Protection Sociale et Précarité

Précarité
Vendredi 18 mars 2016
M. Blanc, Infectiologie, CHU de Grenoble
Quelques Définitions
• Précarité : Caractère de ce qui est précaire
• Précaire : dont l’avenir, la durée ne sont certains
(Synonyme : Fragilité, instabilité, passager)
• Pauvreté : état d’une personne qui manque de
moyens
matériel,
d’argent.
Insuffisance
de
ressources, insuffisance matérielle ou morale
Quelques définitions :
Selon le rapport Wresinski :
« La précarité est l’absence d’une ou plusieurs sécurités
permettant aux personnes et familles d’assumer leurs
responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits
fondamentaux. L’insécurité clinique qui en résulte peut être
plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou
moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la
grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de
l’existence, qu’elle tend à se prolonger dans le temps et
devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances
de reconquérir les droits et de réassurer ses responsabilités
par soi même dans un avenir prévisible »
En France
• Selon l’INSEE, depuis 2009, la pauvreté n’a cessé
d’augmenter.
• En 2011, le seuil de pauvreté est établi à 977euros par mois.
Est donc considéré comme pauvre toutes personnes vivant
dans un ménage dont les revenus sont inférieurs à ce
montant par unité de consommation.
• En 2011, 14.3% de la population française est considérée
comme pauvre (Niveau le plus haut atteint depuis 1996).
Evolution du taux de pauvreté
Rapport du gouvernement sur la pauvreté en France
(décembre 2012) :
Selon l’enquête revenus fiscaux et sociaux (Insee), 50% de la population
française dispose d’un niveau de vie inférieur à 19270 € / an .
Le seuil de pauvreté s’établit à 977 € /mois. Cela représente en 2011 en
France, 8.6 millions de personnes (14.1% de la population)
• 19.6% des moins de 18 ans
• 14.1% des femmes de plus de 75 ans
• 32.7% familles monoparentales
• Notion de travailleurs pauvres. En 2010, 6.2% des travailleurs vivent
sous le seuil de pauvreté
• 50% des personnes pauvres vivent avec un niveau de vie < 790 € mois
En Région Rhône-Alpes
• 280 000 Rhônalpins perçoivent un minima
social
• Un ménage sur 139 est surendetté
• La fondation Abbé Pierre estime à 15 000 le
nombre de logements manquants sur la Région
• En Isère, le 115 a recensé 27000 demandes
d’hébergement en urgence, cela concerne
5000 Ménages.
Précarité et santé
• Etre précaire ne se résume pas uniquement à des
difficultés financières.
• En 2008, 15% de la population métropolitaine
déclare avoir renoncé à certains soins pour raisons
financières au cours des 12 derniers mois.
• L’absence de couverture complémentaire étant le
principal facteur de renoncement
Santé et précarité
La santé n’est pas un déterminant de la précarité et inverse
Néanmoins, il existe des inégalités sociales de santé :
Avis du conseil économique, social et environnemental
(JO du 14/02/2012) :
•Indicateurs de santé globalement bons
•Mortalité prématurée et espérance de vie sans incapacité plus
faible que dans les autres pays de l’UE
•Persistances d’inégalités sociales et régionales d’accès à la
santé : l’espérance de vie d’un cadre à 35 ans est de 6.3 ans
supérieure à celle d’un ouvrier
Santé et précarité
Intrication majeure du médical et du social :
-Ne traiter un patient diabétique que du point de vue médical
sans considérer son mode de vie social serait voué à l’échec
-Déterminer les champs du possible (situation sociale , lieux de
vie, accompagnement, entourage)
-Tout le monde ou presque peut avoir des droits et rentrer dans
un système de droit commun. Pas de raisons de renoncer à se
prendre en charge. : Création des PASS
Exemples de population vivant dans des
conditions précaires
• ROMS :
• 10 à 12 millions sur le contient européen
• Grande majorité provenant de l'Europe de l’est
• Migrants :
• 64 millions en Europe
• Migrants économiques, étudiants, réfugiés, demandeurs d’asile
Eurostat 2016
• SDF :
• Absence de résidence personnelle
• Plus de 100 millions dans le monde
• Population hétérogène
En France
• Selon l’Insee 141500 personnes dont 30000 enfants
vivaient sans logement personnel début 2012
• Le nombre de SDF a doublé en France en une
décennie
• 40% des SDF sont en CDI!!!!!
• Augmentation de la proportion des étrangers
Source : la tribune aout 2013
Particularités et conditions de vie
• ROMS:
• Nomadisme
• Caravanes et campements parfois insalubres
• Extrême mobilité
• Faible niveau socio-économique
Exposition au musée dauphinois jusqu’en février 2017
Particularités et conditions de vie
• Migrants (++ sans papiers et « demandeurs d’asile »)
• Pauvreté, illettrisme, différences culturelle,
• Faible niveau socio-économique
• SDF
• Grande hétérogénéité
• Pauvreté, violence urbaine, manque d’hygiène,
promiscuité
• Alcool, tabac, toxicomanies, carences nutritionnelles
• Pathologies psychiatriques fréquentes
Particularités et conditions de vie
• Accès limités aux systèmes de santé : faible couverture
vaccinale
• ROMS
• 40% des 2000 enfants ROMS (< 14 ans ) à Rome
(Italie) : aucune vaccination
• Statut vaccinal de la population ROM en Pologne par
Age (cf dia suivante)
• Épidémie de rougeole en Europe : +++ populations
ROMS, Sinti…
• Vaccination des enfants contre le VHB en Grèce :
14% ROMS versus 96% non ROMS (Michos et al, J
Med virol 2008)
Mass immunisation campaign in a Roma settled community created an opportunity to estimate its size and
measles vaccination uptake, Poland, 2009
P Stefanoff ([email protected])1, H Orlikova 1,2, J Rogalska1
JID 2011:204 (Suppl 1) d S353
Particularités et conditions de vie
• Accès limités aux systèmes de santé : faible couverture vaccinale
• Migrants
• Couverture vaccinale des enfants en Espagne : 85% migrants
vs 96% non migrants
Particularités et conditions de vie
• Accès limités aux systèmes de santé : faible couverture
vaccinale
• SDF
• A Atlanta (USA) couverture vaccinale des SDF de 50
à 64 ans contre :
• La grippe : 32%
• Pneumocoque : 19%
Episodic illness, chronic disease, and health care use among
homeless persons in Metropolitan Atlanta, Georgia, 2007.
South Med J 2010, Jan
• Enfants de SDF
17 novembre 2015 | BEH 36-37 État de santé et conditions de vie des populations sans domicile
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Hépatite virale A
• ROMS : personnes à risques: enfants et adultes jeunes
298 cas : 84% avaient moins de 10 ans
Contrôle de l’épidémie : campagne de vaccination de masse
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Hépatite virale A
• Migrants : personnes à risques :
• Enfants nés en Europe et se rendant en pays d’endémie
• Enfants et jeunes adultes des camps de réfugiés
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Hépatite virale A
• SDF : personnes à risques :
• Enfants des rues
• Usagers de drogues par voie IV
Public Health Reports / November–December 2009 / Volume 124
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Hépatite virale A
• SDF : personnes à risques
Public Health Reports / November–December 2009 / Volume 124
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Hépatite virale B
• Association significative avec :
• Populations ROMS :
Seroprevalence and risk factors for hepatitis A, B, and C among Roma and
non-Roma children in a deprived area of Athens, Greece.
J Med Virol 2008
• Migrants
• SDF
Données COMEDE 2015
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Rougeole
• Tuberculose
• Problème des MDR++++
• ROMS+++ . Données d’OMS Europe :
 La majorité des cas de BK proviennent des pays ayant une
population importante de ROMS :
 Incidence de BK en Serbie et en Roumanie est 7 fois plus
élevée chez les ROMS
 Prévalence de BK en Bulgarie : 600 à 1800/100000 ROMS vs
36/100000 population générale
 Rôle important du médecin dans la prévention
 Acquisition et propagation de souches MDR/XDR très prévalent
en Europe de l’est
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Tuberculose
• Migrants
• Incidence significativement plus élevée que dans la
population générale
• 50% des nvx cas de BK diagnostiqués en Europe, +++
Afrique subsaharienne, svt en situation irrégulière (J
Tuberc Lung disease)
• Réactivation d’une tuberculose latente dans les 5 ans
suivant leur entrée
• Risque important d’épidémie dans les communautés de
migrants
• Risque important de MDR/XDR chez les migrants arrivant
d’Asie, d’Europe de l’EST et d’Afrique du Nord (Euro Surv
2011)
Particularités et conditions de vie
• Infections évitables par la vaccination
• Tuberculose
• SDF
• Prévalence : 1 à 7%
• Incidence 240 à 600/100 000 SDF vs 30 à 45/100 000
dans la population générale
• Caractéristiques épidémiologiques :
• Prédominance des infections primaires
• Cas groupés
• Transmission récente de personnes à personnes
• Focalisée dans les centres d’hébergement
• Le statut de SDF augmente le risque de résistance
• Statut de SDF associé à un mauvais pronostic
• Facteurs de risque :
• Hommes jeunes, OH chronique, dénutris, HIV+
• Séjours prolongés dans foyers d’hébergements
• Absence de dépistage systématique dans les foyers
(Tuberculosis 2012)
Les Aides pour l’accès aux droits et
aux soins
• Les aides pour l’accès aux droits et aux soins
- La PUMA (Protection Universelle Maladie)
- La CMU Complémentaire
- L’ACS (Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé)
- L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
- Les aides pour le reste à charge
- Les soins sans frais
Les PASS
La loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998,
circulaire d’application du 17 décembre 1998, ont mis l’accent sur la
nécessité de développer une politique de lutte contre l’exclusion sociale
dans le domaine de la santé.
Le dispositif doit comporter :
a)
b)
c)
d)
un système d'accueil et de repérage des situations de détresse
des consultations médicales
des consultations sociales
la délivrance d'une fiche de circulation permettant la mise à disposition du
plateau technique et la délivrance gratuite de médicaments.
La mise en place d'une PASS nécessite une coopération étroite avec les
pharmaciens de l'hôpital.
PASS du CHU de Grenoble
• Public concerné
 Les personnes en situation de précarité, soit sans couverture sociale,
soit ayant des difficultés d’accès à l’hôpital et nécessitant des soins.
 Les catégories de public sont les sans domicile fixe, sans papier,
demandeurs d’asile ayant ou non trois mois de séjour en France, les
jeunes en errance de moins de 25 ans et plus généralement toute
personne démunie, désocialisée ou en voie de désocialisation.
 Il est convenu que les personnes nécessitant des soins en urgence
seront pris en charge par le Service des urgences et ce quelle que soit
leur situation administrative
 Pas de prise en charge des patients en visa touristique ou titulaires
d’une prise en charge sociale dans un pays européen
L’ACCES AU DISPOSITIF
PASS
2012
2013
Nb de personnes
928
1102
Nb de Cs sociales
1536
1653
Nb Cs Médicales/ Nb patients
1227/541
1335/651
Nb Cs spécialisées
125
152
PEC pédiatriques
125
125
Nb Cs et/ ou soins IDE
907
1015
Pathologies « tropicales »
Chez les migrants récemment arrivés en France : recherche parasitose
- Helminthiases intestinales : souvent asymptomatiques mais peuvent
expliquer des douleurs abdominales chroniques
- Ankylostomes : anémies
- Anguillulose : longue persistance
- Schistosomioses (bilharzioses) : formes digestives et urinaires
- Aemobiose : souvent asymptomatiques
- Giardiase : y penser devant un syndrome de malabsorption
- Autres :
- Loase : ATCD, Afrique centrale forestière (Cameroun)
- Maladie de chagas : Amérique du sud
- Hydatidose : Afrique du nord (+++ lésions kystiques hépatiques)
Centres
Espaces publics
Étude de la couverture vaccinale des
migrants originaires d’Europe de l’Est
consultant à la PASS
Alexandra FUIN ROYE
11 octobre 2011
• Préambule
• Introduction
• Patients et Méthode
• Résultats
• Discussion
• Conclusion
Préambule
• PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé – loi de
lutte contre les exclusions de Juillet 1998
Objectifs : favoriser l’accès aux soins des personnes les plus
démunies
→ consultations médicales
→ accompagnement dans l’obtention dans leur droits
sociaux
Introduction (1) - Contexte
• Augmentation du nombre de migrants originaires d’Europe de l’Est
• Peu de données sur le sujet
• Recommandations vaccinales OMS similaires aux nôtres
• Prévalence maladies infectieuses supérieure chez les migrants
Introduction (2) - Objectif
• Objectifs : Décrire et analyser la couverture
vaccinale des patients originaires d’Europe de l’Est
migrant en France, consultant à la PASS
Pathologies concernées : rougeole, rubéole, HBV, tétanos
Améliorer nos pratiques en termes de prévention
Patients et Méthode (1)
• Population :
- Âge > 16 ans : consultation à la PASS entre le 1er mars et le
30 juin 2011
- Pays d’origine : Europe de l’Est
- Recueil oral du consentement (illettrisme)
Critère exclusion : prise en charge vaccinale en France
antérieurement à la consultation.
Patients et Méthode (2)
• Méthode :
- Recueil des données socio-démographiques (âge, sexe,
profession) et antécédents vaccinaux
- Prélèvement sanguin :
- Sérologie rougeole, rubéole
- Sérologie hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc
- Tétanos Quick Stick®
Résultats (1) - Population
• 40 patients inclus dont 13 hommes et 27 femmes
• Age : Moyenne = 37 ans (σ = 13)
Nombre
Figure 1 : Répartition des
patients selon l’âge
Age
 70% n’ont pas d’activité professionnelle
Résultats (2) - Population
• Origine géographique – majorité de roms
Roumanie : 40 %
Bosnie : 2,5 %
Kosovo : 10%
Serbie : 7,5 %
Bulgarie : 2,5 %
Macédoine : 32,5 %
Albanie : 5 %
Figure 2 : Origine géographique des patients inclus
Résultats (3) – Antécédents vaccinaux
•
•
Carnet vaccinal : 0
Souvenirs des patients :
Résultats (4) – sérologies / TQS®
Nombre
Rougeole /
Rubéole
Immunisé
38
Non immunisé
1
Données manquantes
1
Tétanos
Immunisé
23
Non immunisé
17
Hépatite B
Ancienne guérie
16
Chronique
1
Vacciné
1
Non immunisé
22
Seul facteur influençant : souvenir
des patients (0,004)
Discussion (1) - Population
• Majorité de femmes : plus disponibles ?
plus sensibilisées ?
plus confiantes ?
• Niveau socio-économique bas (même dans leur
pays*)
* Eurostat, direction générale de la Commission européenne chargée de l'information statistique.
Chiffres clés de l’Europe, rapport 2011 : taux d’emploi de 15 à 64 ans.
Discussion (2) – Vaccinations
• Absence de suivi*
Tétanos : environ 50% des patients immunisés
→ protection probablement supérieure à 10 ans
→ mais largement insuffisante
→ quelle conduite à tenir ?
* Médecins du Monde. Rapport d’enquête sur la couverture vaccinale des populations rroms rencontrées par les
équipes de Médecins du Monde en France. Direction Mission France Juillet 2011
Discussion (3) – Tétanos : proposition de CAT
Interrogatoire du patient / carnet
vaccinal. Déjà vacciné ?
Oui
Une seule injection de rappel, puis
rappel tous les 10 ans
Non
Une injection de rappel,
Dosage des Ac anti-tétaniques à 1 mois
< 1 UI / mL
Schéma vaccinal complet :
Rappel à M2, M12, 6-7 ans puis tous les 10 ans
> 1 UI / mL
Rappel tous les 10 ans
Institut National de Veille Sanitaire - Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon l’avis du Haut
Conseil de la santé publique – Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire du 22 mars 2011
Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé. Guide des vaccinations 2008.
Discussion (4) - Vaccinations
• Rougeole / Rubéole : Immunité quasi-totale chez l’adulte
→ pas de dépistage ni vaccination systématique
Hépatite B : Prévalence très élevée *
→ dépistage SYSTEMATIQUE
→ promouvoir la vaccination
* Wormann T, Prufer-Kramer L, Kramer A. Serological and sociodemographic differences in HBV-patients with and without
migration background. Z Gastroenterol. 2010 May;48(5):533-41. Epub 2010 May 6.
Discussion (5) - Problématiques
• Information des patients :
La santé n’est pas leur préoccupation principale
Barrière de la langue
Peur…
Réalisation pratique du dépistage et de la
vaccination
Rôle du CDAG et des centres de vaccination
Discussion (6) – Limites de l’étude
• Taille de l’échantillon :
Résultats semblent fiables en termes de couverture vaccinale
Mais analyse des facteurs l’influençant impossible
Absence de traducteurs
Conclusion
 Grande vigilance des professionnels
 Collaboration entre les différents services du réseau
Précarité
 Nécessité d’études complémentaires