 3 jours et mieux 15 jours
- au moment des clochers thermiques et des frissons qui les précèdent
- mais aussi répétée systématiquement 3/ jour
- stérilisation à alcool iodé
- ensemencement aéro – anaérobie
Diagnostic de septicémie considéré comme démontré vers si 2 hémocultures au moins
sont positives, et séparées d’au moins 6 h.
- prélèvements au niveau des portes d’entrée possibles
- Etude du germe
antibiogramme : concentration minima inhibitrice / bactéricide
parfois complété par l’ étude du pouvoir bactéricide du sérum :Test de Heilman
pouvoir bactériostatique : au moins jusqu’à 1/16e
pouvoir bactéricide: au moins jusqu’à 1/8e, et mieux si 1/32e ou 1/64e
* Ex. immunologiques
recherche et dosage
- de complexes immuns circulants
- du Facteur rhumatoïde vers moins d’intérêt diagnostique car tardif et non spécifique
3 . 2 . 6 - Echocardiogramme et doppler
Très utile, car le cathétérisme est en principe contre-indiqué ; il risque d’aggraver les lésions et
de mobiliser des végétations
Complété par écho transoesophagien, indispensable
montrer la cardiopathie sous jacente
assurer le diagnostic + en montrant des végétations
montrer les complications et leur retentissement sur le VG ou VD
* Cardiopathie sous jacente :
p ex. bicuspidie, ballonisation mitrale
* Diagnostic + : les végétations
échos anormaux, supérieur à 2 mm, souvent hyperéchogènes, irréguliers, mobiles,
superposés à ceux des valves, qui gardent leur mobilité (Lien vers l'image : 80-24.jpg) (Echo trans
thoracique (ETT) : végétation sur le feuillet antérieur de la mitrale; en TM, la valve antérieure va
être épaissie et reste mobile)
diagnostic facile en bi dimensionnel si la valve était souple ; plus difficile si valve scléreuse et
peu mobil (Lien vers l'image : 80-25A.jpg) (Echo trans oesophagien (ETO) : végétation sur le feuillet
postérieur de la mitrale ; en TM, la valve postéreirue va être épaissie et reste mobile) et (Lien vers
l'image : 80-25B.jpg).
Plus elles sont volumineuses et mobiles, plus elles embolisent , ++ si supérieur à 15 mm, et si
valve mitrale (voir les vidéos : Vidéo 1 et vidéo 2 ) (Lien vers l'image : 80-26A.jpg)( ETO : les végétations
sont mieux vues par voies transoesophagienne), (Lien vers l'image : 80-26B.jpg), (Lien vers l'image : 80-27.jpg) (ETT
: végétation sur lasigmoide : en TM cette valve antérieure va être épaissie et restemobile), (Lien
vers l'image : 80-28A.jpg) et (Lien vers l'image : 80-29.jpg).
* Complications et retentissement ventriculaire
- péricardite
- orifice aortique :
- sigmoïde perforée, ou prolabée dans la chambre de chasse du VG (Lien vers l'image : 80-30A.jpg)
(Déchirure valvulaire avec capotage d’une sigmoide qui retombe vers la chambre de chasse du
VG) et (Lien vers l'image : 80-30B.jpg)
- abcès périannulaire zone d’échos épaissis puis se vide secondairement (Lien vers l'image : 8031A.jpg) (ETT coupe long axe, bidimensionnel. Evolution d’un abcès périannulaire aortique :
d’abord épaississement puis cavité cide d’échos), (Lien vers l'image : 80-31B.jpg) (ETT coupe court axe
passant par le plan de l’anneau aortique, bidimentionnel. l’bacès périannualire aortique se
manifeste par une cavité vide d’échos, avec flux sanguin à l’intéreiru, éjectionnel et réguritant)
et (Lien vers l'image : 80-31C.jpg) (Même coupe écho, passant par le plan de l’anneau de la bioprothèse
infectée de la figure précédente) propagé vers le septum, vers l’ OG, vers le VD , vers le
péricarde
- dimensions VG
- mitrale : fluttering, et ++ fermeture prématurée amenant à opérer vite (Lien vers l'image : 8032A.jpg) (Fermeture prématurée de la valvule mitrale en cas d’insuffisance aortique aigue massiv.
La pression dans le VG remonte très vite et referme la valvule mitrale avant que l’oreillette ne se
soit contractée. On voit les deux feuillets se refermer avant l’onde Q, et il n’y a plus d’onde A sur
le tracé en TM. PLus la refermeture est précose, plus l’état hémodynamique est menacée et
l’intervenetion s’impose) et (Lien vers l'image : 80-32B.jpg)
- orifice mitral :
- rupture valve mitrale prolabée dans l’OG en systole (Lien vers l'image : 80-33.jpg) (Déchirure
avlvulaire avec remontée d’une partie de la valve mitrale dans l’OG en systole)
- orifice tricuspide :
- végétations en général volumineuses, 1 cm ou +, et donc bien visibles
- prothèse :
- désinsertion partielle : fuite para prothétique, mouvement anormal de l’anneau de la
prothèse.
4 - EVOLUTION
Fonction :
* des problèmes infectieux : germe : sensibilité, virulence, précocité du traitement
* des lésions cardiaques et vasculaires
* du terrain
4. 1 - EVOLUTION FAVORABLE
La fièvre disparaît, la CRP se normalise, la VS se normalise plus lentement après arrêt du
traitement :
- surveillance de la température
- rechutes fréquentes, attendre plusieurs mois avant d’affirmer la guérison
- de plus : récidives à distance assez fréquentes “ Ne fait pas un Osler qui veut“, probablement
par fragilité des défenses immunitaires.
4 . 2 - EVOLUTION DEFAVORABLE
En règle parce que le traitement a été trop tardif
* soit au plan infectieux
persistance de la fièvre : rechercher :
- inefficacité de l’antibiothérapie ; souche, pouvoir bactéricide ?
- site infectieux cardiaque inaccessible au traitement, ou mal vascularisé, ++ abcés ,
justifiant le recours à la chirurgie
- infection extra cardiaque : porte d’entrée persistante, embolies métastatiques : rate, os
- réaction inflammatoire des sites de perfusion : phlébite, lymphangite
- thrombose veineuse surale
- fièvre d’origine médicamenteuse plus ou moins rash, éosinophiles
- phénomène immunologique.
* soit ++ au plan cardiaque et vasculaire vers des complications apparaissent, parfois même
alors que la stérilisation paraît obtenue.
5 -COMPLICATIONS
Elles peuvent révéler la maladie
Elles sont :
- cardiaques
- périphériques : liées à l’atteinte artérielle diffuse, avec embolies septiques, thromboses,
anévrysmes pouvant se rompre
5. 1 – CARDIAQUES
les plus fréquentes, responsables de la majorité des décès
* péricardites jusqu’à 50 % des cas
* insuffisance aortique +++
- abcès péri annulaire - abcès du septum - troubles de la conduction - bloc
auriculoventriculaire - OG : rupture , fistule Ao - OG - sinus de valsalva - rupture dans VD ,
fistule Ao - VD - péricarde
* insuffisance mitrale
* infarctus du myocarde : embolie de végétation ++
* trouble du rythme.
Ces complications cardiaques aboutissent plus ou moins rapidement à une insuffisance cardiaque
gauche ou globale, d’évolution rapide, pouvant résister à la thérapeutique médicale.
5. 2 - PERIPHERIQUES
NEUROLOGIQUES :
- 10 à 15 %
- 2e cause de décès après insuffisance cardiaque
- si hémorragiques, empêchent la circulation extracorporelle, CEC, pendant supérieur ou égal à
10 jrs
- syndrome déficitaire, hémiplégie ++; amaurose
- hémorragies méningées
- crises comitiales
- états confusionnels.
RENALES
- glomérulonéphrite focale : pratiquement constante, responsable de la protéinurie et de
l’hématurie microscopique
- glomérulonéphrite diffuse : avec au maximum constitution d’une insuffisance rénale
- infarctus rénal : avec douleurs lombaires et hématurie.
ABDOMINALES
- infarctus splénique : douleurs brutale de l’hypocondre G vers écho splénique systématique ±
scanner
- abcès, à traiter par splénectomie, avant chirurgie cardiaque
- risque de rupture splénique
- infarctus mésentérique.
ARTERIELLES PERIPHERIQUES
- ischémie aiguë d’un membre
- anévrysme artériel sur un gros tronc artériel vers palper et surtout évaluation par échographie.
ARTICULAIRES
- arthrite et surtout spondylodiscite
6 -FORMES CLINIQUES
6. 1 - ENDOCARDITES AIGUËS
- le plus souvent iatrogènes : réanimation, cathéters et terrain immunodéprimé : diabète,
corticothérapie
- strepto ++, staphylo , peu de gram - début brutal : tableau d’une grande septicémie : frissons ++, T° 39-40, + s. de choc
- les signes cardiaques arrivent ensuite assez rapidement : souffles piaulants
6. 2 - ENDOCARDITE DU COEUR DROIT
- essentiellement la tricuspide, + rarement la pulmonaire
-
“
par voie veineuse :
++ le toxicomane qui s’injecte des drogues
+ rarement =
- le cathéter de perfusion
- porte d’entrée gynécologique : thrombophlébite du petit bassin.
- cardiopathie congénitale touchant le coeur droit
- + souvent du staphylo doré : signes cutanés évocateurs
- tableau clinique dominé par des manifestations pulmonaires liées à des embolies septiques à
répétition :
- toux,
- signes en foyer
- le souffle d’ IT n’est pas toujours présent
- Radiologiquement : infiltrats, nodules excavés, épanchements pleuraux
- L’écho apporte le diagnostic en montrant les végétations tricuspidiennes ou pulmonaires
volumineuses
- pronostic assez bon si traitement précoce
- sinon, rarement : excision plus ou moins remplacement de la tricuspide ; inférieur ou égal à 20
% mortalité.*
- à part : Endocardite sur sonde de pacemaker ou de défibrillateur
- survient :
*soit quelques semaines après une implantation ou surtout un renouvellement de boîtier : le
germe a été introduit à cette occasion ; staphylo doré : rapidement bruyant ; s. epidermidis : ne
se manifestera que 3 à 6 mois plus tard
*soit à distance de l’implantation, par greffe à l’occasion d’une bactériémie
*soit après un traumatisme ou un hématome extériorisé de la poche du boîtier ; dés qu’une
poche semble inflammatoire, le risque est présent (Lien vers l'image : 80-34.jpg)
- la fièvre
plus ou moins des signes pulmonaires , pneumopathie fébrile à répétition plus ou moins des
signes locaux : poche inflammatoire, ou infectée, ou même extériorisation du boîtier
- Echo trans thoracique et surtout trans oesophagien, si possible multiplan : manchon
engainant la sonde et végétations appendues à la sonde
- L’antibiothérapie ne suffit généralement pas et il faut lui associer
- soit l’extraction de la sonde ou des sondes de manière percutanée au bloc opératoire, en
s’aidant d’un matériel spécifique, en prenant le risque de provoquer une migration pulmonaire
des végétations, et de déchirer le ventricule droit
- soit une explantation chirurgicale sous CEC, ce qui est lourd …, en cas d’échec, ou de
végétation très volumineuse
- l’antibiothérapie devra être poursuivie 4 à 5 semaines après l’explantation, avant de vouloir
réimplanter une autre sonde par voie percutanée et un autre stimulateur. Si le patient est
absolument dépendant du pacemaker, une stimulation par voie épicardique sera réalisée
immédiatement, par thoracotomie.
6. 3 - ENDOCARDITE SUR PROTHESE VALVULAIRE
- soit avant fin 2e mois : prothèse mécanique supérieur à bioprothèse
aiguës, à staphylo blanc ++, très résistant
meurent presque tous, d’où une indication opératoire de remplacement, précoce, malgré le
risque de désinsertion itérative.
- soit + tard : bioprothèse supérieur prothèse mécanique subaiguës, et strepto ++ : analogues
aux germes des endocardites sur valves natives
- au moins 50 % de mortalité
- symptomatologie : apparition d’un souffle, ou d’embolies
- peut donner très rapidement un tableau dramatique
- par désinsertion, parfois complète
- par thrombose de la valve = peut entraîner la mort subite
- gros intérêt de l’écho trans oesophagien pour assurer le diagnostic.
6. 4 - ENDOCARDITE A HEMOCULTURES NEGATIVES
de 5 à 10%
- on a vu les raisons
- gravité car souvent fièvre modérée, diagnostic tardif, dégâts importants, et sensibilité moindre
aux antibiotiques
- si une porte d’ entrée possible est retrouvée, on vise le germe le + probable
- sinon, dans l’ignorance, on traite comme une endocardite à streptocoque et en cas d’échec on
cherche.
- si l’endocardite survient sur une prothèse, on traite comme une endocardite à staphylocoque
7 - DIAGNOSTIC
7. 1 - DIAGNOSTIC POSITIF
L’existence d’une fièvre inexpliquée durant plus de 5 jours sur une cardiopathie avec
souffle doit être considérée comme une endocardite bactérienne jusqu’à preuve du
contraire, et traitée comme telle après avoir pratiqué les hémocultures.
Une classification diagnostique est proposée par la Duke University
Duke University
Critères diagnostiques de Durack: Endocardite certaine en présence de :
2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs ou 5 critères
mineurs
critères majeurs :
hémocultures positives
- 2 hémocultures positives à streptocoque non groupable, streptococcus
bovis, bactérie du groupe HACEK, ou en l’absence de foyer identifié, à
staphylocoque ou entérocoque
- hémocultures positives persistantes au même organisme
atteinte de l’endocarde : signes échographiques et cliniques
- végétation
- abcès
- nouvelle fuite périprothétique
- clinique : souffle de fuite valvulaire d’apparition récente
critères mineurs :
cardiopathie prédisposante ou toxicomanie
fièvre supérieure à 38 °
phénomènes vasculaires : embolie artérielle, anévrysme mycotique,
infarctus pulmonaire, hémorragie conjonctivale, hémorragie cérébrale
phénomène immunologique : glomérulonéphrite, nodule d’Osler, tache de
Roth
critères microbiologiques mineurs : hémoculture positive sans entrer dans
la définition du critère majeur, sérologie positive pour un organisme
responsable d’endocardites
critères échographiques mineurs : échographie compatible sans entrer
dans la définition du critère majeur
7. 2 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Une fièvre qui dure, avant le résultat des hémocultures
- pas de cardiopathie connue
- autres septicémies - thrombophlébitiques
- lymphangitiques
- néoplasie profonde, hémopathie maligne
- collagénoses
- SIDA
- tuberculose
-etc..
- cardiopathie connue : problème de fièvre chez un cardiaque
- infection intercurrente : grippe, surinfection bronchopulmonaire traînante , etc...
- maladie thrombo-embolique : phlébite, embolie pulmonaire, thrombose
- aprés chirurgie cardiaque :
- réaction inflammatoire péricardique et pleurale
- sternite, médiastinite
- syndrome mononucléosique
- Hémocultures ne poussent pas :
- Syndrome des anticorps anticardiolipides
- endocardite verruqueuse de Libman -Sacks au cours d’un Lupus Erythémateux Aigu
Disséminé
- écho
- autres signes: cutanés, rénaux, biologiques ++
- endocardite marastique
- myxome de l’oreillette
8 - TRAITEMENT
8. 1 - CURATIF
Implique l’hospitalisation.
1 - repose sur une antibiothérapie précoce, intense, à fortes doses associée, deux antibiotiques
synergiques bactéricide continue et prolongée 4 à 6 semaines après disparition de la fièvre.
Avant les résultats de l’hémoculture
- pas de germe prévisible, ou strepto probable : voir cours Pr Massip
amoxicilline 8 à 12 g / jr
+ un aminoside, ++ si Strepto D : nétromycine, à posologie normale-basse , p ex nétro 3
mg / kg
*Si allergie à Péni : vancomycine associée à un aminoside
- Staphylocoque probable, ex prothèse en post op
oxacilline ou cloxacilline + un aminoside ou vanco +/- aminoside
Après le réultat de l’hémoculture :
- choisir les antibiotiques ; cf cours Pr Massip
2- impose aussi le traitement de la porte d’entrée si retrouvée
3 - un problême mal résolu : traitement anticoagulant préventif de migrations , malgré le risque
hémorragique ?
On le conserve si prothèse, mais pour les autres ? Semble pouvoir se faire sans trop de risque.
4 - surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement :
- fièvre
- rash
- état cardiaque :
souffles,
ECG,
Rx,
écho +++ ETO à répétition pour dépister aggravation,
gazométries
- pouls, trajets vasculaires
- écho splénique
- examen neurologique, ± scanner cérébral, ++ si staph
- biologique :
- inflammation : NFS, C reactive protein
- état rénal : créatinine, protéinurie, BES
- état hépatique pour certains antibiotiques
- concentration plasmatique des antibiotiques,
- hémocultures si fièvre persistante ou récidivante
* Tout va bien :
traitement au moins 4 semaines , ou 6 semaines, selon germes, après retour T° à la normale
puis arrêt et surveillance T°
* Le problème cardiaque est prédominant, que le problème infectieux soit réglé ou non vers
traitement médical : digitalique , diurétique, surveillance clinique , radio, ECG, écho ++
et si nécessaire vers chirurgie en urgence, même si pas encore stérilisé, et malgré le risque
de désinsertion
secondaire; le chirurgien assure une désinfection locale
8 . 2 - PREVENTIF
Cardiaques exposés, valvulaires, porteurs de prothèses, de pacemaker
- éradication des foyers infectieux : dentaires [ Précision : granulomes apicaux ] , ORL, gynéco, urinaires,
etc..
- traitement de toute infection
- couverture antibiotique des manoeuvres susceptibles d’entraîner une bactériémie
“Toute fièvre qui dure chez un cardiaque exposé doit alerter le médecin“
Conseils d’antibioprévention , sous forme de carte distribuée par les cardiologues et les
généralistes à leurs patients exposés :
- haut risque : prothèses valvulaires, antécédent d’ endocardite, cardiopathie congénitale
cyanogène
- risque moyen : valvulopathies, prolapsus mitral avec IM et/ou épaississement
valvulaire, bicuspidie aortique, autres cardiopathies congénitales sauf CIA, myocardiopathie
hypertrophique et obstructive [ Précision : Antibioprophylaxie ]
L’existence d’une fièvre inexpliquée durant plus de 5 jours
sur une cardiopathie avec souffle, ou une prothèse valvulaire, ou un pacemaker,
doit être considérée comme une endocardite bactérienne jusqu’à preuve du
contraire
et traitée comme telle,
après avoir pratiqué les hémocultures ++++
- après arrêt de toute antibiothérapie depuis au moins 3 jours
- au moment des clochers thermiques et surtout des frissons qui les précèdent
- mais aussi répétée systématiquement : 3 / j
- avec au moins 10 cc de sang par prélèvement