ACNE JUVENILE Actualités et Prise en charge Souissi Hajaiej Amel 4ÈME CONGRÈS NATIONAL DE MÉDECINE GÉNÉRALE L’acné juvénile j y L’acné L’ é estt une d dermatose t chronique h i ttrès è ffréquente, é t touchant surtout l’ adolescent et l’ adulte jeune, dans sa forme f dit dite polymorphe l h jjuvénile é il ou vulgaire. l i y Pathologie souvent négligée par l'adolescent, souvent considérée par les parents et par le médecin comme un passage obligé de l'adolescence. y Habituellement bénigne mais elle peut affecter profondément l’image p g corporelle p surtout en p présence de cicatrices parfois indélébiles. y Traitement bien codifié ,nécessitant une prise en charge prolongée et adaptée à chaque patient. Facteurs etiopathogeniques p g q y Production P d ti excessive i de d sébum éb y Hyper kératinisation folliculaire anormale y Rôle primordial de Propionibacterium acnes P.acnes dans la phase inflammatoire de ll’acné acné (bactérie anaérobie , Gram +appartenant à la flore commensale cutanée) y Cependant la séquence des événements dans l’initiation de l’acné n’est p pas totalement élucidé Hyperseborrhée yp et influence hormonale y Sécrétion sébacée androgéno-dépendante androgéno dépendante ( DHT++) y (+) de la production d’ androgènes actifs au niveau i de d lla glande l d sébacée éb é sous l’ l’action i d de lla 5αréductase I qui prédomine dans les glandes sébacées d visage du i et du d CC et d dont l’ l’activité i i é est augmentée é chez les patients acnéiques. y Hypersensibilité des récepteurs aux androgènes au niveau des sébocytes y Rôle des neuromédiateurs (récepteurs substance P au nv des sébocytes y hyperséborhée yp et stress ), radicaux libre... Nouveautés y Le rôle proinflammatoire du sebum luilui même en plus de ses modifications qualitatives (diminution de la concentration en q acide linoléique, augmentation des squalènes) y Découverte de nouvelles cibles telles les PPAR gamma Peroxysome Proliferator Activated Receptors: récepteurs hormonaux intranucléaires susceptibles d’induire une augmentation g de la p production de sébum chez des patients présentant un diabète ou une hyperlipidémie Hyperkeratinisation folliculaire anormale l y Anomalies A li de d la l prolifération, lifé ti de d l’adhésion l’ dhé i et de la différentiation des kératinocytes, obstruction du canal folliculaire Rétention de sébum dilatation du follicule pilo-sébacé en aval de ll’obstruction obstruction formation d’un d un microcomédon infraclinique puis d’un comédon macroscopique. y Rôle prépondérant de P.acnes P acnes dans la formation du microcomédon en (+) la production de cytokines pro-inflammatoires pro inflammatoires par les kératinocytes (interleukine-1 ++). Rôle primordial de P .acnes dans la phase inflammatoire de ll’acné acné y Action de P .acnes est liée à ll’immunité immunité innée par Stimulation des récepteurs membranairess kératinocytaire Toll (Toll (Toll-R2 R2 et Toll Toll-R4) R4) Secretion de cytokines proinflammatoires et réponse immune cytotoxique type TH1 conduisant à la destruction de la paroi du follicule et à une diffusion de l’inflammation dans les couches sous sous-jacentes jacentes y Rôle aussi du système des métalloprotéases sécrétées par les kératinocytes et les PNN et jouant un rôle dans la destruction de la paroi du follicule et delà un rôle très probablement un rôle majeur dans la formation des cicatrices Physiopathologie y p g données récentes y Pathologie P th l i inflammatoire i fl t i chronique h i du d follicule pilosébacé y Pourrait appartenir au groupe récemment créé des maladies autoinflammatoires (polyarthrites inflammatoires, maladie de Crohn, sarcoidose ) y Rôle central du P.acnes confirmé: - dans la réaction inflammatoire via l’immunité innée - dans la lésion d’acné d acné dès le stade de micro comédon Facteurs favorisants intrinsèques P édi Prédisposition iti génétique é éti y Atcd familiaux fraterie (68%)+ ascendants (16 à 25%), études sur des jumeaux y Gè Gènee codant coda t pour pou un u récepteur écepteu nucléaire uc éa e au aux androgènes au niveau de la glande sébacée, sur le cchr X een q q1-q12, q , son so expression e p ess o es est variable a ab e eet pourrait intervenir dans la transmission génétique de l’acné. Terrain génétique g q y +++ ffacteur t hé héréditaire édit i comme facteur f t pronostique de l’acné y l’acné est souvent + précoce souvent prépubertaire (surtout si les 2 parents acnéiques) y plus sévère (nombre de lésions rétentionnelles ,extension des lésions) y plus difficile à traiter souvent nécessite le recours à ll’isotretinoine isotretinoine avec un risque de rechute plus élevé Facteurs favorisants extrinsèques q yStress yTabac rôle discuté ySoleil faux ami rebond L’expérience L’ é i clinique: li i le l soleil l il améliore éli l’ l’acnéé (dos +++) mais épaississement de la couche cornée à ll’origine origine souvent d’un d un rebond sous la forme de lésions rétentionnelles à l’automne Facteurs extrinsèques q y Alimentation regain d’intérêt d intérêt (niveau de preuve faible) y Corrélation entre la quantité de lait consommée et la présence d’une acné sévère (écrémé +++ ) Hypothèses: aliment à index glycémique élevé (+) l’IGF-1 endogène par une réaction hyperinsulinémique (+) production de T. T Apport exogène de DHTcontenue dans le lait y Conseils diététiques pondérés mais pas de régime ni d’exclusion d exclusion alimentaire Epidémiologie p g y Multiples travaux mais très peu de publications tunisiennes. y Grande fréquence de ll’acné acné, L’acné L acné est une pathologie cutané adolescents et adultes jeunes (60 à 1OO%). 1OO%) La « prévalence subjective » de ll’acné acné, telle que ressentie par les sujets, est inférieure à la prévalence clinique (51 (51,2%). 2%) y Pas de prédominance de sexe mais atteinte plus précoce chez che les filles avec a ec deux deu pics de fréquence entre 14 et 16 ans et entre 17 et 18 ans. Epidémiologie p g y lésions p plus sévères et p plus nombreuses chez les garçons que chez les filles. y prévalence des cicatrices +++ a avec ll’âge âge et chez les garçons. y Baisse de l’incidence l incidence des acnés sévères au cours des 20 dernières années (inf à 2%). y Le L visage i (95%), (9 %) le l dos d ett le l cou moins i ffréquemment é t (43,4% et 20%), surtout chez les garçons et chez les sujets j t plus l â âgés é . Th Thorax (20%) (20%), b bras (7 (7,5%) 5%) . y Habituellement, l’acné guérit spontanément vers 23-25 ans, mais peut se pérenniser é à 40 ans, 1- 3 % des d hommes et 5 -12% des femmes ont encore de l’acné Epidémiologie p g y Etudes Et d ttunisiennes(4 i i ( études), ét d ) séries é i h hospitalières it liè courtes. Pas de chiffre de prévalence. Une seule ét d a été réalisé étude é li é sur 378 8 élè élèves scolarisés l i é à Sf Sfax (11 et 22 ans). Malgré la fréquence élevée de l’acné ( 6 %) ,elle (79.62 ll n’a ’ motivé ti é lla consultation lt ti que d dans 30.56 % des cas. y Ceci pourrait refléter la réalité des idées reçues sur l’évolution naturelle de l’acné, pathologie qu’il ne faut pas toucher pour ne pas l’aggraver mais aussi le recours à l’automédication et le niveau socioéconomique moyen ou faible. f Epidémiologie p g y L’acné L’ é représente é t 2ème è motifs tif d de consultation lt ti en y y y y milieu spécialisé (6.9%) à Tunis Pas de d chiffre hiff en médecine éd i générale é é l Selon la SFMG: dermatoses: 32ème rang des consultations en médecine générale. Il s’agit s agit dans la majorité des cas de découvertes de l’examen ou de demande 2aire au décours de consultations. Clinique: lésions élémentaires • Lésions Lé i rétentionnelles ét ti ll = follicules f lli l piloil sébacés distendus. lésion primitive = microcomédon, invisible à l’oeil nu. Cette lésion évolue vers des lésions macroscopiques y - comédon ouvert (point p noir) y - comédon fermé ou microkyste (élément surélevé blanc de 1 à 3 mm de diamètre). Clinique: q lésions élémentaires y Lésions Lé i inflammatoires i fl t i - superficielles papules : éléments rouge en relief, de 1 à 5 mm de diamètre,, parfois p sensibles,, évoluant souvent vers la pustule (collection purulente blanc-jaunâtre) - Profondes: nodules plus profonds, d’un diamètre supérieur à 5 mm pouvant évoluer vers ll’abcédation mm, abcédation et la rupture. Formes cliniques q y Classification un peu artificielle : formes purement rétentionelles VS inflammatoires et formes bénignes VS formes graves. graves y En réalité spectre continu depuis l'acné mineure se résumant à quelques comédons jusqu'à jusqu à ll'acné acné fulminante y Donc sévérité variable et durée imprévisible Formes cliniques q y Acné rétentionnelle: (Forme peu affichante) y comédons et microkystes nez, joues , front, +/- épaules et conques auriculaires . Gravité potentielle souvent sous-estimée; en effet tous les microkystes peuvent individuellement ou globalement s’enflammer. y Acné papulo papulo-pustuleuse pustuleuse ou inflammatoire: Forme la plus commune de l'acné. visage, i souventt poitrine it i ett régions é i scapulaires, l i coexistence de séborrhée , comédons, microkystes ainsi que papules et/ou pustules qui sont les lésions élémentaires dominantes. Forme particulière: acné excoriée de l jjeune fill la fille y Forme F gravité ité variable i bl entretenue t t par lle grattage, tt lla manipulation des comédons et la création perpétuelle de cicatrices y Il s’y associe souvent des soins de cosmétologie exagérés. é é y Prise en charge délicate, cercle vicieux y Il faut insister sur les risques cicatriciels qu’induisent ces micro-traumatismes répétés. Formes graves y Acné A é nodulaire: d l i l plus la l ffréquente é t d des fformes graves coexistence i de d toutes lles lé lésions i élé élémentaires i avec une extension constante au tronc et évolution cicatricielle. i t i i ll - Elle débute à la puberté comme une acné ordinaire, mais i s’étend ’é d progressivement i au cou, au tronc, parfois aux fesses et aux racines des membres. - La peau est couverte de comédons souvent polyporeux, de microkystes et de kystes de grande taille. Formes graves g y Acné A é conglobata: l b t Forme chronique d’acné nodulaire avec extension similaire i il i des d lésions. lé i Parallèlement llèl apparaissent i d des nodules multiples, volumineux, douloureux qui peuventt évoluer é l vers la l fi fistulisation. t li ti Pseudokystes profonds avec poussées inflammatoires se développer dé l , des d comédons éd d de grande d taille ill souvent polyporeux, cicatrices indurées, déprimées ou rétractiles é il souvent pontées é par d des b brides id de d peau résiduelle. Formes graves g y Acné A é ffulminante: l i t y C’est la forme la plus grave ,sexe masculin+++. très rare. une éévolution l i ulcéro-nécrotique l é é i b brutale l d des lésions d’acné + signes généraux: fièvre d’allure septique ti de d 39 à 40°C, °C d douleurs l musculaires l i ett articulaires, AEG, hyperleucocytose pouvant être l leucémoïde. é ïd y Très rarement engendré par l’isotrétinoine. Elle pourrait i être ê la l résultante é l d’ d’une réaction é i autoimmune, soit à des antigènes de P. acnes, soit à des antigènes ti è du d ffollicule lli l pilosébacé il éb é libé libérés é par l’isotrétinoine. Complications p y œdème dè facial: f i l y Ostéomes: calcification des lésions cicatricielles d’acné. d’ é y complications systémiques La complication la plus fréquente est le rhumatisme acnéique. Ce rhumatisme entre dans le cadre du syndrome SAPHO (Synovite– ( i Acné– é Pustulose l – Hyperostose– Ostéite). Le mécanisme est incomplètement élucidé. y Cicatrices +++ Les cicatrices: y Polymorphes,transitoires ou indélébiles. D’autant plus importantes que les lésions inflammatoires sont importantes et d’évolution d évolution prolongée y 3 types : y atrophiques y Cicatrices en pics à glace (-3mm, +3mm) y Cicatrices en dépression y Cicatrices ondulées y hypertrophiques, yp p q y érythémateuses et pigmentées +++ résolutives Difficultés diagnostiques g q y En général le diagnostic est facile cliniquement y Savoir évoquer une fausse acné y Apparition A iti récente é t ett aggravation ti rapide id de d l’éruption y Survenue S à un âge â autre t que l’adolescence l’ d l y Aspect monomorphe rétentionel ou i fl inflammatoire t i y Atteinte de territoires inhabituels et en particulier ti li une topographie t hi différente diffé t des d zones séborrhéiques visage tronc oreilles bras fesses y Evolution chronique résistance ttt classiques Les fausses acnés y La rosacée y Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses joues menton front y adulte terrain familial érythrose peau hyper réactive vent soleil cosmétiques y Absence de comédons microkystes y localisation dos exceptionnelle y La dermite périorale y Lésions papulopustuleuses periorales, periorales joues ou periorbitaires y Acné induite par les dermocorticoides ou cosmétiques y la l démodécidose dé dé id y Bouchons cornés remplis de parasite demodex , enfant, VIH Les fausses acnés plus rares y La sarcoïdose autres lésions à rechercher y La syphilis recrudescence grande simulatrice yL Les folliculites f lli lit papulopustules l l centrées é par un poil dans zones pileuses; bactériologie germes banals, gram –ou ou P. ovale y Le pili-incarnati ou pseudo folliculite Angiofibromes g de la STB y Les kystes éruptifs à duvet y Les folliculites acnéiformes Acnés induites ou éruptions acnéiformes médicamenteuses y Contraceptifs oraux y -piluleOP 1ere et 2eme y y y y y y y generation microprogestatives Androgènes Corticoides per os topiques ou inhalés Antiepileptiques Hydantoines,phenobarb M di Medicaments t à usage psychiatriques Amineptine haloperidol Antituberculeux halogenes vit B12 y Inhibiteurs à ll’EGF EGF Immunossupresseur chimiothérapie y Acnés aux cosmétiques y Acnés c és chloriques(chloracné) y Mécaniciens imprimeurs pompiers y Lésions retentionnelles ou inflammatoires ensemble du tégument au contact du produit y Goudrons huiles de cade ... Acnés à réserver aux spécialistes p y Acnés sévères y Acné avec suspicion pathologie sous jjacente hyperandrogenie h d i y Acné avec inefficacité des traitements y Formes rétentionnelles pour peelings et nettoyage y g de peau p y Cicatrices à traiter peelings lasers y En cas de suspicion d’une fausse acné y Besoin de bilans complémentaires d’hi d’histologie l i TRAITEMENTS y Recommandations R d ti de d B Bonne pratique ti d des traitements de l’acné par voie locale et générale 2007 2007. Afssaps y Traitement long alternant traitement d’ tt d’attaque ett traitement t it t d‘ d‘entretien t ti y Jusqu’à l’extinction spontanée dans un délai variable i bl Acné les traitements traitements médicamenteux avec AMM y Traitements locaux y Traitements y T retinoine et dérivés seuls ou associes y Peroxyde de benzoyle y Antibiotiques locaux y y y y y Association des ttt y y Ttt attaque 3 mois y généraux Antibiotiques cyclines macrolides lid Traitements hormonaux -estroprogestatifs t t tif -Estroantiandrogenes R ti id Isotretinoine Retinoides I t ti i Gluconate de Zinc Traitement locaux:Rétinoïdes locaux y dérivés dé i é d de lla vitamine it i A acide. id T Trois i molécules lé l : - L’acide rétinoïque de crème à 0,01%, 0,025, 0,05 %, ( (RETISOL-A® SO A® et LOCACID®) OCAC ®) -L’ isotrétinoïne gel à 0,05 % (ISOTREX®). - L’adapalène, rétinoïde de seconde génération en gel ou crème à 0,1 %( DIFFERINE®). y une activité kératolytique prédominante + activité anti-inflammatoire associée p pour l’adapalène. p y L’EI le + fréquent des rétinoïdes est une irritation (10%) qui ss’atténue atténue au fur à mesure des applications y Nécessité d’une photoprotection CI: GROSSESSE Traitement locaux: Peroxyde y de benzoyle y y activité anti anti-inflammatoire inflammatoire, antibactérienne sans induire de résistance à l’égard de P. acnes, légère activité comédolytique et sébostatique, indiqué dans l’acné mixte à prédominance inflammatoire. y présentations: gel à 4% et 8% (SOLUGEL®) ou bien gel à 5% et 10% (PANOXYL®). y Son efficacité est augmentée en cas d d’association association avec un rétinoïde ou un antibiotique local. y EI: EI irritation i it ti cutanée t é (5 ( à 25%), %) phototoxicité, h t t i ité eczémas é de contact En outre, cette molécule décoloration des vêtements CI: GROSSESSE vêtements. Traitement locaux: Antibiotiques q locaux y Activité A ti ité anti ti bactérienne b té i sur P.acnes P ett antiti y y y y y inflammatoires non spécifiques. - l’érythromycine: l’é h i en solution l i à 4 % ((ERYFLUID®) ®) . - la clindamycine: solution à 4 %(DALACINE T®). parfois légère irritation l’excipient alcoolique. L’EI L EI principal émergence de souches résistantes de P. acnes par une utilisation trop prolongée (60 % pour l’ érythromycine). p y y ) L’efficacité par l’association avec d’autres traitements locaux mais tolérance locale Autres traitements locaux y Acide A id azélaïque: él ï y connu pour son activité dépigmentante est disponible di ibl sous forme f de d crème è à 20 % ou de d gell à 15%. action antimicrobienne et un effet kératolytique f ibl à modéré faible dé é . y Cosmétiques: y Essentiellement à base d’acides de fruits, a ou bhydroxylés. Alternatives thérapeutiques, notamment en cas de mauvaise tolérance des médicaments, grossesse, saison estivale. Le niveau de preuve de leur efficacité thérapeutique demeure faible . Quoi de neuf en thérapeutique Q p q y Traitements T it t combinés bi é topiques t i y 2molecules intérêt potentialisation, utilisation + simple, meilleure observance y clindamycine+PBO y (Duac®) y Rétinoïde adapalene+BPO (Epiduo gel®) bientôt en Tunisie y Disulone topique non disponible en France Antibiothérapie p par p voie générale g y les cyclines de première génération: les tétracyclines (500 mg à 1 g/j). y les cyclines de deuxième génération: - lymécycline (300 mg/j pendant 10 à 15 jours puis 150 mg/j); - doxycycline (100 mg/j pendant 15 jours puis 50 mg/j); - minocycline (100 mg/j pendant 15 jours puis 50 mg/j). /j) y Les macrolides efficace mais pas de première i intention i (résistances ( é i microbiennes). i bi ) Antibiothérapie p par p voie générale g y pas de supériorité de l’une l une ou de ll’autre autre cycline en termes d’efficacité. y cyclines de1ère VS 2ème génération gain de ces dernières uniquement sur la rapidité de la réponse thérapeutique (minocycline) mais pas de différence à 3 mois (minocycline), mois. y résistances bactériologiques concernant P acnes et d’autres d autres germes de la flore cutanée cutanée, diminution de l’efficacité sur l’acné et une augmentation du risque d’infection d infection grave à germes multi-résistants* multi-résistants y ttt périodes courtes (3 mois) et en association avec le (peroxyde de benzoyle, benzoyle acide azélaïque azélaïque, rétinoïde) rétinoïde). Antibiothérapie p par p voie générale g y Faibles F ibl d doses de d cyclines li SEMBLENT efficaces ffi sur lles lésions, tout en limitant la sélection de germes résistants. y EI: en général modérés; troubles digestifs,++, et la photosensibilité (surtout cyclines de 1ère génération et la d doxycycline; li elle ll est d dose-dépendante. dé d y La minocycline est à l’origine d’une hypertension intracrânienne bénigne et, rare, mais bien connu ,mais aussi d’EI +graves (hypersensibilité, auto-immunité)pas è intention en 1ère i i y CI: enfant de moins de 8 ans (photo onycholyse) ainsi que chez la femme enceinte exposent le fœtus au risque de coloration des dents de lait Traitements g généraux Isotrétinoїne y Seul S l traitement t it td dans l’ l’acnéé pouvantt iinduire d i une rémission prolongée, voire une guérison. y Formes graves et fformes résistantes é i aux autres ttt. y Mécanisme d’action: - atrophie de la glande sébacée - ((-)) sécrétion de sébum en ((-)) la prolifération des sébocytes - ((-)) l’hyperkératinisation l hyperkératinisation du canal infundibulaire, infundibulaire et réduit l’inflammation locale au niveau du derme. Traitements g généraux Isotrétinoїne y En E T Tunisie i i l’isotrétinoine l’i t éti i estt di disponible ibl sous fforme de capsule à 5 ,10 , 20mg ou 40mg (CURACNÉ Gé®) y La posologie l i optimale i l entre 0.5mg/kg/j /k /j et 1mg/kg/j. /k /j avec une dose cumulative entre 120 à 150 mg/kg, nécessaire pour diminuer le risque de rechute (2050%) ce qui amène à des durées de traitements moyenne de d 6 mois. i y En raison de ses effets secondaires, sa prescription est bien codifiée et a été récemment remise à jour par des recommandations européennes. Traitements g généraux Isotrétinoїne y risque i tératogène té t è = contraception t ti fi fiable bl 1 mois i moins avant le traitement et jusqu’à deux mois après arrêt(aucune influence sur la fertilité masculine) y Les effets IIaires cutanéomuqueux +++, dosedé dépendants: d t chéilite héilit ,sécheresse, é h iirritation it ti cutanée. t é Parfois sécheresse conjonctivale (CI port de l till s) vaginale lentilles), i l ou nasale. s l y Plus rarement : douleurs musculoarticulaires, une b i baisse de d l’ l’audition, di i un syndrome d d’h d’hypertension i intracrânienne (contre-indication d’association avec l cyclines), les li ) alopécie l é i diff diffuse, ett hé héméralopie. é l i Acné et syndrome y dépressif p y syndrome d dépressif dé if avec attitude ttit d suicidaire i id i estt possible, mais dont la fréquence est tellement rare que même des études randomisées portant sur plus de 10 000 patients ne permettent pas de le mettre évidence un lien de cause à effet. effet y imprévisible. Donc par prudence interrogatoire s sté tiq systématique d du patient ti t ett sson proche h entourage t ssur d’éventuels antécédents psychiatriques avant la mise en route d’un d un traitement par isotrétinoïne. isotrétinoïne Avertir les patients possibilité de troublesdel’humeur , recherchés à chaque visite visite, si doute avis psychiatrique Traitements g généraux Isotrétinoїne y Certains auteurs proposent la prise discontinu d’Isotrétinoïne à raison, par exemple, d’une semaine tous les mois, mois très bons résultats et d’améliorer d améliorer la tolérance par rapport au schéma classique. parfois bon traitement des acnés légères à modérées modérées. mais pas d’argument d argument solide permettant de recommander un tel schéma. L’administration L administration intermittente n n’empêche empêche par ailleurs pas le risque tératogène, mais est susceptible de perturber l’observance l observance des mesures associées visant à empêcher la survenue d’une grossesse. y - La prescription de faibles doses d d’isotrétinoïne isotrétinoïne est préconisée par certains dermatologues non validée Hormonothérapie p y L’hormonothérapie estroprogestative a effet antiandrogène : Association éthinyl estradiol (35 μg) et acétate de d cyprotérone (2 mg) est une alternative l thérapeutique chez la jeune femme présentant une acnéé ffaible ibl à modérée dé é ne jjustifiant ifi pas d’ d’un traitement systémique et ayant un souhait de contraception t ti Traitements généraux Gluconate de zinc y Activité A ti ité anti-inflammatoire ti i fl t i iin vitro: it ( -)) le l y y y y y chimiotactisme des PN, (+) TNF-alpha , (-) Il inhibe 5 a réductase de type I. 5-a-réductase I Agit surtout sur les lésions inflammatoires superficielles fi i ll de d l’ l’acné. é Posologie: 30 mg/j. gastralgies+++ saison estivale +++ efficacité peu évaluée Traitements associés Produits de toilette y nettoyage bi-quotidien du visage avec un nettoyant d doux ttoujours j recommandé. dé Emollients (crèmes hydratantes non comédogène et suffisamment ffi grasses)) pour llutter contre lles effets ff irritants des traitements anti-acnéiques Maquillage possible, permet le camouflage , non comédogènes et de le nettoyer soigneusement Protection solaire éviter les poussées inflammatoires « rebond » au retour de vacances et limiter les cicatrices pigmentées. Autres procédures p y Microchirurgie de l’acné l acné ou « nettoyage de y y y y peau » d’accélérer l’amélioration de l’acné, d’éviter ll’auto-manipulation auto manipulation et les récidives après arrêt des traitements. Peelings: destruction limitée et contrôlée de l’épiderme et des couches superficielles du derme, pour obtenir une régénération sdes couches détruites et la stimulation des couches sous-jacentes. Laser KTP, KTP à colorant pulsé pulsé… la photothérapie dynamique Lumière bleue données actuellement insuffisantes Démarche thérapeutiques UN CONTRAT MÉDECIN-PATIENT • UNE ÉTAPE DE QUESTIONNEMENT • UNE ÉTAPE D’EXPLICATION • UNE ÉTAPE DE NÉGOCIATION • UNE ÉTAPE DE PRESCRIPTION L’étape du questionnement y Le vécu de la maladie: gêne physique physique,esthétique esthétique ou relationnelle y Ses S connaissances i de d la l maladie l di ett son ttraitement it t y (sur 1000 jeunes algériens, 52% pensent que le ttt idéal d devrait i faire f i di disparaître î les l boutons b en moins i de d 15j) j) y Ses attentes par rapport au traitement y Sa capacité d’en accepter contraintes et effets L’étape d’explication y Celle C ll de d lla maladie l di ett ses ffacteurs t éti étiopathogéniques th é i y Celle des modalités thérapeutiques y Celle des effets secondaires de certains médicaments L’étape de négociation y Trouver T la l moins i mauvaise i solution l ti thé thérapeutique ti y Trouver les moyens d’évaluer l’efficacité du traitement i y Convenir d’un nouveau rendez-vous de consultation L’étape de prescription Acné à predominance retentionnelle yR Retinoides ti id topiques t i y Adapalene 0,1%ou tretinoine0,025%1f/ j irritation espacer l applications les li ti emollients lli t en // +- PBO y Femmes enceintes AHA y Mi Microchirugie hi i y Au bout de quelques semaines de traitements locaux y Peelings aux AHA + microchirurgie Acné à prédominance inflammatoire papulopustuleuse y Forme localisée y Traitements locaux: y 1ere intention PBO 5% 1f/j y Si intolerance adapalene 0,1% 1f/jpar jour y Ou antibiotique local erythromycine 4%ouclindamycine1% li d i +retinoide i id llocall tretinoine i i 0,025%ou adapalene 0,1% Gluconate de Zinc per os peut être prescrit dans une acné inflammatoire minime à modérée Acné à prédominance inflammatoire papulopustuleuse y Forme étendue et généralisée y Traitement général Cyclines per os doxycycline 100mg/j p lymecycline300mg/j y y g/j 3moisde ttt continu (phototoxicité) y Pas minocycline en 1ere intention risque dress syndrome hépatite Autoimmunité y Erythromycine y y orale1g/j g/j pour p situations particulieres p y +Traitements locaux: PBO 5% 1f/j /lésions inflammatoires y Adapalene Ad l 0 0,1% 1% 1f/j par jour j ou retinoide ti id local l l y Ou association des deux y L’association d’une antibiotherapie locale et d’une antibiotherapie générale n’est pas recommandée y y En cas d’échec Isotretinoine orale Acné nodulaire et autres formes sévères y Isotretinoine orale AMM y Consentement éclairé y Suivi S i i biologique bi l i SGOT SGO SGPT SG TG G préalable é l bl Systématique y répété après un mois à la posologie maximale y Une surveillance régulière après un mois de traitement puis tous les 3 mois y Test q qualitatif de g grossesse3 jjours avant le traitement, puis tous les mois pendant toute la durée du traitement et contrôlés dans un délai maximum d 5 semaines de i après è l’ l’arrêt êt du d ttraitement it t Aggravation gg de l’acné sous isotrétinoine y Des D aggravations ti iimportantes t t de d l’acné l’ é conduisant d i tà réduire les doses, voire à arrêter le traitement. Ces aggravations semblent plus fréquentes chez le sujet masculin de moins de 20 ans et en cas d’acné à forte composante rétentionnelle rétentionnelle. Des cas exceptionnels d’acné fulminans à l’isotrétinoïne ont été rapportés. y CAT: CAT d dess d doses, s s AB orall voire i arrett is isotretinoine t ti i + Corticoides per os Traitement d’entretien y Retinoides R ti id locaux l ,ex adapalene d l à 0,1% % eventuellement en association au gluconate de zinc oral traitements des cicatrices y Les L méthodes éth d physiques;association h i i ti d de ttraitements it t à distance des poussées, sur une acné stabilisée y Pigmentation,Macules i i l y Peelings chimiques superficiels ou moyens, dépigmentants pg pores dilatées y Cicatrices aophiques y Dermabrasion e ab as o y y Hypertrophiques Lasers de resurfaçage +/relevement au punch p y Injection j intra lésionnelles de corticoïdes Conclusion yL L'acné acné est une maladie fréquente fréquente, souvent négligée (du moins au début) par l'adolescent, souvent considérée par les parents et par le médecin comme un passage obligé de l'adolescence. y Habituellement bénigne et spontanément résolutive mais peut toutefois se pérenniser affectant profondément la q p qualité de vie des patient p surtout en présence cicatrices parfois indélébiles . y Traitement bien codifié p parfois même curatif . y Réels espoirs par les progrès en immunologie et biologie g moléculaire