0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:48 Page 1 Innex™ Système de prothèse de genou primaire standard Technique opératoire Flexibilité et modularité 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:48 Page 2 Limite de responsabilité Ce document est destiné exclusivement aux experts - notamment aux médecins - et ne s'adresse en aucun cas aux profanes. Les informations commerciales et/ou techniques contenues dans ce document sont générales et ne constituent pas une recommandation ou un avis médical. N'ayant aucune prétention diagnostique ou thérapeutique concernant les cas individuels, elles ne peuvent se substituer en tout ou partie à l'examen du médecin et à son jugement professionnel. Ces informations ont été rassemblées et compilées par des experts médicaux et des employés qualifiés de Zimmer, au mieux de leurs connaissances, et dans un grand souci d'exactitude et de lisibilité. 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Pour de plus amples informations sur cette technique, notamment : contre-indications, avertissements et précautions, veuillez consulter la notice d'utilisation. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:48 Page 1 1 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Sommaire Prothèses à plateau mobile 2 Prothèses à plateau fixe 3 Planification préopératoire 4 Planification radiologique 6 Installation du patient 7 Préparation des parties molles 8 Ordre des coupes - Vue d'ensemble 9 Technique opératoire "coupe tibiale première" Préparation du tibia 10 Préparation du fémur 16 Préparation de la tige d'extension (option) 31 Mise en place des composants d'essais 32 Préparation de la rotule (option) 34 Montage de la tige d'extension (option) 36 Mise en place des implants 39 Système de prothèses de genoux Innex™ Table des combinaisons 42 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 2 20/03/07 11:48 Page 2 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Prothèses à plateau mobile Innex™ Type CR Innex™ Type UCOR Plateau mobile (Cruciate Retaining) avec préservation du ligament croisé postérieur Plateau mobile (Ultra-Congruent Only Rotating) avec résection du ligament croisé postérieur Préconisée dans les situations suivantes : • Gonarthrose avec ligament croisé postérieur préservé et fonctionnel • Déformation légère ou non fixée en varus ou en valgus • En l'absence de déficit d'extension majeur • Appareil ligamentaire de bonne qualité • Articulation fémoro-tibiale bien équilibrée en extension et en flexion Préconisée dans les situations suivantes : • Gonarthrose et polyarthrite chronique primaire avec insuffisance du ligament croisé postérieur • Déformation moyenne et partiellement fixée en varus ou en valgus • Genu flexum de 10° à 20° • Appareil ligamentaire périphérique de bonne qualité • Articulation fémoro-tibiale bien équilibrée en extension et en flexion 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:48 Page 3 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Prothèses à plateau fixe Innex™ Type FIXCR Innex™ Type FIXUC Plateau fixe (Cruciate Retaining) avec préservation du ligament croisé postérieur Plateau fixe (Ultra-Congruent) avec résection du ligament croisé postérieur Préconisée dans les situations suivantes : • Même que pour Innex™ Type CR • L'opérateur favorise l'implantation d'une prothèse à plateau fixe Préconisée dans les situations suivantes : • Même que pour Innex™ Type UCOR • L'opérateur favorise l'implantation d'une prothèse à plateau fixe 3 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 4 20/03/07 11:48 Page 4 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Planification préopératoire Avec la détermination de l'indication débute la planification préopératoire. Elle englobe toutes les considérations et les mesures préparatoires menant au succès de l'intervention et de l'implantation de la prothèse de genou Innex™. A ce moment, le patient doit être particulièrement bien informé sur le déroulement des étapes pré-, per- et postopératoires en fonction de son état psychologique. Seront également précisées les examens médicaux préliminaires, l'évaluation des risques de l'opération et le type d'anesthésie retenu. Pour la planification immédiate de l'opération, les points suivants doivent être respectés : Les radiographies préopératoires sont indispensables pour la planification de l'intervention. Nous recommandons, dans tous les cas, de faire réaliser un cliché de face en appui monopodal ou, mieux encore, un cliché de la totalité du membre inférieur en appui bipodal et un cliché de profil de l'articulation du genou à 90° de flexion ou en extension ainsi qu'une vue axiale de la rotule à 40° de flexion. En général, ces clichés standards suffisent pour une planification précise. La radiographie de la totalité du membre inférieur permet de déterminer d'éventuelles désaxations et déformations dans la région diaphysaire du fémur et du tibia. Ces éventuelles anomalies seront prises en compte lors de la planification préopératoire. Par ailleurs, la gonométrie permet de tracer avec précision les axes mécaniques et anatomiques et de déterminer l'angle entre l'axe longitudinal du fémur et la ligne reliant le centre de l'articulation de la hanche (voir illustration p.6). Cet angle qui est généralement de 6°, mais qui peut varier selon la morphologie et la taille du patient, est très important pour le choix du guide angulaire correspondant permettant la définition du niveau de résection antéro-postérieur et, plus tard, de la coupe fémorale distale (voir p. 18 et 20). Il existe trois guides angulaires au choix dont les angles sont réglés respectivement à 4°, 6° et 8°. Le prolongement de la ligne anatomique du côté distal montre que le point d'entrée pour le guide d'alignement intramédullaire ne doit pas forcément se trouver au milieu entre les condyles, mais plus souvent légèrement décalé en direction interne. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:48 Page 5 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire La gonométrie permet également de déterminer le plan de coupe tibial, perpendiculaire par rapport à l'axe longitudinal du tibia, et de se faire une idée de l'importance de la résection osseuse interne et externe au niveau du tibia (voir illustration p.8). Ceci est particulièrement important en présence de larges pertes de substance osseuse afin d'éviter une résection osseuse trop conséquente. En première intention, lors de l'implantation d'une prothèse, il est conseillé de compenser les pertes de substance osseuse par l'apport d'os autologue. Le cliché de profil permet d'évaluer l'inclinaison (pente) postérieur physiologique du plateau tibial qui se situe en règle générale, entre 3° et 10°. Avant l'intervention, le chirurgien aura repéré la hauteur exacte de la rotule (haute/basse) sur la radiographie de profil ainsi que sa position par rapport à la gorge de la tronchlée (bascule/ subluxation) sur la radiographie axiale de la rotule. Ces informations peuvent avoir un impact sur d'autres décisions prises au cours de l'opération concernant l'appareil extenseur. Les auteurs ne recommandent pas le remplacement prothétique systématique de la face postérieure de la rotule. Un tel remplacement est même considéré comme contre-indiqué lorsque la rotule est basse ou particulièrement haute. Cependant, il est des situations dans lesquelles le remplacement de la face postérieure de la rotule est indiqué. Pour ces cas, des implants rotuliens sont disponibles en trois tailles au choix. 5 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 6 20/03/07 11:49 Page 6 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Planification radiologique Pour la prise de mesures à l'aide d'un goniomètre, procéder comme suit : 1. Tracer sur la radiographie la ligne de l'axe du fémur A (axe anatomique). 2. Tracer sur la radiographie une ligne allant du centre de la tête fémorale jusqu'au centre du genou (axe mécanique D). A C C A D 3. L'angle mesuré entre l'axe anatomique et l'axe mécanique est retenu pour le choix des guides angulaires utilisés pour le positionnement es blocs de coupes fémorales antérieures et postérieures (voir p.18). En général, il se situe entre 4° et 8° et doit être déterminé individuellement pour chaque patient. 4. A l'aide des calques, tracer l'axe tibial B et définir le plan de coupe tibial E afin de d'éviter, en présence d'importantes pertes osseuses, une résection trop importante. E 5. Avant l'opération, déterminer les tailles des composants et les épaisseurs de coupes en utilisant les abaques radiologiques en incidences de face et de profil. B 6. Après correction, l'axe mécanique de la jambe C doit coïncider avec les lignes D et B. Préopératoire A B C D E Axe anatomique du fémur Axe anatomique du tibia Axe mécanique de la jambe Axe mécanique du fémur Epaisseur de la résection tibiale (mm) Angle valgus fémoral Postopératoire 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:49 Page 7 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Installation du patient Le patient est installé en décubitus dorsal. La mise en place d'un garrot est recommandée mais non obligatoire. Le support de jambe pour opération du genou de Zimmer (Réf. 01.03499.500) et fixé à la table d'opération de telle sorte que l'articulation du genou puisse garder une position stable en flexion à 90°. La plupart des étapes opératoires sont exécutées dans cette position. Si nécessaire, un support trochanterien latéral garantit une stabilité supplémentaire du membre durant l'opération. 7 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 8 20/03/07 11:49 Page 8 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Préparation des parties molles L'objectif visé est d'obtenir, après la résection osseuse, un espace fémorotibial en flexion et en extension régulier et rectangulaire. Les auteurs recommandent de prendre les mesures nécessaires au niveau des parties molles de l'articulation du genou avant de procéder aux coupes osseuses. Ils débutent l'intervention par la coupe tibiale (technique "Tibia first"), sur un membre dont la déformation est totalement réductible avec un équilibre ligamentaire retrouvé. Chez les auteurs, la technique suivante a fait ses preuves : 1. Après l'ouverture de l'articulation du genou, on teste la réductibilité de la déformation. Une déformation non totalement réductible après l'ablation des ostéophytes nécessitera de rechercher un rééquilibrage grossier des parties molles en réalisant des gestes de relâchement mesurés. 2. A partir d'une coupe tibiale première, les coupes fémorales sont réalisées selon l'équilibre ligamentaire obtenu. 3. Après avoir évalué les espaces fémoro-tibiaux (en flexion et en extension), ou plus tard la mise en place des implants d'essai, on équilibre la balance ligamentaire définitive. Extension Cette technique permet d'éviter un relâchement trop important lourd de conséquences. Quelle que soit la voie d'abord de l'articulation de genou, interne ou externe, les auteurs recommandent l'ablation de 1/2 à 3/4 du pannicule adipeux sous-rotulien de Hoffa (Fat Pad). En effet, souvent très volumineux ce dernier est très sensible à la douleur et sa transformation fibreuse ou un "Fat Pad Impingement" peuvent provoquer, après l'opération, des douleurs antérieures ("Anterio Knee Pain" - S. Dye et coll., Am. J. Sports Med., 1998, Vol. 26, N°6 : 773777). Au cas où la résection des ménisques ou des résidus méniscaux s'impose, il convient de préserver les murs méniscaux afin d'assurer la continuité de la capsule articulaire. Flexion 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:49 Page 9 9 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Ordre des coupes - Vue d'ensemble Coupe tibiale première "Tibia First" Il est important d'adapter l'espace fémoro-tibial en extension à l'espace en flexion, et non l'inverse. Pour cette raison, il faut d'abord définir l'espace fémoro-tibial en flexion. Le guidage ligamentaire correct de la prothèse est seulement assuré si les espaces en flexion et en extension sont identiques. 1a 1. Coupe tibiale 1b 2. Coupes fémorales a/p 2a 2b 3 3. Coupe fémorale distale 4b 4a 5 Remarque Pour toutes les coupes, il convient d'utiliser exclusivement des lames de scie de 1,0 mm d'épaisseur. 4. Chanfreins fémoraux et échancrure pour la trochlée 4c 5. Coupe rotulienne (option) La coupe rotulienne peut, dans certains cas, être réalisée au début de l'intervention afin de mieux exposer l'articulation. Ceci est particulièrement conseillé dans les cas où l'opérateur a planifié de prothéser la rotule. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 10 20/03/07 11:49 Page 10 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Technique opératoire "Tibia First" Préparation du tibia 1. Résection tibiale B (Coupes 1a et 1b pour type CR et type FIXCR ou seulement coupe 1b pour type UCOR et type FIXUC) A D C Variante Extra-médullaire Préparation du viseur tibial E Le viseur tibial est assemblé comme suit : 1. Bloquer les guide-mèches (A) du bloc de coupe tibiale par un mouvement de rotation. 2. Monter le bloc de coupe tibiale (B) sur le viseur tibial. 3. Tourner la vis de réglage (C) vers le haut jusqu'en butée. En appuyant sur le bouton de blocage (D) de la vis de réglage (C), cette dernière peut être déplacée rapidement de haut en bas. G F 4. Réglage provisoire de la longueur et de l'inclinaison du viseur tibial en position médiane à l'aide des vis de blocage pour la longueur (E) et (F) pour l'inclinaison. 5. Le réglage m/l sur le centre de l'articulation tibio-tarsienne est effectué à l'aide de la vis de blocage (G). le viseur est réglé en position neutre. Fixation du viseur tibial Le viseur tibial est immobilisé en distal, au-dessus de l'articulation tibiotarsienne. En proximal, impacter légèrement la tête du viseur tibial au centre du plateau tibial en avant de l'éminence intercondylienne. Fixer le viseur tibial avec un clou (à tête) de manière à le laisser libre en rotation. Régler définitivement la longueur du viseur tibial, et fixer cette longueur à l'aide de la vis de blocage (E). A 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:49 Page 11 11 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Détermination de la rotation En règle générale, les quatres points de repère suivants permettent la définition aisée de la position correcte en rotation du viseur tibial : Remarque Comme le tendon du muscle jambier antérieur est facile à repérer par palpitation, il peut servir de point de référence supplémentaire pour la détermination du centre de l'articulation tibio-tarsienne. Le bord interne du tendon, 5 cm au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, correspond à l'articulation astragalo-calcanéoscaphoïdienne. Le bord externe du tendon représente le point de repère par rapport au centre de l'articulation tibio-tarsienne. 1. Un point fictif, situé en médial à environ 5 mm du sommet de la tubérosité tibiale antérieure, représente le point de référence tibial sur lequel il faut orienter le viseur tibial. 2. Les deux orifices réalisés sur le "Y" du viseur tibial en distal (observer les côtés gauche et droit) permettent l'orientation parallèle par rapport à l'axe bi-malléolaire à l'aide d'une broche de Steinmann. G 3. Normalement, le viseur tibial vise en distal le deuxième espace métatarsien. 4. Il est en outre possible d'orienter le viseur tibial sur le centre de l'articulation tibio-tarsienne en desserrant la vis de blocage (G). Remarque Le réglage parallèle du viseur tibial par rapport à l'axe de la diaphyse tibiale induit une inclinaison postérieure du bloc de coupe tibiale de 6°. Lorsque le viseur tibial est correctement orienté, un deuxième clou (à tête) est impacté dans le plateau tibial pour fixer le réglage en rotation. L'angle d'inclinaison postérieur (pente) de la coupe tibiale est adapté à l'inclinaison physiologique du plateau tibial, conformément à la planification préopératoire. Une coupe tibiale inclinée postérieurement améliore la capacité à fléchir du genou et évite une sur-tension des ligaments en flexion. L'angle d'inclinaison est réglé en desserrant la vis de blocage distale (F) et en déplaçant la partie distale du viseur tibial. Remarque Si l'opérateur désire utiliser une tige d'extension, la pente tibiale postérieure doit être en rapport avec la tige d'extension choisie. Autrement, il se peut que la pointe de la tige d'extension entre en conflit avec la partie ventrale de la corticale tibiale. F 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 12 20/03/07 11:50 Page 12 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Variante Intra-médullaire Ouverture du canal intra-médullaire Le tibia en flexion maximale est subluxé vers l'avant au moyen d'un écarteur de Hohman. Le point d'entrée de la tige d'alignement intra-médullaire peut être déterminé à l'aide de radiographies de face et de profil de la totalité du membre inférieur. En règle générale, cette position se trouve au milieu du plateau tibial dans la direction m/l et à proximité de l'insertion du ligament croisé antérieur dans la direction a/p. Le canal intra-médullaire sera ouvert au moyen de la mèche de Ø 8 mm en respectant l'axe du tibia. On prendra garde à ce que la mèche de Ø 8 mm soit le plus centrée possible dans l'ouverture métaphysaire tibiale. Pour réduire le danger d'embolie graisseuse lors de l'introduction de la tige d'alignement intra-médullaire, ce dernier devrait être rincé auparavant. la tige d'alignement intra-médullaire sera ensuite introduite par des mouvements de rotation prudents jusqu'à hauteur de la fin de la portion cannelée. La poignée modulaire sera retirée. Fixation du viseur tibial Le viseur tibial est introduit sur la tige d'alignement intra-médullaire. La rotation sera déterminée et le viseur tibial fixé à l'aide d'un clou (à tête). Une fixation à hauteur de la cheville, comme pour la variante extra-médullaire n'est pas nécessaire dans ce cas. La suite de la procédure correspond à la variante Extra-médullaire (depuis la p.13). correct 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:50 Page 13 13 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Détermination de la hauteur de résection Le palpeur tibial (stylet) doit être vissé et serré sur le bloc de coupe tibiale. La pointe du palpeur tibial permet de repérer la hauteur de l'interligne articulaire. Le bloc de coupe tibiale est amené vers le bas à l'aide de la vis de réglage en hauteur (C), jusqu'à ce que la pointe du palpeur tibial se pose sur le point le plus élevé du compartiment intact. Ce point correspond approximativement à l'interligne articulaire physiologique. Il faut veiller à ce que la vis de réglage en hauteur (C) reste en contact avec le bloc de coupe tibiale (B). En général, la résection tibiale est réalisée à 10 mm en dessous du point le plus haut ainsi déterminé sur le compartiment intact (hauteur de résection conseillé). La hauteur de résection peut être adaptée individuellement, selon les cas, à l'anatomie. Une rotation de 360° de la vis de réglage en hauteur (C) dans le sens des aiguilles d'une montre déplace le niveau de résection de 2 mm vers le bas. Après la détermination de la hauteur de résection, le palpeur tibial est retiré afin que le bloc de coupe tibiale puisse être positionné à la hauteur de résection choisie. Avant de réaliser la coupe, il est possible de l'évaluer à l'aide d'un guide de contrôle de résection. Ceci est particulièrement conseillé en présence de défauts osseux. 0 –10 B C Remarque La pointe du palpeur tibial (0 mm) se trouve à la même hauteur que le plan de coupe du bloc de coupe tibial. Le positionnement de la hauteur de coupe est effectué manuellement en tournant la vis de réglage en hauteur (C) du viseur tibial. L'utilisation de la point du palpeur tibial (-10 mm) positionne directement le bloc de coupe à la hauteur correspondant aux implants tibiaux de la plus petite épaisseur. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 14 20/03/07 11:51 Page 14 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Fixation du bloc de coupe tibiale A l'aide d'une rotation et d'une légère pression, les guides-mèches sont déverouillés et avancés jusqu'au bord antérieur du tibia. Ceci permet d'assurer un guidage optimal de la mèche de Ø 3,2 mm. Remarque Au cas où le tendon rotulien se trouverait en regard d'un orifice de fixation du bloc de coupe tibiale, il est recommandé d'impacter directement une broche de Steinmann sans forer préalablement d'avant-trou, car la mèche risquerait de léser le tendon rotulien. Ensuite, le premier orifice de Ø 3,2 mm est réalisé et une première broche de Steinmann est introduite dans celui-ci pour fixer le bloc de coupe tibiale. Le deuxième orifice est réalisé et une deuxième broche de Steinmann est introduite de la même manière. Retrait du viseur tibial Le viseur tibial est retiré, laissant en place le bloc de coupe tibiale; Les points suivants sont à respecter : 1. Tourner ou pousser la vis de réglage en hauteur (C) au maximum vers le bas (voir p.10). 2. Détacher, en dévissant la vis de blocage (E), le dispositif de fixation distale au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne. 3. Extraire avec précaution le viseur tibial en direction proximale à l'aide de l'extracteur. Les clous (à tête) peuvent, si besoin est, être retirés au préalable à l'aide de la pince arracheclou. C E Contrôle axial Au moyen de la tige d'alignement extramédullaire, on vérifiera l’orientation correcte du bloc de coupe tibiale. En cas d’alignement imparfait, la position du bloc de coupe tibiale doit être corrigée. Le bloc de recoupe tibiale 2° permet une correction de 2°. En cas d'une déviation supérieure à 2°, le bloc de coupe tibiale doit être positionné à nouveau. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:51 Page 15 15 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Résection tibiale en cas de préservation du ligament croisé postérieur / Plateau CR et FIXCR En premier, la zone de massif osseux à conserver en arrière pour protéger le ligament croisé postérieur est délimitée à l'aide de la jauge tibiale et protégée au moyen d'un ciseau. Ensuite, les deux coupes sagittales (coupe 1a) sont réalisées à l'aide d'une lame de scie "réciproquante". Mise en place du guide-lame pour la réalisation de la coupe tibiale horizontale (coupe 1b). Veiller à protéger les ligaments collatéraux. Résection tibiale en cas de nonpréservation du ligament croisé postérieur / Plateau UCOR et FIXUC Pour l'utilisation des plateaux UCOR et FIXUC, le ligament croisé postérieur doit être réséqué. La résection tibiale se limite à la coupe horizontale (coupe 1b). Les inserts tibiaux UCOR et FIXUC définitifs (implants) ne comportent pas d'échancrure postérieure pour le ligament croisé postérieur. Remarque Pour avoir la possibilité d'effectuer une recoupe, si cela s'avère nécessaire, il ne faut pas retirer les broches de fixation du bloc de coupe tibiale avant d'avoir mesuré définitivement l'espace fémoro-tibial en flexion. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 16 20/03/07 11:51 Page 16 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Préparation du fémur correct 2. Résections fémorales a/p (Coupes 2a et 2b) Ouverture du canal intra-médullaire A ce stade, l'ablation des ostéophytes éventuels devrait avoir été effectuée (voir traitement des parties molles, p.8). Si ce n'est pas le cas, ils doivent être enlevés maintenant afin de faciliter l'orientation. Le guide de perçage fémoral est mis en place et impacté en distal, au-dessus de l'échancrure inter-condylienne. Il faut veiller à ce que son orientation dans les deux plans corresponde à l'axe longitudinal du fémur. Le point d'entrée inter-condylien du canal fémoral est le plus souvent en position légèrement interne par rapport à l'axe central de l'articulation (voir pangonogramme). Le canal intra-médullaire est ouvert, à l'aide de la mèche de Ø 8 mm, dans l'axe anatomique du fémur. La mèche de Ø 8 mm ne doit pas être avancée jusqu'en butée. Après le retrait du guide de perçage fémoral, la mèche de Ø 8 mm peut être enfoncée davantage. incorrect incorrect 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:51 Page 17 17 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Pour réduire au strict minimum le risque de migration d'embolies graisseux dans les vaisseaux sanguins lors de l'introduction de la tige d'alignement intra-médullaire, le canal intra-médullaire doit être rincé au préalable. Ensuite, la tige d'alignement intra-médullaire est introduite avec prudence, jusqu'à la fin du filet cannelé, à l'aide de quelques mouvements de rotation. Puis la poignée modulaire est retirée. Détermination de la taille du composant fémoral La taille est déterminée dans les dimension a/p et m/l. Point Q La dimension a/p du composant fémoral est déterminée à l'aide du gabarit de mesure du fémur glissé sur la tige d'alignement intra-médullaire. Veiller à ce que les deux pattes du gabarit de mesure du fémur soient bien en contact avec les condyles postérieures et que la pointe du palpeur fémoral repose sur la corticale fémorale antérieure (point Q). Le point Q choisi au niveau de la corticale fémorale antérieure ne doit pas être le point le plus élevé, mais plutôt un point situé au milieu ou le plus bas. Ensuite, la taille est relevée par lecture directe sur l'échelle de graduation. En cas de taille intermédiaire, on choisit la taille inférieure. Les dimensions du fémur, médio-latérale et antéro-postérieure, peuvent être vérifiées à l'aide de jauges fémorales. Cette indication est utile lorsque l'on se trouve entre deux tailles. Remarque La rainure située en dessous de la désignation (alphabétique) de la taille indique la taille correspondante. La taille M Slim a la même dimension que la taille M. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 18 20/03/07 11:52 Page 18 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Détermination des plans de résection a/p Le bloc de coupe fémorale a/p est choisi en fonction de la taille du composant fémoral préalablement déterminée. Le guide angulaire correspondant à l'angle de valgus fémoral du patient est inséré dans le bloc de coupe fémorale a/p. La flèche sur le guide angulaire indique le côté à opérer, "droit" ou "gauche". Remarque Indépendamment de l'angle , on optera plutôt pour une coupe fémorale distale en valgus de 4° à 6° en cas d'un type morphologique varus, et pour une coupe en valgus de 6° à 8° pour un type morphologique valgus. Ceci facillite le rétablissement de la balance ligamentaire et répond aux données anatomiques individuelles de l'articulation du genou concerné. Les angles 4°, 6° et 8° correspondent à l'angle de valgus déterminé avant l'opération (angle compris entre les axes fémoraux mécanique et anatomique), qui est souvent proche de 6° (voir p.6). H A présent, le palpeur fémoral antérieur peut être placé sur le bloc de coupe fémorale a/p. Ensuite, le bloc de coupe fémorale a/p ainsi préparé est glissé sur la tige d'alignement intra-médullaire, et la pointe du palpeur fémoral est positionné sur le point Q (voir p.17) (corticale antérieure du fémur). Pour obtenir le réglage correct, il faut bloquer le palpeur fémoral à l'aide de la vis (H). Le point Q choisi au niveau de la corticale fémorale antérieure ne doit pas être le point le plus élevé, mais plutôt un point situé au milieu ou le plus bas. Orientation approximative de la rotation en fonction de l'axe épicondylien ou de l'axe fémoral antéro-postérieur et blocage du guide angulaire à l'aide de la vis de blocage (I). Le palpeur fémoral peut être enlevé. Point Q I 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:52 Page 19 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Détermination de la rotation et de la tension ligamentaire Le guide de rotation fémoral est inséré dans le bloc de coupe fémorale a/p. La rotation, de 3° en moyenne, du bloc de coupe fémorale a/p est, dans la majorité des cas, fixée automatiquement par la mise en tension équilibrée de l'appareil ligamentaire. L'épaisseur du guide de rotation fémoral (sans rehausses tibiales) correspond au comblement prothétique tibial minimal de 10 mm (taille 10). Deux broches de Steinmann, introduites dans des orifices situés de chaque côté du bloc de coupe fémorale a/p, permettent une vérification supplémentaire de la rotation par rapport à l'axe trans-epicondylien. Si l'insertion du guide de rotation fémoral est impossible du fait de la forte tension de l'appareil ligamentaire, le tibia doit être reséqué une seconde fois à l'aide du bloc de coupe tibiale qui peut être décalé de 2 mm en 2 mm. Si la tension ligamentaire est insuffisante, des rehausses d'entretoises tibiales de même épaisseur doivent être fixées (en interne et en externe) sur la face inférieure du guide de rotation fémoral, jusqu'à ce que la tension ligamentaire souhaitée soit obtenue. 19 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20 20/03/07 11:52 Page 20 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Perçage préalable à travers deux orifices marqué 0 du bloc de coupe fémorale a/p et fixation à l'aide de deux broches de Steinmann. Ensuite, le guide de rotation fémoral est retiré au moyen de l'instrument d'extraction. Un contrôle préalable de la hauteur de la coupe antérieure au moyen du guide de contrôle de résection est souhaitable afin d'éviter toute entaille de la corticale antérieure du fémur. A présent, la coupe fémorale antérieure (coupe 2a) est réalisée. Si cette coupe se situe trop en avant de la corticale antérieure, il est possible de la reprendre en descendant le bloc de coupes fémorales a/p de 2 mm plus bas. Dans ce cas, il faut retirer la tige d'alignement intra-médullaire pour repositionner le bloc de coupe fémorale a/p sur les broches de Steinmann préalablement fixées. Ensuite, la coupe fémorale postérieure (coupe 2b) est réalisée. L'emploi du guide-lame de scie permet d'augmenter la précision des coupes. Il peut s'avérer nécessaire d'adapter également la coupe tibiale (coupe 1b) à la nouvelle situation. En réalisant la coupe fémorale postérieure, il faut veiller à ne pas léser les structures ligamentaires collatérales, voir le ligament croisé postérieur. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:53 Page 21 21 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire 3. Résection fémorale distale Remarque Le viseur fémoral peut être utilisé pour deux techniques opératoires. Technique opératoire primaire standard : positionner sur le marquage "Primary CR", Technique opératoire révision : positionner sur le marquage "Primary SC" ou "Revision". Pour chacune des deux techniques opératoires, un bloc de coupe distale correspondant est utilisé. Pour cela, par exemple, seul le bloc de coupe distale primaire peut être fixé sur le marquage "Primary CR"! Le positionnement pour toutes les techniques opératoires est par défaut sur la marque "+2" permet à l'opérateur une supplémentaire de 2 mm. Cette position peut, selon les indications, être choisie directement. (Coupes 3) Avant de préparer la coupe fémorale distale, il est recommandé, à ce stade, surtout en présence d'un flexum, de procéder à l'ablation préliminaire des ostéophytes en arrière des condyles fémoraux. L'impossibilité de parvenir à une extension complète du membre fausserait l'évaluation du réglage correct de la hauteur de la coupe fémorale distale. Assemblage du bloc de coupe distale (primaire) avec viseur fémoral Le viseur fémoral est inséré dans le bloc de coupe distale (primaire) et glissé jusqu'au marquage indiqué "Primary" (le bouton latéral (J) doit être pressé). Le viseur fémoral, avec le bloc de coupe distale (primaire), vient ensuite s'insérer jusqu'en butée dans le bloc de coupe fémorale a/p. Le bloc de coupe distale (primaire) doit parfaitement s'appliquer sur la surface de résection du fémur. Après le perçage préalable des orifices à l'aide de la mèche de Ø 3,2 mm, le bloc de coupe distale (primaire) est fixé au moyen de deux broches de Steinmann à travers les deux orifices de guidage marqués 0. Maintenant, sans oublier d'appuyer sur le bouton latéral (J) du bloc de coupe distale (primaire), on peut retirer le viseur fémoral. Puis, le bloc de coupe fémorale a/p avec les broches de Steinmann et la tige d'alignement intra-médullaire sont retirés à leur tour. J I Remarque Dans l'éventualité, où le bloc de coupe distale (primaire) ne se laisse positionner facilement, on peut, après avoir retiré préalablement les broches de Steinmann du bloc de coupe fémorale a/p, libérer la vis de blocage (I) pour permettre de libérer le gabarit de coupe fémorale a/p et par la même de faciliter le positionnement du bloc de coupe distale (primaire). 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 22 20/03/07 11:53 Page 22 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Contrôle axial La jambe est mise en extension afin de mieux pouvoir contrôler l'axe mécanique. La tige d'alignement extra-médullaire associée avec la poignée à connexion rapide sont fixées sur le bloc de coupe distale (primaire). La tige d'alignement extra-médullaire suit l'axe mécanique de la jambe et devrait être orientée sur le centre de la tête de hanche, env. deux doigts en dedans de l'épine ilaque supérieure. Remarque Dans le cas où la tige d'alignement extramédullaire montre un écart par rapport à l'axe mécanique de la jambe, le positionnement du bloc de coupe distale (primaire) sera corrigé. Une correction de 2° sera possible avec le bloc de recoupe fémorale 2°. En cas d'une déviation supérieure à 2°, le bloc de coupe distale (primaire) doit être positionné à nouveau. Contrôle de l'espace fémoro-tibial en flexion L'entretoise fémorale et l'entretoise tibiale sont assemblées et forment ainsi un gabarit de mesure permettant de contrôler l'espace fémoro-tibial en flexion. L'entretoise tibiale sans les rehausses tibiales correspond à un encombrement tibial minimal de 10 mm (taille 10). 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:54 Page 23 23 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Si la tension ligamentaire est insuffisante, des rehausses tibiales de même épaisseur doivent être fixées sur la face inférieure du gabarit de mesure (l'entretoise tibiale), jusqu'à ce que la tension ligamentaire souhaitée soit obtenue. Si l'insertion du gabarit de mesure est impossible du fait de la forte tension de l'appareil ligamentaire, le tibia doit être reséqué une seconde fois à l'aide du bloc de coupe tibiale. Si l'espace fémoro-tibial en flexion est correct, les deux broches de Steinmann peuvent être retirées du tibia. Contrôle préliminaire de l'espace fémorotibial en extension L'articulation du genou peut alors être mise en extension afin de contrôler, avec une grande prudence, la hauteur de la coupe fémorale distale à l'aide du gabarit de mesure de cet espace. Le glissement de l'entretoise fémorale sur l'entretoise tibiale permet l'insertion du gabarit de mesure de l'espace fémoro-tibial entre la surface de résection tibiale et le bloc de coupe distale (primaire). De cette manière, une première évaluation de l'espace fémoro-tibial en extension est possible. Les espaces fémoro-tibiaux en extension et en flexion doivent être identiques et la stabilité médio-latérale doit également être garantie (voir p.8). Remarque Au cas où une adaptation s'avérerait nécessaire, le bloc de coupe distale (primaire) peut être décalé d'une rangée de trous dans la direction proximale ou distale, à savoir respectivement de 2 mm. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 24 20/03/07 11:54 Page 24 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Le guide pour lame de scie est placé sur le bloc de coupe distale (primaire), puis la coupe fémorale distale est réalisée (coupe 3). Ensuite, le bloc de coupe distale (primaire) est retiré. Contrôle final de l'espace fémoro-tibial en extension Le gabarit de mesure de l'espace fémorotibial ainsi assemblé est alors inséré, en extension, dans l'espace fémoro-tibial résultant de la résection tibiale et fémorale. L'épaisseur du gabarit de mesure de cet espace doit être choisi en fonction du résultat de contrôle de l'espace fémoro-tibial en flexion. Le contrôle couvre la balance ligamentaire, la tension ligamentaire et l'alignement axial du membre inférieur. Si l'insertion du gabarit de mesure de l'épaisseur correspondante est impossible (espace en extension trop étroit), la coupe fémorale distale doit être reprise (voir p.23) jusqu'à ce que l'espace fémoro-tibial en extension et l'espace en flexion soient identiques. Si toutes les étapes opératoires ont été exécutées et contrôlées correctement, une situation inverse (un espace en extension plus grand que l'espace en flexion), ne devrait pas se produire. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:55 Page 25 25 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire 4. Chanfreins et découpe trochléenne (Coupes 4a, 4b, 4c et orifices pour plots de guidage) Le gabarit de coupe chanfrein est mis en place en fonction de la taille déterminée du composant fémoral. Montage du gabarit de coupe chanfrein avec le préhenseur Pour un positionnement optimal du gabarit de coupe chanfrein sur la partie fémorale distale, l'utilisation d'un préhenseur pour gabarit de coupe chanfrein est prévue : 1. Le préhenseur pour gabarit de coupe chanfrein doit, par l'intermédiaire du plot central, être logé dans l'orifice postérieur du gabarit de coupe chanfrein. 2. Le préhenseur pour gabarit de coupe chanfrein peut maintenant en serrant le manche, être fixé au gabarit de coupe chanfrein. Le gabarit de coupe chanfrein est maintenant prêt à être impacté sur le fémur distal. Le positionnement exact dans le sens médio-latéral s'effectue, d'une part, en référence à la largeur postérieur du gabarit de coupe chanfrein identique avec la largeur du composant fémoral correspondant, et d'autre part, à l'aide des repères antérieurs figurant sur le gabarit de coupe chanfrein (med/lat). med/lat 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 26 20/03/07 11:55 Page 26 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Le gabarit de coupe chanfrein est ensuite fixé à l'aide de deux broches de Steinmann à travers les orifices antérieurs (Ø 3,2 mm). A l'aide de la mèche de Ø 5 mm, prévue à cet effet, on perce ensuite jusqu'en butée les deux orifices destinés à recevoir les plots de guidage. La coupe de chanfrein antérieure (4a) et la coupe de chanfrein postérieure (4b) peuvent maintenant être réalisées à travers les fentes intégrées dans le gabarit de coupe chanfrein. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:55 Page 27 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire La prochaine étape consiste à préparer l'évidement destiné à recevoir la gorge trochléenne du composant fémoral. Cette coupe est réalisée de préférence à l'aide d'une scie verticale et du ciseau de 15 mm correspondant. Les portions de condyles osseux postérieurs qui ne sont pas recouvertes par les condyles postérieurs de l'implant, sont reséquées à l'aide du ciseau courbe ou de la scie oscillante (4c). Pour y parvenir aisément, l'articulation du genou doit se trouver en position de flexion maximale. Le bord postérieur du gabarit de coupe chanfrein sert de ligne de référence. Il faut veiller à ne pas léser la corticale fémorale postérieure. Après avoir retiré les deux broches de Steinmann, le gabarit de coupe chanfrein peut alors être retiré. 27 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 28 20/03/07 11:56 Page 28 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Préparation de l'ancrage tibial On choisit la jauge tibiale de la taille qui couvre le mieux le tibia proximal. Puis on pose l'insert d'essai (Fix) ou l'insert d'essai CR (Mobile) adapté à la jauge tibiale. Le choix de la taille de l'insert d'essai (Fix) ou de l'insert d'essai CR (Mobile) est fait par rapport à la taille du composant fémoral sélectionné (S, M, L) et de la hauteur de l'espace fémoro-tibial en flexion et en extension (10,0 , 12,5 , 15,0 ou 17,5 mm). 1 2 Montage de l'insert d'essai (Fix) sur la jauge tibiale 1. Tout d'abord, il faut pour la jauge tibiale voulue, choisir l'adaptateur (S, M, L) et l'introduire dans l'insert d'essai (Fix). 2. Puis positionner l'insert d'essai (Fix) sur la jauge tibiale. L'insert d'essai (Fix) et la jauge tibiale sont maintenant prêts à être placés sur le tibia proximal. Montage du fémur d'essai sur le préhenseur fémoral 1. Les deux mors du préhenseur fémoral s'ouvrent en pressant sur les deux boutons poussoirs (K). Le fémur d'essai peut être alors positionné au centre. 2. Relâcher soigneusement les deux boutons poussoirs (K) pour que les deux mors se referment dans les rainures du fémur d'essai. 3. Dans le sens des aiguilles d'une montre, tourner le manche du préhenseur fémoral pour fixer le fémur d'essai. Le composant fémoral d'essai est prêt à être impacté sur la partie fémorale distale. K 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:56 Page 29 29 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Le fémur d'essai de la taille correspondante est alors impacté sur le fémur. Le préhenseur fémoral permet un guidage optimal durant l'impaction du fémur d'essai. Remarque Pour obtenir un positionnement bien axé du composant fémoral d'essai et pour éviter qu'il bascule, sa mise en place doit être guidée lors de son impaction. Le préhenseur fémoral peut maintenant, en dévissant le manche et en pressant sur les deux boutons poussoirs, être désolidarisé du fémur d'essai. Par le biais d'un impacteur, on peut impacter le fémur d'essai jusqu'à avoir un contact osseux optimal. Positionnement en rotation de la jauge tibiale Par des mouvements alternés de flexion et d'extension du genou, et tenant compte de la couverture optimale du tibia, la jauge tibiale est placée automatiquement dans la position adéquate. Lors de l'utilisation d'un insert mobile, il est possible de fixer directement la jauge tibiale dans sa position adéquate (recouvrement maximal du tibia proximal) sans devoir s'occuper de la rotation. Remarque Par là même, il est possible de contrôler la stabilité de l'articulation du genou en flexion et en extension. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 30 20/03/07 11:56 Page 30 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire En extension, la jauge tibiale est fixée à l'aide de deux broches de Steinmann. De plus, il est recommandé de marquer au bistouri électrique la position de la jauge tibiale sur l'os. Ces marques apportent spécialement une aide supplémentaire lors de l'utilisation d'un composant tibial cimenté afin de faciliter le positionnement ultérieur du composant tibial définitif. L'insert d'essai (Fix) ou l'insert d'essai CR (Mobile) et le fémur d'essai sont alors retirés. Le guide d'alésage tibial de la taille correspondante est mis en place sur la jauge tibiale, et les orifices destinés à recevoir les plots d'ancrage sont forés jusqu'en butée à l'aide de la mèche de Ø 5 mm. Ensuite, le lit d'ancrage de la quille tibiale centrale est préparé à l'aide de l'alésoir de Ø 18,5 mm, enfoncé jusqu'en butée. Remarque Si nécessaire, il est possible de stabiliser la jauge tibiale en rajoutant verticalement deux broches de Steinmann. L'os spongieux est ensuite pré-comprimé, à l'aide du compacteur tibial jusqu'à arriver en butée. A ce stade, les broches de Steinmann, ainsi que le compacteur tibial et que la jauge tibiale peuvent être retirés. Remarque Il faut veiller à ce que le petit picot situé sur le compacteur tibial soit introduit dans la rainure postérieure prévue à cet effet au niveau du guide l'alésage tibial! 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:56 Page 31 31 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Préparation de la tige d'extension (option) Préparation du logement de la tige d'extension Si l'opérateur choisit d'utiliser une tige d'extension, les étapes suivantes sont à suivre : Tout d'abord la douille l'alésage est mise en place. A ce stade, on utilisera l'alésoir cônique approprié à la longueur de la tige d'extension choisie pour aléser le canal intra-médullaire tibial. L'alésoir cônique sera introduit dans la douille d'alésage jusqu'à arriver en butée. Remarque Si l'opérateur désire utiliser une tige d'extension, la pente tibiale postérieure doit être en rapport avec la tige d'extension choisie. Autrement, il se peut que la pointe de la tige d'extension entre en conflit avec la partie ventrale de la corticale tibiale. Remarque L'alésage doit se faire à la main. Ceci permet un meilleur contrôle ("sensation") de l'alésoir cônique dans l'os spongieux. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 32 20/03/07 11:57 Page 32 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Mise en place des composants d'essais Positionnement des composants d'essais Montage des embases tibiales d'essais avec le préhenseur tibial Pour un positionnement optimal de l'embase tibiale d'essai sur la partie tibiale proximale, l'utilisation d'un préhenseur tibial est prévue : L 1. Tout d'abord, l'embout tibial d'essai (marqué "Tibial Trial") doit être introduit et vissé dans l'orifice de l'embase tibiale d'essai (attention au positionnement de la clavette). 2. Puis, le préhenseur tibial est accouplé à l'embout tibial d'essai en le glissant antérieurement. 3. A ce stade, on peut, en vissant la molette, fixer le préhenseur tibial à l'embase tibiale d'essai. L'embase tibiale d'essai est maintenant prête à être insérée. Selon le type de prothèse utilisée, l'insert d'essai est inséré comme suit : Type CR Insertion du plot de guidage correspondant dans l'insert d'essai CR (Mobile) déterminé. Veiller à l'orientation correcte du plot de guidage (indication ANT en avant). Les deux éléments ainsi assemblés sont ensuite placés dans l'embase tibiale d'essai. CR Type UCOR Insertion de l'insert d'essai UCOR (Mobile) déterminé directement dans l'embase tibiale d'essai. Type FIXCR et FIXUC Insertion de l'insert d'essai (Fix) déterminé directement dans l'embase tibiale d'essai. UCOR FIX 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:57 Page 33 33 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire A l'aide de mouvements d'extension et de flexion, on amène le composant fémoral d'essai à l'aplomb de l'insert d'essai de sorte que les lèvres postérieures de l'insert d'essai se situent en arrière des condyles fémoraux postérieurs. Le composant fémoral d'essai de la taille correspondante est monté sur le préhenseur fémoral pour être impacté. Le composant fémoral d'essai est prépositionné sur les coupes à l'aide du préhenseur fémoral puis son introduction est achevée à l'aide de l'impacteur fémoral, jusqu'à ce qu'il arrive au contact intime des coupes osseuses. Contrôle en flexion et en extension Les composants d'essais en place, on procède à un nouveau contrôle de la stabilité en flexion (ROM), en extension et de l'articulation du genou. Remarque Pour obtenir un positionnement bien axé du composant fémoral d'essai et pour éviter qu'il bascule, sa mise en place doit être guidée lors de son impaction. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 34 20/03/07 11:57 Page 34 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Préparation de la rotule (option) Procédure à suivre pour conserver la rotule 5. Procédure à suivre pour le remplacement de la face postérieure de la rotule (Coupe 5) Du fait de la forme anatomique de la trochlée et de sa gorge il n'est pas nécessaire, dans tous les cas, de remplacer la face postérieure de la rotule. Après l'ablation des ostéophytes, la rotule est calée dans le plan frontal à l'aide du serre-joint rotulien. L'opérateur est libre de décider de ne pas procéder à un remplacement primaire de la face postérieure de la rotule, ce qui est possible selon l'expérience du groupe d'auteurs, nous recommandons cependant d'effectuer une plastie rotulienne (P. Keblish, JBJS Vol. 76-B, 1994, N° 6:930:957). La réalisation d'une plastie rotulienne comprend les mesures suivantes : • Dénervation circonférentielle par électrocoagulation de la synoviale entourant la rotule. • Ablation des ostéophytes sur les bords en vue de rétablir la forme initiale normale de la rotule. Le davier rotulien est inséré par le côté dans le serre-joint rotulien, la rotule est saisie et fixée dans cette position à l'aide de la poignée de blocage. Ceci permet d'assurer la hauteur nécessaire de résection. Remarque En présence d'une rotule mince ou usée, il faut toujours placer l'entretoise rotulienne sur le serre-joint rotulien. Elle permet une résection plus économique de 3 mm. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:58 Page 35 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Le serre-joint rotulien peut à présent être desserré et retiré, tandis que le davier rotulien reste en place. La résection est effectuée à travers la fente de guidage du davier rotulien (coupe 5). Perçage du trou d'ancrage Le choix du composant rotulien est déterminé à l'aide d'une rotule d'essai dont la taille recouvre au mieux la surface réséquée. La rotule d'essai retenue est alors apposée sur la surface de résection rotulienne. Un avant-trou est ensuite réalisé à l'aide d'une broche de Steinmann afin de repérer l'axe central d'alésage. La fraise rotulienne est alors positionnée dans l'axe de l'orifice réalisé sur la surface rotulienne réséquée. L'application ferme du disque de pression de cet instrument permet aux picots de se fixer dans l'os spongieux de la surface rotulienne réséquée. Il est alors possible de réaliser l'orifice d'ancrage définitif de la rotule de façon sûre et contrôlée en appyant la fraise rotulienne jusqu'à ce que le disque de pression soit en butée. Les composants d'essais en place, on procède à la vérification de la mobilité, de la cinématique, de l'alignement axial et de la stabilité ainsi que du comportement de la rotule durant la flexion et l'extension. Lorsque l'assise et l'articulation de tous les composants d'essais apparaissent correctes, les composants d'essais sont retirés. C'est à ce moment que le garrot peut être levé et qu'une hémostase soigneuse peut être effectuée. 35 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 36 20/03/07 11:58 Page 36 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Montage de la tige d'extension (option) Préparation du composant tibial monté d'une tige d'extension Tout d'abord, avec la tige d'extension, on retire le capuchon PMMA de la partie inférieure du composant tibial. Pour ne pas endommager la surface du cône, il est impératif d'utiliser la tige d'extension en matière synthétique prévue à cet effet pour retirer le capuchon PMMA. Pour assembler la tige d'extension au composant tibial, il faut placer ce dernier sur la face du bloc de montage prévu à cet effet. La tige d'extension souhaitée est emboîtée soigneusement à la main dans le cône du composant tibial. Remarque Pour retirer le capuchon PMMA, il est possible de positionner le composant tibial sur le bloc de montage prévu à cet effet. Remarque La restérilisation de composants prothétiques en Sulene™-PMMA (capuchon) est impossible. 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:58 Page 37 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Pour fixer la tige d'extension dans le cône, l'impacteur muni de son embout d'impaction est appliqué sur l'extrémité de la tige d'extension. Le mécanisme d'impaction est activé en compressant l'instrument sur la partie arrière. Cette procédure doit être renouvelée à 3 reprises (l'impacteur doit à chaque fois percuter de façon clairement audible). 3x 37 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 38 20/03/07 11:58 Page 38 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire M Le composant tibial est replacé sur le bloc de montage dans le logement prévu à cet effet et calé par serrage de la vis de fixation (M). Puis la vis de verrouillage de la tige d'extension (jointe à la tige d'extension dans le même emballage) est solidarisée à la tige de préhension. La vis de verrouillage ainsi montée, est vissée manuellement à travers la quille de l'embase tibiale. Une douille de connexion est finalement adaptée sur la tige de préhension. A ce stade, l'encliquetage de la clef dynamométrique sur la douille de connexion permet de serrer la vis de verrouillage de façon sûre et contrôlée (12 Nm). 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:58 Page 39 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Mise en place des implants Implantation définitive Pour l'implantation des composants prothétiques définitifs, il faut procéder de la même façon que pour les composants d'essai (voir p.32). Selon le type de prothèse utilisé (Mobile ou Fixe) différents embouts d'impaction tibiaux sont à utiliser. Pour les composants tibiaux "Mobile" on utilisera les embouts d'impaction tibiaux marqués comme suit : • sans tige d'extension : "Tibial Impl. without stem" • avec tige d'extension : "Tibial Impl. with stem" Pour les composants tibiaux "Fixe" on utilisera les embouts d'impaction tibiaux marqués comme suit : • sans tige d'extension : “Tibial Impl. without stem – FIX” • avec tige d'extension : “Tibial Impl. with stem – FIX” Note En mettant en place le composant tibial, veiller à obtenir la position de rotation correcte avant et pendant l'impaction. Comme référence pour l'orientation du composant tibial, les marques préalablement faites au bistouri électrique sur la corticale antérieure du tibia peuvent être utilisées. 39 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 40 20/03/07 11:59 Page 40 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Selon le type de prothèse utilisé, l'insert tibial est inséré comme suit : Type CR Inserttion du plot de guidage correspondant dans l'insert d'essai CR (Mobile) déterminé. Veiller à l'orientation correcte du plot de guidage (indication ANT en avant). Les deux éléments sont ensuite placés dans l'embase tibiale. CR Type UCOR Insertion de l'insert tibial UCOR (Mobile) déterminé directement dans l'embase tibiale. Remarque – UCOR En utilisant une tige d'extension, de toutes longueurs et tous diamètres, un plot de guidage séparément emballé doit être employé. Le plot de guidage, dans l'emballage de l'insert UCOR, peut être jeté. Types FIXCR and FIXUC Insertion de l'insert tibial (Fixe) déterminé directement dans l'embase tibiale avec l'impacteur pour l'insert PE prévu à cet effet. UCOR FIX 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 11:59 Page 41 41 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Lors de l'impaction du composant fémoral à l'aide de l'impacteur fémoral, il faut veiller à obtenir un contact optimal entre la prothèse et l'os dans la région de toutes les surfaces de résection. Ensuite, l'impacteur fémoral doit être retiré avec une grande prudence. En raison d'un "press-fit" important, l'impaction définitive du composant fémoral doit être effectuée à la fin au moyen de l'instrument d'impactage fémoral et quelques coups de marteau donnés dans le sens axial. Remarques concernant la version cimentée Le ciment ne doit pas être utilisé pour sceller la quille d'ancrage, mais uniquement sous l'embase du composant tibial. Il est recommandé d'implanter le composant fémoral seulement après le durcissement du ciment au niveau du tibia, donc dans une seconde phase de cimentation. L'introduction des deux composants en une seule phase de cimentation présente néanmoins l'avantage que le processus de durcissement du ciment peut être attendu en pleine extension, ce qui exerce une très forte compression sur le ciment et le met en repos mécanique durant la phase de polymérisation. Dans cette procédure, il est très important d'employer une technique de cimentation très soigneuse, car les résidus de ciment situés surtout dans la région postérieure de l'articulation du genou ne pourront plus être atteints et ne pourront donc plus être éliminés! Par suite de manque de temps durant la période de durcissement du ciment, il est recommandé d'insérer le composant rotulien soit dès le départ en tant que premier composant, soit lors d'une phase de cimentation séparée, à la suite de la fixation des composants tibiaux et fémoraux. Il faut veiller à éliminer soigneusement tout excédent de ciment et de ne pas laisser des particules de ciment à l'intérieur de l'articulation, car elles risquent d'endommager les surfaces prothétiques (usure à 3e corps). La rotule est cimentée dans l'orifice central. Ensuite, la rotule avec l'étrier rotulien et le cache de protection mis en place doit être appliquée légèrement et maintenue en place jusqu'à ce que le ciment durcisse. L'étrier rotulien est ensuite retiré. Embase tibiale mobile Plot de guidage Tige d’extension cônique Plateau mobile 17,5 1 2 3 3–5 15 15 15 0–2 12,5 12,5 10 12,5 UCOR 10 S M 10 CR M Slim CR M 4 17,5 15 12,5 10 UCOR 31 M+ 35 15/17,5 5 Con -50 Con -100 10/12,5 39 6 L 6–8 15 12,5 10 CR 7 L 17,5 15 12,5 10 UCOR L+ 11:59 Plot de guidage S+ 27 20/03/07 Composant fémoral droite/gauche Composant rotulien 42 CR (Cruciate Retaining) avec préservation du ligament croisé postérieur UCOR (Ultra-Congruent Only Rotating) avec résection du ligament croisé postérieur 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp Page 42 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire Système de prothèse de genou Innex™ Tables de combinaisons (plateau mobile) Embase tibiale mobile Plot de guidage Tige d’extension cônique 15 15 1S 12,5 12,5 17,5 10 2S FIXUC 10 S 3S M Slim 2M 3M M 15 12,5 10 FIXCR M 4L 4M 17,5 15 12,5 10 FIXUC 31 M+ 35 5L 5M Con -50 Con -100 39 6L L 15 12,5 10 FIXCR L 7L 17,5 15 12,5 10 FIXUC L+ 12:00 Plateau mobile FIXCR S+ 27 20/03/07 Composant fémoral droite/gauche Composant rotulien FIXCR (Cruciate Retaining) avec préservation du ligament croisé postérieur FIXUC (Ultra-Congruent) avec résection du ligament croisé postérieur 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp Page 43 Innex™ - Système de prothèse de genou – Technique opératoire 43 Système de prothèse de genou Innex™ Tables de combinaisons (plateau fixe) 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 12:00 Page 44 0607_Zimmer_Broc Innex_fr.qxp 20/03/07 12:00 Page 45 20/03/07 12:00 Page 46 © 2005 by Zimmer France Imp. 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