AVASTIN (bevacizumab) – (PDF, 970 Mo)

C. P. 3950
Lévis (Québec) G6V 8C6
Téléc. : 418 838-2134
1 877 838-2134
ASSURANCE COLLECTIVE - RÈGLEMENTS D’ASSURANCE MALADIE
DEMANDE D’AUTORISATION PRÉALABLE
MÉDICAMENTS CONTRE LE CANCER
Veuillez lire les directives au verso du formulaire et remplir le présent formulaire au complet. S’il manque des renseignements, il sera retourné à l’adhérent.
A - IDENTIFICATION DU PATIENT À REMPLIR PAR L’ADHÉRENT.
Nom et prénom du patient
Lien de parenté avec l’adhérent
Nom et prénom de l’adhérent
Adhérent
No, rue, appartement
Date de naissance du patient
Conjoint
Personne à charge
N° de contrat
Ville
Nos de téléphone : Résidence : (
)
-
AAAA
)
JJ
N° de certificat
Province
Travail : (
MM
-
Code postal
Poste :
Puisque la réponse à votre demande comporte des renseignements confidentiels, veuillez indiquer par quel moyen vous désirez être avisé de la décision :
Par télécopieur : (
RÉGIME PROVINCIAL
)
-
Par courrier (la réponse à votre demande sera expédiée à l’adresse indiquée dans cette section)
Est-ce qu’une demande de remboursement a été soumise auprès de votre régime provincial?
g
Oui - Veuillez fournir une copie de l’acceptation de la demande ou du refus. Non - Veuillez expliquer les raisons :
PROGRAMME DE SUPPORT AUX PATIENTS
Oui Est-ce que le patient est inscrit à un programme de support aux patients? Si Oui - Nom du programme :
- Nom de la personne contact :
Copie jointe à ce formulaire.
Non
No de téléphone : (
)
- Poste :
B - DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
J’atteste que les déclarations faites sur le présent formulaire sont exactes et complètes. Aux strictes fins de la gestion du dossier et du règlement de la présente réclamation,
j’autorise Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie, ci-après nommée Desjardins Assurances : a) à ne recueillir auprès de toute personne physique ou
morale ou de tout organisme public ou parapublic que les seuls renseignements personnels détenus à mon sujet qui sont nécessaires au traitement de mon dossier. Sans
que cette liste soit exhaustive, cette collecte pourra se réaliser auprès de professionnels de la santé ou d’établissements de santé, ou de compagnies d’assurance; b) à ne
communiquer auxdites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels qu’elle détient à mon sujet et qui sont nécessaires à l’objet du dossier; c) à utiliser
les renseignements personnels nécessaires à ces fins qui sont contenus dans d’autres dossiers qu’elle détient déjà et dont l’objet est accompli. Le présent consentement vaut
également pour la collecte, l’utilisation et la communication de renseignements personnels concernant mes personnes à charge, dans la mesure où elles sont visées par ma
demande.Une photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l’original.
Signature de l’adhérent
Date
Nom et prénom du parent ou du tuteur légal (si nécessaire)
Signature du patient, du parent ou du tuteur légal (si nécessaire) :
C - SECTION DU MÉDECIN TRAITANT
Date :
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT.
Nom et prénom du médecin (EN LETTRES MAJUSCULES) No de permis
No, rue, bureau
Spécialité
Ville
No de téléphone : (
)
-
Province
No de télécopieur :
(
Signature du médecin :
Nom du médicament
)
Code postal
-
Date :
Forme Teneur
Le patient reçoit ou recevra le traitement en milieu hospitalier : Oui
Posologie
Poids du patient Durée prévue du traitement
Non
Diagnostic
Avastin :
Bosulif :
Caprelsa :
Cotellic :
Cancer colorectal métastatique (CCRM)
Gliome malin (grade IV de l’OMS) - Glioblastome
Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé, métastatique ou récidivant
Cancer épithélial des ovaires ou des trompes de Fallope récidivant et cancer primitif du péritoine sensible aux sels de platine
Cancer épithélial des ovaires ou des trompes de Fallope récidivant et cancer primitif du péritoine résistant aux sels de platine
Leucémie myéloïde chronique à chromosome de Philadelphie positif en phase chronique, accélérée ou en crise blastique
Cancer médullaire de la thyroïde symptomatique ou évolutif
- Le patient est-il admissible au programme de distribution restreinte de Caprelsa?
Oui
Non
Mélanome non résécable ou métastatique présentant la mutation BRAF V600
- Le statut BRAF V600 a-t-il été détecté par un test validé?
Veuillez préciser :
Cyramza :
Fludara :
Gazyva :
Gleevec :
Hycamtin :
Ibrance :
Iclusig :
Imbruvica : Inlyta :
Cancer gastrique
En monothérapie En assocciation paclitaxel
- Statut de performance selon l’ECOG :
Leucémie lymphoïde chronique
Lymphome non hodgkinien de faible malignité ou de macroglobulinémie de Waldenström
Leucémie lymphoïde chronique
Dermatofibrosarcome Protuberans (DFSP)
Syndromes myélodysplasiques /myéloprolifératifs (SMD/SMP)
Leucémie myéloïde chronique (LMC)
Tumeur stromale gastro-intestinale inopérable, récidivante ou métastatique
Leucémie lymphoblastique aiguë nouvellement diagnostiquée
Leucémie lymphoblastique aiguë, réfractaire ou récidivante
Tumeur stromale gastro-intestinale comportant un risque élevé de récidive
Sous-types agressifs de mastocytose systémique
Syndrome hyperéosinophilique avancé (SHE) et/ou leucémie chronique à éosinophiles (LCE) Cancer du poumon à petites cellules Cancer métastatique de l’ovaire
- Numération des neutrophiles :
/l
Cancer du sein HER2-négatif au stade avancé
- Ibrance est-il donné à titre de traitement endocrinien initial pour la maladie métastatique?
Oui
Non
- La patiente est-elle ménopausée?
Oui Non
- Statut de performance selon l’ECOG :
Leucémie myéloïde chronique
Leucémie aigüe lymphoblastique à chromosome Philadelphie
Leucémie lymphoïde chronique - Le patient présente-t-il une délétion 17p?
Oui
Non
Lymphome à cellules du manteau en rechute ou réfractaire
Macroglobulinémie de Waldenström
- Statut de performance selon l’ECOG :
Carcinome rénal métastatique
- Le patient a-t-il déjà eu un échec de traitement avec un inhibiteur de tyrosine kinase?
Oui
Non
- Le patient a-t-il déjà eu un échec de traitement avec une cytokine?
Oui
Non
- S'agit-il d'un cancer à cellules claires? Oui
Non
10119F (16-12)
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C - SECTION DU MÉDECIN TRAITANT
(SUITE)
Diagnostic (suite)
Nexavar :
Carcinome hépatocellulaire (CHC) non résécable
Hypernéphrome localement avancé métastatique
Carcinome différencié de la thyroïde localement avancé ou métastatique - La maladie est-elle en progression?
Sprycel : Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique et en phase d’accélération
Leucémie myéloïde chronique avec présence du chromosome de Philadelphie
Oui
Sutent :
Tumeur stromale gastro-intestinale
Adénocarcinome rénal métastatique : Le cancer est-il caractérisé par la présence de cellules claires?
Tagrisso :
Tarceva :
- Statut de performance ECOG* du patient :
*ECOG = Groupe coopératif d’experts en oncologie de la côte Est des États-Unis
Cancer du poumon non à petites cellules
- Le patient est-il porteur de la mutation T790M de l’EGFR?
Oui
Non - Statut de performance ECOG du patient :
Cancer du poumon non à petites cellules (traitement de 2e intention)
Statut de
Cancer du poumon non à petites cellules (en monothérapie pour un traitement de première ligne)
performance ECOG du patient :
Cancer du poumon non à petites cellules (en monothérapie pour un traitement de maintenance)
Tasigna :
Temodal : Tykerb : Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique et en phase d’accélération
Leucémie myéloïde chronique avec présence du chromosome de Philadelphie
Traitement de première intention de la leucémie myéloïde chronique en phase chronique
Astrocytome anaplasique
Glioblastome multiforme - Le traitement sera-t-il administré en association avec la radiothérapie? Mélanome malin avec métastases cérébrales
Cancer du sein métastatique surexprimant le récepteur HER2
- Femme ménopausée :
Oui
Non
- Statut de performance ECOG du patient :
- Candidate à l’hormonothérapie : Oui
Non
- Le cancer est-il positif pour les récepteurs hormonaux?
Oui
Non
- Candidate au Herceptin (trastuzumab) : Oui
Non
- En association avec : Létrozole Capécitabine
Votrient :
Xalkori :
Xtandi :
Adénocarcinome rénal (à cellules claires) métastatique (ARM)
thérapie de 1e intention
thérapie de 2e intention
Adulte présentant des sous-types particuliers de sarcomes des tissus mous avancés
Cancer du poumon non à petites cellules avancé ou métastatique
- La tumeur présente-t-elle un réarrangement du gène ALK?
Oui
Non - Statut de performance ECOG du patient :
Cancer de la prostate métastatique : résistant à la castration?
Oui
Non
- Statut de performance ECOG du patient :
Zelboraf :
Zolinza :
Zydelig : - Le patient est :
Asymptomatique
Légèrement symptomatique
Mélanome non résécable ou métastatique à mutation BRAF V600
Lymphome cutané à cellules T (LCCT)
Leucémie lymphoïde chronique récidivante
- Le traitement sera-t-il administré en association avec le Rituximab?
Oui
Lymphome folliculaire
Non
Tumeur neuroendocrinienne pancréatique
Oui
Non
}
Oui Non
Symptomatique - Statut de performance ECOG du patient :
Non
Médicaments ou traitements antérieurs
Est-ce que le patient a déjà utilisé des médicaments ou reçu des traitements pour cette pathologie? Oui
Non
Si non, veuillez expliquer :
Si oui, veuillez énumérer les médicaments ou les traitements déjà utilisés pour cette pathologie :
Nom du médicament ou
Posologie
Date de début
Date de fin
du traitement
AAAA MM JJ
AAAA MM JJ
Résultat (veuillez fournir les détails de l’intolérance, de la contre-indication ou de l’échec)
Renouvellement de prescription
Veuillez fournir une preuve objective de l’efficacité du médicament :
Le médicament sera admissible à un remboursement seulement s’il rencontre les critères de l’assureur, s’il n’est pas administré en milieu hospitalier et s’il n’est pas admissible en vertu
d’un régime provincial d’assurance médicaments ou d’un programme gouvernemental.
Si vous êtes inscrit à un régime d’assurance médicaments provincial, veuillez d’abord lui soumettre votre demande puisqu’il est possible qu’il couvre ce médicament. S’il refuse votre
demande, vous pourrez nous transmettre une copie de son avis de refus et du formulaire rempli par votre médecin aux fins de l’analyse de votre dossier.
DIRECTIVES ET COORDONNÉES DE RETOUR
1. Remplissez les sections A et B.
2. Demandez à votre médecin de remplir la section C. Tous les frais requis pour faire remplir ce formulaire ou pour obtenir des renseignements médicaux additionnels sont à
la charge de l’adhérent.
3. Pour obtenir un remboursement suite à l’approbation du médicament, veuillez utiliser votre carte de paiement Express Scripts Canada en pharmacie ou soumettre vos
reçus originaux par la poste. Les médicaments admissibles doivent être fournis par un pharmacien ou par un médecin s’il n’y a pas de pharmacien.
4. Envoyez le formulaire :
- par télécopieur : Desjardins Assurances
Assurance collective, Règlements d’assurance maladie,
au 418 838-2134 ou au 1 877 838-2134 (sans frais)
- par courrier : Desjardins Assurances
Assurance collective, Règlements d’assurance maladie
C. P. 3950, Lévis (Québec) G6V 8C6
En vertu de son programme d’autorisation préalable, Desjardins Assurances approuve le paiement de certaines réclamations qui répondent à des critères établis en
collaboration avec des conseillers en soins de santé. Si l’information figurant sur votre formulaire est complète, le temps de traitement habituel est de 5 jours ouvrables.
À sa réception, la présente demande sera examinée confidentiellement. Dans certains cas, des renseignements d’ordre diagnostique ou clinique additionnels peuvent être requis.
Si le traitement se poursuit au-delà de la période autorisée, vous serez appelé à présenter une nouvelle demande et à fournir des renseignements justifiant la prolongation du
traitement. Pour les détenteurs de carte de paiement Express Scripts Canada, votre pharmacien sera avisé de l’expiration prochaine de la période d’autorisation.
L’assurance doit être en vigueur et le patient toujours couvert à la date à laquelle les frais ont été engagés. Cette autorisation préalable est sujette à changement si le contrat
est modifié au moment où les frais sont engagés.
Lorsque Desjardins Assurances refuse une autorisation préalable, elle refuse le paiement d’un produit, mais ne remet pas en question l’avis du médecin.
Si vous avez des questions, n’hésitez pas à communiquer avec notre Centre de contact avec la clientèle.
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