“Anesthésie, risque cardiovasculaire, gériatrie” Le point de vue de l’anesthésiste réanimateur Gilles LEBUFFE Clinique d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHRU de Lille INTRODUCTION 8.000.000 gestes chirurgicaux chez les « > 65 ans » en 2004 aux U.S.A. / 14.000.000 de gestes en 2035 2040 : 50% de l’activité chirurgicale Anesthésie gériatrique : « Un challenge pour les prochaines années » Geriatric Anesthesiology. In Silverstein, Alec Rooke, Reves, H. Mcleskey, eds. Second edition: Springer; 2008 Morbi-mortalité périopératoire MORTALITE Sujet âgé Mortalité à 30 jours selon le type de chirurgie chez 1102 patients d’âge moyen 77 ans (extrêmes, 70 – 104 ans) McNicol et al. Med J Aust 2007; 186: 447-52 MORTALITE Sujet âgé Facteurs indépendants prédictifs d’une mortalité à 30 jours • Facteurs préopératoires Age; OR: 1,09 par année > 70 ans (IC: 1,04-1,13) ASA; OR: 2,53 (IC: 1,65-3,86) Albuminémie < 30 gr/l; OR: 2,23 (IC: 1,09-4,57) • Facteurs postopératoires Admission en réa; OR: 3,95 (IC: 1,63-9,65) Sepsis; OR: 2,75 (IC: 1,17-6,47) Insuffisance rénale; OR: 2,40 (IC: 1,06-5,41) McNicol et al. Med J Aust 2007; 186: 447-52 HYPOTENSION PEROPERATOIRE ET MORTALITE Bijker. Anesthesiology 2009 PROFONDEUR D’ANESTHESIE ET MORTALITE Cumulative Survival 1.00 0.95 Log-rank test p = 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.0 Cumulative duration of bispectal index < 45 ≤ 0.4 hr 0.41 hr to 1 hr 17 min 1hr 18min to 2hrs 37min > 2hrs 38 min 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Follow up (years) No. At risk 373 356 341 327 314 303 290 217 54 382 354 339 323 314 308 297 229 84 352 331 318 306 297 290 281 211 69 366 348 333 317 306 293 286 227 81 Kertal MD et al. Anesthesiology 2011;114:545-56 DYSFONCTIONS COGNITIVES POSTOPÉRATOIRES Postoperative Cognitive Testing Session 70 Control Young Middle-Aged Elderly 60 50 * * *§ 40 30-50% : tous âges 3 mois postopératoires : 10-15% : sujets âgés +++ Causes : âge, durée anesthésie, infection, CN 30 20 £† 1 10 0 Early Late Effet sur la mortalité à long terme Proportion alive % of Patients with POCD 80 Semaines postopératoires : 0.75 0.50 0.25 0 0 2 4 6 8 Years since operation 10 12 14 Moller et al. Lancet 1998; 351:857-61 Monk TG et al. Anesthesiology 2008;108:18-30 STABILITE HEMODYNAMIQUE AU CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE: L’INDUCTION GRANDS PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE Aucune supériorité démontrée d’un agent Origine multifactorielle de l’instabilité hémodynamique peropératoire: chirurgie, pertes sanguine et/ou hydroélectrolytiques, profondeur d’anesthésie Nécessité de contrôler la profondeur d’anesthésie Nécessité de traiter rapidement l’hypotension peropératoire EVITER LE “TRIPLE LOW” • Index bispectral < 45 • PAM < 75 mmHg • Equivalent CAM < 0,7 Deiner S. Minerva Anesthesiol 2011 LE “TRIPLE LOW” • Identifie les patients particulièrement sensible à l’anesthésie • Identifie les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale • Pas d’augmentation de la mortalité à 90 jours en l’absence d’un des critères ou administration vasopresseur < 5 minutes • Augmentation de la mortalité à 90 jours si présence de 2 critères. Deiner S. Minerva Anesthesiol 2011 MONITORAGE DE LA PROFONDEUR D’ANESTHESIE Leslie et al. Anesth Analg 2010; 110: 816 PREVENTION DE LA BAISSE PA A L’INDUCTION ANESTHESIQUE PAR PROPOFOL Patients >65 ans: SSI vs Ephédrine 0,1 mg/kh ou 0,2 mg/kg Michelsen et al. Anesth Analg 1998; 86: 477-81 STABILITE HEMODYNAMIQUE AU CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE DU SUJET AGE: L’ENTRETIEN L’AIVOC: LA FAUSSE RASSURANCE!!! Modèles pharmacocinétiques s’appuyant sur le principe de la relation entre dose/concentration Aucune mesure de la concentration réelle en propofol Différences entre concentration réelles et prédites avec des variations jusque 53% chez 90% des patients (Coetzee. Anesthesiology 1995) Délai entre concentration plasmatique et celle au site effecteur, notamment en cas de variation subite de la concentration plasmatique L’AIVOC ET LA REALITE CLINIQUE 50 patients ASA I ou II opérés d’une chir. ORL (AIVOC vs administration manuelle): Pas de différence pour atteindre le niveau d’anesthésie (BIS 40-60) Chen. Eur J Anaesth 2009 REVEIL PEROPERATOIRE ET HALOGENES Enquête au Japon sur le réveil peropératoire (24 cas sur 85156 procédures dont 21 avec propofol + rémifentanil, 2 avec sévoflurane et 1 avec fentanyl à haute dose) Morimoto. J Anesth 2011. ASSERVISSEMENT POUR UNE ADMINISTRATION OPTIMISEE DES HALOGENES DGF 10 L/min, Fd 1.2%. 5 4 Fet (%) FetAH, Fet 1% 3 80% 1 50% 0 0 5 2 4 6 8 10 DGF 1L/min, Fd 8%. Fet (%) 2 6 4 80% 2 50% Fet (%) 4 3 0 2 80% 1 50% 00 2 4 6 8 Temps (minutes) 10 0 2 4 6 8 Temps (minutes) 10 Quénet. Ann Fr Anesth Reanim 2008 Lortat-Jacob. Anaesthesia 2009 PERSONNALISATION DE LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT A RISQUE COMME LE SUJET AGE Etude pilote chez des patients > 85 ans dans le cadre d’une urgence abdominale Varvat. Ann Fr Anesth Reanim 2009 PERSONNALISATION DE LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT A RISQUE COMME LE SUJET AGE % du temps total en anesthésie 100 Groupe optimisé 80 Groupe contrôle 60 40 20 0 < PAS ref -30% < PAS ref -15% PAS ref ±15% > PAS ref +15% > PAS ref +30% Varvat. Ann Fr Anesth Reanim 2009 ANTICOAGULANTS ET SUJET AGE: « PRUDENCE ET ADAPTATION » SPÉCIFICITÉS D’UTILISATION HBPM CHEZ L’INSUFFISANT RÉNAL (CL CRÉAT < 30 ML/MIN) ET/OU LE SUJET ÂGÉ A dose prophylactique o o o Risque hémorragique bas (Cl Creat < 30 ml/min) Absence d’accumulation de la tinzaparine (4500 UI) vs enoxoparine (4000 UI) à J8 (clairance moyenne de 35 ml/min) Etudes de faible puissance Mahe et al. Thromb Haemost 2007; 97: 581 A dose curative o o o risque hémorragique avec HBPM OR: 2,25 [IC 95%: 1,19 – 4,27] Absence d’adaptation des posologies comme principal facteur de risque de saignement Adaptation posologie = prévention risque hémorragique OR: 0,58 [IC 95%: 0,09 – 3,78] Lim et al. Ann Intern Med 2006; 144: 673 Lim et al. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 223 SPÉCIFICITÉS D’UTILISATION HBPM CHEZ L’INSUFFISANT RÉNAL (CL CRÉAT < 30 ML/MIN) ET/OU LE SUJET ÂGÉ RECOMMANDATIONS US Reconnaître l’IR du sujet âgé ( masse musculaire avec créat normale) Eviter les anticoagulants à élimination rénale des posologies de 50% Surveillance de l’activité anticoagulante Geerts et al. Chest 2008; 133: 381S FONDAPARINUX ET INSUFFISANT RÉNAL ET/OU SUJET ÂGÉ Anti-Xa Biodisponibilité 100% 2h après injection Elimination rénale 1/2 vie de 23 à 30h chez sujet âgé Efficacité > enoxaparine chez patient > 75 ans 30 < Cl Creat < 50 ml/min o 2,5 mg mais risque accumulation (mesure concentration plasmatique entre 0,1 et à 0,5 µg/ml) o 1,5 mg pour certains sans dosage de la concentration CInd pour Cl Creat < 30 ml/min A dose curative, CI si Insuffisance rénale Naggler et al. Thromb Res 2012; 129: 407 NACO CHEZ L’INSUFFISANT RÉNAL ET/OU LE SUJET ÂGÉ Dabigatran o o Adaptation dose pour sujet âgé et IR modéré (30< Cl Creat <50 ml/min) soit 150 mg/J pour prophylaxie (220 mg) et 220 mg (en 2 prises) pour ACFA (300 mg) CI pour IR sévère (Cl Creat < 30 ml/min) Rivaroxaban o o Pas d’adaptation dose pour sujet âgé et IR modéré (30< Cl Creat <50 ml/min) soit 10 mg/J pour prophylaxie Pour IR plus sévère (15 < Cl Creat < 30 ml/min), vigilance sur son utilisation à 15 mg (en 1 prise) pour ACFA . Apixaban o o Pas ou peu d’adaptation dose pour sujet âgé et IR modéré (30< Cl Creat <50 ml/min) soit 2,5 mg x 2/J pour prophylaxie et 2,5 mg x 2 pour ACFA (5 mg x 2/J) Pour IR plus sévère (15 < Cl Creat < 30 ml/min), vigilance sur son utilisation à 15 mg (en 1 prise) pour ACFA . Harder S. J Clin Pharmacol 2012; 52: 964 TRAITEMENT PRÉVENTIF DE LA MTEV PÉRIOPÉRATOIRE POUR CHIR PROTHETIQUE ET FRC COL DU FEMUR PTH/PTG Reco (fn rénale normale) Cl Creat 30 à 50 ml/min Cl Creat < 30 ml/min Durée proph Frc du col HBPM (I+) Fonda (I+) NACO (2+) CM si risque hgique (I+) Fonda (I+) HBPM (I+) CPI (IA) ou CE (IB) si risque hgique (I+) HBPM à doses adaptées (Tinzaparine > Enoxaparine?), Anti Xa NACO: Rivaroxaban? HNF CM si risque hgique HBPM à doses adaptées (Tinzaparine > Enoxaparine?), Anti Xa HNF CM si risque hémorragique HNF CM si risque hgique HNF CM si risque hémorragique 35J (I+) 35 J(I+) Samama et al. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 947 LES PRINCIPAUX MESSAGES « Triple low » comme principe de prise en charge du sujet âgé Mesure en continue de la Fet et donc de la concentration plasmatique en agent (problème majeur pour l’AIVOC) Adaptation au mieux des besoins des patients avec un contrôle de la profondeur d’anesthésie Très bonne tolérance hémodynamique de l’association monitorage de la profondeur d’anesthésie et dispositifs d’administration automatisée (demande à être confirmée) La fonction rénale encore et encore!!!