QT prolongation under methadone maintenance therapy: A

Une histoire d’hypokaliémie chronique
inexpliquée chez une femme de 46 ans
Antoinette Pechère-Bertschi
Colloque du Mardi, Antoinette Pechère et Georg Ehret; [email protected]
Mme XX, 1965
• Coiffeuse, mariée, 3 enfants
• Antécédents personnels:
• 2 épisodes d’oedème laryngé et prurit de la tête 2004 et
2008. Bilan complément normal. Aspirine ?
• Nov 2008 : paresthésies des 2 mains prédominant à gauche.
IRM cervicale et ENMG des MS normaux.
• Déc 2008: asymétrie faciale en défaveur de la gauche. IRM:
hypersignaux en T2 subst. blanche périventriculaire et
sous.corticaux au niv frontal et pariétal, temporal sans
anomalie T1.
• PL: 8GB dont 1% plasmos. Oligoclonale
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Mme XX, 1965, diagnostic différentiel:
•
•
•
•
•
HIV, syphilis, Lyme : exclus.
LED: FAN négatif, pas d’argument clinique
Behcet: pas aphtes
Sneddon: pas livedo, pas AC anti-phospholipides
Sclérose en plaques, malgré loc IRM atypiques
natalizumab (Tyzabry) 2011
• Antécédents familiaux: SEP c/o cousin et cousine
• Incontinence urinaire depuis 2009 traitée par
injection de botox le 07.01.2011.
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Mme XX, 1965
• Janv 2012: hosp. raideur l’hémicorps G, malgré l’absence de
lésions à l’IRM (SEP chronique progressive).
• Hypokaliémie persistante depuis 2008 (2.4-2.9 mEq/l) malgré
une substitution aux doses de 30 mEq 3x/j depuis le 27.01.2011.
• Anamnèse systématique: prise 5kg /3 ans, ecchymoses,
asthénie depuis 2 mois avec sudations nocturnes, crampes aux
orteils et aux mains ddc , vertiges de type orthostatiques 1-2x/j.
avec « voile noir devant les yeux », céphalées bitemporales.
• Polydipsie avec des troubles de la déglutition surtout avec les
liquides. Pollakiurie, nocturie. Constipation. Cycles menstruels
réguliers.
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Mme XX, 1965
• Habitudes : Tabagisme actif (10UPA), pas OH, pas
drogues
• Examen clinique: TA 90/65 mmHg debout
80/60mmHg, pouls 80-92/min, T 37°, taille 169cm,
Poids 76kg, BMI 27 kg/m2.
• Cut : xérose cutanée , pas d’ecchymoses visibles,
pas de vergetures, pas de télangiectasies.
• CV : B1 B2 bien frappés sans souffle, pas de TJ, pas
d’OMI, PPP sans souffle.
• Pulm : auscult N et sym
• Dig : bruits sp, abdomen globuleux.
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Traitement:
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–
–
Tryptizol (amitryptiline) cp 10 mg 1x/j
Lioresal (baclofène) cp 15 mg 3x/j
Rivotril (clonazepam) cp 0.5 mg 1x/j
Lyrica (pregabaline) caps 150 mg 1x/j le matin et 100
mg 2x/j (midi et soir)
– Potassium cp eff 30 mmol 3x/j
– MG5 Granoral 12mmol/j
– Dafalgan 1g 3x/j en R.
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Formule sanguine
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Chimie sanguine
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Urines de 24 heures
12.2g/24h
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Bilan hormonal
• Activité de la rénine plasmatique : 17ng/ml/h
(N :0.2-2.8 couché et 1.5-5.7 début)
• Aldostérone : 169 pg/ml (N : 42-202 couché
et 97-626 début)
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Pression artérielle plutôt basse
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?
?
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Tubule contourné
distal: mutation du
gène codant pour le
co-transporteur Na-Cl
sensible aux
thiazides: la
diminution d’activité
du symport Na-Cl
mime l’action des
thiazides
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Syndrome de Gitelman
• Autosomal dominant
• Hyperplasie de l’appareil juxtaglomérulaire
• Clinique :crampes, tétanie, fatigue (perte sel,
hypotension), polyurie, nocturie
• Diabète insipide néphrogène: K<3Meq/l: trouble
concentration urine, diminution de la réponse du
tubule distal ADH et diminution aquaporine-2
(idem hypercalcémie, lithium)
• Perte de magnésium, chondrocalcinose
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Barrter:
Hypercalciurie: normalement, la
réabsorption paracellulaire du
calcium dans l’anse requiert
réabsorption NaCl normale
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Gitelman
•
•
•
•
Bartter
1:40’000
•
Mime thiazidique (blunted response) •
Age adulte
•
Pas trouble concentration urines
•
• Hypocalciurie
1:1’000’000
Mime diurétique anse
Enfance
Troubles concentration urines
(anse, gradient cortico-médull
• Hypercalciurie
•
Prostaglandines rénales
Salt wasting, hypotension
Hypokaliémie
Alcalose métabolique
Hypermagnésiurie, hypomagnésémie
Rénine ↑ (hyperaldostéronisme secondaire sur hypovolémie)
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Diagnostic différentiel
• Prise diurétiques
• Vomissements induits (cicatrice mains, érosions
dentaires..). Voir chlorurie <25Meq/L en cas de
vomissements. Ici : normale 257 Meq/j
• Fibrose kystique
• Cisplatine…
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Traitement
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion:
diminuent production angiotensine et
aldostérone
• Spironolactone
• Suppléments Mg et K
• Barrter: AINS
CAVE: prolongation QT, torsade
pointes amitryptiline et risque
arythmie ventriculaire avec
hypokaliémie
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