Intervention Pr Jean-Michel Gaspoz

Prévention et soins: points de vue et
pratiques aux HUG
Colloque Réseau de soins, Genève, 26.11.15
Prof. Dr. Med. Jean-Michel Gaspoz
Département de Médecine communautaire, de premier recours et
des urgences
Service de médecine de premier recours
Efficacité d’un réseau de soins intégrés pour des personnes
âgées fragiles et dépendantes à domicile
l`Institution genevoise de maintien à domicile (IMAD),
les médecins de l’Association des Médecins de Genève (AMG),
l’Unité de Gériatrie et de Soins Palliatifs Communautaire (UGSPC).
Laura Di Pollina, Idris Guessous, Véronique Petoud
Christophe Combescure, Betrand Buchs,
Philippe Schaller, Jean-Michel Gaspoz
Plan de l’étude réalisée en 2009-12
Introduction
Méthodes
Résultats
Conclusions
12/3/2015
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Population par âge, Genève
Les soins aux personnes âgées fragiles polymorbides et dépendantes sont
caractérisés par une fragmentation qui amène à des hospitalisations
inappropriées et à une institutionnalisation prématurée.
Celles-ci pourraient être évitées par un changement de modèle de prise en soins
avec une meilleure coordination entre les différents intervenants
12/3/2015
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OCSTAT,2005 https://www.geneve.statistique.ch
Objectif
 Donner une meilleure réponse (continuité et coordination)
aux besoins des personnes âgées fragiles
 Anticiper les situations de crise pour favoriser le maintien à
domicile
 Réduire ou éviter des hospitalisations et consultations
aux urgences inappropriées
 Retarder une entrée prématurée en institution
 Respecter le souhait du patient de décéder à domicile
12/3/2015
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LDP 6 déc.2013
Critères d’inclusion
 Personnes > 60 ans suivies par l’AMD (antenne de maintien à
domicile) d’Onex et Bernex évalués par le RAI-HC (Resident
Assessment Instrument-Home Care) appliqué par les infirmières
de l’IMAD.
 4 alarmes :
− Cognition
− Fonction et rôle social (isolement)
− Chute
− Fragilité du système aidant
12/3/2015
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LDP 6 déc.2013
Critères d’inclusion
 L’infirmière de recherche calcule un score (CHIP) sur la base
du RAI – HC. Critère de fragilité calculé avec 9 items:
 4 items évaluant les activités de la vie quotidienne (AVQ) :
 Dépendant pour prendre son bain ou sa douche
 Dépendant pour son hygiène personnelle
 Dépendant pour s’habiller
 Ne marche pas seul
Community and Health Intake Profile (CHIP)
12/3/2015
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LDP 6 déc.2013
Critères d’inclusion
 2 items évaluant l’environnement social :
 Vit seul
 Absence d’aidant familial ou de voisinage ou aidant informel ne pouvant plus continuer
son aide
 3 items évaluant l’état de santé
 La personne a des troubles cognitifs (difficulté pour prendre les décisions courantes)
 État de santé perçu “passable” ou “mauvais”
 La personne est essoufflée pour l’accomplissement des tâches de la vie quotidienne ou
au repos
 Si CHIP > 6, patient vulnérable
12/3/2015
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LDP 6 déc.2013
Etude cluster contrôlée randomisée: 2 cohortes de
personnes âgées fragiles, suivies dans 2 secteurs
géographiques des AMD d’Onex et de Bernex
Patients > 60 ans dépistés RAI-HC
avec CHIP > 6
Intervention
122
Evaluation gériatrique +
suivi coordonné
IMAD, AMG,
UGSPC-garde
64 (52%) fin d’étude
12/3/2015
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Contrôle
179
Suivi : 3 ans
Soins habituels
IMAD, AMG
89 (48 %) fin d’étude
Résultats
12/3/2015
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Caracteristiques de base
Femme
Age: moyenne (95% IC)
60-79
80-89
90 -100
Vit seul
AVQ (0-6), moyenne (ds)
AVQI (0-8), moyenne (ds)
Etat de santé perçu comme bon
Psychotropes
Analgésiques (opiodes+ non opiodes)
IMC <21
12/3/2015
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Intervention
(N=122)
Control
(N=179)
P value
78/122 (63.9%)
81.9 [77.6;87.7]
49 (40.2%)
56 (45.9%)
17 (13.9%)
32/121 (26.4%)
120/179 (67.0%)
83.6 [75.7;88.0]
70 (39.3%)
82 (46.1%)
26 (14.6%)
57/173 (32.9%)
0.66
1.2 (1.6)
1.1 (1.4)
0.94
5.7 (1.8)
5.4 (2.0)
0.57
52/104 (50.0%)
96/161 (59.6%)
0.16
76/112 (67.9%)
67/115 (58.3%)
93/137 (67.9%)
79/143 (55.2%)
0.90
0.72
25/107 (23.4%)
29/135 (21.5%)
0.85
0.99
NS
NS
NS
0.29
Résultats
 Hospitalisations dans le groupe intervention
 Diminution significative de l’incidence cumulée à 2 ans
(65.2% vs, 79.8% p=0.03) et 3 ans (67.1% vs, 84.9%,;
p=0.01)
 Moins d’hospitalisations inappropriées (défaillance du
réseau social) (4.1% vs11.4%, p=0.03)
 Consultation aux urgences dans le groupe
intervention :
 Diminution significative de l’incidence cumulée à 2 ans
(7.7% vs16.2 % ; p=0.04) et 3 ans (7.7% vs19.6% ;
p=0.01).
 Moins de consultations pour défaillance du réseau social
(0% vs. 23.5 %,).
12/3/2015
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LDP 6 déc.2013
Résultats
 Placement en EMS:
 Pas de différence significative (39.4% intervention vs
31.8% p=0.40 contrôle) à 3 ans.
 Mortalité
 Similaire dans le deux groupes à 1 an, avec une
difference significative à 2 ans (16%Intervention vs 29.8
% contrôle P=0.02 et une tendence à 3 ans , P= 0.06)
 Décès à domicile: plus fréquent dans le groupe
intervention (44.4% versus 14.7%, p=0.04,)
12/3/2015
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LDP 6 déc.2013
Incidence cumulé des issues principales
12/3/2015
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Conclusions
 La coordination entre les ressources existantes des secteurs
publics et privés est faisable et efficace pour une population
âgée fragile vivant à domicile.
 Cette approche préventive, incluant un accès à une équipe
gériatrique multidisciplinaire avec un piquet de garde, a permis
de:
 Retarder les hospitalisations et de diminuer celles qui
étaient inappropriées
 Diminuer les consultations aux urgences,
 Augmenter la proportion de décès à domicile, avec une
approche palliative chez les patients qui le souhaitaient.
12/3/2015
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Remerciements
1. iMAD et AMG
2. Fonds Qualité des HUG
3. Fonds SAFRA
12/3/2015
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Service de médecine de premier recours
Projet «Case management» des patients complexes
au Service de Médecine de Premier Recours
Dr. Nicolas Perone, Prof. J-M. Gaspoz, Séverine Schusselé
Filliettaz, Christelle Préaux Siriex
INTRODUCTION
 La prise en charge des patients se complexifie, bien au-delà
de la problématique des maladies chroniques.
 En sus des malades chroniques, le défi du futur résidera dans
notre capacité à prendre en charge les patients complexes.
 Seule une approche interprofessionnelle permettra une prise
en charge efficace et cohérente de ces patients.
12/3/2015
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Le patient complexe, définition
Le patient complexe présente plusieurs des caractéristiques
suivantes qui interagissent les unes avec les autres:
Eléments de santé: maladies chroniques, problèmes de santé
mentale, poly-médication, risque d’événements aigus.
Patient et proche-aidant : isolement, épuisement du patient ou
du proche-aidant, réseau inexistant ou dysfonctionnel,
compétences en santé réduites.
Intervenants et système de soins : plusieurs intervenants,
interventions fréquentes et variées, accès au système de santé
difficile, épuisement des intervenants.
Environnement et secteur social: environnement inadapté
aux besoins, situation financière précaire.
12/3/2015
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Pyramide de la population
Patient
complexe
Malade
chronique
Bonne
santé
Coordination difficile
Infirmier
Médecin
spécialiste
Malade
chronique
Patient
Physioth.
21
Médecin
tt
Itinéraire clinique spécifique
Patient
Malade
chronique
Itinéraire
Insuffisance
cardiaque
Objectifs
standardisés
Coordination
standardisée
Répond aux besoins de coordination et
continuité de soins
22
Interdisciplinarité très difficile
Assureur!
Patient
complexe
Aide
soignant
Infirmière
Diététicienne
Ass.
Social
Patient
Médecin
tt
UGC
Ergoth.
Médecin
Hôpital
spécialiste Physioth.
23
Itinéraires cliniques et patient
complexe
Itinéraire
troubles
cognitifs
Patient
Itinéraire
Coordination
Insuffisance
standardisée
cardiaque
Itinéraire
diabète
Patient
complexe
Coordination
standardisée
Coordination
standardisée
« L’approche d’itinéraires cliniques n’est pas adaptée
aux personnes âgées dont les besoins sont
complexes »
•
Du « disease management »
au
« case management »
Disease-centred vs. Patient-centred
• Patient – centred
– Base pour les décisions = spécificités bio-psychosociales du patient
• Maladie(s)
• Priorités individuelles (valeurs, fin de vie, …)
• Spécificités de son environnement (ressources
financières, proches, responsabilités familiales, …)
– Compétences coordonnées de plusieurs
intervenant-e-s
Geneva Declaration on Person-centered Care for Chronic Diseases (2012)
Missions du SMPR, HUG
Service de médecine de premier recours
• Prise en charge ambulatoire de patients adultes
• Accès aux soins des populations désavantagées; âge, statut
social, économique, juridique, habitudes de vie
• Participer au réseau de soins visant à assurer le maintien à
domicile des personnes âgées, en partenariat avec les autres
structures et intervenants
• Former les médecins de premier recours du futur pour un
travail interdisciplinaire, partagé, et en réseau.
L’équipe interdisciplinaire implantée
au SMPR (Projet Prism)
(selon les caractéristiques du patient)
• Le médecin interniste généraliste
• L’infirmier-ère de coordination « care
coordination »
• L’infirmier-ère spécialiste clinique
• Le médecin spécialiste (cardiologue,
diabétologue,..)
• Diététicien-ne
• Assistant-e social-e
• Patient-e et proche-aidant
Inclusion du patient
complexe au SMPR
En trois étapes
1. Un ou plusieurs des intervenants, identifient une possible
complexité à l’aide d’un outil, d’un score, d’une échelle ou
d’une évaluation, qui motiverait une prise en charge
interdisciplinaire.
2. Déclenchement d’une réunion avec les personnes
concernées.
3. Analyse et validation (ou non) de la complexité et de la
nécessité de la prise en charge en équipe interdisciplinaire.
L’équipe avec le patient et le proche-aidant font un état des
lieux et, en fonction de la complexité de la situation, décident
d’une prise en charge en interdisciplinaire.
Première réunion
interdisciplinaire
Sujets de discussion
1. Plan de soins
partagé HUG
Selon les problèmes du patient, établir des
objectifs de soins et attribution des tâches
parmi l’équipe
2. Priorités du
patient/proche
Les priorités sont entendues par l’équipe
et prises en compte dans la prise en
charge
3. Plan de traitement
partagé
Tous les médicaments prescrits et ceux à
éviter sont définis (réconciliation
thérapeutique)
4. Décider des rendezvous
Les objectifs et le plan des rdv sont
échangés entre tous: coordination
5. Communication
Les moyens (sms, fax, mail, tél) et les
modalités de communication (qui et quoi)
Dossier patient informatisé partagé (DPIA)
Signatures des
membres de l’équipe
Réseau => Proches
aidants
Priorités du malade
Signatures des
membres de l’équipe
Plan de soins élaborés
par l’équipe
interdisciplinaire
(consensus)
Rôles de l’infirmier-ère de
coordination
1. Suivi pro-actif par l’infirmier-ère de coordination
- S’assure que les rendez-vous sont effectués,
- Que le plan de soins est mis en place,
- Que le patient reste compensé selon les paramètres décidés,
- Que les différents membres de l’équipe suivent le patient
selon le plan et qu’ils sont informés de l’évolution
2. Moyens de communication
- Consultation téléphoniques avec le patient
- Lecture et rédaction de documents (rapport, lettre, mail,..)
- Echange au travers d’un dossier patient électronique
- Plan de soins partagé: outil informatique finalisé
Réf: « Guided Care » ,Boult et al. 2009
Hands-on interdisciplinarité au SMPR HUG (2)
Hands-on interdisciplinarité au SMPR HUG (4)
Echange d’information
• Outils de communication
– Dossiers informatique interdisciplinaires à
l’intérieur du service, de l’hôpital.
– Articulation des dossiers informatiques avec
l’extrahospitalier ?
Travail en équipe
• Processus & culture interdisciplinaires
– Construction de la confiance
– Reconnaissance des compétences
– Acceptation des limites disciplinaires
– Autonomie infirmière & tâches médico-déléguées
– Langage interdisciplinaire (patient & proches ycompris)
– Elaboration de décisions d’équipe
– Articulation avec l’extrahospitalier
Conclusions
 L’approche centrée sur la maladie (disease management)
n’est pas adaptée aux malades complexes
 Une approche d’équipe représente clairement une valeurajoutée pour ces patients et leurs proches: messages
cohérents, rôles et responsabilités clairs, priorités identifiées
 Une coordination forte est indispensable
 Ceci implique une reconnaissance réciproque de la valeur de
chacun des membres de l’équipe
 L’élaboration d’un plan de soins partagé permet
l’interdisciplinarité
 Les outils informatiques doivent être conçus pour améliorer la
communication
 Une telle approche pourrait prévenir des hospitalisations
évitables
 Un changement de culture s’impose, notamment dans les
formations pré- et post-graduées
12/3/2015
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Remerciements
1. Dr. Nicolas Perone
2. Séverine Schusselé Filliettaz
3. Christelle Préaux Siriex
4. PRISM (www.prism-ge.ch)
12/3/2015
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