D O S S I E R Les dysphonies chroniques ● L. Crevier-Buchman* objet de cette présentation est de faire le point sur les dysphonies chroniques de la femme jeune, cancers exclus. Ce sont des doléances fréquentes en consultation ORL et se pose le problème du diagnostic étiologique, de la prise en charge thérapeutique, et des précautions à prendre visà-vis de l’activité vocale parlée et chantée. L’ INTRODUCTION La définition classique de la dysphonie chronique est une altération de la qualité acoustique de la voix, qui se prolonge au-delà de quelques semaines. Le plus souvent, le consultant se plaint d’une modification du timbre de sa voix. Mais, outre les doléances acoustiques, les motifs de consultation associés à une dysphonie sont nombreux : il peut ressentir une gêne en parlant, un inconfort, une inefficacité, ou ne pas être satisfait de sa voix au plan esthétique (sa voix ne correspond plus à son image corporelle). La voix idéale n’existe pas, et il est très difficile de décrire une voix normale à partir de critères esthétiques. En effet, les références internes sont extrêmement variables d’un auditeur à l’autre selon ses origines culturelles, son contexte socio-économique et son expérience professionnelle. Par ailleurs, la voix est indissociable de la personnalité d’un individu. C’est pourquoi les principaux critères de normalité reposent sur le confort et l’efficacité vocale dans une situation de parole donnée. LES SYMPTÔMES, LES DOLÉANCES Les doléances sont très variables et il faut savoir les écouter, car elles apporteront des informations précieuses pour l’orientation thérapeutique. “Ma voix me fatigue, je n’ai plus de voix en fin de journée, j’ai mal en parlant”. Après un certain temps de parole, le patient signale des picotements, une gorge sèche, des brûlures parfois accompagnées de petites quintes de toux. Ailleurs, il peut rapporter des tensions au niveau des muscles du cou, des tensions pharyngées en parlant, voire une “boule dans la gorge”. D’autres doléances peuvent être du type : “On ne m’entend pas”. Le patient est conscient qu’il doit produire un effort démesuré pour atteindre son objectif dans l’acte de communication, que sa voix ne traduit plus sa pensée, qu’elle est inadaptée à la situation de parole. La * Unité de la voix, de la parole et de la déglutition, service d’ORL, HEGP, Paris. dysphonie peut aussi être en rapport avec un mal-être vocal : “Je n’aime pas ma voix”, situation qui retentit sur la vie sociale et relationnelle. L’inhibition vocale qui en découle augmente les tensions internes. Le hemmage répété, lié à la présence de sécrétions au niveau du vibrateur qui génèrent des bruits parasites, est responsable d’un inconfort vocal. Tous ces symptômes retentissent sur le comportement vocal et la fatigue de la voix sera responsable d’un malmenage qui se traduira au début par une dysphonie intermittente. La dysphonie s’automatisera progressivement jusqu’à devenir permanente. Le comportement vocal devient inadapté et la dysphonie est mal acceptée. Elle est responsable d’un forçage vocal pour pallier l’inefficacité dans l’acte de communication. C’est le “cercle vicieux du forçage vocal”. Il existe le plus souvent une cause première à toute dysphonie, mais il n’est pas toujours facile de la retrouver lors de la première consultation, surtout si la dysphonie est ancienne. Par exemple, une laryngite aiguë mal soignée, qui traîne en longueur, ou une reprise trop rapide de l’activité vocale provoqueront un malmenage vocal. Une éventuelle lésion des cordes vocales induite par le forçage vocal peut participer au cercle vicieux et augmenter la dysphonie. LES PROFESSIONNELS DE LA VOIX Nous utilisons tous notre voix avec des degrés de contrainte variables selon le contexte. Le professionnel de la voix est aussi bien un chanteur, quel que soit son répertoire, un comédien, un animateur, que celui dont la voix représente l’outil de travail comme l’enseignant, le conférencier, le détenteur d’une profession judiciaire, l’homme politique, l’utilisateur inconditionnel du téléphone, le commercial, sans oublier la mère de famille nombreuse, mais cette liste n’est pas exhaustive. De façon très schématique, les professions à responsabilité qui utilisent une voix autoritaire avec une hypertonie des cordes vocales s’exposent à des lésions polypoïdes. En revanche, les situations d’insistance avec un effort vocal prolongé s’exposent aux lésions nodulaires. EXAMEN CLINIQUE S’il existe une discordance entre la qualité de la voix et l’examen clinique, un bilan phoniatrique doit être pratiqué. L’examen phoniatrique complet établira un bilan de la phonation à la fois organique et fonctionnel. Le bilan organique comprend une étude du La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 263 - mai 2001 25 D O S S I E larynx et du conduit vocal qui s’étend des cavités supraglottiques aux lèvres. Le bilan fonctionnel comprend une étude des fonctions respiratoire, vibratoire et articulatoire. On utilise le plus souvent un endoscope avec une optique rigide à 90o ou à 70o, sur lequel est montée une caméra permettant l’enregistrement vidéo de l’examen. L’enregistrement permet de revoir l’examen au ralenti, ce qui peut faire apparaître des détails morphologiques qui seraient passés inaperçus lors de l’examen en direct, surtout si le patient a des réflexes importants. Cet examen permet de visualiser les cordes vocales et leurs mouvements dans le plan horizontal lors de l’émission vocalique [i] ou [e]. Un examen minutieux de la face supérieure des cordes vocales (aspect de la muqueuse, présence de vaisseaux dilatés, lésions localisées, sécrétions muqueuses), du bord libre (aminci, atrophique, épaissi, irrégulier, œdémateux), de la commissure antérieure (micropalmure) et des bandes ventriculaires (hypertonie). On peut compléter l’examen par une nasofibroscopie qui permet de visualiser la dynamique du pharyngolarynx, en particulier le comportement supraglottique en respiration et au cours de la phonation. La situation de parole devient alors explorable et permet d’analyser l’articulateur laryngé dans son intégralité. STROBOSCOPIE L’analyse stroboscopique est indispensable pour observer les cycles d’ouverture et de fermeture des cordes vocales ainsi que le comportement de la muqueuse cordale. L’amplitude vibratoire, la régularité (périodicité), la symétrie de phase et l’ondulation muqueuse seront notées ainsi que l’aspect de l’accolement des cordes vocales et la qualité de la fermeture. On peut aussi évaluer la gêne fonctionnelle occasionnée par la présence d’une lésion organique. La vidéostroboscopie apporte des informations fondamentales sur l’état des cordes vocales et sur leur fonctionnement, mais elle ne peut aboutir à un diagnostic et à une indication thérapeutique qu’en corrélation avec les données cliniques et les souhaits du patient, les signes acoustiques et le fonctionnement vocal dans son ensemble. LES PRINCIPALES LÉSIONS RESPONSABLES D’UNE DYSPHONIE CHRONIQUE Au stade initial, la dysphonie peut être intermittente, et l’examen ne retrouve pas de lésions ; la cause est essentiellement d’ordre fonctionnel, associée à un désordre pneumo-phonatoire. L’inefficacité de fermeture du vibrateur sera responsable d’une voix voilée ou soufflée en fonction de l’importance de la fuite d’air. Cette dernière provoque un bruit de turbulence de haute fréquence qui diminue l’intensité sonore et l’efficacité vocale. Les mécanismes d’une voix soufflée peuvent être : – d’une part, liés à un trop grand volume d’air expiratoire qui passe à travers les cordes vocales ; celles-ci réagiront en augmentant leur tension de fermeture au prix d’une certaine fatigue. À la longue, certaines lésions peuvent en résulter, comme l’œdème en fuseau ou les nodules ; 26 R Figure 1. Kissing nodules chez une femme de 26 ans, professeur de gymnastique. Vue en vidéo-laryngostroboscopie avec un endoscope rigide à 90°. – d’autre part, les cordes vocales peuvent être insuffisamment toniques, comme dans certaines inhibitions vocales ou syndromes dépressifs. À l’inverse, l’excès de fermeture du vibrateur sera responsable d’une voix serrée, nécessitant un effort exagéré pour être produite. L’apparition de lésions des cordes vocales est en général plus rapide dans ce cas. Au stade de dysphonie permanente chez la femme jeune, l’examen retrouve le plus souvent des nodules vocaux (figure 1), lésion typique du forçage vocal chronique. Le polype (figure 2) est responsable d’une dysphonie d’apparition plus brutale et s’accompagne fréquemment d’un hemmage. Les autres lésions responsables de dysphonie sont le kyste muqueux par rétention et l’œdème de Reinke. Plus atypiques sont les lésions survenant dans un contexte inflammatoire (laryngite, reflux gastro-œsophagien) ou allergique (dilatation vasculaire) qui peuvent, sous l’effet d’un forçage vocal, entraîner une hémorragie (coup de fouet laryngé). Le forçage vocal peut aggraver ou révéler une lésion congénitale. Les lésions congénitales sont une autre grande Figure 2. Polype angiomateux chez une femme de 38 ans, secrétaire, survenu à la suite d’une rhinopharyngite compliquée d’une bronchite, ayant traîné pendant plus de 3 semaines. La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 263 - mai 2001 Figure 3. Sulcus glottidis prédominant au tiers moyen de la corde vocale droite chez une femme de 43 ans, architecte. Image vidéolaryngostroboscopique montrant deux phases différentes du cycle ondulatoire de la muqueuse. cause de dysphonie, mais leur diagnostic est plus délicat. Suspectées à l’examen stroboscopique et devant l’importance de la dysphonie, en général disproportionnée par rapport à la lésion, elles sont le plus souvent confirmées lors de la phonochirurgie. Il s’agit du kyste épidermoïde, du sulcus (figure 3), de la vergeture ou de la micropalmure. CONDUITE À TENIR La voix est avant tout un outil qui se découvre, et qu’il faut apprendre à maîtriser. L’utilisation de la voix nécessite un travail et un entretien réguliers. Pour cela, il importe de connaître ses possibilités anatomiques, physiologiques et techniques. La première étape thérapeutique consiste à redonner confiance en évaluant les capacités vocales restantes. Le repos vocal absolu, isolé, de plus de quarante-huit heures, n’a pas lieu d’être dans une dysphonie chronique, car il génère de nombreuses frustrations. Tout au plus peut-il être prescrit en cas de lésions traumatiques ou en postopératoire. Certains médicaments peuvent être prescrits pour adoucir la muqueuse pharyngée, mais rien ne vaut une bonne hydratation. Le traitement médicamenteux n’est justifié que pour traiter une étiologie de voisinage (reflux gastro-œsophagien), un comportement nocif pour les cordes vocales, comme une toux violente et prolongée et une cause allergique ou inflammatoire. Pour cette dernière, la prescription de corticoïdes est justifiée devant l’urgence d’une performance, mais elle ne doit pas être faite de façon systématique à chaque épisode dysphonique. Si les consultations se multiplient pour altération vocale, il est nécessaire de repenser le diagnostic et de chercher plus loin dans le comportement vocal. Dans le cas des dysphonies chroniques, la rééducation orthophonique est une étape obligée de la prise en charge thérapeu- tique. L’orthophoniste est un professionnel paramédical qui assure la rééducation des troubles du langage oral et écrit, des troubles neurologiques du langage, des surdités, des troubles de la déglutition et des dysphonies. Les orthophonistes ont en général un ou deux domaines de compétence et il faut s’en enquérir avant d’adresser un patient en rééducation de la voix. Les séances de rééducation de la voix se font sur prescription médicale et à raison d’une ou deux par semaine, d’une demi-heure à trois quarts d’heure chacune. Il faut au moins une vingtaine de séances. De plus, il est indispensable que le consultant s’entraîne chez lui entre les séances. Sans cette implication personnelle, l’efficacité de la prise en charge orthophonique est incertaine. Par conséquent, l’orthophonie n’a d’intérêt que si le patient est demandeur. Pour cela, le rôle du médecin prescripteur est très important dans l’explication et la motivation. Le travail passe par plusieurs phases : faire prendre conscience au patient de son problème vocal, mettre en place le souffle phonatoire et lui faire changer son comportement vocal pour un plus grand confort en préservant l’efficacité de la communication. Il est fréquent d’introduire de la relaxation pour faciliter la détente musculaire et la réflexion sur le corps sonore. Puis les possibilités vocales seront explorées et adaptées aux besoins de chaque personne. L’orthophonie peut être le seul traitement prescrit dans le cas des dysphonies dysfonctionnelles, mais cette prise en charge peut aussi encadrer une phonochirurgie. Les seules lésions pour lesquelles un traitement chirurgical ne doit pas être envisagé en première intention sont les nodules des cordes vocales (kissing nodules). Il est raisonnable de prescrire une quinzaine de séances de rééducation et de réévaluer la gêne fonctionnelle. Bon nombre de nodules auront alors diminué de volume et le confort vocal commencera à s’installer. La poursuite de la rééducation sera le plus souvent suffisante. Ailleurs, pour les autres lésions, un traitement chirurgical peut être envisagé, mais en dehors de l’urgence et encadré par de la rééducation. La chirurgie des lésions bénignes nécessite un consentement éclairé du patient, en particulier concernant les modifications acoustiques de la voix en postopératoire. Par exemple, la hauteur vocale sera plus élevée après phonochirurgie de l’œdème de Reinke. Quelques séances sont pratiquées avant l’intervention pour sensibiliser le patient à sa voix et elles sont reprises dès la deuxième semaine postopératoire. Un repos vocal strict de quatre à six jours semble raisonnable après toute phonochirurgie pour permettre à la muqueuse des cordes vocales de cicatriser. Mais le patient doit avoir été informé de l’utilité de ce repos vocal au risque, sinon, d’avoir une reprise de la parole difficile, liée à une certaine anxiété vis-à-vis de sa “nouvelle voix”. La voix chuchotée doit être proscrite car elle résulte d’un serrage supraglottique pour moduler le souffle expiratoire sans accoler les cordes vocales. La reprise de la phonation se fait progressivement en voix conversationnelle, sans effort vocal, sans facteur de stress, dans le calme et sans abuser du téléphone. De même, les sports à glotte fermée tels que l’aérobic ou la musculation de type “gonflette”, qui nécessitent une importante sollicitation du “sphincter laryngé” pour créer une hyperpression thoracique, seront proscrits. L’arrêt de travail est La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 263 - mai 2001 27 D O S S I E en général d’un mois pour tout professionnel de la voix, voire de deux à trois mois pour un chanteur ou un comédien. L’arrêt de travail isolé ne se justifie que dans les cas de pathologies aiguës ou pour la voix chantée. Devant une dysphonie chronique, il est conseillé de ne plus chanter pendant quelques mois, surtout dans des chorales amateurs. La rééducation doit être entreprise rapidement et il faut insister sur certaines règles d’hygiène vocale en supprimant les facteurs irritatifs, comme le tabac. ■ P O U R E N S A V O I R P L U S . . . ❑ Cornut G, Bouchayer M. Apport de la vidéostroboscopie dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des dysphonies. Un vidéo-manuel interactif. 19321 Sigtuna, Suède : The 3 Ears Company Ltd. P.O. Box 34, 1999. R ❑ Hirano M. Clinical examination of voice. Disorders of human communication 5. Wien-New York : Springer-Verlag, 1981. ❑ Ross JA, Noordzji JP, Woo P. Voice disorders in patients with laryngopharyngeal reflux disease. J Voice 1998 ; 1 : 84-8. ❑ Mattiske JA, Oates JM, Greenwood KM. Vocal problems among teachers : a review of prevalence, causes, prevention, and treatment. J Voice 1997 ; 4 : 489-99. ❑ Smith E, Taylor M, Mendoza M, Lemke J, Hoffman H. Functional impact of nodules : a case-comparison study. J Voice 1997 ; 4 : 551-8. ❑ Long J, Wilifrord HN, Olson MS, Wolfe V. Voice problems and risk factors among aerobics instructors. J Voice 1997 ; 2 : 197-207. ❑ Carding PN, Horsley IA, Docherty GJ. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. J Voice 1998 ; 1 : 72-104. ❑ Jackson-Menaldi CA, Dzul AI, Holland RW. Allergies and vocal fold edema : a preliminary report. J Voice 1998 ; 1 : 113-22. ❑ Andrade DF, Heuer R, Hockstein NE et al. The frequency of hard glottal attacks in patients with muscle tension dysphonia, unilateral benign masses and bilateral benign masses. J Voice 1999 ; 2 : 240-6. Brèves Internet Le Web pour décrocher Cet annuaire des sites francophones dédiés à l’information des toxicomanes et à l’aide aux dépendants rendra sans doute bien des services. Il recense des dizaines de liens vers des associations, des organismes et des centres de santé. Complété par des contenus originaux, Toxico Web est un véritable portail exhaustif sur ce sujet crucial (www.mulyimania.com/dollardcormier-sttcdc-page3.html). Opérer un hologramme Les chirurgiens vont bientôt pouvoir travailler sur des hologrammes 3D flottant dans l’air plutôt que sur des écrans d’ordinateurs. C’est l’affirmation de la DERA, l’agence de recherche et d’évaluation pour la défense britannique. Les hologrammes sont générés par ordinateur, ce qui permet de fabriquer des images d’objets imaginaires (contrairement aux hologrammes traditionnels, qui sont élaborés à partir d’objets réels) et de les disposer en trois dimensions dans l’espace. Mais il faut de gros ordinateurs : une image requiert tout de même un milliard de pixels ! Autrement dit, il faut pouvoir gérer les gigaoctets nécessaires au traitement de l’image et à son stockage. Cette technologie, qui ne nécessite pas de porter des lunettes (comme pour la réalité virtuelle), devrait être au point vers 2003. Scalpel Des scalpels munis de sondes pourraient indiquer au chirurgien où sont les tumeurs cancéreuses, remplaçant ainsi les biopsies. En effet, les cellules cancéreuses ne réfléchissent pas de la même manière un certain type d’ondes : elles pourraient être détectées par une sonde optique de 1 mm. Les premiers tests, menés sur des rats, ont détecté 7 foyers cancéreux sur 9. Encourageant ! Mieux connaître son PC Rien de tel que Sandra 2001 pour connaître les performances de son ordinateur ou dresser un inventaire détaillé des éléments qui le composent. Ce logiciel est téléchargeable gratuitement sur le site de Sisoft, www.sisoftware.co.uk/sandra. Ses analyses sont assorties de conseils pour optimiser votre machine. Parmi les nouveautés de la version 2001, on peut citer la reconnaissance des processeurs récents (Pentium 4, Duron...) et une meilleure compatibilité avec Windows 2000. Découvrir Paris dans un fauteuil En dépit d’une mise en page sobre, ce site ravira tous les amoureux de Paris. La visite de notre capitale peut s’effectuer de manière thématique, en partant à la découverte de l’une ou l’autre de ses richesses (monuments, architecture...), ou par arrondissement. Chacun peut ainsi flâner au gré de ses centres d’intérêt. Dans tous les cas, on ne peut qu’être séduit par la qualité des informations présentées et par l’abondance des photographies et des plans proposés. La plupart des termes d’urbanisme utilisés et les noms propres font l’objet d’explications. La navigation à travers les textes s’effectue de façon transversale, comme dans une encyclopédie sur cédérom. On remarquera enfin que la cartographie est interactive : un clic projette l’internaute au cœur du quartier choisi. Il ne manque au site Parisbalades que quelques traductions. Elles sont en cours (www.parisbalades.com). R. Marianowski Voir aussi rubrique Internet p. 22-23 28 La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 263 - mai 2001