SituationS précaireS

La prise en charge globale du patient diabétique
d www.diabeteetobesite.org
En pratique
Faut-il faire perdre du poids
aux patients de plus
de 60 ans ? p. 369
Chirurgie
Résultats métaboliques
de la gastrectomie
longitudinale p. 373
Thérapeutique
Le syndrome de Prader-Willi :
le traitement par ocytocine
peut-il être un avenir ? p. 393
Index Diabète & Obésité 2011
Tous les articles de
Diabète & Obésité 2011
en un coup d’œil p. 398
Dossier FMC
Situations précaires
Comment gérer la maladie chronique ?
1 Comment évaluer la précarité en pratique ?
2 Inégalités sociales de santé : définitions et enjeux
3 L’exemple de la prise en charge du diabète en milieu carcéral
Décembre 2011 • Volume 6 • n° 54 • 8 E
sommaire
La pris e e n c h ar g e g l o ba l e d u pa t i e n t diab é t i q u e
• Directeur de la publication :
Dr Antoine Lolivier
• Chef du Service Rédaction :
Odile Mathieu
• Rédactrice :
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• Secrétaire de rédaction :
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Rédacteur en chef “Obésité” :
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Rédacteur en chef “Diabète” :
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Pr Régis Coutant (Angers)
Pr Jean Doucet (Rouen)
Pr Pierre Gourdy (Toulouse)
Pr Véronique Kerlan (Brest)
Dr Sylvie Picard (Dijon)
Dr Helen Mosnier Pudar (Paris)
Dr Caroline Sanz (Toulouse)
Dr Anne Vambergue (Lille)
Toute l’équipe de Diabète & Obésité
vous souhaite de bonnes fêtes de fin d’année !
n ActualitÉs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 366 et 368
n en pratique
Diabète & Obésité
est une publication
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Mensuel : 10 numéros par an.
Les articles de “Diabète & Obésité” sont publiés
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et constituerait une contrefaçon sanctionnée
par les articles 425 et suivants du code pénal.
Faut-il faire perdre du poids aux patients de plus de 60 ans ?
Analyse de la littérature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 369
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
n chirurgie
Résultats métaboliques de la gastrectomie longitudinale :
des effets bénéfiques dans le diabète de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . p. 373
Pr David Nocca (Montpellier)
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 377
situations précaires
Comment gérer la maladie chronique ?
Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Pourquoi s’occuper des démunis ?������������������������������������������������������������������������������������� p. 378
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Comité Scientifique
Pr Bernard Bauduceau (Paris)
Pr Rémy Burcelin (Toulouse)
Pr Bertrand Cariou (Nantes)
Pr François Carré (Rennes)
Pr Bernard Charbonnel (Nantes)
Dr Xavier Debussche (Saint-Denis,
Réunion)
Pr Jean Girard (Paris)
Pr Alain Golay (Genève)
Pr Hélène Hanaire (Toulouse)
Dr Michel Krempf (Nantes)
Pr Michel Pinget (Strasbourg)
Pr Paul Valensi (Bondy)
Décembre 2011 • Vol. 6 • N° 54
www.diabeteetobesite.org
1 n Comment évaluer la précarité ?
Définitions et outils pratiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 379
Dr Hélène Bihan (Bobigny)
2 n Les inégalités sociales de santé :
quelques enjeux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 382
Pr Thierry Lang (Toulouse)
3 n Prise en charge du diabète en milieu carcéral :
l’exemple du centre de détention de Muret
et de la maison d’arrêt de Seysse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 389
Dr Juliette Spiess (Toulouse)
n thérapeutique
Le syndrome de Prader-Willi :
le traitement par ocytocine peut-il être un avenir ?. . . . . . . . . . . . . p. 393
Pr Maithé Tauber (Toulouse)
n index diabète & obésité 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 397
n agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 368
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Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).
Photos de couverture : © moodboard - Fotolia
actualités de la profession
Le chiffre
du mois
22 %
des femmes
seraient touchés d’hypertension
artérielle en France, selon une
étude Kantar Health France
2011. C’est ce qu’annonçait le
comité de lutte contre l’hypertension artérielle, le 13 décembre dernier à l’occasion de
la Journée Nationale de lutte
contre l’HTA et du lancement
de la campagne « Femmes
et hypertension artérielle :
une liaison à risque ».
EN BREF
Le numerus clausus
augmenté
Le gouvernement a annoncé
début décembre l’augmentation du numerus clausus de
100 places, qui passe ainsi à
7 500. 200 places supplémentaires seront également réservées aux passerelles. Ainsi, ce
sont 300 étudiants en médecine
supplémentaires chaque année,
à partir de la rentrée 2011-2012.
Depuis 2001, le numerus
clausus a augmenté progressivement passant de 4 300 à
7 400 places en 2011. Selon le
gouvernement, cette nouvelle
augmentation maîtrisée devrait
permettre de mieux organiser
l’implantation des médecins
sur le territoire à l’horizon 2020.
L’effort spécifique réalisé sur les
passerelles, qui passent ainsi
de 300 à 500, va permettre à
davantage d’étudiants d’accéder
directement en 2e ou 3e année
de médecine, enrichissant
ainsi le profil universitaire
de nos futurs médecins.
366
Economie
L’OCDE préconise des progrès dans
la gestion des maladies chroniques
S
elon un nouveau rapport de l’OCDE, la qualité
des soins médicaux s’améliore dans les pays
de l’OCDE, ce qui se traduit par une augmentation
des taux de survie aux maladies graves.
Améliorer la prévention et la gestion des maladies chroniques
L’OCDE rappelle qu’il est cependant nécessaire
d’améliorer la prévention et la gestion des maladies
chroniques comme le diabète, car il y a trop d’admissions inutiles et coûteuses à l’hôpital. En moyenne,
50 adultes sur 100 000 sont admis chaque année
à l’hôpital pour cause de diabète non contrôlé. Les
taux d’admission sont particulièrement élevés en
Autriche, en Hongrie et en Corée, s’élevant à plus
du double de la moyenne des pays de l’OCDE. Ces
constats soulignent l’importance de renforcer la
prévention et la gestion des maladies chroniques et
assurer une offre suffisante de prestataires de soins
primaires. Le Panorama de la santé 2011 montre que
l’équilibre entre médecins généralistes et spécialistes
s’est modifié au cours de la dernière décennie, le
nombre de spécialistes ayant augmenté beaucoup
plus rapidement que celui des généralistes. Ce déséquilibre peut s’expliquer en partie par le creusement
de l’écart de rémunération entre généralistes et spécialistes dans plusieurs pays, notamment au Canada,
en Finlande, en France et en Irlande.
Prévenir l’obésité
L’OCDE rappelle que l’obésité est un facteur de
risque majeur pour de nombreuses maladies
chroniques. Les personnes souffrant d’obésité
sévère décèdent jusqu’à 10 ans plus tôt que les
personnes ayant un poids normal. Le Panorama
de la santé 2011 montre que les taux d’obésité
ont doublé, voire triplé, dans de nombreux pays,
depuis 1980. Dans plus de la moitié des pays de
l’OCDE, 50 % ou plus de la population est aujourd’hui en surpoids, si ce n’est obèse. Le taux
d’obésité parmi la population adulte est particulièrement élevé aux États-Unis où il est passé de
15 % en 1980 à 34 % en 2008, et le plus bas au
Japon et en Corée, se situant à 4 %.
Pour endiguer cette épidémie, de nombreux pays
de l’OCDE accentuent les efforts pour promouvoir
un mode de vie sain et actif. Certains ont récemment instauré des taxes sur les aliments à forte
teneur en graisses ou en sucre – par exemple, le
Danemark, la Finlande, la France et la Hongrie.
Cependant, il reste encore à démontrer que ces
politiques sont suffisantes, en particulier pour
réduire les risques d’obésité parmi les catégories
les plus pauvres de la population qui sont les plus
exposées. Les travaux de l’OCDE montrent qu’une
stratégie de prévention d’ensemble, conjuguant
les campagnes de promotion de la santé, les réglementations et les conseils des médecins de
famille, pourrait éviter des centaines de milliers
de décès liés aux maladies chroniques, chaque
année. Cela coûterait entre 10 USD et 30 USD par
personne, selon les pays.
ß
Source : communiqué de presse de l’OCDE.
Pour en savoir plus : www.oecd.org
Diabète & Obésité •Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
actualités de la profession
agenda
2012
Cœur et diabète
10 et 11 Février 2012 - Paris
Programme et inscription :
http://www.coeuretdiabete.fr
Congrès de la société
francophone du
diabète 2012
20-23 mars 2012 - Nice
Programme et inscription :
http://www.congres-sfd.com
ICE/ECE 2012
5-9 mai 2012 - Florence
Programme et inscription :
http://www.ice-ece2012.com/
ADA 2012
72nd Scientific sessions
of the American Association of Diabetes
8-12 Juin 2012 - Philadelphie
Programme et inscription :
http://www.diabetes.org/
news-research/research/
scientific-sessions.html
EASD 2012
48th Meeting of the
European Association for
the Study of Diabetes
1-5 octobre 2012 – Berlin
Programme et inscription :
http://www.easd.org
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES
Carton rouge pour les obèses !
P
rès de deux ans et demi après son lancement,
l’étude Nutrinet-Santé compte déjà 206 000
volontaires qui se sont inscrits à ce programme
de recherche national (sur un objectif final de
500 000). Le Docteur Serge Hercberg, Professeur
de nutrition et coordonnateur de l’étude, explique
l’objectif de Nutrinet-Santé : « identifier des facteurs de risque ou de protection liés à la nutrition,
pour les maladies qui sont devenues aujourd’hui
des problèmes majeurs de santé publique, constitue une étape indispensable pour établir des recommandations nutritionnelles visant à prévenir
ces maladies et à améliorer la santé des populations ».
Pour ce faire, les «Nutrinautes» volontaires répondent chaque année à des questionnaires sur leur
alimentation (3 enregistrements alimentaires de
24 h), sur leur activité physique, leurs poids et taille,
leur état de santé et sur divers déterminants des
comportements alimentaires.
Le 24 novembre, ont été publiés des résultats qui
permettent de connaître l’adéquation des consommations alimentaires aux recommandations du Programme National Nutrition Santé (PNNS). Celle-ci
est mesurée grâce à un score sur 15 points.
Selon les premiers résultats, la corpulence aurait
un impact sur le suivi des recommandations du
PNNS. En effet, chez les hommes, l’obésité est
plus fréquemment associée à une moins bonne
adhérence aux recommandations. Parmi les per-
sonnes présentant une obésité (IMC ≥ 30), 27 %
ont une alimentation avec une forte adéquation
aux recommandations et 39 % ne présentent
qu’une faible adéquation aux recommandations ;
alors que chez les sujets de poids normal, ils sont
34 % dans le premier cas et 31 % dans le second
cas (Fig.).
Chez les femmes, les résultats vont dans le même
sens, mais de façon moins marquée : 35 % des sujets de poids normal présentent une faible adéquation aux recommandations contre 37 % chez
les sujets obèses. A l’inverse, 33 % des sujets de
poids normal tendent vers un meilleur suivi aux
recommandations contre 29 % chez les sujets
obèses.
A noter également que le pourcentage des sujets
tendant vers une meilleure adéquation aux recommandations nutritionnelles du PNNS est plus
élevé chez les sujets les plus âgés par rapport aux
sujets les plus jeunes : 52 % des plus de 65 ans
ont une forte adéquation aux recommandations
versus 16 % seulement chez les 18-25 ans.
Avec un nombre suffisant de volontaires et un suivi
sur plusieurs années, l’étude NutriNet-Santé devrait permettre d’étudier les effets des comportements alimentaires sur l’obésité, le diabète... .ß
Pour plus d’informations :
www.etude-nutrinet-sante.fr
ISPAD 2012
38th annual meeting of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
10-13 octobre 2012 – Istanbul
Programme et inscription :
http://www.ispad.org/
Journée thématique SFD 2012
7 décembre 2012 - Paris
Programme et inscription :
www.sfdiabete.org
368
Diabète & Obésité •Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
en pratique
Faut-il faire perdre du poids
aux patients de plus de 60 ans ?
Analyse de la littérature
Pr Patrick Ritz*
Une perte de poids est recommandée comme première ligne de
traitement du diabète, et il y a de
nombreux arguments démontrant le
bénéfice sur l’équilibre glycémique
et sur la réduction des facteurs de
risque cardiovasculaire. Cependant,
aucune étude de qualité méthodologique irréprochable, n’a été conçue
pour montrer une plus faible mortalité chez les patients avec une perte
de poids durable. Il y a même des
études épidémiologiques suggérant
que la perte de poids est associée
à une surmortalité. C’est particulièrement le cas chez les personnes
âgées de plus de 55-60 ans conduisant à des messages et recommandations d’extrême prudence.
S
eules les études de cohorte
de patients ayant eu recours
à la chirurgie bariatrique
(1, 2) ont suggéré une réduction
de mortalité chez l’obèse avec une
perte de poids importante. Chez
les personnes âgées de plus de 5560 ans, la chirurgie bariatrique a
été associée à une surmortalité,
jusqu’à des études récentes de cas
qui tempèrent cet argument (3).
Alors que faire devant un patient
* Unité transversale de nutrition clinique, Hôpital de Rangueil,
Toulouse
© Meddy Popcorn - Fotolia
Introduction
diabétique de type 2 de 60 ans à la
découverte de son diabète ? Que
faire par extension chez un patient
du même âge avec des comorbidités associées à l’obésité (arthrose,
syndrome d’apnées du sommeil)
qu’une perte de poids pourrait
améliorer ? Au-delà de l’argument
ultra-orthodoxe en termes de méthodologie selon lequel aucun essai ne sera construit pour prouver
la surmortalité d’une stratégie, et
que par conséquent nous resterons longtemps sans preuve, cette
analyse de la littérature permet
d’être relativement serein.
Les évidences
Relation moRtalité/IMC
La relation entre la mortalité et
l’IMC est souvent décrite comme
une courbe en U. Aux catégories
les plus basses et les plus hautes
d’IMC correspond une surmortalité. Si ces courbes sont analysées
en fonction de l’âge, l’U a tendance
à s’aplatir et les valeurs d’IMC se
décalent vers la droite. En effet,
plus l’âge avance, plus le risque
relatif que le surpoids et l’obésité
entraînent le décès devient faible
par rapport aux autres causes de
décès. De plus, la taille diminuant,
l’IMC augmente naturellement,
décalant la courbe en U vers la
droite. Les patients âgés à l’IMC
le plus élevé sont cependant à
moindre risque de décès que ceux
à l’IMC le plus bas.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Une maladie
intercurrente
L’explication traditionnelle est que
la perte de poids importante, involontaire et associée à une maladie
intercurrente sévère, chez une
personne mince pourrait “gonfler” la mortalité des plus minces
et conduire à la conclusion que les
personnes avec un IMC élevé sont
relativement protégées. Cela a cependant conduit à des messages de
prudence, ne recommandant pas
la perte de poids volontaire chez
les personnes âgées (4). Pourtant
l’étude de Williamson avait montré que des femmes obèses de 40
à 64 ans, avec des comorbidités
associées à l’obésité et ayant perdu
du poids (quelque perte que ce
369
en pratique
Tableau 1 - Risque de mortalité en cas de perte de poids, selon Yaari et al. (15).
Variation de poids entre 1963 et1968
Mortalité ajustée
par 1000 personnes-année
soit), avaient une mortalité réduite de 20 % à 12 ans (5).
Perte de poids volontaire
ou involontaire Quelques études récentes analysent le caractère intentionnel ou
non intentionnel de la perte de
poids et modulent cette analyse.
Quelques études prospectives
analysant la perte de poids (volontaire et involontaire) trouvent
Perte de plus de 5 kg
Perte de
1-5 kg
Poids stable
à ± 1 kg
Prise de
1-5 kg
Prise de plus
de 5 kg
18,7
15,2
13,3
11,6
11,0
tients qui ont choisi de perdre du
poids volontairement étaient aussi
ceux qui avaient le plus de facteurs
de risque cardiovasculaire.
Mortalité élevéE en cas de
perte de plus de 5 kg
La mortalité est la plus forte dans la
catégorie de ceux qui perdent plus
de 5  kg (même après avoir éliminé
les morts des 5 premières années)
(Tab. 1). La mortalité est de cause
Les patients dont l’IMC est > 30 kg/m2 qui
perdent du poids n’ont pas de surmortalité.
une surmortalité de toute cause
mais aussi de façon surprenante
de cause cardiovasculaire.
Savoir lire entre les
lignes
L’étude de Yaari (6) porte sur plus
de 10 000 hommes fonctionnaires
israéliens évalués en 1963 (IMC,
poids, âge 40-65 ans) et en 1968
et analyse la mortalité 18 ans plus
tard.
Perdre du poids, risque élevé
Dans cette étude, les patients qui
perdaient plus de 5 kg en 5 ans
avaient un risque plus élevé d’être
“malade” à 5 ans. Non seulement
les cancers étaient plus fréquents,
mais aussi les facteurs de risque
vasculaire : diabète (20,9 vs 8,4 %
dans le groupe au poids stable),
tension artérielle systolique, et
insuffisance coronarienne. Les pa370
cardiovasculaire pour 30 % des cas.
Cependant, cette surmortalité ne
concerne que les patients les plus
minces au départ. Les patients dont
l’IMC est > 30 kg/m2 qui perdent
du poids n’ont pas de surmortalité.
Quand la pratique alimentaire est
considérée, le fait de faire un régime pour perdre du poids, ou pour
améliorer sa santé, ou ne pas changer son alimentation ne modifie
pas la mortalité, quelle que soit la
catégorie d’IMC de départ.
Prise modeste de poids
bénéfique pour les plus
minces
Cette étude qui prolonge une
analyse préalable (sur 13 études
publiées (7)) suggère donc que la
perte de poids majore le risque de
décès cardiovasculaire et d’autre
cause, surtout chez les patients
minces au départ. Dans cette population, un gain modeste de poids
a même tendance à minorer la
mortalité. Cependant, il n’y a pas
de surmortalité chez les obèses qui
perdent du poids, ni d’ailleurs de
réduction de mortalité par rapport
aux patients au poids stable.
La perte de poids
involontaire
Une analyse sur une grande cohorte de femmes américaines
(> 40 000) conclut de façon similaire (8). La perte de poids involontaire, mais pas la perte de poids
volontaire (ici de plus de 9,1 kg)
majore la mortalité totale par un
facteur de 1,4 à 1,7, et la mortalité
cardiovasculaire par un facteur
supérieur à 2. Cela est plus marqué
si la perte de poids apparaît après
55 ans, mais reste valable quel
que soit l’âge. Il est notable que les
femmes qui perdent du poids de
façon volontaire ou involontaire
déclarent un plus mauvais état de
santé perçu et ont plus de “maladies” que les femmes au poids
stable. Ce facteur “maladie” majore la mortalité, au point que les
femmes en bonne santé n’ont pas
de surmortalité quand elles perdent du poids. Il est encore noté
que les femmes les plus minces et
qui perdent du poids involontairement sont celles à la mortalité
la plus élevée. Les mêmes résultats sont obtenus dans l’étude
de Williamson et al. chez des
hommes (9).
En conclusion, les hommes et
les femmes en excès de poids
et quel que soit l’âge peuvent
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Faut-il faire perdre du poids aux patients de plus de 60 ans ?
perdre du poids de façon volontaire sans excès de mortalité,
jusqu’à une limite d’âge moyen
de 60 à 65 ans.
Chez les plus âgés ?
Une analyse prospective porte
sur 985 Américains vivant en
communauté, âgés de 65 ans et
plus, suivis pendant 3 ans (10).
8,8 % ont perdu du poids de façon
volontaire, et 19,1 % de façon involontaire. Toutes choses égales
par ailleurs (modèle ajusté pour
toutes les causes classiques de
mortalité), la mortalité est deux
fois plus importante chez les
Des approches plus
élaborées
Perte de poids randomisée
Certains auteurs considèrent que
les études prospectives de cohortes ne sont pas assez précises
pour reconnaître le caractère volontaire on involontaire de la perte
de poids (12).
❚❚En faveur d’une perte de poids
pour l’une des études…
Shea et al. (13, 14) ont donc analysé
la mortalité au décours de deux
essais où la perte de poids a été
randomisée (par design) entre les
groupes. Ces deux études n’étaient
En conclusion, les hommes et les femmes en
excès de poids et quel que soit l’âge peuvent
perdre du poids de façon volontaire sans excès
de mortalité, jusqu’à une limite d’âge moyen de
60 à 65 ans.
maigres et n’est pas augmentée
chez les IMC les plus élevés. La
mortalité en cas de perte de poids
involontaire est de 1,67 fois celle
des patients de poids stable. La
perte de poids volontaire ne modifie pas la mortalité.
Dans une étude de registre de médecine générale britannique, où
4 786 hommes de 40-59 ans au recrutement ont été suivis pendant
8-12 ans, les mêmes conclusions
sont obtenues (11). Les hommes
avec une perte de poids volontaire
sont peu nombreux (limitant les
conclusions). En les séparant en
perte de poids par choix personnel
(n = 178) et perte de poids du fait
de la découverte d’une maladie ou
par suggestion de la part du médecin traitant (n = 164), les premiers
n’ont pas de surmortalité, voire
une discrète réduction de mortalité.
pas construites pour comparer la
perte de poids à son absence, mais
comportaient deux groupes de patients dont l’un perdait du poids et
pas l’autre. Cela devrait cependant
répartir les autres causes de mortalité potentielle entre les deux bras.
Dans la première étude (ADAPT :
arthritis diet activity promotion
trial (13)), 318 hommes et femmes
de plus de 60 ans sont répartis de
façon aléatoire entre deux bras :
un avec perte volontaire de poids
(4,8 kg à 18 mois) et un avec promotion de l’activité physique sans
perte de poids (1,4 kg). L’essai initial
est de 18 mois, la mortalité est évaluée 8 ans plus tard. Elle est moitié
moindre dans le groupe qui a perdu
du poids (14 décès) que dans l’autre
bras (29 décès). Cette étude est importante car elle porte sur des patients de 68 ans d’âge moyen, dont
75 % sont obèses, dépourvus de
maladie cardiovasculaire, d’HTA
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
ou de BPCO. Les analyses post-hoc
suggèrent une validité quelle que
soit la perte de poids, le genre, et
l’IMC de départ. La réduction de
mortalité est significativement plus
importante chez les plus de 67 ans.
❚❚Aucune différence pour
l’autre…
Dans une seconde analyse avec
la même stratégie, les mêmes auteurs (14) ont étudié la mortalité
au cours de l’essai TONE (Trial of
nonpharmacological intervention
in the elderly, essai sur la tension
artérielle). Cet essai chez des hypertendus sans autre maladie sévère (insuffisance cardiaque ou
coronaire, cancer, perte de poids
involontaire…) et d’âge moyen
65,5 ans, compare une stratégie
de perte de poids (au final 3,9 kg
maintenu à 30 mois) et une stratégie sans perte de poids (0,9 kg, par
restriction sodée) sur la mortalité
à 12 ans, sur un échantillon de 585
(sur les 975 patients initiaux) avec
un IMC > 25 kg/m2. La mortalité
n’est pas différente dans les deux
bras avant et après ajustement.
La perte de poids ne majore
pas la mortalité
Au total, quand la perte de poids
volontaire est randomisée par
le design de l’étude et que les
patients en excès de poids sont
sélectionnés pour ne pas présenter de pathologie sévère, la
mortalité totale n’est pas augmentée chez les personnes de
plus de 65 ans. Cependant, ces
études ne permettent pas de préciser quel aura été l’effet de la reprise
de poids (pour les patients concernés) sur la mortalité, et ne dégage
pas de preuve de cause à effet (l’effet non recherché des autres modifications). De plus les pertes de
poids sont modestes, et ne prédisent pas ce qui se passerait en cas
de perte de poids plus importante.
371
en pratique
Cela permet cependant de suggérer très fortement que la perte de
poids ne majore pas la mortalité.
Une revue récente de la littérature
avec méta-analyse des études à
tous les âges conclut que la perte
de poids intentionnelle n’est pas
associée à une surmortalité et que
la perte de poids ne peut être induite pour augmenter l’espérance
de vie (15). Une autre revue avec
sélection des études selon des critères stricts pour juger de l’inten-
mortalité, car il persiste des études
avec un sur-risque. Ces études
sont chez des sujets jeunes, et les
études chez les sujets de plus de
60 ans tendent à suggérer une réduction de mortalité (16).
Au total
Nous n’avons pas de preuve formelle, basée sur des études prévues
à cet effet, que la perte de poids volontaire réduit la mortalité. Ceci
Quand la perte de poids volontaire est
randomisée par le design de l’étude et que les
patients en excès de poids sont sélectionnés
pour ne pas présenter de pathologie sévère, la
mortalité totale n’est pas augmentée chez les
personnes de plus de 65 ans.
tion de perte de poids conclut que
nous ne pouvons pas encore faire
de recommandation au sujet de
la relation entre perte de poids et
est le cas tant chez la personne
relativement jeune que chez la
personne de plus de 55-60 ans. Ce
message peut être un peu plus op-
timiste après chirurgie de l’obésité.
Nous pouvons cependant considérer qu’il n’y a pas de surmortalité induite par la perte de poids
volontaire, quel que soit l’âge. Que
ce soit la perte de poids elle-même
ou les changements de style de vie
associés importent peu car dans
la prise en charge d’un patient, il
est rare que la perte de poids soit
le seul objectif. Une perte de poids
involontaire, signant une maladie
intercurrente, ou choisie par le patient dans l’espoir de guérir d’une
maladie sévère n’est sûrement pas
recommandée, car il y a des arguments convergents suggérant une
surmortalité.
n
Mots-clés :
Perte de poids, Mortalité,
Risque cardiovasculaire,
Personne âgée
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Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
CHIRURGIE
Résultats métaboliques
de la gastrectomie longitudinale
Des effets bénéfiques dans le diabète de type 2
Pr David Nocca*
Les effets bénéfiques de la chirurgie bariatrique sur le métabolisme
glucidique sont largement démontrés. Chez les patients diabétiques
de type 2 et obèses sévères qui
ont bénéficié d’une prise en charge
chirurgicale bariatrique, une résolution du diabète est observée à court
terme dans 45 à 100 % des cas, suivant la technique opératoire utilisée
(1). Les études en cours sont nombreuses pour tenter de comprendre
la raison d’une telle efficacité.
Physiopathologie
L’amélioration du contrôle glycémique est constatée dès la phase
post-opératoire précoce, avant
toute perte de poids, dans les
chirurgies dites “malabsorptives” :
gastric by-pass (GBP) (Fig. 1), dérivation bilio-pancréatique (BPD).
Deux hypothèses physiopathologiques ont été proposées :
• l’arrivée précoce des nutriments
dans l’intestin grêle distal (hindgut theory) qui accroît la sécrétion
de GLP-1 (glucagon-like peptide 1),
hormone digestive (incrétine)
connue pour stimuler l’insulinosécrétion, et diminuer l’insulinorésistance ;
* Coordinateur de l’équipe pluridisciplinaire de chirurgie
bariatrique et métabolique du CHU de Montpellier ; Président
du Comité Scientifique de la Société Française et Francophone
de Chirurgie de l’Obésité et Métabolique.
© Juan Herrera - iStockphoto
Introduction
Chez les patients diabétiques de type 2 et obèses sévères qui ont bénéficié d’une
chirurgie bariatrique, une résolution du diabète est observée à court terme dans 45 à
100 % des cas, suivant la technique opératoire utilisée.
• l’exclusion de l’intestin proximal
(Foregut theory) qui améliore la
sensibilité à l’insuline.
Un accroissement des taux du
peptide YY (PYY) ou de la ghréline, hormones qui interviennent
dans la régulation de la satiété, est
également observé.
• Les techniques “restrictives
pures”, comme la gastroplastie par
anneau ajustable (AGB) (Fig. 2) ou
la gastroplastie verticale calibrée
(GVC), qui ne sont pas associées à
un effet incrétine, ont un impact
métabolique plus faible (45 à 72 %
de rémission du diabète) et principalement lié à la perte de poids,
donc plus tardif.
• La gastrectomie longitudinale ou Sleeve gastrectomy (SG)
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
(Fig. 3) est une technique restrictive
fondée sur l’ablation d’une grande
partie du fundus et du corps gastrique (environ deux tiers de
l’estomac). L’absence de corps
étranger prothétique ralentissant
la progression du bol alimentaire
est à l’origine d’une augmentation
de la vitesse de vidange gastrique.
Celle-ci semble être en grande
partie responsable de l’impact sur
la régulation hormonale digestive et, de ce fait, de l’efficacité de
cette procédure sur le traitement
du diabète de type 2. Cependant,
les mécanismes impliqués dans
la résolution rapide du diabète
après la gastrectomie longitudinale demeurent mal élucidés en
raison de l’absence d’étude spécifique chez le patient diabétique de
type 2 obèse.
373
CHIRURGIE
Figure 1 - Court-circuit gastro-intestinal (gastric
Figure 2 - Anneau de gastroplastie.
by-pass).
Impact de la
gastrectomie
longitudinale chez
le patient obèse et
diabétique DE type 2
tudinale (sleeve gastrectomy).
Les résultats d’études
sont positifs
mission du T2DM étaient de 60 %
dans le groupe GBP et de 75,8 %
dans le groupe SG. Le taux moyen
de HbA1c perdu était de 2,537 %
pour le groupe GBP et 2,175 % pour
SG, soulignant ainsi une efficacité
comparable des deux procédures à
court terme.
❚❚A court terme
Vidal, dans son étude comparative
avec le GBP, a été un des premiers
(2008) à souligner un impact important de la SG sur la rémission
du T2DM (2). Il retrouve une efficacité similaire entre les deux procédures à 1 an (84,6 % de rémission
du T2DM pour 39 SG et 52 GBP).
Une efficacité importante est aussi
retrouvée dans la première étude
française multicentrique non randomisée publiée en 2011 par Nocca
et al. (3). Un critère composite de
rémission du diabète a été choisi
(arrêt du traitement médicamenteux et taux de HbA1c < 7 %) ; 35 patients ont été traités par un GBP et
33 par SG. A un an, les taux de ré-
❚❚A moyen terme
Dans son étude rétrospective à
moyen terme, Abbatini décrit les
résultats obtenus dans cette indication après réalisation de 3 procédures consensuelles bariatriques :
24 cas d’anneaux, 16 cas de GBP et
20 cas de SG. Pour un suivi moyen
de 36 mois, elle présente un taux
de rémission du diabète de 60,8 %
pour AGB, de 81,2 % pour GBP et
de 81 % pour la SG (4). Les mêmes
résultats sont décrits par Srinivasa et al. (5). Pour 81 patients qui
ont subi une gastrectomie longitudinale, un taux de rémission du
T2DM de 81 % est retrouvé (66 patients). Plusieurs autres équipes
ont comparé la SG aux autres
techniques consensuelles. Nguyen
(6) présente les résultats de 27 patients atteints de diabète type 2.
100 % de rémission sont retrouvés
Plusieurs études prospectives ont
été publiées analysant l’impact
de la SG sur le diabète de type 2
(T2DM).
374
Figure 3 - Gastrectomie Longi-
dans le groupe SG (14 patients)
pour 46 % des patients traités par
AGB (6/13 opérés) (différence significative : p < 0,001). La période
moyenne de suivi post-opératoire
a été de 15 mois pour le groupe SG
et de 17 mois pour le groupe AGB.
Un bon taux de résolution
chez les super-obèses…
En ce qui concerne les patients
super-obèses (IMC > 50 kg/m2),
Silecchia et al. ont évalué la SG
chez 17 patients super-obèses
avec T2DM. Ils ont décrit un taux
de résolution de 80 % (7). Cottam et al. ont réalisé 75 cas de SG
chez des patients présentant un
IMC > 50 kg/m², comme procédure de première intention avant
la réalisation de GBP. A 12 mois
post-opératoire, ils ont enregistré une perte d’excès pondéral de
46 % et une rémission du T2DM
chez 81 % des patients (8). Dans la
même indication, Shah et al. (13)
ont évalué 58 cas de LSG et ils ont
trouvé un taux impressionnant
de résolution du diabète de 96 %.
Les niveaux de HbA1c chez ces
patients ont baissé en moyenne
de 8,4 % à 6,1 %.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Résultats métaboliques de la Gastrectomie Longitudinale
… mais aussi en cas
d’IMC < 35 kg/m2
La réalisation de procédures de
chirurgie dites métaboliques
n’est validée en France que pour
des patients en état d’obésité sévère (> 35 kg/m²). Cependant
des équipes internationales ont
démontré une efficacité de la SG
chez les patients dont l’IMC était
inférieur à 35 kg/m². Un taux de
50 % de rémission du diabète à
52 semaines post-opératoires est
décrit dans l’essai de Lee (10). Des
résultats encore plus encourageants sont retrouvés par Abbatini
et al. (11) (88 % de rémission) en
l’absence de perte de poids significative.
Une technique
efficace
La rapidité de l’amélioration de
l’équilibre glycémique après SG
et GBP est un facteur important à
prendre en compte pour éviter des
surdosages post-opératoires médicamenteux potentiellement pourvoyeurs d’hypoglycémie grave. Dans
l’étude d’Abbatini et al. (4) comparant AGB, GBP et SG, l’arrêt de traitement anti-diabétique était retrouvé à 12,6 mois après AGB, 3,2 mois
après GBP et 3,3 mois après SG.
A l’analyse de toutes ces études,
la SG semble pouvoir être considérée comme une procédure de
chirurgie métabolique à part
entière. La revue de la littérature sur les effets de la SG sur
le diabète de type 2, publiée par
Gill et al. (12) confirme cette
hypothèse. Les résultats de 27
études incluant 623 patients diabétiques et obèses (IMC moyen =
47,4 kg/m²) ont été évalués. La
durée moyenne de suivi était de
13,1 mois. 66,2 % des patients
présentaient une rémission du
T2DM, 26,9 % une amélioration
du traitement médical et 13,1 %
restaient stables.
Pourquoi la SG estelle aussi efficace ?
étiologie : la théorie
“hormonale” privilégiée
❚❚Les observations
Pendant le Diabetes Surgery Summit de 2009, les effets de la gastrectomie sur le diabète ont été
reconsidérés (13-17). L’analyse
des données de 19 patients diabétiques qui avaient subi des gastrectomies partielles pour ulcères
(13 patients) ou cancers gastriques
(6 patients) a montré la normalisation post-opératoire rapide
du contrôle de la glycémie (10 patients) ou une amélioration importante (9 patients) à 1 et 5 ans.
En 1955, Friedman et al. (13) ont
signalé une amélioration importante du diabète avec la réduction
des besoins d’insuline chez trois
patients seulement 3/4 jours après
une gastrectomie sub-totale.
❚❚Les mécanismes en jeu
Les mécanismes qui peuvent expliquer les effets de la SG sur le
diabète ne sont pas parfaitement
connus. La théorie “hormonale”
semble être la plus logique. En effet, plusieurs hormones digestives
présentent des variations de sécrétions en phase post-opératoire.
L’exérèse de la principale zone de
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
sécrétion de ghréline (hormone
orexigène) au niveau du fundus
gastrique pourrait être impliquée
(18). Karamanakos et al. ont décrit
une baisse significative de taux de
ghréline pour 16 patients après SG
(19). Cette diminution semblerait
se maintenir à long terme (5 ans)
d’après Bohdjalian et al. (20).
De plus, une accélération de la vitesse de vidange gastrique consécutive à la réalisation d’une gastrectomie longitudinale pourrait
expliquer l’augmentation de sécrétion de GLP-1 et PYY en phase
post-opératoire précoce (Hindgut
mechanism). Après SG, à la différence des autres procédures restrictives (AGB et GVC), la vitesse
de vidange gastrique est augmentée, ce qui propulserait plus rapidement le bol alimentaire dans
l’intestin et déclencherait donc les
réflexes neuro-hormonaux de façon plus précoce (21). Cette hypothèse semble être prépondérante
dans l’explication des excellents
résultats retrouvés après SG, qui
sont pratiquement équivalents à
ceux du GBP.
• Le GLP-1, sécrété au niveau de
l’intestin distal, stimule la sécrétion d’insuline au niveau du pancréas. Cette hormone a aussi, un
effet “antiapoptotique” sur les cellules β dans le pancréas (22).
• De plus, le peptide YY, sécrété
GLP-1 et PYY, des niveaux de sécrétions clés
Peterli a étudié, dans un essai randomisé de faible effectif de patients obèses
(14 SG et 13 GBP), la sécrétion de GLP-1 et PYY. Une augmentation de la
sécrétion est notée pour ces deux hormones en post-opératoire (3 mois) sans
différence significative suivant le type de procédure (24). La rapidité d’action de ces changements de sécrétions hormonales, initiés par la technique
chirurgicale, est un point important à souligner. Dans son étude évaluant
la sécrétion et la résistance insulinique en phase post-opératoire précoce
(3 jours), Basso décrit une amélioration majeure en l’absence de perte de
poids significative corrélée à des changements de sécrétion en GLP-1, PYY
et ghréline (25). Des variations d’insulinorésistance post-opératoire précoce
sont aussi mises en évidence par une diminution significative de l’indice
HOMA dans l’étude de Rizzello et al. (26).
375
CHIRURGIE
au niveau des cellules L de la muqueuse du tube digestif (iléon et
côlon) peut améliorer la résistance
à l’insuline chez la souris (23).
Quelques facteurs
limitant la rémission
Malgré ces changements de sécrétions hormonales, tous les patients
obèses sévères et diabétiques de
type 2 ne sont pas en rémission
après réalisation d’une SG. La durée d’évolution du diabète de type 2
semble être un facteur limitant
la rémission du diabète en phase
post-opératoire. D’après Casella
(27), une durée d’évolution du diabète supérieure à 10 ans est un facteur d’échec de la prise en charge
chirurgicale. D’autres facteurs de
risque d’échec ont été soulignés
dans la littérature comme la sévéri-
té de la maladie (taux d’HbA1c préopératoire, fortes doses d’insuline
nécessaires pour assurer l’équilibre
glycémique). De plus, un taux de C
peptide bas (< 3 ng/ml), reflet de
la capacité de sécrétion d’insuline
par le pancréas, a été aussi mis en
évidence dans l’étude de Lee et al.
comme facteur de risque d’échec
thérapeutique (10).
Conclusion
Bien que peu d’études de haut niveau de preuve soient disponibles
à l’heure actuelle, la reconnaissance de la gastrectomie longitudinale comme procédure métabolique est en cours. Des essais plus
ciblés sur des patients diabétiques
sévères (traitement par insuline,
taux de C peptide bas, durée d’ap-
parition du diabète) sont à mettre
en place. Un contrôle régulier de
l’équilibre glycémique ainsi qu’une
adaptation précoce du traitement
médicamenteux est de mise après
réalisation d’une gastrectomie
longitudinale pour éviter tout surn
dosage thérapeutique.
Remerciements :
A l’équipe multidisciplinaire de prise en
charge de l’obésité du CHU de Montpellier. Au Dr Pierre Blanc (CHG Gap)
pour la réalisation des schémas.
Mots-clés : Gastric by-pass, Chirurgie bariatrique, Gastrectomie longitudinale, Diabète de type 2
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Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
DOSSIER
situations précaires
Comment gérer la maladie chronique ?
© moodboard - Fotolia
Dossier coordonné par le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Introduction : Pourquoi s’occuper des démunis ? ����������������������������� p. 378
Pr Patrick Ritz (Toulouse)
1 Comment évaluer la précarité ?
Définitions et outils pratiques ����������������������������������������������������������� p. 379
Dr Hélène Bihan (Bobigny)
2 Les inégalités sociales de santé
Quelques enjeux ����������������������������������������������������������������������������������� p. 382
Pr Thierry Lang (Toulouse)
3 Prise en charge du diabète en milieu carcéral
L’exemple du centre de détention de Muret
et de la maison d’arrêt de Seysse ����������������������������������������������������� p. 389
Dr Juliette Spiess (Toulouse)
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
DOSSIER
introduction
Pr Patrick Ritz*
Pourquoi s’occuper
des démunis ?
C
e n’est pas la proximité de Noël qui tirerait la larme de l’œil. Ce n’est pas “la
crise” qui pousserait dans un discours
ambivalent de repli sur soi d’un côté, et de générosité de compensation de l’autre. C’est notre
métier de médecin, et les engagements que nous
avons pris devant nos pairs qui nous fondent.
S’occuper des démunis, c’est d’abord avoir chevillé au corps cette conviction que QUI QUE CE
SOIT est d’abord un humain, et a le DROIT aux
soins, de façon équitable, à ce titre. NI PLUS,
NI MOINS.
J’ai confiance que nous sommes tous bâtis sur
cette architecture.
Alors pourquoi le redire ? Parce que ce qui n’est
pas répété comme une prière ou une litanie finit
par s’oublier devant l’évidence. Cette évidence
n’est pas toujours/encore partagée. Ce que je
sais par expérience, et que j’ai tendance à croire
que les plus jeunes partagent, force m’est de
constater qu’ils ne le savent pas encore, ou pas
toujours, et qu’il faut le répéter, inlassablement.
CHU de Toulouse
378
C’est la mission de l’enseignant et de l’éducateur
que nous sommes tous.
Alors pourquoi le redire ? Parce qu’il nous faut
du matériau pour penser et progresser. Je ne
rencontrerai probablement pas beaucoup de
patients en prison, ou très rarement. Mais, ce
que dit le Dr Spiess m’inspire pour d’autres
patients. Parce que la précarité est un sujet de
questionnement permanent dans les pratiques.
Sommes-nous capables de la repérer en dehors des situations caricaturales ? Si non, que
puis-je attendre d’un patient “précaire” ou “en
précarisation” quand je lui suggère des modifications complexes, ou radicales de ses façons
de s’alimenter ? Quant aux inégalités sociales
et territoriales de santé, si nous ne les connaissons pas, d’une part nous risquons de les aggraver même en croyant bien faire, mais en les
pensant, nous avons du matériau pour améliorer nos pratiques. Le seul rempart à toutes les
restrictions est notre compétence. Personne ne
peut nous la retirer. Si nous devenons toujours
meilleurs, toujours en progrès, tous en seront
bénéficiaires.
Je vous souhaite une bonne lecture et de
n
joyeuses fêtes de fin d’année.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
1 Comment évaluer la précarité ?
Définitions et outils pratiques
n La prévalence de nombreuses pathologies chroniques est inversement corrélée au niveau
socio-économique : hypertension, obésité, diabète. Aussi, prendre en compte la précarité des
patients doit faire partie de la démarche thérapeutique, à diverses étapes : pour guider le dépistage de ces pathologies dans les populations à risque et pour orienter le suivi dans le cadre
de maladie chronique. Après une description de l’évolution historique de la notion de précarité, nous nous intéresserons aux index utilisés dans la littérature médicale et à des aspects
pratiques. Dr Hélène Bihan*
How to evaluate the vulnerability?
Approximately 15-20% of the French are deprived. To assess the deprivation status of
each patient, we have economic criteria: income, education, property. More recently
the sociological approach defines new aspects of vulnerability: isolation, fragility of
an individual, ethnic minority. The examination identifies deprived patients, as well
the score EPICES can be a tool.
Définir et évaluer
la précarité
Le point de vue économique
En 1954, pour les comparaisons
internationales, le rapport des
Nations Unies retenait 12 composantes du niveau socio-économique d’un pays (santé, libertés,
éducation, vie brève, illettrisme,
exclusion, absence de ressources
matérielles…).
En 1970, l’OCDE (Organisme de
Coopération et de Développement Economique) a développé
des indicateurs sociaux, et produit
les premières statistiques démographiques. Puis, vers 1980-1990,
l’INSEE est le premier organisme
offrant des informations sur la
précarité, avec une évaluation
* Service d’Endocrinologie, Diabétologie, Maladies métaboliques, Hôpital Avicenne ; UREN Unité de Recherche en
Epidémiologie Nutritionnelle, SMBH, Paris 13, Bobigny
qui repose sur 3 indicateurs : indicateur monétaire, indicateur
de “conditions de vie”, indicateur
de “pauvreté administrative”. La
définition actuelle de la précarité, donnée par le Conseil Economique et Social, est « l’absence
d’une ou plusieurs des sécurités
notamment celle de l’emploi, per-
de revenus, niveau d’éducation,
propriété du logement, d’une voiture.
Une approche sociologique
Dans les années 1970-1980
(époque de forte croissance économique, mais aussi de syndicalisme
puissant), la notion de classes sociales était prédominante pour définir les inégalités entre individus ;
alors que depuis les années 1990,
l’importance des classes sociales
a diminué en parallèle de l’émergence des inégalités “plurielles
et cumulatives” (2). La notion
d’“inégalités plurielles” inclut des
inégalités d’éducation, la discri-
La mesure du niveau de précarité se base
sur des indicateurs “classiques” : niveau de
revenus, niveau d’éducation, propriété du
logement, d’une voiture.
mettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations
professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits
fondamentaux » (1).
Avec cette approche, la mesure du
niveau de précarité se base sur des
indicateurs “classiques” : niveau
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
mination ethnique, des conflits
générationnels ; alors que le terme
“inégalités cumulatives” introduit
la notion d’évolution de l’individu
suite à des échecs successifs, de la
pauvreté à la précarité, et à l’exclusion. Les sociologues décrivent la
précarité comme « une trajectoire
379
DOSSIER
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
Tableau 1 - Score EPICES.
DOSSIER
N° Questions
1Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?
2
Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ?
3
Vivez-vous en couple ?
4Etes-vous propriétaire de votre logement ?
5
Y a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés
financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ?
6
Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?
7Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?
8Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?
9Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres
de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?
10En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous
puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ?
11En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous
puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?
Constante
OuiNon
10,06
0
-11,83
0
-8,28
0
-8,28
0
14,80
-6,51
-7,10
-7,10
0
0
0
0
-9,47
0
-9,47
0
-7,10
75,14
0
Calcul du score : à partir de la constante (75,14), il faut ajouter ou soustraire des points pour chaque réponse positive aux 11
questions. Il faut impérativement que toutes les questions soient renseignées.
Exemple : Pour une personne qui a répondu oui aux questions 1, 2 et 3, et non aux autres questions, EPICES = 75,14 + 10,06 11,83 - 8,28 = 65,09.
Le score varie de 0 (absence de précarité) à 100 (précarité maximale), avec un seuil fixé à 30,17 pour définir la précarité.
de vie, un processus individuel
et biographique éventuellement
transitoire et réversible, fait de
l’accumulation de facteurs d’exclusion et de ruptures, susceptibles de
plonger une personne dans une situation de pauvreté effective » (3).
A cette époque apparaît également
la définition d’un individu comme
précaire lorsqu’il devient dépendant de l’état providence (Welfare
regime), aussi le terme “assisté”
fait son apparition.
Pierre Bourdieu décrit dans La
misère du monde diverses formes
de précarité, à travers des entretiens réalisés en France, au début
des années 1990 (4). Avec une approche littéraire, William T. Vollman a élargi le vocabulaire de la
pauvreté avec les termes invisibilité, difformité, rejet, dépendance,
vulnérabilité, douleur, indifférence et aliénation (5).
Les mots de la précarité :
• Inégalités socio-économiques
• Exclusion
380
Précarité dans le
domaine médical
• Assisté
• Pauvreté
• Fragilisation sociale
• Jeunes au chômage
• Habitant d’une zone sensible
• Disqualification en 3 phases :
fragilité/dépendance/rupture
Prenant en compte ces définitions,
les travaux du CETAF (Centre
technique d’appui et de formation
des centres d’examens de santé)
ont abouti en 2004 à la création
d’un nouvel outil de mesure, le
score EPICES (Evaluation de la
Précarité et des Inégalités de santé
dans les Centres d’Examens de
Santé). Son objectif est d’être un
outil facile pour le dépistage de la
précarité parmi les consultants
des centres d’examens de santé
(Tab. 1). Ce score est corrélé de façon statistiquement significative à
tous les indicateurs de position sociale, de modes de vie, d’accès aux
soins et de santé (6). Un patient
avec un score supérieur à 30,17 est
considéré comme précaire.
Quelle que soit la définition retenue, la précarité est un facteur
de risque majeur de pathologies
chroniques (Tab. 2) (7-9).
• Entre autres causes, il faut souligner chez les personnes défavorisées la prévalence élevée
des comportements à risque
(53 % des hommes au chômage
et presque 70 % des SDF sont fumeurs (9)), des difficultés d’intégration dans les parcours de soins
et les conséquences d’une alimentation moins saine (10-12).
• Dans le domaine de la santé, la
plupart des travaux sur le lien précarité-morbidité s’appuient sur
les indices classiques : revenus
annuels, niveau professionnel,
dernier emploi occupé, niveau
d’éducation, milieu de vie (rural/
urbain), conditions du foyer (réfrigérateur/machine à laver/voiture). L’origine raciale est utilisée
comme un marqueur d’inégalités
socio-économiques, ainsi il est re-
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
connu que les personnes d’origine
afro-américaine, d’origine hispanique ont une mortalité et morbidité plus importantes que les sujets blancs.
• Cependant, parallèlement à ces
déterminants usuels, d’autres indices ont été développés. Le plus
connu est l’indice de Townsend, au
Royaume-Uni (13). Cet indice est
basé sur le lieu de résidence de la
personne. Cette approche repose
sur l’hypothèse que dans un même
quartier, la majorité des habitants
partagent les mêmes conditions
de vie, de niveau socio-économique. Toujours aux Etats-Unis,
une telle approche géographique
est utilisée et des logiciels peuvent ainsi mettre en parallèle des
données géographiques (nombre
de fast-foods) à des données démographiques pour identifier des
zones défavorisées.
proche, ou pour un migrant, les parents restés dans un pays d’origine
qu’il faut aider ;
• l’entourage : composition de la
famille, et les visites (voyez-vous
des amis ?, d’autres membres de la
famille ?) ;
• les aides potentielles en cas de
difficultés temporaires (quelqu’un
peut-il vous héberger ? Pouvezvous acheter tous les aliments que
vous souhaitez ?)
• les loisirs ;
• les projets d’avenir et ainsi évaluer un éventuel syndrome dépressif.
En pratique
En conclusion
Au cours d’une consultation médicale ou du suivi, on peut proposer
au patient de remplir le questionnaire pour le calcul de son score
EPICES, ou simplement en interrogeant les patients sur :
• leurs revenus : niveau professionnel, allocation, qui travaille
(vous, le conjoint) ;
• les propriétés : maison, voiture ;
• la composition de la famille
Ces questions peuvent facilement
dépister les patients en difficultés, certes financières, mais pas
uniquement car les patients isolés, sans aide potentielle en cas de
difficultés de vie sont considérés
comme précaires.
La précarité est un terme dont
l’apparition est assez récente dans
le domaine médical, où la prise en
charge des maladies chroniques se
heurte parfois aux difficultés socio-économiques et à l’isolement
des patients. Ce phénomène doit
être pris en compte dans la pathologie chronique, car la précarité apparaît comme un frein au
recours aux soins, un facteur de
risque de multiples pathologies,
Tableau 2 - Comportements
de santé et risque de pathologies dans la population
précaire.
Comportement de santé
• Tabagisme
• Sédentarité
• Alcoolisme
• Défaut/négligence d’accès
aux soins
Pathologies
• Syndrome métabolique
• Obésité et obésité abdominale
• Diabète
• Dyslipidémie : hypertriglycéridémie, HDLc abaissé
• Hypertension artérielle
et protéinurie
• Pathologies cardiovasculaires
• Anomalies du bilan hépatique
• Anomalies de la vision
• Plaques dentaires
• Cancers liés au tabagisme, et
alcoolisme
• Cancer ORL
• Syndrome dépressif
dont celles liées à l’alimentation.
Enfin, en 2002, l’Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion sociale a souligné les difficultés à appréhender « une pauvreté
dont les formes évoluent plus vite
que les indicateurs imparfaits qui
la représentent. »
n
Mots-clés :
Précarité, Pauvreté, Logement,
Travail, Prise en charge, Soins
Bibliographie
1. Wresinski J. Grande pauvreté et précarité économique et sociale.
Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion Sociale. Rapport
2002.
2. Paugam S. Les nouvelles théories des inégalités - Séminaire de l’ERIS
(Equipe de Recherche sur les Inégalités Sociales) 2010-2011.
3. Parizot I, Lebas J, Chauvin P. Trajectoires et modes de relation aux structures sanitaires. Coll. Médecines Sciences. Paris : Flammarion, 2008.
4. Bourdieu P. La misère du monde. Paris : Points, 1993.
5. Vollman WT. Pourquoi êtes-vous pauvres ? Arles : Babel, 2010.
6. Sass C, Guéguen R, Moulin JJ et al. [Comparison of the individual deprivation index of the French Health Examination Centres and the administrative definition of deprivation]. Sante Publique 2006 ; 18 : 513-22.
7. Kelly WF, Mahmood R, Kelly MJ et al. Influence of social deprivation on
illness in diabetic patients. BMJ 1993 ; 307 : 1115-6.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
8. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AR et al. Socioeconomic inequalities in
health in 22 European countries. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2468-81.
9. Moulin JJ, Dauphinot V, Dupré C. Inégalités de santé et comportements :
comparaison d’une population de 704 128 personnes en situation de précarité à une population de 516 607 personnes non précaires. BEH 2005 ;
43 : 213-5.
10. Darmon N. Manger équilibré pour 3,5 euros par jour : un véritable défi.
INPES, 2009 ; 402. www.inpes.sante.fr.
11. Darmon N, Bocquier A, Vieux F et al. L’insécurité alimentaire pour raisons financières en France. Les travaux de l’Observatoire 2009 : 583-603.
12. Bihan H. Précarité et impact sur les comportements de santé, consommation de fruits et légumes et prise en charge du diabète. Thèse en Epidémiologie. Paris : CNAM, 2011.
13. Townsend P. Deprivation. J Soc Policy 1987 ; 16 : 125-46.
381
DOSSIER
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
DOSSIER
2 Les inégalités sociales de santé
Quelques enjeux
n La question des inégalités sociales de santé est de plus en plus souvent évoquée depuis
quelques années. L’objectif de cet article sera de proposer un cadre de réflexion et de fournir
des pistes pour approfondir le sujet, plutôt que de dresser un panorama complet d’un sujet
complexe, sur lequel la littérature scientifique est abondante (1). U
ne double ambiguïté pèse
sur les termes inégalités sociales de santé en
France, où ils renvoient volontiers
à la précarité et l’exclusion, avec
une attention particulière portée
aux populations les plus défavorisées. Par ailleurs, le terme “santé”
évoque prioritairement dans notre
pays les soins, si bien qu’évoquer
les inégalités sociales de santé est
souvent compris comme poser la
question de l’accès aux soins des
plus défavorisés.
Une question occupe une place
importante dans le débat, celle
des interventions susceptibles de
réduire les inégalités. Il n’y a pas
en France de politique publique
explicite dans le domaine. L’objectif 34 de la loi de santé publique de
2004 évoque cette question, mais
l’angle est exclusivement celui de
la précarité, alors que les inégalités
sociales de santé ne se résument
pas à une opposition entre les plus
démunis et le reste de la société.
Inégalités sociales
de santé,
de quoi parle-t-on ?
Sous ce terme, on désigne les inégalités concernant la mortalité,
* CHU de Toulouse ; UMR Inserm-Université Paul Sabatier 1027 ;
Institut Fédératif d’Etudes et de Recherche Interdisciplinaires
Santé Société (IFERISS), Toulouse
382
la morbidité, ou d’autres dimensions de santé, qui traversent
l’ensemble de la société, selon le
niveau d’études, le revenu ou la
profession. Le terme de “gradient
social” est souvent utilisé pour
souligner l’idée d’un continuum.
Les inégalités sociales de santé
ne concernent pas seulement la
santé des plus pauvres ou des exclus, mais bien de l’ensemble de la
société.
La situation des
inégalités sociales
de santé en France
Espérance de vie avec
ou sans incapacité
Les inégalités d’espérance de
vie en France selon les professions et catégories sociales sont
en fait documentées depuis plus
de 50 ans. A 35 ans, les hommes
cadres supérieurs ont une espérance de vie de 47 ans, soit 7 ans
de plus que les ouvriers. Sur ces
47 années, ils peuvent espérer en
vivre 34 (73 %) sans aucune incapacité. Un ouvrier de 35 ans, lui,
vivra en moyenne 24 ans sans incapacité, soit 60 % du temps qui
lui reste à vivre. C’est donc une
situation de cumul, aux inégalités de mortalité s’ajoutant des
inégalités d’espérance de vie sans
Pr Thierry Lang*
incapacité. Pour les femmes, les
écarts d’espérance de vie sont
plus réduits, deux ans entre les
cadres supérieurs dont l’espérance de vie à 35 ans approche
51 ans, et les ouvrières ; mais
une femme ouvrière de 35 ans
vivra, en moyenne, 22 ans de sa
vie avec une incapacité, le chiffre
correspondant n’étant que 16 ans
pour une femme cadre supérieur.
L’écart est donc plus important
pour la vie sans incapacité (6 ans)
que pour l’espérance de vie (2).
Les comparaisons étendues à
l’ensemble des classes d’âges et
des catégories de diplômes montrent que, globalement, les inégalités liées aux niveaux d’étude
ont augmenté depuis 1968 dans
les deux sexes.
Une inégalité française ?
Enfin, dernier point marquant,
malgré un système de soins qui
reste envié, ces inégalités sont
particulièrement marquées en
France. Les inégalités sociales de
mortalité prématurée parmi les
hommes de 45 à 59 ans sont plus
importantes en France que chez
nos voisins européens. Pour les
femmes, les inégalités de mortalité sont supérieures pour les
femmes françaises à celles observées en Finlande, en Norvège, au
Danemark et en Italie (3).
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
© fatihhoca - iStockphoto
Une enquête menée en 2005
auprès de plus de 7 200 élèves
de cm2 a montré que 16 % d’entre
eux avaient un surpoids modéré
et 4 % étaient obèses (5). L’obésité était dix fois plus fréquente
parmi les enfants d’ouvriers (6 %)
que parmi les enfants de cadres
(0,6 %), les autres catégories se
situant en position intermédiaire,
soit entre 2 et 3 % pour les enfants d’artisans, de commerçants,
d’employés, et de professions
intermédiaires. La fréquence de
la surcharge pondérale est restée
globalement stable entre 2002,
année où la même enquête avait
été menée, et 2005, mais les inégalités se sont creusées. En effet, la proportion d’enfants obèses a diminué
dans toutes les catégories socio-professionnelles, sauf parmi les enfants d’ouvriers où elle est passée de 5 %
à 6 %. Les données de l’enquête sur la Santé et la Protection Sociale 2006, sur plus de 15 000 personnes,
illustrent l’existence d’un gradient social, concernant aussi les hommes et les femmes de tous âges (6). Plus
le revenu mensuel du ménage par unité de consommation augmente, plus l’obésité est rare. Toutes choses
égales par ailleurs, la fréquence de l’obésité est multipliée par plus de 2 entre les quintiles extrêmes ; il ne
s’agit pas d’un effet de seuil, mais bien d’un continuum. Les inégalités sociales de santé sont donc plus fortes
pour les enfants, ce qui relève plutôt d’un effet de génération que d’un effet de l’âge.
Le cancer en cause
chez les non-diplômés
Pour les hommes, c’est le cancer
qui contribue le plus fortement
à la surmortalité des personnes
sans diplôme, comparées aux titulaires du baccalauréat ou d’un
diplôme supérieur au baccalauréat, avec une contribution qui
atteint presque 40 % (4). Elle est
plus faible pour les femmes, chez
qui les inégalités de mortalité cardiovasculaire sont de plus grande
amplitude que dans la population
masculine.
à l’origine des
inégalités : les
déterminants
sociaux de la santé
Les déterminants sociaux de la santé peuvent être compris comme les
conditions sociales dans lesquelles
les personnes vivent et travaillent.
Leur étude s’attache à montrer
l’impact du contexte social sur la
santé mais aussi les mécanismes
par lesquels ces déterminants l’affectent. Les DSS conditionnent la
façon dont une personne dispose
des ressources physiques, sociales,
économiques et personnelles pour
satisfaire ses besoins, ses aspirations et s’adapter à son environnement. Dans la longue liste de ces
déterminants, on peut proposer de
distinguer trois grandes familles :
les facteurs socio-économiques, les
comportements et le système de
santé.
Les facteurs
socio-économiques
L’hypothèse matérialiste accorde un rôle primordial aux
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
conditions matérielles et à leurs
conséquences sur la santé. L’accès à l’eau, l’alimentation, les expositions chimiques et physiques
figurent dans cette approche. A
l’inverse, l’explication psycho-sociale suppose que les conditions
matérielles ont moins d’influence
sur la santé, au moins dans les sociétés développées, que le “stress”
psychologique associé avec la perception d’un désavantage socioéconomique. Les réseaux sociaux,
en rapport avec le nombre de
contacts sociaux, amicaux, familiaux, professionnels ou de voisinage d’une personne, et le support
social qu’ils peuvent apporter, illustrent ce double aspect matériel
et psycho-social puisque le soutien
peut être d’ordre informationnel,
émotionnel, affectif mais aussi
matériel ou financier.
383
DOSSIER
L’exemple de l’obésité
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
DOSSIER
On relèvera que les deux approches, psycho-sociale et matérialiste, ne sont pas antagonistes.
Ainsi, les conditions de travail des
employés et ouvriers en France en
2007 restent marquées par une pénibilité physique, des expositions
à des facteurs nocifs physiques
et chimiques qui entrent dans le
cadre matérialiste. Dans le même
temps, les travaux sur l’organisation du travail ont montré toute
l’importance des explications psycho-sociales (modèle déséquilibré
effort-récompense par exemple)
qui ne sont pas à considérer
comme des facteurs individuels :
il s’agit de comprendre comment
une organisation du travail, sur
laquelle on peut agir, se traduit en
vécu pour des individus.
Comportements sociaux,
pas individuels
❚❚A l’origine des comportements Les travaux montrant des différences sociales des comportements de santé sont très nombreux (1). Ces comportements
(consommation de tabac, d’alcool,
l’exercice physique, l’alimentation…) sont souvent qualifiés d’individuels. Il est important ici de
faire la distinction entre “causes
proximales” et “causes fondamentales”.
La part importante des inégalités
de mortalité attribuable aux cancers du poumon et des voies aérodigestives supérieures suggère
que les consommations de tabac et
d’alcool, s’ajoutant aux expositions
professionnelles à des cancérogènes, jouent un rôle important.
Ceci ne veut pas dire qu’il ne faille
pas s’interroger, en amont, sur “les
causes des causes”. Il est essentiel
de se demander pourquoi certains
boivent et fument plus, pourquoi
certains mangent trop ou mal :
384
incitations diverses sous-tendues
par des mécanismes de nature sociale ou économique, conditions
de vie et de travail qui rendent
difficiles de modifier sa consommation, font partie des causes “en
amont”.
Concernant l’alimentation, divers auteurs se sont penchés sur
les mécanismes à l’origine d’une
alimentation déséquilibrée, qu’il
s’agisse des inégalités entre quartiers dans l’offre alimentaire ou
du coût de certains aliments ; les
fruits et légumes sont souvent coûteux comparés à d’autres aliments,
et parfois peu disponibles dans des
quartiers où la demande est insuffisante. L’obésité des plus jeunes
est aussi liée aux messages qui leur
sont adressés par les médias, et à
la possibilité qu’ont les parents de
proposer aux enfants des activités
variées. Qu’il s’agisse des recommandations du PNNS ou du suivi
de programmes d’éducation thérapeutique, leur suivi est là aussi variable selon les catégories sociales
ou de niveau d’études, contribuant
à renforcer les inégalités sociales
de santé.
❚❚L’histoire individuelle Il faut souvent remonter loin
dans le passé pour retrouver les
“causes” des inégalités, ceci parce
que les causes des maladies sont
multiples et, pour certaines, ancrées dans l’histoire individuelle,
dès la naissance voire avant la
naissance. Cette dimension est développée sous le nom d’épidémiologie biographique. De nombreux
travaux, notamment dans la santé
cardiovasculaire montrent des
liens entre la santé de l’adulte et
la santé de l’enfant. Les inégalités
sociales de santé ont donc, pour
une part d’entre elles, leurs racines
dans l’enfance (7). L’impact des
disparités sociales de prévalence
du surpoids aujourd’hui se révélera dans une quarantaine d’années
(diabète, hypertension artérielle,
maladies chroniques…) ; mais les
résultats des interventions peuvent s’évaluer facilement sur le
critère intermédiaire qu’est l’index pondéral.
❚❚Influence études/revenus
De nombreuses études montrent
l’influence du niveau d’étude et du
revenu sur la santé, à tous les âges
de la vie. Le niveau d’études est un
acquis fondamental de l’individu
au début de sa vie. Il influence les
styles de vie et les comportements
de santé, oriente vers une profession, un niveau de revenu et donc
une catégorie sociale. Il est protecteur vis-à-vis du chômage, et
prédit aussi l’exposition plus ou
moins forte aux contraintes de
travail péjoratives pour la santé.
L’éducation intervient donc sur
la santé par des voies indirectes,
en complément des effets directs
qui peuvent être liés aux connaissances acquises, à la capacité à en
acquérir d’autres.
Inégalités dans les soins
préventifs et curatifs
Malgré la confusion fréquente
dans notre pays entre inégalités
sociales de santé et inégalités d’accès aux soins, les soins ne jouent
pas le rôle central. Ils occupent
une place très limitée pour des
causes de décès qui contribuent
fortement aux inégalités. C’est le
cas pour des cancers à mauvais
pronostic, comme le cancer du
poumon. De même, pour l’obésité,
les pistes d’explication ne concernent pas le système de soins. Son
rôle potentiel varie selon les dimensions de santé considérées.
Au-delà de la mortalité, la qualité
des soins joue un rôle majeur sur
les limitations fonctionnelles ou la
qualité de vie (douleurs…).
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
❚❚La “loi des soins inverses”
La “loi des soins inverses” (inverse
care law) proposée en 1971 par J.T.
Hart, médecin généraliste britannique illustre le fait que l’accès des
populations à des soins de bonne
qualité tend à varier de façon inverse à leurs besoins de santé, et
cela d’autant plus que les soins
médicaux sont exposés aux forces
du marché. A ce sujet, il est utile
de distinguer l’accès primaire aux
soins, lié à un manque de protection sociale ou des problèmes de
coût, et l’accès secondaire, après
un premier contact avec le système de santé (8). Une partie de
l’origine des inégalités trouve sa
source dans le système lui-même,
souvent mal adapté à prendre en
compte la dimension sociale d’un
problème de santé.
❚❚La couverture complémentaire
La couverture complémentaire
est un élément déterminant de
l’accès aux soins, et la part laissée
à la charge du patient au cours
des 20 dernières années a eu tendance à s’accroître et représente
autour de 25 % des dépenses de
santé. Dans l’enquête Soins et Pro-
L’exemple de l’effet de la pauvreté masculine
sur les habitudes de vie
A titre d’exemple, à l’issue d’un travail sociologique dans la région de
l’Ouatanais, l’auteur (10) propose quatre grandes tendances observées
chez les interviewés permettant ainsi de mieux comprendre l’effet de la
pauvreté masculine sur les habitudes de vie nécessaires à la santé.
« • Leur priorité est accordée à la stabilité financière plutôt qu’à la santé ; leur préoccupation pour les urgences de la vie quotidienne supplante
celle liée à la prévention des maladies.
• Leur méfiance d’autrui engendre une résistance à l’imposition d’un
régime de santé et un scepticisme envers les conseils prodigués par les
professionnels de santé. Souvent, les styles de vie recommandés ne correspondent pas aux possibilités offertes par leurs conditions de vie.
• Leur perception d’un faible contrôle sur leur propre vie se traduit par
un défaitisme devant l’amélioration de leur santé et une résignation devant la maladie.
• Leur sauvegarde de leur dignité et la crainte du déshonneur sont
entretenues par des attitudes et comportements “hypermasculins” potentiellement nocifs pour la santé (par ex. : minimisation de la sévérité d’une
maladie, poursuite d’activités à risque ; atténuation de l’importance de la
convalescence et des suivis médicaux). »
pendant erroné de considérer que
c’est l’unique source d’inégalités.
Le système de soins, tel qu’il fonctionne en routine, maintient et
parfois amplifie les inégalités (8).
Si la survie dans le mois qui suit
un événement coronarien aigu est
L’accès des populations à des soins de bonne
qualité tend à varier de façon inverse à leurs
besoins de santé
tection Sociale (SPS), 14 % de la
population adulte déclarent avoir
renoncé au moins une fois dans les
douze mois précédents à des soins
de santé pour des raisons financières.
❚❚Le rôle des soins ambulatoires La question de l’accès aux soins et
du coût des soins ne doit pas être
sous-estimée. Les barrières liées
au revenu ou à la couverture sociale ont, de façon évidente, des
conséquences en termes d’inégalités devant la santé. Il serait ce-
meilleure chez les cadres, ce n’est
pas que la prise en charge hospitalière diffère selon la situation
sociale. L’origine des différences
se situe avant l’hospitalisation,
et même avant l’épisode aigu. Les
cadres ont une plus forte probabilité de ne pas décéder entre l’accident et leur arrivée à l’hôpital,
et ont aussi bénéficié antérieurement d’une prise en charge plus
complète de leurs problèmes cardiaques (Lang (1)). De façon générale, les progrès thérapeutiques
se diffusent plus rapidement dans
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
les groupes sociaux favorisés. Les
soins préventifs, les démarches de
dépistage précoce, tendent aussi à
être utilisés de façon inégalitaire,
même quand il n’existe pas de barrière de coût.
Par exemple, si 14 % des femmes de
50 à 75 ans, disposant d’une bonne
couverture sociale, n’ont pas eu
de mammographie dans les 3 dernières années, ce pourcentage varie de 7 % pour le premier quintile
de revenus (les plus élevés) à 26 %
pour le premier quintile, avec un
gradient entre les deux extrêmes
(6). Il est encourageant de noter
qu’entre 1995 et 2005 en France,
c’est parmi les femmes aux revenus modestes que la pratique du
dépistage a le plus progressé, ce
qui laisse penser qu’un dépistage
organisé est plus égalitaire qu’un
dépistage individuel (9).
❚❚Les obstacles pour le patient
La nature des obstacles qui expliquent ces difficultés est beaucoup
385
DOSSIER
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
DOSSIER
moins documentée.
Parmi les facteurs associés retrouvés dans la littérature, on note :
• le sentiment de faible efficacité
personnelle (self-efficacy),
• une faible estime de soi,
• l’isolement social,
• les charges familiales,
• les ressources financières pour
l’accès aux produits ou en termes
de priorité d’action,
• les transports,
• la relation au système de santé,
• la honte ou le sentiment de
culpabilité incitant au repli sur soi,
• les problèmes de stress au travail,
• les représentations de l’image du
corps ou des soins du corps…
Une étude portant sur le dépistage du cancer du côlon en
Grande-Bretagne donne également quelques pistes (11). Les
que la proportion de fonds d’œil
réalisés dans la surveillance régulière, donc sur prescription
médicale, était deux fois plus
faible chez les patients non diplômés (12). Les travaux sur la relation entre médecin et malade,
étudiant la concordance, donc la
mémoire de ce qui s’est joué dans
une consultation montre des différences selon le niveau d’étude,
suggérant des relations, des anticipations et peut-être un niveau
de compréhension mutuelle qui
varie selon le niveau d’étude des
patients (13, 14).
La santé comme
ressource
Inégalités sociales
de santé et inégalités
territoriales
Réduire les inégalités
et améliorer la santé
de la population
Les deux sont liées, les interventions pourront donc avoir
Les interventions les plus efficaces peuvent
relever de domaines aussi variés que la
législation, l’amélioration des conditions de
travail, la politique de la ville, la formation…
auteurs évoquent un plus grand
fatalisme dans les catégories
sociales défavorisées (amenant
à penser qu’il n’est pas utile de
faire un test car : « ce qui doit arriver arrivera »), une mauvaise
perception de l’avantage du dépistage (ne pas être certain que
« le dépistage réduit le risque de
cancer »), et aussi la peur liée à la
démarche (« le dépistage va me
faire m’inquiéter du cancer »).
Il n’y a pas que le comportement
des patients qui soit en cause.
Dans l’étude ENTRED, le risque
de mauvais contrôle glycémique
était deux fois plus élevé chez
les diabétiques sans diplôme que
chez les diabétiques plus diplômés. Il est intéressant de noter
386
ce point d’entrée territorial. Les
liens entre environnement et
territoires ne renvoient pas seulement à l’environnement physique et chimique. Il est connu
que la prévalence de l’obésité est
liée au revenu individuel. Mais à
revenu personnel fixé, le revenu
moyen de la zone de résidence
(reflétant les équipements collectifs, l’accessibilité des produits…)
est un facteur tout aussi déterminant. Or la zone de résidence est
accessible aux interventions et
politiques publiques et pourrait
permettre de favoriser les comportements sains, qui ne sont pas
de la seule responsabilité de l’individu, les inégalités sociales de
santé observées chez les enfants
en témoignent.
La situation sociale agit essentiellement comme un déterminant de
la santé. Mais une mauvaise santé
influe sur la situation sociale ; un
exemple en est la possibilité de
continuer à travailler (ou d’acheter
un logement…) en souffrant d’une
maladie chronique. Des “cercles
vicieux”, de la situation sociale à
la santé, et de la santé à la situation sociale, peuvent s’enchaîner,
par exemple quand un salarié victime d’un accident du travail se retrouve de ce fait sans emploi.
Connaître les facteurs
de risque
Pour envisager de réduire les inégalités de santé, il est nécessaire
de disposer d’information sur
l’ensemble des facteurs liés à la
survenue d’une maladie (ce que
les épidémiologistes appellent
les facteurs de risque), à sa sévérité et à sa durée. Selon les cas, en
effet, les interventions les plus
efficaces peuvent relever de domaines aussi variés que la législation (par exemple sur les messages
publicitaires, ou la vente de tabac
ou d’alcool…), l’amélioration des
conditions de travail, la politique
de la ville, et bien sûr la formation
et l’éducation, sans oublier ce qui
relève de l’accès aux soins et à leur
qualité.
des Politiques de santé
pour tous
De ce point de vue, il faut s’interroger sur les conséquences de
nombreuses décisions, en particulier celles concernant le coût
des soins, qui aggravent la situation des plus défavorisés. Au-delà,
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
il convient de s’interroger sur les
effets d’interventions relevant de
domaines divers non limités à la
prise en charge médicale, et dont
les objectifs concernent principalement ou partiellement la santé.
Bien souvent, ces interventions
sont évaluées du point de vue de
leur effet “en moyenne” au niveau
de la population, et non du point de
vue des inégalités sociales de santé.
C’est le cas, par exemple, de la politique de réduction du tabagisme,
ou de la généralisation de pratiques
considérées comme des innovations médicales, ou simplement
comme des “bonnes pratiques” de
prise en charge. L’amélioration de
la santé “en moyenne” et la réduction des inégalités sociales de santé
sont deux mouvements qui ne vont
pas “naturellement” de pair. Au
contraire, les exemples sont nombreux d’améliorations apportées
par des innovations qui accroissent les inégalités. L’enjeu est donc
d’améliorer la santé “en moyenne”
tout en réduisant les inégalités.
la santé dans
toutes les politiques
Si l’accès à des soins de qualité est
un enjeu toujours essentiel, les déterminants des inégalités sociales
de santé sont hors du système de
santé et appellent des interventions intersectorielles sur la santé.
Le rôle du travail et de l’emploi est
majeur. Rappelons par exemple
que pour le cancer du poumon,
50 % de la surmortalité des ou-
Quelques idées directrices
Toutes les étapes de la vie sont concernées ; les inégalités se construisent
et s’installent avec le temps, certaines inégalités présentes dans l’enfance en annoncent d’autres pour l’âge adulte. Les causes des inégalités
sont multiples, et plusieurs “niveaux” d’explication coexistent, causes
“proximales”, en particulier ce qui relève des comportements, et causes
fondamentales. De très nombreux domaines sont concernés, dont certains paraissent a priori bien loin du domaine de la santé, qu’il s’agisse de
l’éducation, mais aussi de l’accès à l’emploi et des conditions de travail,
de l’âge de la retraite, de la politique du logement, et enfin des politiques
redistributives, par la fiscalité et les aides financières directes. Les inégalités peuvent être aggravées par des décisions ou des changements qui
ont par ailleurs des effets positifs globaux sur la santé, par exemple lors
de la généralisation d’innovations dans les soins ou la prise en charge.
L’accès aux soins et le coût des soins ont des effets directs sur les inégalités. Mais l’absence de barrières à ce niveau ne suffit pas à garantir
l’égalité des soins. Les inégalités sociales de santé sont et résultent des
inégalités sociales en général. Même s’il faut souligner qu’il n’est qu’un
des aspects d’une démarche de réduction des inégalités, le système de
santé y a un rôle à jouer, et au minimum il a la responsabilité de ne pas
les aggraver.
vriers est liée aux expositions professionnelles et que les cancers
sont à l’origine de 40 % des inégalités sociales de santé.
santé est la condition d’une amélioration globale de l’état de santé. n
Et l’avenir ?
Le défi pour notre système de santé est d’utiliser les connaissances
accumulées pour réduire les inégalités sociales de santé et éviter
un creusement dans un contexte
de crise. Le recul de l’espérance de
vie récemment observé aux EtatsUnis (15) souligne que les progrès
ne sont pas inexorables et que la
réduction des inégalités sociales de
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Mots-clés :
Inégalités sociales, Système de soins,
Travail, Déterminants sociaux, ­
Education, Etudes
Pour en savoir plus
• Haut conseil de la santé publique (HCSP).
Inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité La documentation Française, Paris 2010.
Téléchargeable sur le site web du HCSP.
387
DOSSIER
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
Bibliographie
DOSSIER
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3. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ, et al. ; European Union Working
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Do general practitioners overestimate the health of their patients with
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situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
DOSSIER
3 Prise en charge du diabète
en milieu carcéral
L’exemple du centre de détention de Muret
et de la maison d’arrêt de Seysse
n L’arrivée en prison, ce huis-clos dans lequel le mode de vie et l’autonomie des personnes
sont fortement réduits, peut tout boulverser pour le patient diabétique qui a pris (ou non) l’habitude d’autogérer sa maladie chronique librement. D’autant plus que la prise en charge de ces
personnes fragiles au sein des différentes structures reste très variée. Prenons l’exemple du
centre de détention de Muret et de la maison d’arrêt de Seysse.
La prison
Qui sont les détenus ?
L’ensemble de la population carcérale en France (95 % d’hommes) est
en moyenne plus jeune que la population générale (2).
Cependant, les détenus du Centre
de Détention (CD) de Muret, incarcérés pour de longues peines
sont plus âgés que ceux présents à
la Maison d’Arrêt (MA) de Seysse.
Le niveau d’études des détenus
est globalement faible et nombre
d’entre eux n’ont jamais exercé de
profession.
Quel diabète en prison ?
Certains facteurs favorisant le diabète de type 2 (âge, sédentarité et
alimentation déséquilibrée) sont
présents en milieu carcéral, ce qui
explique l’existence d’une population de patients diabétiques de
type 2 parfois importante : 5,8 %
de la population totale du CD de
Muret en mars 2010, soit 34 des
586 détenus. Les premiers mois
de l’incarcération entraînent fréquemment une prise pondérale du
fait du changement brutal de mode
de vie. En MA, on retrouve une population mixte de diabétiques de
type 2 et de type 1, ce qui s’explique
par un âge moyen plus jeune. La
population des diabétiques présente des comorbidités que sont
notamment la consommation d’alcool et de tabac (4 personnes sur 5
fument à leur arrivée en prison).
Le nombre total de diabétiques incarcérés en France n’est pas connu.
En 1999, J.M. Petit a recueilli
par questionnaire des données
concernant les diabétiques traités
par insuline en milieu carcéral, auprès de 115 des 163 établissements
français. Ce travail mettait en évi-
Dr Juliette Spiess*
dence une disparité importante
dans la prise en charge du diabète
et une faible autonomie des patients dans la gestion de leur pathologie (55 % d’autonomie pour
l’autosurveillance glycémique et
moins de 40 % pour les injections
d’insuline) (3).
Comment fonctionne
le système de soin
en milieu carcéral ?
Depuis 1994, le personnel de santé
qui prend en charge les détenus
est détaché de la fonction publique
hospitalière et non pas fonctionnaire de l’administration pénitentiaire.
Les soins s’organisent en différents lieux :
Quels sont les différents types d’établissements
pénitentiaires ?
Les maisons d’arrêt (MA) accueillent les prévenus (25 % des détenus) et
les détenus condamnés à de courtes peines (inférieures à un an).
Dans les centres de détention (CD) sont incarcérés les condamnés à de
longues peines présentant les meilleures perspectives de réinsertion (1).
*Service de diabétologie, CHU Rangueil, Toulouse
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
389
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
Dans les deux UCSA de Muret et de
Seysse, il existe une infirmerie (avec
une permanence infirmière y compris le week-end) et des salles où se
déroulent les consultations de médecine générale et les consultations
spécialisées. Les détenus peuvent
également bénéficier sur place de
soins dentaires, de radiographies
standard, de consultations paramédicales (podologue, diététicienne,
kinésithérapeute, infirmière de tabacologie).
L’ensemble des soins ambulatoires est fait sur place. Les traitements disponibles sont ceux de
la pharmacie centrale du CHU de
Toulouse.
LA VIE QUOTIDIENNE
EN MILIEU CARCÉRAL
Comment se déroulent
les journées ?
A la MA, les cellules sont fermées
toute la journée en dehors des
heures de promenades. Seuls ceux
qui travaillent, qui se rendent à
l’UCSA ou au SMPR sont hors de
leur cellule la journée.
Au CD, les cellules sont ouvertes le
matin, fermées à l’heure du déjeuner et ouvertes l’après-midi, avec
des horaires variables en fonction
des bâtiments.
390
DEUX EXEMPLES
1/ Un patient diabétique de type 1 suivi en maison d’arrêt
Mr D., âgé de 33 ans, a été suivi dans le cadre
d’un diabète de type 1 de 2007 à 2009. Il
présentait un diabète évoluant depuis 13 ans,
traité à son arrivée par deux injections de Novomix 30®, avec un équilibre glycémique insuffisant (HbA1c à 9,5 %). Le bilan du retentissement a été mis à jour, révélant une rétinopathie
diabétique minime. Ce schéma thérapeutique a
d’emblée été modifié pour un schéma basalbolus. En juin 2008, son HbA1c est à 7,4 %,
mais au prix de nombreuses hypoglycémies (10 à 12 par semaine). En
effet, le patient était contraint de venir faire ses injections à l’UCSA, ce
qui impliquait un délai avant le retour en cellule et le repas (mouvement
encadré par les gardes pénitentiaires), avoisinant parfois une heure.
Cette contrainte a amené le patient à refuser l’injection du midi de façon
quotidienne car cela était incompatible avec ses horaires de travail. Il
a également refusé des injections le week-end à plusieurs reprises, ce
qui a entraîné des épisodes d’acétonurie. En août 2009, l’administration
pénitentiaire a autorisé la réalisation des injections en cellules. L’équilibre
glycémique de ce patient s’est alors nettement amélioré. De plus, durant
son suivi rapproché, Mr D. est devenu autonome dans l’adaptation de son
traitement et la gestion des situations d’urgence.
© moodboard - Fotolia
DOSSIER
• les UCSA (unités de consultation et de soins ambulatoires)
qui existent depuis 1994. Il s’agit
d’unités hospitalières implantées
au sein des structures pénitentiaires ;
• les SMPR (services médico-psychologiques régionaux) ;
• les UHSI (unités d’hospitalisation sécurisées interrégionales), ce
sont des services d’hospitalisation
implantés au sein des hôpitaux et
qui accueillent exclusivement des
détenus.
2/ Un patient diabétique de type 2 suivi en centre de détention
Mr B. est âgé de 50 ans. Il est suivi depuis 2006, suite à la découverte
d’un diabète de type 2. Mr B. présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, antécédent familial et tabagisme
actif) ainsi qu’un syndrome d’apnées du sommeil non appareillé. Son
traitement antidiabétique initial comportait du Glucophage®, qui a été
secondairement associé à un analogue du GLP-1 (Byetta®) en raison d’un
équilibre glycémique insuffisant et d’une évolution pondérale défavorable.
Le reste de son traitement a également été modifié : un IEC a été introduit
en raison d’une microalbuminurie pathologique, le traitement par statine a
été majoré, enfin il a été introduit un traitement antiagrégant plaquettaire.
Lors de la dernière consultation fin 2009, l’équilibre glycémique était satisfaisant (HbA1c à 6,5 %). Mr B. présentait une perte de poids de 10 kg,
mais son alimentation restait déséquilibrée avec des grignotages réguliers. Il ne pratiquait pas d’activité physique. La tension artérielle était à
135/85 mmHg, la microalbuminurie était physiologique et le bilan lipidique
était bien contrôlé. Le patient a par ailleurs interrompu son tabagisme.
Qui travaille en prison ?
Certains détenus peuvent travailler à la MA, mais ils sont peu
nombreux. En revanche, un plus
grand nombre exerce une activité
professionnelle au CD.
Il s’agit le plus souvent de travailler dans un atelier, de participer au service général (entretien
des locaux ou livraison des repas).
Ce travail est rémunéré, ce qui
peut permettre aux détenus de se
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
procurer des denrées vendues en
cantine.
La population en maison d’arrêt
En maison d’arrêt les détenus sont plus jeunes, les peines sont courtes.
En centre de détention, la population vieillit, le suivi est prolongé.
La population est globalement issue de milieux socio-économiques défavorisés. Les comorbidités sont fréquentes.
Et l’alimentation ?
Les détenus ne reçoivent pas de
colis alimentaires en dehors de la
période de Noël.
❚❚Les repas
La cuisine centrale est commune
aux deux établissements pénitentiaires. Le repas (la gamelle) est
servi sous forme de plateaux en
cellule. Tous les régimes pour raison de santé peuvent être prescrits
par les médecins. En pratique, le
régime diabétique ne comporte
pas toujours de féculents, et les
collations ne sont pas systématiquement présentes. Selon les
détenus, les repas ont des qualités gustatives moins appréciables
pour les repas diabétiques. De
plus, chaque détenu se voit remis
quotidiennement une baguette de
pain de 250 g.
❚❚“Cantiner” des aliments
Hormis ce repas servi par l’établissement, les détenus qui ont des
revenus peuvent s’ils le souhaitent
“cantiner” des aliments. Pour cela,
il leur est fourni une liste au sein
de laquelle chacun fait ses commandes. Les produits y sont globalement plus chers qu’à l’extérieur
(et les prix varient en fonction des
établissements). Par ailleurs, la
liste de cantine est faite, non pas
en fonction des recommandations
concernant une alimentation
équilibrée, mais selon les attentes
des détenus. Elle comprend des
fruits et légumes frais, mais dont
le prix est élevé, et par ailleurs de
nombreux aliments hyperlipidiques ou hyperglucidiques.
❚❚Pour cuisiner...
Les détenus peuvent louer un réfrigérateur et une plaque de cuisson qui sont installés en cellule.
En CD, certains bâtiments sont
munis d’une salle de réfectoire
(un four y est mis à disposition)
où les repas sont pris en commun.
Comment est organisée
la pratique de l’activité
physique pour les détenus ?
Les deux établissements pénitentiaires sont munis de locaux dédiés à la pratique sportive en plus
de la cour de promenade. En MA,
il s’agit d’une salle de gymnastique
qui comprend entre autres des
appareils de musculation et des
vélos d’appartement. Au sein du
CD, les infrastructures sont nombreuses : deux terrains de football,
deux pistes d’athlétisme, un plateau omnisports, des terrains de
pétanque, trois salles de musculation et un gymnase. Les locaux
sont accessibles quotidiennement
par l’ensemble des détenus, même
ceux qui travaillent.
Vie quotidienne en maison d’arrêt
En maison d’arrêt, les détenus sont en cellule la plupart du temps. En
centre de détention de nombreux détenus travaillent. L’alimentation est
distribuée sous forme de plateaux repas et les détenus peuvent cantiner.
L’activité physique est accessible tous les jours.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Les activités proposées sont soit
libres, soit encadrées par des
agents pénitentiaires ayant bénéficié d’une formation d’encadrement
dans le domaine sportif. Ceux-ci
ont au départ une formation de
surveillant pénitentiaire et s’orientent secondairement vers l’encadrement de l’activité physique, via
un concours interne. Leurs formations à l’activité physiques sont
très hétérogènes et ne comprennent pas de formation à l’activité
physique adaptée aux pathologies.
Que dire des conditions
d’hygiène corporelle par
rapport à la maladie ?
Sur les sites de Seysse et Muret, les
détenus ont accès à des douches
(en cellule ou non) de façon quotidienne. Le nécessaire minimum
(savon, rasoir…) est fourni à ceux
qui n’ont pas de revenus. Des produits supplémentaires existent
en cantine (crème hydratante, gel
douche, déodorant…). Cependant,
plus encore qu’en milieu libre se
pose le problème de l’hygiène (notamment des pieds) pour les détenus âgés ou dont la mobilisation
est difficile : il n’y a pas d’aidant, ni
de possibilité de mettre en place
une aide à la toilette.
avantages et limites
de la prise en charge
diabétologique
Une proximité de soins
Il y a effectivement des avantages
à la pratique médicale en milieu
391
DOSSIER
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
situations précaires : comment gérer la maladie chronique ?
DOSSIER
carcéral :
• les détenus bénéficient d’un bilan médical dès leur entrée, qui
peut être l’occasion de la découverte du diabète ou de la mise à
jour du bilan du retentissement,
pour des populations de patients
dont le suivi en milieu libre était
souvent irrégulier ;
• le suivi peut être rapproché ;
• la proximité entre le spécialiste
et le médecin traitant sur le site
permet de confronter les points de
vue ou d’avoir facilement un avis
thérapeutique ;
• la prise en charge des patients
est très individualisée, l’ensemble
de l’équipe soignante ayant une
bonne connaissance des détenus ;
• il y a à l’UCSA une équipe paramédicale et médicale pluridisciplinaire. Certains soins (consultation diététique, soins dentaires,
consultation podologie) difficilement accessibles en milieu libre
sont gratuits en milieu carcéral ;
• la proposition d’objectifs éducatifs réalisables et leur évaluation
lors des consultations suivantes
peuvent aider à valoriser les patients et à les impliquer dans leur
prise en charge ;
• un programme d’éducation thérapeutique collectif a été mené auprès de deux groupes de patients
diabétiques de type 2 au CD de
Muret. Des séances de suivi éducatif vont être proposées au cours
La prise en charge
­diabétologique
en milieu carcéral
Les avantages : multidisciplinarité, accès aux soins, individualisation, éducation thérapeutique.
Les inconvénients : qualité de
l’alimentation, mise en place
de l’activité physique, refus des
soins.
392
des mois suivants ;
• les activités physiques proposées
sont nombreuses et gratuites.
Des freins
Cependant, les freins sont également nombreux.
• Le principal concerne l’alimentation : les possibilités de modifier
l’alimentation sont limitées par la
qualité des repas livrés et des denrées de cantine, mais aussi par les
conséquences de la détention sur
le mode alimentaire (grignotages
nocturnes à visée anxiolytique). La
nourriture a, comme à l’extérieur
(ou peut-être plus), un rôle social
important (moments de partage)
qu’il faut respecter.
• La mise en place de l’activité
physique est souvent difficile,
malgré les locaux disponibles : le
public qui fréquente les salles de
gymnastique de façon régulière
(hommes jeunes pratiquant la
musculation) est très différent
des patients diabétiques de type
2, ce qui crée des effets d’influence
entre détenus. L’image du corps
a certainement une place particulière au sein d’une population
d’hommes incarcérés.
• Les moniteurs sportifs n’ont
actuellement jamais bénéficié
d’une formation concernant le
diabète et la pratique de l’activité
physique. Les activités encadrées
proposées aujourd’hui ne correspondent pas aux besoins de la population des patients diabétiques
de type 2 (football, judo, musculation…).
• L’incarcération amène certains
patients à refuser des soins en
raison de leur condition de détention : refus d’un traitement ou
d’une hospitalisation pour réaliser
des examens complémentaires
(l’épreuve d’effort notamment qui
nécessite une extraction).
• Les connaissances des détenus
sur leur pathologie, leur traite-
ment, les complications liées au
diabète, l’alimentation ou l’activité
physique sont très limitées.
• Au plan éducatif, les groupes de
détenus sont très hétérogènes ce
qui rend difficile l’animation des
séances de groupe. Les méthodes
et les outils utilisés à l’extérieur
sont parfois inadaptés pour certains patients (difficultés d’apprentissage, analphabétisme, difficultés d’abstraction…).
En conclusion
Pratiquer la diabétologie en milieu carcéral est une expérience
enrichissante au plan humain car
les enjeux de la relation patientssoignants sont parfois plus complexes qu’à l’extérieur. En centre
de détention, le suivi des patients
incarcérés est prolongé. Même si
les conditions de suivi se rapprochent de celles du milieu libre,
la monotonie de la vie en milieu
carcéral peut rendre certains objectifs thérapeutiques ou éducatifs
difficiles à atteindre.
En maison d’arrêt en revanche, le
suivi est de courte durée (se résumant parfois à un avis ponctuel)
et constitue souvent un premier
contact avec le diabétologue. L’enjeu principal réside en la sensibilisation du patient à s’impliquer
dans la gestion de sa maladie après
n
la libération.
Mots-clés : Centre de détention,
Maison d’arrêt, Population ­carcérale,
UCSA, Horaire, Cantine, Activité
­physique, Éducation thérapeutique
Bibliographie
• Direction de l’administration pénitentiaire.
Les chiffres clés de l’administration pénitentiaire au 1er janvier 2009.
• Guérin G. La population carcérale. ADSP
2003 ; 44.
• Petit JM. Management of diabetes in french
prisons: a cross sectionnal study. Diabet Med
2001 ; 18 : 47-50.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Le Syndrome de Prader-Willi
Le syndrome de Prader-Willi
Le traitement par ocytocine
peut-il être un avenir ?
n La connaissance de la physiopathologie du syndrome de Prader-Willi pourrait avoir des retombées dans la prise en charge des obésités sévères qui sont dans la grande majorité des cas
associées à des troubles du comportement. Pr Maithé Tauber*
Le syndrome
de Prader-Willi
Le syndrome de Prader-Willi
(SPW) est un trouble génétique
du développement lié au défaut
d’expression de gènes d’origine
paternelle (empreinte génomique
parentale) situés sur le chromosome 15 dans la région q11-q13. Il
peut s’agir d’une délétion sur le
chromosome paternel dans 65 %
des cas, d’une disomie maternelle
(25 %), d’un déficit d’empreinte (1
à 5 %) ou d’une translocation chromosomique (1 à 5 %). Décrit pour
la première fois en 1956, le SPW
est caractérisé par une hypotonie
néonatale avec déficit de succion et
des difficultés de prise pondérale,
et secondairement par l’apparition
précoce d’une obésité sévère associée à des dysfonctions hormonales
d’origine hypothalamique probable
(déficit en GH, hypogonadisme) et
à des troubles d’apprentissage avec
un retard mental modéré et dans
certains cas à des troubles psychiatriques plus sévères (1).
*Centre de référence du Syndrome de Prader-Willi ; Unité
d’endocrinologie, maladies osseuses, génétique, gynécologie
médicale et obésité ; Hôpital des enfants, CHU de Toulouse
© Slobodan Vasic - iStockphoto
Description clinique
L’hyperphagie semble plutôt liée à une obsession pour la nourriture avec une recherche
constante et des comportements de vols et de stockage.
Prévalence
Sa prévalence est estimée à
1/15 000 à 1/25 000 naissances.
En France 750 patients, enfants et
adultes, ont été identifiés dans le
cadre du centre de référence et on
estime le nombre théorique entre
750 et 1 000 patients.
Impact de la prise en charge
précoce
Le diagnostic précoce combiné à
la prise en charge multidisciplinaire (avec traitement par hor-
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
mone de croissance) a considérablement modifié la présentation
de ces enfants (2, 3) et probablement modifiera celle des futurs
adultes. Cependant, l’obésité et
les troubles du comportement
restent des problèmes majeurs
avec des conséquences sévères
pour le patient, son entourage et
les soignants. Le taux de morbidité et de mortalité à tout âge de la
vie est élevé (le taux de mortalité
est 3 fois celui de la population
générale), lié à des complications
393
Thérapeutique
de l’obésité et/ou des causes respiratoires. Le rôle de GH dans ce
contexte dans les décès précoces
observés chez ces enfants n’est
pas démontré (4).
Les troubles du
comportement
alimentaire Font
partie intégrante du
comportement
Prise des repas
Les patients présentant un SPW
ont un profil particulier de prise
du repas avec un début de prise
alimentaire plutôt lent et une durée plus longue du repas. La faim
réapparaît très tôt après la fin du
repas suggérant une diminution
de la satiété (5). L’hyperphagie
semble plutôt liée à une obsession pour la nourriture avec une
recherche constante et des comportements de vols et de stockage
(1). De plus, ces patients sont apaisés s’ils sont rassurés sur l’horaire
et le contenu des repas.
En l’absence de contrôle strict de
l’accès à la nourriture, ces patients
peuvent consommer de grosses
quantités d’aliments et dans certains cas des denrées non comestibles. Ils ont une préférence pour
les aliments denses en calories.
Contrôle des émotions
Les patients présentant un SPW
ont une labilité émotionnelle
importante et une difficulté de
contrôle de leurs émotions avec
de fréquentes crises de colère (6).
Ces accès de colère surviennent le
plus souvent dans un contexte de
frustration, de sentiment profond
d’injustice. Ces données suggèrent un défaut de compréhension
des codes sociaux et d’empathie,
de compréhension de l’autre. On
comprend bien les difficultés de
socialisation de ces patients bien
394
supérieures à ce que laisse prévoir
leur quotient de développement.
La rigidité, le repli sur soi sont
également retrouvés de manière
très fréquente. Certains patients
présentent des caractéristiques du
spectre autistique.
Troubles psychiatriques
Certains patients présentent des
troubles psychiatriques sévères
avec un tableau particulier de psychoses hallucinatoires qui sont
toujours précédées de troubles
du comportement alimentaire et
les difficultés psychologiques qui
vont émailler la vie de ces patients
(séparations, perte de proches, déménagements….) vont retentir sur
le comportement alimentaire. Aujourd’hui, il n’y pas d’autonomie
possible pour eux ce qui souligne
la nécessité de mieux comprendre
la physiopathologie de cette maladie complexe afin d’ouvrir de nouvelles pistes thérapeutiques.
Physiopathologie
des troubles du
comportement
alimentaire
Le SPW est bien identifié comme
un modèle de dysfonction hypothalamique et d’obésité morbide
(7). Sur le plan physiopathologique, les seules hormones impliquées dans la régulation de l’appétit qui sont anormales chez ces
patients sont la ghréline et le polypeptide pancréatique.
LA ghréline
❚❚Aspects cliniques
La ghréline, neurohormone orexigène dont la majorité des taux circulants sont d’origine gastrique et
qui agit au niveau des centres hypothalamiques sur la régulation de
l’appétit et la sécrétion de GH est
anormale dans le SPW. Nous avons
pu montré que l’hyperghrélinémie
qui n’est retrouvée que chez les patients présentant un SPW et pas
dans d’autres obésités communes
ou génétiques, est présente très tôt
au cours de la vie et en particulier
avant l’installation de l’obésité (8,
9). Nous avons émis l’hypothèse
qu’il existait une anomalie précoce
de mise en place des centres régulant l’appétit et les comportements
dans ce syndrome et l’identification
des mécanismes impliqués semble
indispensable pour comprendre
la physiopathologie et proposer
des thérapeutiques spécifiques qui
n’existent pas à l’heure actuelle.
❚❚Sur le plan thérapeutique
Les traitements diminuant la
ghréline tels les analogues de la
somatostatine n’empêchent pas
les troubles de l’appétit et l’hyperphagie, ce qui va dans le sens d’une
anomalie précoce. De plus, il a été
montré que la ghréline était impliquée dans le rythme de la prise
des repas (10), sa pulsatilité étant
liée à la fréquence des repas. Le pic
de ghréline préprandial n’est pas
lié à la faim mais plus à l’anticipation du repas. L’hyperghrélinémie
de ces patients pourrait expliquer
leur obsession pour la nourriture.
le Polypeptide pancréatique
Les taux circulants de polypeptide
pancréatique sont abaissés chez
les patients SPW et pourrait être
en lien avec les troubles vagaux
présentés par ces patients.
Quel est le rôle de
l’ocytocine dans
la physiopathologie
du SPW ?
Rôle de l’ocytocine
A côté de ses actions périphériques bien connues sur le déclenchement de l’accouchement
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Le Syndrome de Prader-Willi
et la stimulation de l’allaitement,
l’ocytocine (OT) a également des
actions centrales récemment décrites sur la reconnaissance des
émotions, la confiance aux autres,
la compréhension des codes sociaux et les phénomènes d’attachement (lien parent-enfant et
lien entre partenaires amoureux
démontré chez certains modèles
animaux). De plus, l’OT est connue
pour être une hormone anorexigène depuis longtemps mais son
action essentielle sur le contrôle
de la satiété n’a été que récemment
identifiée (11, 12).
L’ocytocine dans le SPW
Enfin, une diminution significative du nombre et du volume des
neurones des noyaux paraventriculaires hypothalamiques sécrétant de l’OT a été retrouvée à la fois
chez des patients décédés présentant un SPW (13) et chez un modèle de souris avec invalidation du
gène necdine situé dans la région
chromosomique SPW (14). Des
données récentes publiées sur un
modèle animal du SPW (MAGEL
2 KO) montrent que l’administration précoce d’OT chez le souriceau nouveau-né muté prévient la
forte létalité néonatale en restaurant la succion (15) alors que l’administration d’anticorps contre
le récepteur de l’OT chez l’animal
sauvage reproduit le phénotype
mute avec troubles de la succion et
décès précoce. L’OT semble donc
impliquée dans la physiopathologie du SPW.
Quel est l’effet
de l’administration
d’ocytocine ?
Nous avons montré dans une
étude préliminaire en double
aveugle contre placebo que l’administration intranasale d’OT chez
ces patients diminuait les conflits
interpersonnels et les tendances
100
90
% de patients
80
70
60
Echec
50
Réussite
40
30
20
10
Groupe Placebo
Groupe ocytocine
Figure 1 - Pourcentage de patients dans le groupe placebo et le groupe ocytocine qui
ont échoué (histogramme jaune) ou réussi (histogramme bleu) le test de Sally et Ann.
à la tristesse en augmentant la
confiance aux autres (16). Une tendance à une augmentation de la satiété est aussi retrouvée dans cette
étude. De plus, la compréhension
sociale analysée par le test de Sally
et Ann semble meilleure chez les
patients ayant reçu l’OT comparés
aux autres patients ayant reçu le
placebo même si les résultats n’en
sont pas significatifs (Fig. 1).
Nous avons pu montrer par imagerie cérébrale (PET-scan) (Fig. 2)
qu’il existe des hypoperfusions
relatives au niveau de régions cérébrales impliquées dans la compréhension des codes sociaux et la
mise en place des fonctions cognitives et exécutives qui sont anormales chez les patients présentant
un SPW (17).
Nous avons émis l’hypothèse
qu’une dysrégulation de l’ocytocine (OT) pourrait être impliquée
dans les troubles du comportement et l’hyperphagie avec déficit
de satiété à l’origine de l’obésité
précoce et sévère chez ces patients.
Des études sont en cours actuellement pour confirmer ces hypothèses chez l’homme et dans des
n
modèles animaux.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Figure 2 - Les zones vertes correspondent à des régions cérébrales avec
hypoperfusion relative, mises en évidence par PET-scan chez des patients
avec SPW, par comparaison avec des
contrôles (P < 0,05 non corrigé) : lobe
limbique, cingulum antérieur (A), gyrus
temporal supérieur, lobe pariétal, gyrus
post-central (B).
Mots-clés :
Ocytocine, Prader-Willi, Compétences
sociales, Satiété
395
Thérapeutique
Bibliographie
1. Goldstone AP, Holland AJ, Hauffa BP et al. Recommendations for the
diagnosis and management of Prader-Willi syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 2008 ; 93 : 4183-97.
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6. McAllister CJ, Whittington JE, Holland AJ. Development of the eating behaviour in Prader-Willi Syndrome: advances in our understanding. Int J Obes
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11. Olszewski PK, Klockars A, Schiöth HB et al. Oxytocin as feeding inhibitor: maintaining homeostasis in consummatory behavior. Pharmacol
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for the imprinted Magel2 gene. Hum Mol Genet 2010 ; 19 : 4895-905.
16. Tauber M, Mantoulan C, Copet P et al. Oxytocin may be useful to
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disturbances. J Cereb Blood Flow Metab 2011 ; 31 : 275-82.
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
index diabète & obésité 2011
no 45
no 46
Tous les dossiers et Mises au point
• N° 45 - Les pompes à insuline : les dernières innovations
• N° 46 - Diabète & cancer : prévention, facteurs de risque, traitement
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• N° 48 - Rein & diabète : les nouvelles perspectives
• N° 49 - Diabète & personne âgée
• N° 50 - Chirurgie de l’obésité
• N° 51 - Education thérapeutique : les nouvelles techniques
pédagogiques chez le diabétique
• N° 52 - Cœur et diabète : des liaisons dangereuses
• N° 53 - Troubles des conduites alimentaires
• N° 54 - Situations précaires : comment gérer la maladie
chronique ?
Articles par rubrique
dà SAVOIR
• N° 47 - Liste des 77 médicaments et plan de gestion des risques :
que dire à nos patients ?
dCHIRURGIE
• N° 45 - Quelle place pour la dérivation bilio-pancréatique ? Faut-il
accepter les risques et contraintes d’une chirurgie malabsorptive
majeure ?
• N° 46 - Suivi nutritionnel d’un patient opéré : les risques
post-opératoires et les facteurs clés à surveiller
• N° 48 - Traitement du diabète et de l’obésité de la personne âgée
par la chirurgie bariatrique : point sur la littérature
• N° 52 - Lithiase biliaire chez l’obèse :
quel est l’impact de la chirurgie bariatrique ?
• N° 54 - Résultats métaboliques de la gastrectomie longitudinale :
des effets bénéfiques dans le diabète de type 2
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
no 47
no 48
no 49
dCLINIQUE
• N° 46 - Prévention du diabète de type 1 :
entre espoirs et déceptions
• N° 48 - Les troubles du comportement alimentaire
à l’adolescence : savoir les reconnaître chez le diabétique
de type 1
• N° 50 - L’insulinothérapie fonctionnelle : l’apprentissage
du traitement insulinique intensifié du diabète de type 1
déDUCATION THERAPEUTIQUE
• N° 53 - L’entretien motivationnel : un véritable état d’esprit
• N° 52 - Diagnostic éducatif (ou bilan éducatif partagé) :
les étapes-clés
den pratique
• N° 54 - Faut-il faire perdre du poids aux patients de plus de
60 ans ? Analyse de la littérature
déPIDEMIOLOGIE
• N° 47 - Baromètre Santé Nutrition 2008 : activité physique et
sédentarité : commentaires et pistes pratiques
dHISTOIRE
• N° 51 - Au sujet de l’adipocyte : les différents concepts
qui ont jalonné son histoire…
dINTERSPÉCIALITÉ
• N° 45 - Maladies parodontales, diabète et obésité : ces pathologies
s’influencent-elles mutuellement ?
• N° 47 - Diagnostic et traitement de la rétinopathie diabétique :
actualités
• N° 52 - Douleur liée à la polyneuropathie diabétique :
le raisonnement diagnostique au travers d’un cas clinique
397
index diabète & obésité 2011
no 50
no 51
no 52
no 53
no 54
LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABÉTIQUE
d www.diabeteetobesite.org
EN PRATIQUE
Faut-il faire perdre du poids
aux patients de plus
de 60 ans ?
p. 369
CHIRURGIE
Résultats métaboliques
de la gastrectomie
longitudinale
p. 373
THÉRAPEUTIQUE
Le syndrome de Prader-Willi :
le traitement par ocytocine
peut-il être un avenir ?
p. 393
INDEX DIABÈTE & OBÉSITÉ 2011
Tous les articles de
Diabète & Obésité 2011
en un coup d’œil
p. 398
DOSSIER FMC
SITUATIONS PRÉCAIRES
Comment gérer la maladie chronique ?
Comment évaluer la précarité en pratique ?
Inégalités sociales de santé : définitions et enjeux
L’exemple de la prise en charge du diabète en milieu carcéral
Décembre 2011 • Volume 6 • n° 54 • 8 €
dMISE AU POINT
• N° 49 - La variabilité glycémique : quel impact sur le risque
cardiovasculaire ?
• N° 49 - Le syndrome d’apnées du sommeil : quel lien avec le
diabète ?
• N° 53 - La ghréline, physiologie et perspectives thérapeutiques :
un acteur primordial de la régulation alimentaire
• N° 53 - La glycémie postprandiale : un paramètre à prendre en
compte (aussi) dans le diabète de type 2
dNUTRITION
• N° 50 - Entre sucres et édulcorants : comment faut-il “sucrer”
les aliments ?
• N° 52 - Les allégations nutritionnelles :
bien comprendre pour mieux informer vos patients
• N° 52 - L’alimentation de l’enfant diabétique : en pratique
dPOLITIQUE DE SANTÉ
• N° 48 - La prise en charge du diabète dans les pays émergents :
des contraintes spécifiques
• N° 50 - Remboursement des bandelettes d’autocontrôle glycémique : quelles sont les nouveautés ?
dPRéVENTION
• N° 51 - Prévenir le diabète de type 2 : des études contrôlées
à la mise en pratique
dPROFESSION
• N° 46 - Données médicales personnelles : vos obligations
à l’heure du numérique
• N° 50 - Diabète et travail : aspects réglementaires
dSOCIéTé
• N° 45 - Les déterminants sociaux de l’obésité :
quels sont les critères sociologiques influents ?
dTECHNOLOGIE
• N° 48 - Quelle place pour la télémédecine dans le suivi
du diabète ? Expériences et perspectives
dTHÉRAPEUTIQUE
• N° 49 - La dyslipidémie chez le diabétique : quelle stratégie pour
la traiter ?
• N° 51 - Place des inhibiteurs de la DPP-4 dans le traitement du
diabète de type 2 : que nous apprennent les recommandations
internationales ?
• N° 53 - Les incrétines, entre insulinosécrétion et insulinorésistance : les implications, de la nutrition artificielle à la chirurgie
bariatrique
• N° 54 - Le syndrome de Prader-Willi : le traitement par ocytocine
peut-il être un avenir ?
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398
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
rendez-vous de l’industrie
Association
AMM pour Komboglyze®
B
MS et Astra Zeneca ont indiqué que la Commission
Européenne a donné son accord pour l’autorisation
de mise sur le marché en Europe de Komboglyze®, association fixe de saxagliptine (Onglyza®) et metformine.
Komboglyze® est indiqué en association à un régime alimentaire et à la pratique d’une activité physique pour
améliorer le contrôle de la glycémie chez les patients
adultes atteints de diabète de type 2 lorsque la metformine seule ne permet pas d’obtenir un contrôle adéquat
de la glycémie et chez les patients déjà traités par une
association libre de saxagliptine et metformine.
n
rappellent également la marche à suivre en cas d’asthme
connu (prévenir le surpoids, mesurer et surveiller l’IMC,
repérer les facteur de risque de surpoids, pratiquer une
activité physique régulière) et/ou de surpoids (adapter
le traitement de fond pour bien contrôler l’asthme, agir
en cas de crise, rechercher d’autres complications liées
au surpoids et prendre celui-ci en charge en charge).
Enfin, le carnet fait le point sur le cas particulier des enfants. En effet, la surcharge pondérale constitue un facteur de risque significatif de survenue d’asthme pendant
l’enfance et implique donc une surveillance accrue. n
Etude
Guide
Asthme et obésité,
le nouveau carnet MSD
L
a collection MSD/Asthme s’enrichit de deux nouveaux
carnets, « Asthme et grossesse » et « Asthme et obésité ». Réalisée sous la direction scientifique du Pr Michel
Aubier (Hôpital Bichat – Paris), et en partenariat avec l’association Asthme et Allergies, la collection MSD/Asthme
propose aux personnes concernées des conseils utiles et
pratiques pour mieux vivre leur asthme au quotidien.
Le carnet « asthme et obésité » revient sur les liens avérés entre asthme et obésité, ainsi que sur l’épidémiologie et les causes de l’obésité. En 2006, 12,4 % de la
population adulte française était atteinte d’obésité, soit
5,9 millions de personnes. Plusieurs études suggèrent
que les personnes obèses ont un risque accru d’asthme.
Inversement, plus d’un asthmatique sur six est obèse :
16 % contre 10 % de la population non-asthmatique.
Aussi, la prévalence de l’asthme est plus élevée chez les
personnes obèses que chez les autres : 10,2 % contre
6,9 % parmi les personnes en surpoids et 6,3 % parmi
celles ayant un poids normal ou insuffisant. De plus, les
asthmatiques insuffisamment contrôlés sont plus souvent en surpoids (32 % d’entre eux) ou obèses (19 %)
que les asthmatiques contrôlés (respectivement 26 %
et 14 %). On note que plus l’excès de poids est important, plus le contrôle de l’asthme diminue. Par ailleurs,
les asthmatiques atteints d’obésité auraient tendance
à avoir plus de symptômes nocturnes et moins de tolérance à l’effort. L’asthme apparaît aujourd’hui comme
une des principales comorbidités liées à l’obésité, au
même titre que d’autres maladies telles que le diabète
ou l’hypertension artérielle.
Outre ce rappel des liens entre les deux pathologies,
le nouveau carnet « asthme et obésité » donne au patient des outils pour mesurer son IMC et des conseils
pratiques pour favoriser la perte de poids. Les auteurs
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
Lantus® : sécurité d’emploi
confirmée
S
anofi présentait début décembre les résultats d’une
nouvelle méta-analyse au Congrès mondial du diabète, à Dubaï. Cette méta-analyse a étudié la relation
éventuelle entre le diabète et le risque de cancer et ne
démontre aucun risque accru pour les patients traités par
Lantus® (insuline glargine). La méta-analyse a inclus des
études observationnelles tirées de bases de données,
d’études cliniques randomisées et contrôlées, et d’une
étude de cas-témoin menée dans plusieurs pays (tels que
la Suède, l’Allemagne, l’Ecosse, l’Angleterre et Taiwan).
Elle regroupe plus de 80 000 patients, et 38 millions de
patients-année d’exposition au traitement Lantus® (l’insuline glargine). Elle a évalué le risque de cancer de sujets
diabétiques traités par différentes insulines.
Sanofi rappelle par ailleurs s’être engagé à générer plus
d’informations permettant d’évaluer l’existence d’un
lien entre le cancer et l’utilisation d’insuline, et d’évaluer l’existence d’une différence de risque entre l’insuline glargine et les autres insulines. En accord avec
l’Agence européenne des médicaments (EMA) et avec le
concours des autorités de santé, trois études de grande
ampleur, dont deux études de cohortes rétrospectives et
une étude cas-témoins, sont actuellement menées par
des investigateurs indépendants. Les résultats définitifs
de la première d’entre elles, fondée sur des bases de
données d’Europe du Nord, seront présentés à la communauté scientifique en 2012.
n
Antidiabétique
Fin de commercialisation de Diamicron® 30 mg
D
epuis le 1er novembre, Diamicron® 30 mg comprimé
à libération modifié du laboratoire Servier n’est plus
399
rendez-vous de l’industrie
commercialisé. La forme 60 mg reste en revanche disponible.
Pour mémoire, Diamicron® est indiqué dans le traitement du diabète non insulinodépendant chez l’adulte,
lorsque le régime alimentaire, l’exercice physique et la
réduction pondérale seuls ne sont pas suffisants pour
obtenir l’équilibre glycémique.
n
Matériel
Le iCool Weekender, un trousse de
voyage pour conserver au frais
M
edActiv propose le iCool Weekender, une nouvelle
trousse de voyage pour les médicaments sensibles à la
chaleur. MedActiv rappelle que si l’insuline est exposée à des
températures extrêmes, elle est endommagée et perd très
vite son efficacité. Ceci est une préoccupation majeure pour
les diabétiques quand ils voyagent dans des pays où la température ambiante est élevée. L’entreprise propose donc la
trousse de voyage iCool Weekender qui maintient l’insuline
au frais pendant 12 heures. n
Insuline
Levemir® chez l’enfant diabétique
de type 1
N
ovo Nordisk annonçait fin septembre que le Comité des Médicaments à usage humain (CHMP) de
l’Agence Européenne pour l’évaluation des médicaments
(EMA) a émis un avis favorable recommandant l’extension de l’autorisation de mise sur le marché dans l’Union
Européenne de son insuline Levemir® (insuline détémir),
analogue de l’insuline basale, à l’utilisation chez les enfants diabétiques de type 1 à partir de 2 ans.
La recommandation du CHMP repose sur des données
montrant que l’insuline détémir est une alternative thérapeutique aussi efficace que l’insuline NPH chez les enfants diabétiques de type 1 âgés de deux à cinq ans.
400
Les résultats du sous-groupe de patients de 2 à 5 ans,
selon la stratification prédéfinie dans le protocole, montrent une incidence numériquement plus faible des hypoglycémies sur 24 heures et des hypoglycémies nocturnes chez les enfants âgés de deux à cinq ans traités
par l’insuline détémir associée à un analogue de l’insuline d’action rapide (NovoRapid® - insuline asparte), comparée au groupe d’enfants sous insuline basale humaine
(insuline NPH - neutral protamine Hagedorn) et insuline
asparte (hypoglycémies sur 24 heures : 50,6 vs 78,3 épisodes par patient-année ; hypoglycémies nocturnes : 8,0
vs 17,4 épisodes par patient-année).
n
Logiciel
Anomalies sur le logiciel Auto-
Assist du FreeStyle Papillon InsuLinx
A
bbott informait fin octobre les utilisateurs d’une
anomalie dans le logiciel Auto-Assist inclus dans le
système d’autosurveillance de la glycémie FreeStyle Papillon InsuLinx qui peut réinitialiser certains paramètres
de personnalisation aux valeurs par défaut. Les paramètres qui peuvent être affectés sont : les valeurs du
calculateur de bolus qui repassent « 0 », les préférences
audio, les notes, les rappels et les messages hebdomadaires.
En revanche, les fonctionnalités et les résultats de la
mesure de la glycémie ne sont pas impactés et les patients peuvent continuer à utiliser leur lecteur. Abbott a
développé une solution en plusieurs étapes que les utilisateurs doivent suivre afin de corriger définitivement ce
dysfonctionnement potentiel et qui peut être consulté
sur le site : www.freestyleinsulinx.com/importantupdate
Cette anomalie se présente uniquement lors de la première utilisation des fonctions de sauvegarde et de restauration du logiciel Auto-Assist. Aucun autre produit
Freestyle ou Abbott n’est concerné.
Les utilisateurs qui se servent de la version pour MacintoshTM du logiciel FreeStyle Auto-Assist ne sont pas
concernés.
n
Diabète & Obésité • Décembre 2011 • vol. 6 • numéro 54
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