DOMUS MEDICA CONSEIL DE L’ORDRE DES MÉDECINS DE LOIRE-ATLANTIQUE 8, rue du Cherche Midi B.P. 27504 - 44275 NANTES 2 Tél. : 02 40 20 18 50 Fax : 02 40 20 59 62 Courriel : [email protected] Site internet : www.cdm44.org Heures d’ouverture : de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 18h00 (lundi, mardi, mercredi et jeudi) de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h00 (vendredi) pour tous services y compris gardes et remplacements. LOM Coordinatrice des conciliations : Dr E. MAICHE Trésorier (et entraide) : Dr C. PELLERAY CORIOSOLITES ABRINCATES REDONES 136 OSISMES Membres titulaires : Drs E. BRESSOLLETTE, P. BRETONNIERE, P. BUREAU , J.M. CAZAUBIEL, P. EVANO, J.J. FERRON, J.R. FEVE, A. GICQUEL, D. GUITTON, P. JEGO, P. PIETRINI, B. POULIQUEN, P. TOSTIVINT Vous cherchez une salle de réunion ? Nous vous rappelons que le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins dispose de 3 salles de réunion (2 pouvant accueillir une quinzaine de personnes et l’autre une cinquantaine de personnes). ANDECAVES NAMNÈTES sommaire 2 DIABLINTES VENETES OCTOBRE 2012 LE CONSEIL Secrétaire Général : Dr M. CHUPIN BAJOCASSES LOIRE OCÉAN MÉDICAL REVUE TRIMESTRIELLE n° Président : Dr J.L. CLOUET Vice-présidents : Dr J.F. ALLARD, Drs L. CARLIER, J. LUCAS, G. TILLY. UNELLES AMBILATRES LE MOT DU PRÉSIDENT J.L. CLOUET 5 COMPTE-RENDU DE LA SÉANCE M. LONGUESPÉ 6 LE BILLET DES CONSEILLERS NATIONAUX GAULE ARMORIQUE PRÉ-ROMAINE J. LUCAS - F. WILMET 8 SOINS AUX MINEURS ET AUTORITÉ PARENTALE J.F. ALLARD - C. JULIENNE 11 LES C.R.C.I. O. RODAT 14 17 ASSOCIATION DES MÉDECINS RETRAITÉS LA RÉORGANISATION DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL C.N.O. 20 COTISATION 2013 (!) C. PELLERAY - J.L. CLOUET 24 DOSSIER PRATIQUE PROFESSIONNEL E. AVERTY-PIGEON - C. JOSSE Ces salles sont gracieusement mises à la disposition des médecins pour les réunions qu’ils organisent. Pour les réservations : merci de prendre contact directement avec le secrétariat tél. : 02.40.20.18.50 27 MÉDECINS ET LIVRES J.R. FÈVE 30 L’HUMEUR DES DRUIDES M. CHUPIN, Illustration P. LEVÊQUE 31 31 PROBLÈME DE BRIDGE J.M. PALLIER MOTS CROISÉS M. CHUPIN L.O.M. 32 32 PETITES ANNONCES MISES À JOUR DU TABLEAU UE Q I T A scription R P R re de pre è E ti I a m S gles en DOS er elle les rè (AMM) ? t-il exerc hé eure actu l’h arc il peu s sont à sur le m du trava e in c e - Quelle sation de mise d mé tori liste en hors au n spécia o il ? n a v in a c tr e d anté au s - Un mé e d e servic dans un Rédacteur en chef : Dr M. CHUPIN Directeur de la publication : Dr J.L. CLOUET Édition : CARDINAL - courriel : [email protected] Tél. : 02 40 63 19 99 - Fax : 02 51 78 87 56 CONSEIL D E L ’O R D R E D E S MÉDECINS DE L O I R E -A T L A N T I Q U E LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique Le mot >>> du Président “ Tact et Mesure ?… Organisation !… ” Dès le début de l'été, la situation d'une régulation des installations des médecins en zone défavorisée est devenue un sujet majeur de santé publique qu’a voulu prendre en charge le nouveau gouvernement. De même, la situation de certains médecins pratiquant des honoraires libres à des tarifs hors des pratiques usuelles a été l'occasion de redemander à la profession des propositions sur l'article 53 du code de déontologie traitant du tact et de la mesure. riat répond à beaucoup de questions que se posent nos jeunes confrères puisqu'il leur permet d'avoir une maîtrise de leurs horaires, un revenu prévisible à l'avance, des tâches administratives réglées par des assistantes rémunérées par des structures, et en général une plus grande facilité dans la mobilité de leur activité. Leur conjoint(e) ayant lui (elle) même une vie professionnelle sans parler des familles recomposées… L'exercice libéral bien que, de mon pur avis, beaucoup plus satisfaisant pour l'esprit, permet de L'État français a “ Comment inciter des jeunes conserver le petit toujours été féru confrères à accepter d'aller trabrin de liberté que d’organiser son tervailler dans des zones isolées, je ne céderai pour ritoire par un minislà est la question majeure ? “ rien au monde maltère du Plan et de gré ses contraintes l’Aménagement du que je ne minimise territoire ! Il est à ni n’occulte. noter que cela nous rapproche singulièrement de pays comme la Corée du Comment inciter des jeunes confrères à Nord, c'est-à-dire des principes qui heuraccepter d'aller travailler dans des zones tent notre esprit gaulois! isolées, là est la question majeure ? La crise démographique qui touche de Faut-il contraindre ? Faut-il encourager plein fouet notre profession, et la fémisoit par des rémunérations attractives, nisation de la profession, vont entraîsoit par un profil de carrière alléchant, ner dans les années qui viennent une soit par une sorte de retour sur invesdemande forte des médecins vers des tissement ? nouveaux modes d'exercice. Parmi ceux-ci, bien évidemment le sala2 La facilité à laquelle certains ont tout de suite pensé et, même et surtout, ce qui est assez pitoyable, car il s'agit de membres de notre profession les plus protégés par leur statut, a été de proposer une contrainte forte aux étudiants dès la fin de leurs études pour aller pendant quelques années travailler dans des dispensaires ou des postes médicaux dans ces zones éloignées. Cela montrait une méconnaissance totale de la démographie et du simple bon sens, puisque les postes salariés ne manquent pas et encore moins les demandes dans d'autres pays aussi attractifs que le nôtre. Notre sentiment est qu’il faut commencer par organiser sur le terrain un regroupement des professionnels de santé dans des cabinets médicaux avec un secrétariat, une informatique et réseau Internet, une collaborationcoopération avec les autres professionnels sur le terrain et notamment avec éventuellement un hôpital local de recours ou au moins un service d'urgence capable de répondre aux interrogations de nos confrères et de ne pas les laisser seuls face à des patients de plus en plus âgés et polypathologiques. Il faut de la plasticité dans le système qui permette une flexibilité dans les conditions de travail et une souplesse contractuelle (exercice multi-sites, exercice libéral et salarié). Nous avons la chance en Loire-Atlantique d'avoir déjà sur le terrain un nombre de cabinets médicaux importants qui se sont structurés sur leur propre financement et sans l'aide ni des collectivités locales ni de l'État. Ces cabinets pour la plupart s'investissent déjà dans la formation en recevant des internes en médecine qui peuvent voir que l'organisation des soins peut se faire dans la qualité, la convivialité, avec un coût tout à fait tolérable et en donnant à chacun des praticiens une qualité de vie conforme à leurs espérances. Il est, à notre avis, important que dans la mesure du possible ces initiatives viennent des professionnels eux-mêmes : ils pourront ainsi maîtriser leur outil de travail, en restant leurs propres décideurs, et en évitant d'avoir des contreparties qui ne sont pas toujours agréables de la part d'une administration qui en veut toujours plus pour en donner toujours moins. Nous sommes à la disposition de tous les confrères pour en discuter, les recevoir, les aider dans leurs projets. Nous en avons reçu au Conseil, et en toute transparence nous leur avons montré les chiffres, expliqué les initiatives que nous connaissons, les avons mis en relation avec toutes les personnes pouvant leur être utile. Ce compagnonnage nous semble plus utile que le remplissage de pages de documents pour élaborer des " projets de santé " hérités de copiercoller et permettant de justifier l’emploi de bureaux d’études complices. Nous avions déjà eu l'occasion d'intervenir sur les pratiques d'honoraires 3 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique Le mot >>> du Président dépassant largement le tact et la mesure mais à l'évidence le message n'a pas forcément été compris. Il paraît évident aujourd'hui que le citoyen a droit à toute transparence quand il va se faire soigner, que ce soit pour les soins qu'on va lui prodiguer, mais bien sûr aussi pour les honoraires qui lui seront réclamés. Le praticien se doit de s'enquérir de la situation personnelle du patient, de son mode de vie. De la discussion va naître une confiance réciproque et le médecin doit estimer en fonction du geste proposé un montant d'honoraires en rapport avec la difficulté de son acte, de sa rareté, de sa complexité et du bénéfice que le patient peut en attendre. Ceci doit se faire dans le calme du colloque singulier en transmettant des documents compréhensibles, écrits, et en laissant aux patients toute liberté du choix de son praticien. Le tact, c'est aussi une empathie, une compréhension des difficultés de son patient, de son anxiété vis-à-vis d'un geste ou d'une prise en charge qui lui est entièrement nouvelle et le laisse forcément démuni face à la maladie. Il est bien évident que la prise en charge de la maladie ne doit pas être une monnaie d'échange. Bien au contraire, nous nous apercevons au contact des patients, que tous ceux qui ont reçu une information digne et éclairée avec un suivi médical à la hauteur des espérances du patient n'émettent jamais aucun reproche ni aux praticiens, ni à l’établissement dans lequel ils ont été soignés. 4 Quant aux dépassements d'honoraires extravagants que l'on cite parfois dans la presse pour jeter l’opprobre sur l’ensemble de la profession et qui dépassent tout entendement, ils sont la plupart du temps réservés à certains praticiens qui ont fait le choix d'une clientèle particulièrement aisée. Il n’est pas interdit de se demander pourquoi ceux-ci exercent encore dans un secteur conventionnel ? Il faudrait sûrement que chacun prenne ses responsabilités, à la fois du côté de l'assurance-maladie qui en a les moyens, et de l'État qui a fort bien compris que l'existence d'un secteur conventionnel opposable nécessite tout simplement la revalorisation des actes des médecins de secteur 1. Cette revalorisation des spécialités intellectuelles et techniques à leur coût réel nous ramènerait rapidement à la possibilité pour ces mêmes médecins d'exercer dignement leur métier au service des malades dans tous les territoires du pays. COMPTE-RENDU DE LA SÉANCE PLÉNIÈRE du Conseil départemental des médecins de Loire-Atlantique SÉANCE DU 7 JUIN 2012 Au cours du mois de mai 2012, le Conseil départemental a étudié 184 contrats : 112 contrats de remplacement et 72 autres contrats dont 5 contrats de collaboration libérale, 8 contrats conclus avec les hôpitaux, 6 contrats de travail, 3 contrats conclus avec une clinique, 39 contrats relatifs aux sociétés (SEL, SCM…), 5 contrats de cession, 2 contrats d’association, 3 baux et 1 contrat de médecin coordonnateur en EHPAD. [email protected] Le Conseil a décidé de ne pas accorder le deuxième site d’exercice dans le département à un praticien inscrit en Vendée, estimant qu’il n’y avait pas un réel besoin de la population locale. Après étude du dossier par la Commission départementale de qualification, le Conseil a procédé à l’enregistrement d’une qualification de spécialiste en Médecine Général. Le Docteur Jean-Joseph FERRON a accepté de représenter le Conseil auprès du CODERST (Conseil Départemental de l’Environnement et des Risques Sanitaires et Technologiques). Un confrère a sollicité l’organisation d’une expertise conformément à la décision de la formation restreinte du Conseil régional de l'Ordre des médecins des Paysde-la-Loire du 22 décembre 2011 qui avait prononcé à son égard une suspension de son droit d’exercer la médecine pendant une durée de six mois. Le Conseil départemental s’est prononcé favorablement concernant deux candidatures en tant que médecin agréé. Une affaire disciplinaire a été évoquée lors de cette séance. DOCTEUR JEAN-LOUIS CLOUET Dans le dossier des menaces de mort dont un praticien a été victime et dans lequel Conseil départemental s’est constitué partie civile, le Tribunal Correctionnel de NANTES a condamné le patient à une peine d’emprisonnement de huit mois dont six avec sursis et mise à l’épreuve pour trois ans. Par décision du 4 mai 2012, la Chambre Disciplinaire de Première Instance des Pays-de-laLoire a prononcé un avertissement à l’égard d’un praticien (pour publicité). Une discussion a eu lieu suite à la publication par le Conseil national d'un certain nombre de réflexions sur les dépassements d'honoraires et sur l'accès aux soins (conclusions du séminaire du CNOM consacré à " l’accès aux soins "). QUALIFICATION DE SPÉCIALISTE EN MÉDECINE GÉNÉRALE CETTE QUALIFICATION EST PRONONCÉE PAR LE CONSEIL DÉPARTEMENTAL. SA DATE BUTOIR A ÉTÉ PROLONGÉE JUSQU’AU 1ER OCTOBRE 2014. PHILÉTHIQUE (CF. LOM PRÉCÉDENT, Nº 135, PAGE 26) Martine LONGUESPÉ SE RAPPELLE À NOTRE BON SOUVENIR ! INSCRIPTION : philé[email protected] 5 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique LE BILLET DES CONSEILLERS NATIONAUX INTERROGATIONS ÉTHIQUES ET DÉONTOLOGIQUES SUR LA FIN DE VIE. " L’accompagnement des personnes en fin de vie est une réalité qui concerne tous nos concitoyens, et qui, à l’occasion de certains cas particulièrement difficiles et douloureux, interroge toute la société. La loi du 22 avril 2005 [dite loi Leonetti] relative aux droits des malades constitue une avancée certaine en condamnant l’acharnement thérapeutique, en instituant l’arrêt du traitement dans le cadre d’une procédure collégiale pluridisciplinaire, en renforçant les soins palliatifs et en mettant en place les conditions pour que le patient, ou à défaut la personne de confiance, puisse faire valoir son souhait. " Ainsi commence la lettre de mission adressée le 17 juillet 2012 par le Président de la République au professeur Didier Sicard, président d’honneur du Comité national consultatif d’éthique. " Une évaluation de l’application de ce texte [loi du 22 avril 2005] dans le cadre d’une réflexion sur la fin de vie me parait indispensable. En effet, de plus en plus de personnes sont accompagnées pendant de longues périodes dans des conditions complexes. […] C’est pourquoi, j’ai décidé de vous confier une mission sur ce douloureux sujet. Vous conduirez vos travaux en prêtant une attention particulière pour que s’expriment tous les points de vue, dans un souci d’écoute et de respect mutuel " poursuit le cadrage de la mission. epuis l’envoi de cette lettre de mission, le Comité national consultatif d’éthique a indiqué que, conformément aux attributions qui sont les siennes, il ouvrirait sur le sujet des Etats généraux, lorsque Didier Sicard aura terminé sa mission, et avant que le Parlement ne soit éventuellement saisi d’un projet de loi. Le débat public est ainsi placé au niveau où il D 6 doit être : celui de la société, celui de l’éthique qui s’attache au sens de la vie et de sa fin. Le débat n’est donc pas, dans son sens humain profond, un débat médical. Mais il le deviendra secondairement puisque les médecins, comme d’autres professionnels de santé d’ailleurs, seront confrontés aux aspects déontologiques qui s’ensuivront. " C’est là que le juriste se heurte à la limite de sa compétence. Le droit ne dit pas si l’euthanasie est bonne ou non, s’il est scandaleux que le droit français la refuse ou pas. Le droit dit : à ce jour elle est interdite, si vous voulez l’autoriser changer la loi. Voila qui explique le douloureux débat. Ce débat est moral, au sens philosophique du terme qui est la recherche de ce qui est bon. Des valeurs contradictoires se heurtent, religieuses, philosophiques, humaines, car c’est notre propre rapport à la mort qui est en cause et, en outre, la souffrance personnelle de chacun est mise sur la table[…] " écrit sur un blog très lu un célèbre et anonyme avocat. L’Ordre national des médecins n’a pas, en tant qu’institution, à publier un avis sous une autre forme que celle des interrogations qui le traverse, comme elles traversent le corps social et le corps professionnel lui-même. Au demeurant, un avis de l’Ordre sur un tel sujet ne saurait s’imposer à la conscience de chacun médecin. C’est la loi qui s’imposera, sous l’expresse réserve qu’un médecin pourra toujours exprimer une clause de conscience, soit qu’elle s’attache à ses intimes convictions soit au sens qu’il donne à notre métier. En revanche, dans le cheminement d’un débat institutionnel ouvert au respect des opinions contradictoires, peut être nous revient-il de proposer des axes de réflexion : soulager, apaiser, sauvegarder la dignité, respecter la volonté des personnes, ne rien imposer, entendre aussi les souffrances des proches, faire respecter la propre liberté de conscience du médecin… La section Ethique et déontologie du CNOM a abordé ce sujet, lors d’une première réunion qui a été d’une exceptionnelle qualité par l’écoute réciproque et le respect d’opinions contradictoires. Lorsque l’Ordre sera inévitablement interrogé dans le débat public, l’institution se devrait de ne pas rapporter des certitudes mais devrait porter des interrogations éthiques, et qu’elle puisse, dans le même temps, accompagner les confrères dans leurs interrogations professionnelles et déontologiques. Tous les confrères. Plus particulièrement ceux d’entre-eux pour lesquels l’interrogation n’est pas seulement philosophique mais se pose avec une acuité douloureuse dans le quotidien de leurs exercices. - Quel serait le rôle de la personne de confiance ? Les Directives anticipées auraient-elles une valeur contraignante ? e débat sociétal ne doit donc pas se confiner dans un Cénacle. Il traversera le corps professionnel dans son entier. Il doit se nourrir des contributions extérieures, celles des autres Conseils ordinaux, celles des Espaces éthiques régionaux, celles des Comités d’éthiques des établissements ou des sociétés médicales. Comme celle publiée récemment par le Comité d’éthique de la Société française d’anesthésie et de réanimation qui espère " nourrir un débat auquel chaque corps intermédiaire et les citoyens devraient apporter le fruit de leur réflexion et de leur expérience, au delà des émotions et des histoires individuelles ". Les Conseillers nationaux de la Région des Pays-de-la-Loire C C’est dans cet esprit que nous nous risquons à avancer quelques interrogations plus précises, qui ne sont ici aucunement limitatives : - Les droits de la personne doivent-il s’étendre par l’inclusion d’un " droit à mourir " et d’une " assistance à mourir " dans le droit positif ? - Si la réponse législative était positive, comment s’exercerait juridiquement ce droit ? - Comment assurer alors que la collégialité d’une telle décision soit fondée exclusivement sur la demande réitérée de la personne et d’elle seule, dans sa seule liberté et sans autre influence ? - Dans cette situation, comment s’exercerait alors pleinement et déontologiquement, la clause de conscience du ou des médecins confrontés à une telle demande ? - En toutes hypothèses, comment garantir que les Directives anticipées continuent d’être, au moment où il en serait fait état, celles de la personne dans la situation où elle se trouve et non pas dans celle où elle était lorsque qu’elle a rédigé lucidement ses Directives anticipées ? - Peut-on envisager une " transgression légitimée " ou " l’exception d’euthanasie " selon l’expression d’un avis public du Comité national consultatif d’éthique ? Par qui la transgression serait-elle légitimée ? - Doit-on prendre en compte les législations dans d’autres Etats membres de l’Union européenne ? Docteur Jacques LUCAS Docteur François WILMET INVITATION À REJOINDRE UN GROUPE BALINT NOTRE GROUPE EXISTE DEPUIS UNE DIZAINE D'ANNÉES. NOUS PROPOSONS AUX PERSONNES INTÉRESSÉES DE NOUS REJOINDRE CETTE ANNÉE. POUR TOUT RENSEIGNEMENT : DR FRÉDÉRIC CARTON 38 RUE DES FORGES 44690 MONNIERES 02.40.54.63.95 / 06.80.08.72.00. frédéric.carton @ wanadoo.fr DR CATHERINE PERRIGAUD 39 RUE AUGUSTIN MOUILLÉ 44400 REZE 02.40.04.15.60. DR NICOLE ROPERS 29 RUE DU MOULIN 44000 NANTES 02.40.08.02.26. 7 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique SUITES DES COMPTES-RENDUS DU 31 MARS 2012, DE LA CONFERENCE-DÉBAT ORGANISÉE PAR LES CONSEILS DES ORDRES DES MÉDECINS ET DES AVOCATS DE À L'HÔTEL DE RÉGION SUR LE THÈME : NANTES, "SOINS AUX MINEURS ET AUTORITÉ PARENTALE". sonne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. 5 - LE REFUS DE SOINS EN PRATIQUE : LES ÉTAPES N°3 - LE REFUS DU CONSENTEMENT AUX SOINS PAR LE MINEUR OU PAR LE OU LES REPRÉSENTANTS DE L'AUTORITÉ PARENTALE 1 - DÉFINITION DU MINEUR La minorité est le nom donné au statut juridique que la loi attache à la personne, qui en France, n'a pas atteint l'age de 18 ans (Loi du 5 Juillet 1974). L'incapacité du mineur est une incapacité d'exercice, c'est un régime de protection destiné à éviter que l'on abuse de la méconnaissance par l’intéressé des droits qu'il détient de la loi. 2 - LA REPRÉSENTATION DU MINEUR : L'AUTORITÉ PARENTALE Alors que le code Napoléon parlait de l'autorité paternelle et imposait à l'enfant de ne pas quitter la maison paternelle sans la permission de son père, la loi du 4/6/1970 restaure la mère dans son rôle et pose le concept d'autorité parentale. Mais il faut attendre la loi du 8/1/83 pour que l'autorité parentale devienne la règle tant dans les familles légitimes séparées ou divorcées que dans les familles naturelles. Le mineur est donc placé sous l'autorité parentale conjointe de ses 2 parents ou sous l'autorité parentale d'1 seul d'entre-eux, ou encore sous l'autorité d'un tuteur dont les actes sont contrôlés par le conseil de famille. 3 - MINEUR, INFORMATION ET CONSENTEMENT 3.1 - L'information et le consentement Art L1111-4 CSP. Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. 8 Art R 4127-36 du CSP. Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Une fois informé le patient peut donner un consentement éclairé et libre. Le consentement est un acte volontaire et libre et le patient peut retirer son consentement à tout moment. 3.2 - La notion de discernement Règle générale, le patient doit être capable de comprendre la nature et les conséquences du traitement envisagé afin de donner un consentement éclairé pour un traitement médical. Ainsi il convient d'évaluer chaque mineur concerné afin de déterminer son niveau de compréhension et sa maturité pour voir s'ils sont suffisants pour comprendre la nature, les bénéfices et les risques du traitement proposé. 4 - MINEUR ET REFUS DE SOINS : LE CADRE LÉGAL 4.1 - Le code de déontologie médicale L'article 36 qui reconnaît expressément le droit au refus de soins en précisant dans son alinéa 1 que le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. 4.1 - La Loi L'article 1111-4 du CSP, issu de la loi du 4/3/2002 précise que " toute personne prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit les décisions concernant sa santé ". Le médecin doit respecter la volonté de la per- 5.1 - Analyser et convaincre Que la vie du patient soit en danger ou non, lorsque qu'un patient refuse les soins proposés, le médecin doit analyser ce refus afin d'en comprendre la réalité et les raisons afin de déterminer s'il s'agit d'un refus de la thérapeutique proposée ou d'un refus de soins. L'analyse des motivations du refus du patient permet, entre autres, de mesurer la capacité qu'a le patient à exprimer sa volonté, car si ses capacités sont altérées, le refus de soins ne sera pas pris en compte, car non valide. Mais de combien de temps le médecin dispose t'il pour convaincre et combien de fois doit-il tenter de convaincre son patient ? Ni la loi, ni la jurisprudence ne répondent à cette question. Pour le médecin, seul le commentaire de l'article 36 du CDM précise que le " médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus, il doit s’efforcer de convaincre le patient en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s'assurant qu'elles sont correctement comprises, solliciter l'avis d'un consultant ". Mais à l'impossible nul n'est tenu, et la Cour de cassation a précisé que le médecin n'est pas tenu de convaincre son patient. 5.2 - Le délai de réflexion Aux termes de la loi, le patient doit réitérer sa décision après un délai raisonnable qui n'est pas défini !!! 5.3 - Le refus de soins chez le mineur Les articles L 111-2 et L 111-4 du CSP précisent que les droits des mineurs sont exercés respectivement par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Toutefois les mineurs ont le droit de recevoir eux-mêmes une information concer- nant leur santé, et ont le droit de participer à la prise de décision les concernant d'une manière adaptée. S'ils sont apte à participer à la décision et à exprimer leur volonté, le consentement des mineurs doit être recherché. 5.4 - Peut-on passer outre le refus des représentants légaux du mineur ? OUI !!!! L'article L 1111-4 du CSP précise que dans le cas ou le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entrainer des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins indispensables. Lorsque le refus de traitement ne risque pas d'entrainer des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin doit normalement respecter la décision du représentant légal. Toutefois, concernant les mineurs, l'art L 1111-5 du CSP précise que par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure. Il ne s'agit plus de délivrer des soins indispensables à la survie du mineur mais de sauvegarder sa santé. Le refus par le représentant légal du mineur peut s'apparenter à des sévices. Il faudra bien sûr bien documenter le dossier médical et alerter le procureur de la République pour les mineurs et le juge des tutelles pour un mineur sous tutelle. 5.5 - Peut-on passer outre le refus de soins du mineur ? OUI avec le consentement du représentant légal OUI sans le consentement du représentant légal mais LEGALEMENT uniquement dans le cas ou le refus du représentant légal risque d'entrainer des conséquences graves pour la santé du mineur, UN PEU MOINS LEGALEMENT dans les cas ou aucune conséquence grave pour la santé n'est à envisager sur avis du juge des tutelles ou du procureur de la République. 5.6 - Refus de soins et responsabilité du médecin En théorie, le médecin qui pratiquerait des soins contre la volonté de son patient s'expose à des sanctions disciplinaires, civiles et pénales. Dans le cadre de la responsabilité civile, le juge a 9 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique Les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation ( C.R.C.I.) jusqu'alors considéré que le médecin ne commet pas de faute en accomplissant un acte indispensable à la survie du patient et proportionné à son état. Pénalement le médecin ne commet pas de délit d'omission de porter secours lorsqu'il respecte la volonté de son patient de refuser les soins. Mais passer outre à ce refus peut être constitutif d'une infraction de blessures volontaires. 6 - REFUS DE SOINS : CONDUITE A TENIR POUR LE MEDECIN * Dans tous les cas le médecin doit informer le patient. * Sauf opposition de la part du patient, et uniquement en cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci. Le médecin peut donc informer la famille les proches ou la personne de confiance SANS que cela ne soit une obligation. * Tenter de convaincre le patient ou le représentant de l'autorité. * Si le refus est maintenu, faire signer un formulaire de refus de soins. * Il conviendra de consigner dans le dossier médical : - l'état de santé du patient pour pouvoir prouver le cas échéant que sa vie était en danger, - l'information dispensée, les arguments développés pour tenter de convaincre le patient, le temps de réflexion laissé au patient, - le recours éventuel à un confrère, - la décision de refus de soins, - le cas échéant, le refus du patient concernant l'information à la famille, proches , personne de confiance et concernant l’accès au dossier médical par ses ayants-droit. 7 - CONCLUSION 7.1 - Evolution des textes du CNOM entre 1979 et 1995 Le cadre légal et déontologique du médecin se trouve ainsi bien défini mais il n'est pas toujours simple pour le médecin de naviguer en permanence dans un cadre légal du fait de la complexité des cas et de de l'unicité de la relation qu’il développe avec chaque patient. Il est intéressant de noter que dans sa version du 28/6/1979 du CDM, l'article 7 de ce même code imposait au médecin de respecter la volonté du malade " dans toute la mesure du possible " Le médecin pouvait donc passer outre l'opposition du patient si celle-ci mettait sa vie en danger. Le CNOM incitait les médecins à faire preuve de courage en passant outre le refus de soins et en sauvant la vie de ceux-ci. Dans sa version de 1995 les lois bioéthiques de 1994 sont entérinées dans son article 36 qui reconnaît expressément le droit au refus de soins en précisant dans son alinéa 1 que le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Il précise ensuite que lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. 7.2 - En dehors du cadre légal et réglementaire les interrogations éthiques personnelles des médecins Mais les médecins sont façonnés pour être centrés sur l'autre : Ils sont altruistes, compatissants, volontiers culpabilisables et Ils sont animés par un véritable surmoi médical qui peut les pousser dans certains cas, à mettre en question leur sécurité juridique. * Dans les cas litigieux, contacter le procureur de la République ou le juge des tutelles. Docteur J.F. ALLARD Avec la collaboration de Me Christine JULIENNE (avocate) 10 Les CRCI sont des structures administratives issues de la loi du 4 mars 2002, sans aucun pouvoir judiciaire, à compétence territoriale déterminée dont le rôle est un travail préparatoire à une éventuelle indemnisation assurée par l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux). Il n’y a pas de lien hiérarchique entre les CRCI et l’ONIAM qui, de ce fait, n’est pas lié par les décisions des CRCI. Instances délibératives, elles constituent un guichet unique simplifiant la démarche des demandeurs. Présidées par un magistrat de l’ordre judiciaire ou administratif elles rassemblent les intervenants habituels de l’indemnisation et les représentants des usagers et des personnes qualifiées. Leur mise en place était devenue indispensable en raison d’une divergence juridique inconciliable entre les décisions de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat. La Cour de Cassation (juridiction judiciaire compétente en matière de médecine libérale) ayant posé le principe définitif que " la réparation de l’aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l’égard de son patient - Cass. Civ. 8 novembre 2000 et 27 mars 2001 ". A l’inverse la jurisprudence du Conseil d’Etat avait reconnu dès 1990 (Arrêt Gomez 21/12/90) la possibilité d’indemniser les accidents médicaux survenus en dehors de toute faute pour les patients soignés à l’hôpital public. L’arrêt Bianchi (9 avril 1993) a consacré le principe de la responsabilité sans faute à l’hôpital si " l’acte médical est nécessaire au diagnostic ou au traitement, et présente un risque connu mais exceptionnel et qu’il n’y a aucune raison de penser que la patient y soit particulièrement exposé et qu’aucune faute n’ait été commise " De ce fait un accident médical non fautif pouvait être indemnisé sous certaines conditions si le patient était soigné à l’hôpital alors que cette indemnisation était impossible en pratique libérale. La loi du 4 mars 2002 met un terme à cette divergence et désormais les professionnels de santé et les établissements de santé ne sont responsables qu’en cas de faute et en son absence la réparation relève de la solidarité nationale sous certaines conditions, la loi ABOUD du 30 décembre 2002 crée un dispo- sitif particulier pour les infections nosocomiales. Une CRCI est composée de 20 personnes : représentants des usagers, des professionnels libéraux, des praticiens hospitaliers, des établissements de santé privé et public, des assureurs, de l’ONIAM et de personnes qualifiées en dommage corporel. Elles sont désignées pour 3 ans par le Préfet de Région sur proposition de l’ARS et sont tenues au secret des délibérations. Quels sont les critères de recevabilité d’un dossier ? Le fait générateur pour lequel une demande d’indemnisation est formulée a pour origine un acte de soins, de diagnostic ou de prévention, ce qui implique obligatoirement l’intervention d’un professionnel ou d’un établissement de santé. Ce critère est facilement identifiable sauf en matière d‘accouchement eutocique… " l’accouchement naturel par voie basse ne constitue pas un acte médical… T.A. Amiens 6/12/2006 ", de même les actes de chirurgie esthétique qui font l’objet d’appréciations variables entre les diverses CRCI. Le fait dommageable dont la réparation est sollicitée doit être directement en rapport avec des actes de soins, de diagnostic ou de prévention et donc imputable. Il doit exister un lien de causalité médicale non contestable expliqué par un processus physiopathologique clair. La date des faits générateurs constitue un butoir incontournable : postérieurs à la date du 5 septembre 2001 et pour les infections nosocomiales le couperet est au 31 décembre 2002, ce n’est pas la date du diagnostic qui peut être décalé par rapport au fait générateur. La qualité du dommage doit être établie, les CRCI s’intéressent exclusivement aux risques médicaux que le législateur n’a pas définis : • Les accidents médicaux, événements inattendus dont la fréquence peut être connue de manière théorique. Un risque n’est pas une complication inhérente à la situation médicale particulière d’un patient fragile, celle-ci devenant prévisible et pouvant être anticipée ; l’accident médical est un aléa consubstantiel à l’acte médical mais il n’empêche pas la CRCI de s’interroger sur une faute, de sorte que les accidents médicaux sont fautifs ou non fautifs. • Les affections iatrogènes : affections pro- 11 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique voquées par le médecin et liées au processus de soin. Elles constituent une nuance des accidents médicaux en ce sens qu’elles supposent une prescription source d’effets délétères, là aussi l’affection iatrogène peut être fautive ou non fautive. • Les infections nosocomiales dont la définition est administrative : " une infection est dite nosocomiale lorsqu’elle apparaît durant la période des soins et qu’elle est absente lors de l’admission à l’hôpital, elle est acquise dans un établissement de soins ; lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue un délai d’au moins 48 heures est communément accepté pour distinguer l’infection nosocomiale de l’infection communautaire, pour les infections du site opératoire un délai de 30 jours est admis et de 1 an en cas d’implantation de prothèse. ". Une incertitude a persisté entre infection endogène et exogène mais le Conseil d’Etat s’est aligné récemment (10 octobre 2011) sur la juridiction de la Cour de Cassation (Cass. Civ 1ère 4 avril 2006) et cette distinction n’est plus évoquée. Toute infection nosocomiale engage obligatoirement la responsabilité de l’établissement de santé pour faute et les infections nosocomiales survenues au cabinet du professionnel de santé sont exclues du champ d’indemnisation des CRCI. Ces critères sont cumulatifs pour établir la recevabilité du dossier par la CRCI. Le dommage dont est demandé réparation doit répondre à tous ces critères. Quels sont les seuils de compétence qui justifient la réparation ? Le dommage doit avoir des conséquences anormales et il convient de faire l’autopsie de ce dommage en examinant celui-ci comme un fait qui surprend dans la trajectoire habituelle et raisonnable de la prise en charge du patient dès lors que toutes les précautions ont été réalisées eu égard à sa situation personnelle et en particulier de son état antérieur. Cette anormalité est éclairée par la rareté de l’événement. Ces seuils de compétence représentent quatre critères de gravité : • les séquelles imputables exclusivement au dommage indépendamment de l’état antérieur correspondent à une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieure à 24% par référence au barème fixé par le décret 2003314 du 4 avril 2003. 12 • La durée de l’arrêt des activités professionnelles ou des gènes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à 50% d’au moins 6 mois consécutifs ou non consécutifs sur un an. Cette durée est évaluée en l’amputant du délai normal de l’arrêt si le dommage n’était pas survenu et correspondant aux soins habituels. (Pour une prothèse de hanche infectée ayant nécessité 18 mois de soins, une période de 4 à 6 mois sera soustraite correspondant aux soins habituels.) l’opportunité de mettre en cause d’autres établissements ou professionnels de santé (pas facile d’être délateur !). L’expertise est contradictoire et l’expert peut effectuer toute investigation et demander aux parties et aux tiers la communication de tout document sans que ne puisse être opposé le secret médical ou professionnel ++++ (article L1142-12 CSP). En cas d’irrecevabilité, le dossier peut être proposé en conciliation, l’un de membres de la CRCI assurant les fonctions de conciliateur. • Une inaptitude définitive à l’exercice de l’activité professionnelle antérieure. Les réponses de la CRCI • Des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence, y compris sur le plan économique. Ils sont évalués par la pénibilité des soins et de leurs contraintes : sondes, stomies, éloignement, densité des traitements antalgiques… ils sont parfois la " planche de sauvetage " du dossier ! Ces quatre critères sont indépendants les uns des autres, un seul suffit. La procédure Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, du diagnostic ou de soin réalisée à compter du 5 septembre 2001 ou ses ayants-droit, si elle est décédée, ou son représentant légal peut saisir la commission régionale dans le ressort de la quelle a été effectué l’acte même si le dommage fait l’objet d’une instance en cours à moins qu’une décision de justice irrévocable n’ait été prononcée. La procédure est entièrement gratuite pour le demandeur. Un avocat n’est pas nécessaire mais un conseil est plus prudent. C’est le demandeur qui désigne le ou les établissements de santé ou le ou les professionnels de santé qu’il entend mettre en cause. Le demandeur constitue un dossier à partir des pièces médicales auxquelles il a accès (loi du 4 mars 2002). La CRCI examine la recevabilité du dossier soit à partir des pièces soit à partir d’une expertise mais l’appréciation des seuils de gravité nécessite toujours une expertise sur le fond confiée à un expert ou un collège d’experts qui auront à se prononcer sur une éventuelle faute. Une liste ad hoc est établie d’experts " spécialistes en accidents médicaux "… sic… ! (spécialité non reconnue par l’Ordre des médecins). Il est demandé aux experts de se prononcer sur La CRCI se réunit en commission, chaque membre ayant communication des rapports d’expertise, ses avis ne sont pas communicables sauf aux parties. La CRCI entend toutes les parties et la présence des professionnels mis en cause est très importante. Sur le plan théorique les CRCI, outre les décisions de rejet ou d’incompétence, ne peuvent prendre que trois décisions : • C’est un accident médical fautif, il obéit au tryptique habituel en matière de responsabilité : une faute, un dommage et un lien de causalité ; alors l’assureur de l’établissement ou du professionnel appelé à la cause est tenu de faire une offre d’indemnisation dans les quatre mois qui suivent l’avis de la CRCI, l’assureur rembourse à l’ONIAM les frais d’expertise mais il dispose d’une action subrogatoire contre le tiers responsable ou l’ONIAM s’il estime que le dommage n’engage pas la responsabilité de la personne qu’il assure. Si la victime estime que l’offre est insuffisante elle peut saisir le juge voire l’ONIAM en cas de défaillance de l’assureur. • C’est un accident médical non fautif et il remplit les critères de gravité permettant sa prise en charge par la solidarité nationale. C’est l’ONIAM qui fait l’offre mais il n’y a pas de recours si l’offre est jugée insuffisante, la victime peut la refuser et saisir le juge. • C’est un accident partiellement fautif, la CRCI propose un partage des responsabilités entre l’ONIAM et l’assureur du fait d’un état antérieur. En matière d’infection nosocomiale, il y a toujours une présomption de faute et l’établissement ne peut jamais apporter la preuve contraire qui pourrait l’exonérer de sa responsabilité. Si le taux d’IPP imputable à l’infection est supérieur à 25% l’indemnisation est à la charge de l’ONIAM de même en cas de décès du patient mais l’ONIAM peut exercer une action récursoire contre l’établissement. Les décisions de rejet sont prononcées lorsque l’événement n’est pas un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ou que l’événement n’est pas considéré comme anormal eu égard à l’évolution prévisible ou l’état antérieur de même s’il n’y pas de lien de causalité ou qu’il s’agisse d’un échec thérapeutique. Les décisions d’incompétence sont prononcées lorsque les seuils de gravité ne sont pas suffisants (seuils de compétence non atteints). Les avis de rejet et d’incompétence ne sont pas attaquables car ce sont des avis préparatoires à une décision et ils doivent être dissociés de la proposition d’indemnisation qui appartient à l’ONIAM seul. Les avis des CRCI n’ont aucune force contraignante (Cass. Civ ; 1ère 6 mai 2010). Le patient ayant la faculté de saisir, s’il le croit fondé, le juge compétent en vue d’une action d’indemnisation et de faire valoir ses droits devant lui (Affaire SACHOT C.E. 10 octobre 2007). Mises en place depuis 2003, les CRCI ont atteint leur rythme de croisière, le rapport d’activité est facilement accessible sur le net. S’il y a beaucoup d’appelés il y a peu d’élus, ainsi en 2010, 4 117 dossiers ont été déposés dans les différentes CRCI, 1 003 ont été rejetés avant expertise et 1 397 après de sorte que seuls 1 192 dossiers ont donné lieu à indemnisation soit 28,9% pour un coût moyen par dossier de 79 392 euros. L’intérêt de ce dispositif est une grande facilité d’accès et un délai de traitement des dossiers théoriquement inférieur à un an. La participation (bénévole…) des médecins, au sein des commissions, y est primordiale et ils ont un rôle très important dans la démarche médicolégale qui conduit à constater ou non une faute du professionnel ou de l’établissement de santé. Pr Olivier RODAT Institut Médico-Légal CHU de Nantes Membre de la CRCI des Pays-de-la-Loire Expert national près la Cour de Cassation 13 ASSOCIATION DES MÉDECINS RETRAITÉS ET DES VEUVES DE MÉDECINS DES PAYS-DE-LA-LOIRE PROGRAMME 2012/2013 Section Loire-Atlantique • Mercredi 17 octobre 2013 - 10h00 - Visite guidée Mémorial / Déjeuner restaurant O’Deck (Barge sur la Loire) - Visite guidée Palais de Justice Jean Nouvel Confirmation des inscriptions d’avril auprès de J. Visset avec le règlement : 50 euros e 2012 Nantes, septembr • Octobre ou novembre 2012 (selon météo) - Sortie Champignons (1 journée) Les inscrits 2012 seront prévenus par courrier ou par mail (nouvelles inscriptions possibles) gion des médecins de la ré de es uv ve s jecde structure, ses ob s Confrères, ecins retraités et sa éd m er s el de pp ra on ti us ia Mesdames, cher vo ident de l’assoc association, de En tant que prés stence de cette xi l’e er el pp ra us une pour chapartementales, , je me dois de vo dé re oi ns -L io la ct ese -d ys nq Pa tivités. bdivisée en ci s différentes ac e mais elle est su al une on gi tifs ainsi que se ré t es n nt regroupées en so i qu pe Notre associatio ty e êm e. m de notre région 0 adhérents méd ns régionales du ts io 00 en at 8 ci em de so rt us as pa pl dé 16 t i ns cun des cinq s syndicats pte actuellemen onal, il existe ai de la CARMF, de fédération com ès e Sur le plan nati tt pr Ce au ". té A vi R ti ta FA la " présen ale qui s’appelle nsi une totale re ics. vie est fédération nation es de médecins. Elle a acquis ai s pouvoirs publ de et e al ci notre niveau de so de té uv n ri ve ie cu et nt sé s ai té de m ai s le de et isse cins retr mes de retraite ssive de la valeur ordinaux, des Ca gi re ré ls og s ei pr no ns n Co io de s at de de ad ar médicaux, s à une dégr intérêts est la savez, la sauveg s nous assiston défense de nos an Comme vous le La 10 e. s ir ui ta ep en D t. ém ut savoir en pl de retraités. Il fa ajeurs actuellem e du Régime Com m at qu ic is SV uc nd so l’A sy s de de no r au oi mporte nive un de pouvons pas av de la CARMF co ne n te aussi bien au us io ai tr at no tr e re is qu de in is ts m pu in nos po , la FARA, Le conseil d’ad notre fédération ecins retraités. éd té ! m s de e raison d’être de ns fe aura d’autant édecins en activi s la dé m pa 19 re ur su po as de la FARA. Elle t n’ ce an F iv M en R rv st xi CA su l’e la nt e oi de qu 1 conj solue pour nous ecin retraité et hérer. t la nécessité ab an s de paren 2 titulaires méd nt nombreux à y ad ai m us pl ez en ns pr ro m se e à ses adhérent co tr us et no Vous rm e pe qu it es do al etc. ’il gociations nation est beaucoup plus festif puisqu , visites guidées né un s m le m co ns da en s s id pa plus de po érences, re ode d’exercice de l’association ges, sorties, conf distinction de m L’autre objectif ya ns vo sa e s, qu té s ai lle tr te re s s multipliant tous les médecin e série d’activité ses membres en e un us us e to re ut e eu to tr al à en r ch ié e pe it tici ructur s liens d’am in d’une même st ation. et veufs. Créer de es uv i d’ocve s Regrouper au se de notre associ ur le ce s, en nt st oi xi nj l’e le troisième lund co s s de te s ur an le on N is é, à lit ra le s ia ra le éc né une ssi ou de sp e, telles sont au une assemblée gé ents, assemblée qui est suivie d’ tr e on né nc an re ue de aq s ch les occasion les départem gionale organise vités dans tous ti L’association ré ac d’ ée nn l’a dans une t de tlantique. d’hôtel en avril i marque le débu A s equ it ir ée nu Lo bl s m de oi se n tr io s as ct ropéen jour tobre, h offert par la se dans un pays eu , l’un de quatre nc in lu an r ju un t pa d’ bu s et dé ge l ce ya te une hô conféren plus, deux vo de huit nuits d’ chaleureuse et re ce ut an bi l’a ), am 12 Elle organise de e 20 un ces voyages et Istanbul en e toujours dans bonne en 2011 gn is rè (L Il lle ). vi 12 de 20 an çon indégr et Pays Baltes en tale établit de fa en 11 s. ge 20 em ra rt en ff pa e su dé ni s n pa le io retroutous sect (Cam permettent des qui remportent gionale, chaque es é tr ré lit on on ia ti nc iv ia re nv s oc co ss Ce ifique grande yages de l’a appréciées. programme spéc le t in -jo En plus de ces vo réunions diverses toujours très ci r ve urrez trou de e humeur. Vous po opre calendrier nn pr bo n la so ns te da an rs nd pe la FARA : . ujou ulter le site de i Jacques Visset connaissance, to ns am e co e ir t tr fa en no de m r le ou pa ci es fa mmes idée ez vaill différents progra Atlantique prés isés, vous pouv s eat le ir e Lo rm qu fo i de in n ns io ai nt ct A so de la se es de la FAR tre-vous qui Pour ceux d’en ble des démarch em ns l’e z re ve convaincu et trou père vous avoir ra.com ; vous y es fa J’ e. it on ra s. si et le .r hé ta w ad w en e w rtem non de votr s sections dépa ment. ant de décider ou en nt ai des régions et de m nu on entier dévoue m ve t de es t ce en an ur om m ss Le nfrères, à l’a Roch dames, chers Co Docteur Michel es M , re oi cr de 40 vous prie 47 léphone : 024043 Té S TE N A N 0 steur - 4410 @dbmail.com 29 boulevard Pa michel.roch909 14 • Mercredi 23 janvier 2013 - Déjeuner-débat Dr Moutet " Handicap et vieillissement " Inscription en décembre auprès de la Trésorière M.J. Leroux • Vendredi 23 novembre 2013 - 09h30 Messe Chapelle des Franciscains (près place Canclaux) suivie d’une réunion amicale Dernier témoignage d’amitié pour nos Confrères partis cette année et signe de solidarité envers leurs proches • Jeudi 25 avril 2013 - 12h30 Repas Association / La Poterie Haute Goulaine / Animation : sonneurs de cors Inscription en mars auprès de la Trésorière M.J. Leroux • Avril ou mai 2013 - Sortie véhicules personnels Visite guidée Chateaubriant et sa région Inscriptions en mars auprès de la trésorière M.J. Leroux • Juin 2013 - " Journée du Trésorier " Thouars et la vallée du Thouet Inscriptions en avril auprès de la Trésorière M.J. Leroux • Juin, juillet ou octobre 2013 Voyage 5 jours / Festival musical lyrique Renseignements auprès de J. Visset en septembre 2012 • Septembre ou octobre 2013 Voyage de 5 jours / Aix la Chapelle et la Rhénanie Documents envoyés par les Voyages Terrien en mai 2013 Conférences Lundi 14h30 Conseil de l’Ordre des Médecins - 8 rue du Cherche Midi - 44200 Nantes 15 octobre 2012 / Mr F. PROST : RHÉTORIQUE ET POLITIQUE DANS L’ANTIQUITÉ 19 novembre 2012 / Mr G. BRESSON : FERCHAUD DE RÉAUMUR 17 décembre 2012 / Mme MACHUEL : AYATOLLAH KHOMEINI 21 janvier 2013 / Mme DECOURS : JULIETTE RÉCAMIER 18 février 2013 / Mr BOIS : BUGEAUD, LA GUERRE, LA TERRE, LA POLITIQUE 18 mars 2013 / Mme DEMAGNY : RÈGNE DE LOUIS XV 15 avril 2013 / Mr GOURAUD : LES AVIONS ALLIÉS DE LA SECONDE GUERRE MONDIALE ABATTUS DANS NOTRE RÉGION 15 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique LA R É O R G A N I S AT I O N D E L A M É D E C I N E D U T R AVA I L ENTRE EN VIGUEUR LE : COMPOSITION DU CONSEIL D’ADMINISTRATION 2012/2013 Président d’Honneur Henri DUPON - Nantes Membres de la section Loire-Atlantique Michel BLINEAU – médecin retraité – délégué CARMF Annick FORTUN – veuve de médecin – déléguée CARMF collège conjoints survivants Claude LECOY – médecin retraité – délégué CARMF Christiane LEFAIVRE – veuve de médecin Marie-José LEROUX – médecin retraité – trésorière de Loire Atlantique Irène PASSELANDE – veuve de médecin – déléguée CARMF collège conjoints survivants Michel ROCH – médecin retraité – délégué CARMF – Administrateur de la FARA Anne-Marie ROUILLON – médecin retraité Jacques VISSET – médecin retraité – Délégué CARMF – Président de la section Membres de la section du Maine-et-Loire Jacques BESSON – médecin retraité Christian BREGEON – médecin retraité – Président de la section Christian GILLET – médecin retraité – délégué CARMF Paulette ESTRABAUD – veuve de médecin Jacques VISSET – médecin retraité – Délégué CARMF – Président de la section Membres de la section de la Sarthe Patrice BARANGER – médecin retraité – délégué CARMF - Administrateur de la FARA Claude ZAKINE – médecin retraité – trésorier de la section Jeanine ROBLIN – veuve de médecin Membres de la section de la Vendée Louis GOURAUD – médecin retraité – délégué de la CARMF Jean-Claude LARREDE – médecin retraité – Président de la section Jeanine SEBILEAU – veuve de médecin Membre de la section de la Mayenne Jean-Michel Gillet – médecin retraité – Président et trésorier de la section de Mayenne COMPOSITION DU BUREAU RÉGIONAL Président : Michel ROCH Secrétaire : Patrice BARANGER Trésorier : Jean Michel GILLET PROGRAMME D’ACTIVITÉ DE L’ASSOCIATION RÉGIONALE Année 2012/2013 • 25 septembre 2012 - Réunion à Paris des délégués CARMF du collège des médecins retraités. La région a maintenant huit délégués qui sont les Docteurs : Patrice Baranger, Michel Blineau, André Ferrier, Christian Gillet, Louis Gouraud, Claude Lecoy, Michel Roch et Jacques Visset. • 27 septembre 2012 - Réunion de formation à Paris des délégués CARMF pour tous les collèges suivie de l’Assemblée Générale annuelle de la CARMF. • 15 octobre 2012 - ASSEMBLÉE GÉNÉRALE de l’association régionale des Pays de Loire. Cette réunion sera suivie d’une conférence de Mr François PROST sur " Rhétorique et politique dans l’antiquité ". Un lunch offert par la section de Loire-Atlantique terminera la réunion de façon conviviale. Rappelons que cette assemblée générale est ouverte à tous les adhérents. • 15 novembre 2012 - Conseil d’administration et assemblée générale de la FARA à Paris. • du 02 au 05 avril 2012 - Escapade de quatre jours (trois nuits d’hôtel) à AMSTERDAM et DELFT. Départ et retour à Nantes par avion direct. Les documents d’inscription vous parviendront en fin d’année. • du 29 mai au 09 juin 2013 (dates à confirmer) - Voyage de neuf jours (huit nuits d’hôtel) à la découverte de l’OMBRIE et RAVENNE. Trajet aller Nantes / Paris / Rome et retour par Bologne / Paris / Nantes. Chaque section départementale organise, en outre, des activités qui leur sont propres. Une page spéciale avec le programme est réservée dans cette circulaire à la section de votre département. 16 1 ER JUILLET 2012 ( DÉCRETS 2012-135 ET 2012-137 DU 30 JANVIER 2012) Indépendance professionnelle des médecins du travail et compétence Article D 4622-28 : les commissions médico-techniques • Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait obtenu des parlementaires, à l’occasion de l’examen du projet de loi portant réforme de la médecine du travail, un rôle accru de la commission médico-technique afin de préserver l’indépendance professionnelle des médecins du travail qui doivent absolument conserver leurs capacités d’initiative et leur indépendance dans leur activité. A notre grande surprise, dans une première mouture du projet du décret, la commission médicotechnique était confinée dans un rôle purement consultatif et le Conseil national de l’Ordre des médecins a du brandir la menace d’un recours en Conseil d’Etat. Dans le texte publié, la commission médico-technique retrouve le rôle que le législateur a voulu lui accorder même si on regrettera que ne soit pas reprise et précisée la formulation de la loi suivant laquelle la commission formule des propositions relatives aux priorités du service et aux actions à caractère multidisciplinaire. Il conviendra de veiller à ce que les services de santé inter-entreprises permettent bien à la commission médico-technique d’exercer ses attributions. Article R 4623-10 : les effectifs de salariés pris en charge • On supprime les cliquets du nombre maximal d’entreprises par médecin, de l’effectif maximal de travailleurs placés sous la surveillance médicale d’un médecin et de nombre maximal annuel d’examens médicaux. Les médecins du travail pourront être soumis à toutes sortes de pression, en particulier de rentabilité, pour examiner des patients dans des conditions contraires à leur déontologie et notamment aux impératifs de qualité et de sécurité imposés par l’article 71 du code de déontologie médicale. Il conviendra d’être très vigilant sur les contrats proposés aux médecins et en particulier sur les clauses de rendement anti-déontologique qui pourront comporter et exiger que la liste des entreprises avec les effectifs citée à l’article R 4623-10 soit annexée au contrat de travail. Cette suppression ne résout en rien le problème du manque de médecin du travail et introduit des disparités dans la prise en charge des salariés entre services et entre régions, puisque les effectifs pris en charge par le médecin du travail pourront varier du simple au double voire au triple. A la différence de tous les autres médecins salariés, les médecins du travail seront les seuls à qui leur employeur pourra imposer des effectifs à prendre en charge. La réglementation prévoit (article D4622-48) que l’agrément du service fixe l’effectif maximal de salariés suivis par le médecin du travail ou dans les services de santé inter-entreprises par l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail. On a beaucoup de mal à voir, compte-tenu des précédents en matière d’agrément des services, une garantie dans cette dernière notion bien floue. Article R 4623-2 : qualification des médecins du travail • La rédaction du décret prévoit que pour exercer la médecine du travail, il faut être qualifié en médecine du travail, avoir été autorisé à titre exceptionnel en référence aux lois de régularisation de 1998 et de 2002, être titulaire d’une capacité en médecine du travail et de prévention des risques professionnels (en référence à la loi de 2002 qui avait permis la reconversion en médecine du travail pour une période de 5ans). Cette rédaction est maladroite puisqu’elle ne fait plus état de l’obtention du CES ou, pour les nouveaux régimes, du DES de médecine du travail pour l’exercice de la médecine du travail même si bien entendu ces diplômes débouchent ou ont débouché sur la qualification en médecine du travail. Elle est en outre inopportune car aujourd’hui un certain nombre de médecins exercent la médecine générale, discipline dans laquelle ils sont inscrits, et cumulent cette activité avec la médecine du travail dès lors que la réglementation précédente prévoyait la possibilité d’exercer la médecine du travail sur la base du seul DES sans nécessairement que le médecin soit tenu d’être inscrit comme spécialiste dans cette discipline. Un certain nombre de praticiens ont bénéficié de cette possibilité en particulier les médecins qui ont obtenu le DES au travers du concours européen. Elle est aujourd’hui remise en cause, de même qu’est remis en cause l’exercice de méde- 17 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique cins du travail exerçant sur la base du CES et qui avaient négligé de demander leur qualification. Article R 4623-25 : les médecins collaborateurs (CF Dossier Pratique Professionnel à la page 25 de cette revue) • Le décret prévoit que le service de santé au travail ou l’employeur peut recruter des collaborateurs médecins. Ces médecins s’engagent à suivre une formation en vue de l’obtention de la qualification en médecine du travail auprès de l’Ordre. Ils sont encadrés par un médecin qualifié en médecine du travail qu’ils assistent dans ses missions. • Il convient également de relever qu’aux termes de l’article R 4623-15, ces collaborateurs médecins pourront remplacer les médecins du travail absents pour une durée inférieure à trois mois. Cette nouveauté laisse place à nombre de questions. Tout d’abord, on peut voir une contradiction dans la possibilité pour un médecin collaborateur de remplacer pour une courte durée un médecin du travail et la nécessité de s’engager à suivre une formation en vue de l’obtention de la qualification en médecine du travail auprès de l’Ordre des médecins. En suite, la réglementation n’apporte aucune précision sur la formation en cause. Par ailleurs, les médecins collaborateurs assistent les médecins dans leurs missions mais la réglementation n’apporte aucune précision, sur les limites de cette assistance. On peut simplement concevoir que ces médecins collaborateurs ne puissent pas prendre de décisions, par exemple en matière d’aptitude ou d’inaptitude à l’égard de salariés. Par définition ils n’ont pas au moment de leur recrutement les compétences de médecin du travail. On peut enfin s’inquiéter de la fragilité de la situation de ces médecins collaborateurs dès lors qu’il n’est pas prévu une limite de durée de recrutement. Rien n’interdirait à un médecin collaborateur de rester dans cette situation pendant toute son activité professionnelle alors que les collaborateurs médecins ne bénéficient pas de la protection accordée par le code du travail aux médecins du travail et qui est une garantie de leur indépendance professionnelle. Coopération entre médecins du travail et autres intervenants en santé au travail L’article R 4623-38 évoque les interventions des IPRP dans des termes qui sont en décalage avec la loi, puisqu’ils omettent de préciser que le médecin du travail anime et coordonne l’équipe pluridisciplinaire conformément à la loi. Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait beaucoup 18 œuvré en ce sens lors des débats parlementaires. Si le Conseil national de l’Ordre des médecins a obtenu, dans le cadre de l’élaboration du décret, que l’intervenant soit tenu de communiquer les résultats de ses études au médecin du travail, cette formulation reste timide et l’intervenant ne devrait intervenir qu’à la demande du médecin du travail. Les articles R 4623-29 et suivants évoquent le rôle de l’infirmier en santé du travail et le renforcement de la coopération avec les médecins du travail dans un sens qui est tout à fait conforme aux préconisations formulées par le Conseil national de l’Ordre des médecins (Nouvelles coopérations en santé au travail, recommandations du CNOM, 17 juin 2011). On regrettera cependant qu’il ne soit plus prévu expressément comme c’était le cas auparavant que l’infirmier a notamment pour mission d’assister le médecin du travail dans l’ensemble de ses activités et est mis à sa disposition. La mention de la réglementation antérieure suivant laquelle son recrutement est subordonné à l’accord du médecin du travail n’est pas reprise dans les décrets publiés qui évoquent simplement un avis du médecin du travail (article R 4623-35 du code du travail). Ces dispositions ne vont pas dans le sens du binôme médecin du travail / infirmier en santé au travail que le Conseil national de l’Ordre des médecins a estimé être la pierre angulaire des coopérations en santé au travail et le relâchement du lien entre médecin du travail et infirmier en santé au travail ne peut à cet égard qu’être contre productif. L’article R 4623-40 est consacré aux assistants de service de santé au travail C’est une bonne chose de consacrer ce métier dans le code du travail mais il faut aller plus loin et préciser les pré-requis de formation et la fiche de poste. Il faut également prévoir qu’ils sont recrutés avec l’accord du médecin du travail. Assez curieusement, la secrétaire médicale du médecin du travail disparait du code du travail sans que l’on sache précisément si l’assistant du service de santé au travail la remplace. • De façon générale, les articles relatifs à la coopération et à l’équipe pluridisciplinaire ont été fortement amendés sous la pression du Conseil national de l’Ordre des médecins qui avait constaté que les projets de décrets faisaient du médecin du travail un simple membre de l’équipe pluridisciplinaire alors que la loi porte réforme du travail en a fait l’animateur et le coordonnateur de cette équipe. Les nouvelles rédactions sont plus satisfaisantes même si elles maintiennent dans certains cas le flou. C’est le cas par exemple de la fiche d’entreprise. L’article D 4624-37 prévoit que le médecin du travail ou dans les services de santé au travail interentreprises, l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour une fiche d’entreprise. Il devrait être précisé " Le médecin du travail avec l’équipe pluridisciplinaire établit et met à jour…. " Le Conseil national avait également demandé que la fiche d’entreprise soit affichée dans les locaux de l’entreprise dans l’intérêt des salariés ; il n’a pas été répondu à cette demande. Activités du médecin du travail Article R 4624-1 action en milieu de travail ? Il aurait fallu ajouter un 13° permettant aux médecins du travail en cas de nécessité de déclencher une action qui n’aurait pas été prévue. Article R 4624-16 examen périodique • Le décret prévoit une périodicité excédant 24 mois lorsque sont mis en place des entretiens infirmiers ainsi que des actions pluridisciplinaires annuelles. On pourrait estimer qu’il y a là un risque de dégradation de la prise en charge des salariés mais, dans les faits, nous sommes déjà dans une situation où les médecins du travail ne sont plus en mesure d’assurer un examen annuel. On doit d’ailleurs relever que le décret prévoit toujours la faculté pour le salarié d’obtenir, indépendamment des examens périodiques, et sur sa demande un examen médical. Il est question d’augmenter la périodicité de 24 mois sans limite. Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait proposé de mettre une limite à 5 ans comme dans la fonction publique mais sa demande n’a pas été retenue. Les mêmes questions se posent pour les surveillances médicales renforcées. L’article R 4624-16 expose que le médecin du travail au cours de la visite périodique informe le salarié sur les conséquences médicales des expositions au poste du travail et le suivi nécessaire Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait demandé que soit rappelée l’obligation pour l’employeur d’informer également et préalablement le salarié de ces expositions. Cette demande n’a pas été retenue. Article R 4624-20 et suivants : Examen de préreprise et de reprise du travail • Les salariés absents depuis au moins 21 jours pour cause de maladie ou accident non professionnel ne feront plus l’objet d’un examen de reprise par le médecin du travail et pour les accidents du travail, l’examen n’est obligatoire qu’à compter de 30 jours (et non plus 8 jours). Il y a là un risque de dégradation de la prise en charge de ces salariés si on ne prévoit pas que le médecin traitant et le médecin prescripteur peuvent solliciter cette visite. Cette question se pose essentiellement pour les arrêts longs mais inférieurs à trois mois, dès lors qu’à compter de trois mois une visite de pré-reprise à l’initiative du médecin traitant ou du médecin conseil est prévue. La réglementation fait état des préconisations que les médecins du travail peuvent formuler dans le cadre de leur examen. On doit ajouter que l’employeur dans ce cadre doit respecter les prescriptions de l’article L 4124-3-I du code du travail : " L’employeur prend en considération ces propositions et en cas de refus fait connaitre par écrit les motifs qui s’opposent à ce qu’il soit donné suite ". Les décrets évoquent, et c’est une bonne chose, une prescription d’examens complémentaires dans le cadre des examens de reprise et de pré-reprise. Recherches, études et enquêtes Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait demandé de façon pressante au Ministre du travail de rétablir, au nom de l’indépendance professionnelle des médecins, leur possibilité de participer à des recherches, études et enquêtes et notamment à caractère épidémiologique. Il a été entendu et le médecin du travail a été rétabli dans cette mission qu’il va pouvoir assumer en toute indépendance vis-à-vis de l’employeur. Dossier médical en santé au travail Article D 4624-46 Il est renvoyé dans cet article aux exigences du code de la santé publique. Ce renvoi fait difficulté dans la mesure où le code de la santé publique ne mentionne pas des durées de conservation du dossier médical ni même des conditions de conservation si ce n’est la possibilité d’héberger les dossiers. De plus, s’agissant des modalités de communication du dossier médical de santé au travail, l’article L 4624-2 du code du travail (applicable à partir du 1er janvier 2012) prévoit la possibilité pour le médecin du travail de le transmettre au médecin inspecteur du travail, ce qui constitue une dérogation aux règles de code de la santé publique. L’article aurait donc du être rédigé plus précisément. CNO 19 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique COTISATION 2013 (!) A la première connexion, vous devez vous identifier : … PAI E M E NT E N LI G N E P O S S I B LE Le Conseil départemental avec son partenaire financier, le Crédit Agricole, met à la disposition des confrères une possibilité de paiement en ligne de la cotisation ordinale. Les médecins qui se connectent au site www.cdm44.org choisiront l’onglet : cotisation ordinale puis sélectionneront le type de la cotisation. L’appel de la cotisation adressée fin janvier indique le montant de la cotisation en fonction du type d’inscription. Pour les confrères qui demandent une remise exceptionnelle pour des raisons familiales ou autres devront continuer à en faire la demande écrite en fournissant les pièces justifiant leur demande au Trésorier. Une fois la cotisation sélectionnée, nous vous indiquons le déroulé des écrans qui vous seront proposés. Le Crédit Agricole n’a qu’un seul module de paiement pour site commercial et forcément, les termes " commerciaux " utilisés ne sont pas idéalement adaptés à la situation d’une cotisation professionnelle ordinale… L’efficacité nous a fait choisir cette procédure malgré quelques imperfections dont nous vous prions d’accepter nos excuses. Vous recevez instantanément un mail de confirmation. Vous devez alors cliquer sur le lien de confirmation et conserver vos identifiants. Une fois connecté, vous revenez au règlement de la cotisation choisie. 20 21 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique 4ème JOURNÉE "REGARDS CROISÉS" Ce congrès est agréé pour la prise en charge au titre de la formation professionnelle continue. Vous choisissez votre type de carte bancaire : N° de déclaration du Centre de Formation " Déclaration d’activité enregistrée sous le N° 52 49 02700 49 auprès du Préfet de Région des Pays-de-la-Loire " Vous finalisez votre paiement qui est sécurisé par le Crédit Agricole. Nous restons à votre disposition en cas de difficultés mais il n’y a bien sûr rien de différent avec n’importe quel site de commande en ligne. Vous recevrez par courrier votre attestation de paiement. Nous espérons que cette facilité apportera une plus grande facilité pour le règlement de la cotisation et nous remercions par avance tous ceux qui le choisiront. Nous avons le plaisir de vous inviter le samedi 23 mars 2013 à la quatrième " Journée Regards Croisés", journées de formation interactive en cancérologie, entre médecins généralistes et oncologues, et qui se déroulera à la faculté de médecine de Nantes. Cette année nous conservons le format maintenant bien défini des Journées Regards Croisés entre médecins généralistes et oncologues en débutant la journée par deux plénières de 45 minutes chacune où des experts nous apportent des informations actualisées, sur les chapitres nutrition et cancer et personnalisation des traitements (thérapie ciblée en oncologie médicale, radiothérapie conformationnelle) et des ateliers interactifs, oncogériatrie, surveillance après traitement du cancer du sein et la place du médecin généraliste, la personne de confiance, les arrêts de traitement à visée curatrice en fin de vie. Ces échanges interactifs permettent d’améliorer nos connaissances pour une meilleure prise en charge de nos patients atteints de cancer. Notre socle reste la communication entre les médecins spécialistes de médecine générale, les oncologues et les collègues paramédicaux. Nous espérons vous retrouver nombreux dans le cadre agréable de la Faculté de médecine de Nantes. COMPLET, INSCRIPTION ET INFORMATION À DEMANDER AU : PROGRAMME Dr Christian Pelleray, Trésorier Dr Jean-Louis Clouet, Président DEPUIS 2004, LE CENTRE MEDQUAL, AGRÉÉ PAR LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ, PROPOSE AUX PROFESSIONNELS DE SANTÉ DE LA RÉGION PAYSDE-LA-LOIRE UN CONSEIL EN LIGNE ET UN SITE INTERNET POUR L’AIDE AU BON USAGE DES ANTI-INFECTIEUX. POUR VOS QUESTIONS EN INFECTIOLOGIE, CONTACTEZ NOUS. http://www.medqual.fr - SITE SÉCURISÉ ET INSCRIPTION GRATUITE CONSEIL EN LIGNE : 22 * PAR TÉLÉPHONE : 02.40.84.64.34. * PAR FAX : 02.40.84.67.99. * PAR MAIL : [email protected] Centre de Formation ICO Gauducheau PAR COURRIER : Bd Jacques Monod - 44805 Saint-Herblain PAR FAX : 02.40.67.97.09. OU PAR EMAIL : [email protected] Programme Samedi 23 Mars 2013 08h30 ACCUEIL 09h00 PRÉSENTATION DE LA JOURNÉE 09h15 ACTUALITÉS • Nutrition et cancer • Personnalisation des traitements - Thérapie ciblée - Radiothérapie conformationnelle 10h45 PAUSE CAFÉ & VISITE DE L’EXPOSITION 11h15 ATELIERS • Oncogériatrie : dépistage, diagnostic et prise en charge : du raisonnable au raisonné • Surveillance des patients après traitement du cancer : douleurs, troubles psychologiques, séquelles, réinsertion : complémentarité médecin généraliste et oncologue • La personne de confiance en cancérologie : de la loi à la pratique • Traitements compassionnels et arrêts de soins 12h30 PLÉNIÈRE DE CONCLUSION Les principales idées de chacun des trois ateliers sont présentées en plénière pour une discussion globale ORGANISATION Pr Rémy Senand (Département de médecine générale de la faculté de médecine de Nantes,) Pr Jean-Marc Classe (Département de chirurgie oncologique de l’Institut de Cancérologie de l’Ouest) CO-ORGANISATION Com&Co SARL9, Bd Kabylie - 13016 Marseille - Tél. : 04.91.09.70.53. 23 Dossier Pratique Professionnel Quelles sont à l’heure actuelle les règles en matière de prescription hors autorisation de mise sur le marché (AMM) ? La prescription hors AMM a récemment défrayé la chronique que ce soit sur le plan juridique (Mediator) que médical (Baclofène). L’affaire dite du Mediator a souligné la nécessité d’encadrer une pratique dont l’intérêt scientifique ne peut être nié et a donc abouti à l’adoption de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. Depuis le 1er mai 2012, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) n’existe plus et est remplacée par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). C’est donc cet organisme qui délivre désormais l’AMM en France et l’Agence Européenne d’évaluation du Médicament (EMA) en Europe. L’AMM définit la posologie du médicament, son mode d’administration, ses contre-indications, les mises en garde, les précautions d’emploi, les interactions possibles, les effets indésirables et incompatibilités, les modes de conservation et l’indication thérapeutique. Si la prescription est réalisée en dehors de ces références, on considère qu’elle est hors AMM. Avant la loi de 2011, les tribunaux ont été amenés à fixer les limites de cette pratique. Le législateur a en réalité confirmé ce que la jurisprudence avait défini en lui conférant une assise légale. L’article L. 5121-12-1 du code de la Santé Publique confirme donc qu’une " spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché " mais cela n’est possible qu’en cas d’absence " d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation temporaire d’utilisation ". C’est donc une première condition posée par le texte, pas d’alternative thérapeutique disponible. Le code de la Santé Publique impose ensuite que : • soit l’indication ou les conditions d’utilisation considérées ont fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation par l’ANSM ; • soit " le prescripteur juge indispensable au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient ". Confirmant la position des juges, le texte indique de plus que le patient doit être informé : • du fait que la prescription n’est pas conforme à l’AMM ; • de l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée ; • des risques encourus, des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament ; • des modalités de prise en charge de la spécialité prescrite. C’est grâce à une information complète et de qualité que le patient donnera un consentement libre et éclairé. Le médecin doit indiquer dans le dossier médical du patient ce qui motive cette prescription. 24 Enfin, la mention " prescription hors autorisation de mise sur le marché " doit être indiquée sur l’ordonnance. Les prescriptions hors AMM représentent 15 à 20 % des prescriptions et parfois beaucoup plus dans certaines spécialités comme la pédiatrie, la gériatrie, la psychiatrie ou la cancérologie. Basées sur le principe fondamental de la liberté de prescription du médecin, elles seront désormais réalisées dans un cadre légalement défini dans un souci de protection des patients. Carole JOSSE Un médecin non spécialiste en médecine du travail peut-il exercer dans un service de santé au travail ? Selon l’article R.4623-2 du Code du Travail, seul un médecin remplissant l’une des conditions suivantes peut pratiquer la médecine du travail : • être qualifié en médecine du travail ; • avoir été autorisé, à titre exceptionnel, à poursuivre son exercice en tant que médecin du travail en application de l’article 28 de la loi n°98-535 du 1er juillet 1998 ou de l’article 189 de la loi n°2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale ; • être titulaire d’une capacité en médecine de santé au travail et de prévention des risques professionnels. Néanmoins, le décret N°2012-135 du 30 janvier 2012 relatif à l’organisation de la médecine du travail permet désormais aux services de santé au travail de recruter des " collaborateurs médecins ". " Ces médecins s’engagent à suivre une formation en vue de l’obtention de la qualification en médecine du travail auprès de l’ordre des médecins. Ils sont encadrés par un médecin qualifié du travail qu’ils assistent dans ses missions " (article R.4623-25 du Code du Travail). Cette disposition suppose que le collaborateur médecin s’engage dans une formation conduisant à la qualification comme médecin spécialiste par la commission de qualification de médecine du travail de l’Ordre des Médecins. Le Conseil National nous a indiqué, en juillet, que la maquette de cette formation n’était pas totalement finalisée et qu’après discussion avec les enseignants de médecine du travail, il apparaissait difficile d’envisager, compte tenu des contraintes administratives liées à la création d’une formation universitaire, que des praticiens puissent s’y inscrire avant le 1er janvier 2013. Il n’est donc, pour le moment, pas possible pour un médecin de conclure un contrat de collaborateur médecin en service de santé au travail puisque ce contrat est, en vertu de la réglementation, indissociable de l’inscription à la formation qualifiante. Elodie AVERTY-PIGEON 25 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique Médecins Samedi 12 janvier 2012 10ème Journée d’éthique médicale & Livres Le Grand Cœur - Jean Christophe RUFIN Organisée par le Groupe Nantais d’éthique dans le domaine de la santé " La santé et le Net : quelle éthique pour les T.I.C ?". Les nouveaux défis posés à la médecine liés aux nouvelles technologies de l’information et de la communication (T.I.C) dans le domaine de la santé : Questions éthiques pour le médecin et pour le patient. MATIN Ethique de l’information 08h30 Accueil des participants 09h00 Allocution d’accueil (Pr F. BALLEREAU, GNEDS) 09h10 Introduction : présentation de la journée (Dr J.J. FERRON, GNEDS) 09h30 Les T.I.C : c’est quoi ? (Pr H-J PHILIPPE, CHU de Nantes, service Gynéco-obstétrique) 09h45 Quelle éthique pour l’information ? Table ronde (Dr J.LUCAS, vice-président du CNOM, chargé des systèmes d’information en santé, Marc SALOMON, journaliste au figaro APRES-MIDI 10h45 Pause 11h15 Et Internet dans tout ça ? Quel impact sur la relation soignant-soigné ? Table ronde (Dr J.LUCAS, Marc SALOMON, Pr H-J PHILIPPE) 12h15 à 12h45 Le débat avec l’auditoire Ethique de la communication 14h00 Quelle éthique pour la communication ? Pr Alain de Broca) 14h10 Et Internet dans tout ça ? Apport des N.T.I.C avec 2 illustrations : la télémédecine et la médecine 2.0 14h15 santé, Pr Alain de BROCA, neuropédiatre et philosophe, CHU d’Amiens et Pr H-J PHILIPPE) membre de la Société française de télémédecine de cardiologie, Gilles BERRUT, gérontologie, CHU de Nantes avec Pierre SIMON, Jacques LUCAS et Pierre LUTZLER) avec débat entre les intervenants et l’auditoire 16h00 La télémédecine : • Témoignage d’une téléassistance d’une personne en fin de vie avec une téléexpertise (Dr Pierre LUTZLER, gériatre, interniste, centre hospitalier d’Embrun – Hautes Alpes) • Qu’est-ce que c’est ? Dr Pierre SIMON St Brieuc, président de l’association nationale de télémédecine et Dr Jacques LUCAS, auteur du rapport sur la télémédecine pour le CNOM 16h40 • Table ronde : la télémédecine dans la pratique quotidienne : exemples de l’HAD, la cardiologie, 17h00 la gérontologie (Dr Elisabeth HUBERT, présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, Pr Jean-Noël TROCHU, 17h15 La médecine 2.0 : • Qu’est-ce que c’est ? Rappel par Dr Loïc ETIENNE, urgentiste, fondateur du site Docteurclick • Controverse : quels bénéfices et quels risques de la médecine 2.0 sur la relation soignant soigné (Dr ETIENNE et Dr Jean-Jacques FRASLIN, médecin généraliste, fondateur du site i-med) • Questions et débat avec l’auditoire Le futur : risque ou chance pour la démocratie (Pr Gilles BERRUT, CHU Nantes) Synthèse de la journée et conclusions (Jacques RICOT, philosophe, GNEDS) Fin de la journée Journée ouverte à tous (professionnels de santé et grand public) , dans l’amphi 400 à la faculté de Pharmacie, 5 rue Bias à Nantes (nouvelle faculté au bord de la Loire). Inscription en ligne et téléchargement du programme définitif, à partir du 12 novembre 2012 : http://www.chu-nantes.fr/inscription-a-la-journee-d-ethique-2013 Dr J.J. Ferron, membre du GNEDS [email protected] 26 e n’ai fait connaissance qu’en 2008 avec la prose de J.C. Rufin. Je m’étais alors un peu documenté sur les médecins, membres de l’Académie Française, quelques semaines après son élection (quatre ans plus tard, il reste le benjamin des 35 " immortels " vivants, et, parfois, actifs). J Je dois avouer que j’avais apprécié ses dons de conteur, et l’élégance de son style. Aussi, avais-je surveillé ses nouvelles parutions, chez mon libraire. L’année suivante, j’avais pris intérêt à ses " Chroniques d’un Médecin nomade ",(sous-titre de " Un Léopard sur le garrot " Gallimard, 2009 Collection " blanche "), où il parlait longuement des O.N.G. médicales, mais très peu de sa propre jeunesse. J’avais ressenti, à cette lecture, une telle dose d’autosatisfaction, (lorsqu’il racontait, par exemple, avec quelle facilité il avait passé ses examens annuels en Faculté et le concours d’Internat) que, un peu agacé, j’avais préféré "enquêter" un peu plus avant, d’abord en lisant quelques chroniqueurs littéraires sérieux, mais surtout en questionnant amicalement d’anciens collègues hospitaliers du C.H.U. parisien où il disait avoir effectué son internat de spécialité en Neurologie avant de s’orienter vers un tout autre exercice avec " Médecins sans Frontières ". Pendant ses années d’internat puis d’assistanat, aucun de ces neurologues n’avait décelé les dons littéraires de ce jeune collègue. Personnellement, après plus de 45 ans passés dans des Services hospitalo-universitaires, dont celui que j’ai dirigé 30 ans, je n’ai jamais pu observer de progression spectaculaire du style littéraire des internes, ni dans les fiches d’observation, ni dans les courriers. Je porte sans doute une part de responsabilité dans l’affadissement des textes médicaux issus du service de Neurologie de Nantes, en répétant de semestre en semestre, des injonctions à rester concis, et d’éviter de transcrire la liste interminable des résultats d’examens biologiques que personne ne lira, alors que la synthèse clinique et les propositions thérapeutiques sont absentes de la conclusion. Peut-être, lorsqu’on a réussi à mener plusieurs vies professionnelles successives, avec une réussite presque insolente, eston mieux en mesure de faire leur part au talent, au hasard, plus qu’au travail. our revenir au tout jeune docteur Rufin, il vient de rejoindre, au sein de MSF, les " pionniers ", tels que Bernard Kouchner et Claude Malhuret (ce dernier, quand il deviendra, en 1997, Secrétaire d’état aux Droits de l’Homme, l’appellera alors auprès de lui comme Conseiller, et lui ouvrira la voie, nouvelle pour lui, du monde politique et administratif). Après des années sur le terrain, dans une O.N.G., Rufin va suivre alors la formation de Sciences-Po qui facilitera son évolution vers des institutions internationales, comme la direction d’Action Contre la Faim de 2002 jusqu’à 2006, où Il en est nommé Président honoraire, après avoir décidé de se consacrer à l’écriture. A partir d’Août 2007 il est nommé ambassadeur de France au Sénégal. Dans ses fonctions il aura à connaitre les activités islamistes d’AQMI au Sud du Sahara, qui serviront de trame à son roman " Katiba " que j’avais " lu " pour le L.O.M., il y a deux ans, dans les jours où AQMI avait enlevé sur les chantiers miniers d’Areva six techniciens. Celà m’avait dissuadé de commenter une fiction dépassée par les réalités. Ils restent, hélas, encore prisonniers à ce jour. Leurs proches ont été reçus au début. Il aura donc utilisé plusieurs épisodes de ses vies P 27 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique dans ses livres, sans rien dire de son histoire personnelle. En 2004, dans un assez long entretien avec une journaliste de l’Express, il évoquera son enfance, et la figure assez remarquable de son grand-père qui était généraliste à Bourges, depuis les années 1930. En 1940 et la débâcle de Juin, l’armistice a du laisser aux autorités allemandes tous les pouvoirs en zone " Nord ". L’administration française reste chargée de l’application des consignes, avant tout militaires. En Juillet 1940 les soldats français ont été regroupés dans des camps proches des zones des combats, et ne seront transportés en Allemagne que plusieurs semaines plus tard. Partout est affichée l’interdiction impérative d’aider ces évadés, sous peine d’emprisonnement. La surveillance des camps provisoires laisse " filtrer " des évadés. Dans le Cher les menaces sont un peu plus précises, car la limite entre les deux zones, occupée et libre, coupe le département. Rapidement les occupants vont durcir les sanctions. A partir de Septembre le moindre emprisonné devient fait un otage. La menace n’est pas que verbale. Un an plus tard, une partie des otages exécutés à Nantes, en Octobre 1941, après l’attentat contre le FeldKommandant Hotz, étaient en prison pour ce genre de " condamnation ". écider d’aider des évadés, même en mettant en avant une demande de soins, est alors une grave prise de risques qui va entrainer arrestation, puis déportation du grand-père à Buchenwald, jusqu’en mai 1945. A cette époque, dans une petite ville, ces faits sont connus de tous, sans recourir à une quelconque " reconnaissance " plus ou moins officielle. Les procédures de désignation comme " Juste parmi les Nations ", sont récentes, et se cantonne aux personnes ayant secouru des Juifs. On peut certifier que JC Rufin, dans son enfance avait aux yeux de son environnement un légitime sentiment de fierté. D Cette triste période 40/45 fut, pour les médecins conscients de leur responsabilité, l’occasion de refuser la lâcheté. Je pense ici à Louis Portes opposant un refus total et assumé à l’obligation de dénoncer tout blessé par balle, en 1944. Enfant, Rufin a parcouru la vieille ville quatre fois par jour, pour ses trajets scolaires, et Bourges est, pour l’écrivain, un " paysage mental " ineffaçable, qu’il sait communiquer au lecteur. Même si on ne connait pas la ville, cela explique la sensation, à la lecture des premières pages du " Grand Cœur ", d’être devenu un habitant du Berry, de la fin du XVème siècle. 28 ufin a livré lui-même aux lecteurs un autre épisode : encore à Bourges, en 1970, il a " retrouvé " son père. Ayant alors besoin, sans doute pour le début de ses études médicales, de mettre à jour ses vaccinations, Il se rend au plus proche dispensaire, où la secrétaire qui l’inscrit, constate qu’elle porte le même nom de famille. Elle et Rufin comprennent qu’ils ont le même père. Il le reverra, une fois au moins, mais sans renouer vraiment. Cette rencontre, décrite dans l’article de l’Express, relèverait des procédés utilisés par les (mauvais) auteurs de romans. En réalité, c’est le lieu, Bourges, qui est très important pour lui. Quand j’ai vu, au Printemps dernier, sur la première page de couverture : " Le grand Cœur ", j’ai aussitôt associé ce caractère C majuscule, au fameux argentier de Charles VII. Ma propre famille paternelle vient du Berry, et de même que j’apprécie l’originalité du palais que Jacques Coeur avait fait bâtir, je garde en mémoire les grandes lignes de l’ascension, puis de la chute du personnage. En dévorant, presque d’une seule traite, les 500 pages (498 exactement), je n’ai pas reçu de révélations sur des faits restés inconnus jusqu’à nos jours. J’ai éprouvé la sensation perceptible, quand l’auteur réussit à se confondre totalement avec ses personnages, de vivre aux côtés de ces hommes et femmes du XVème siècle, et de comprendre, un peu plus, leurs sentiments. Cette période annonce la Renaissance, et le nouvel intérêt qui se tournera vers les pays méditerranéens, puis le ProcheOrient, avant de franchir les limites connues, vers l’Afrique, puis l’Orient que Colomb croira atteindre par l’Ouest. R travers les premiers voyages commerciaux du jeune drapier berrichon, et la mise en place par lui, avec ses compagnons, d’un réseau de correspondants commerciaux, d’intermédiaires français et étrangers, on peut repérer les débuts du Commerce international, et de l’ouverture au monde, qui avait commencé bien avant notre XXIème siècle. Sous l’impulsion donnée par Jacques Cœur, Charles VII, terminant la guerre de Cent ans, laissera à son fils Louis XI la mission d’édifier le premier état moderne. Dans la postface du livre JC Rufin livre, en seulement cinq pages, une vue sur cette transition entre deux époques, sans omettre de citer avec précision les ouvrages faisant autorité (en particulier le Louis XI de Paul Murray Kendall aux éditions Fayard). Au long du " Grand Cœur ", le grand argentier déchu, exilé dans l’ile grecque de Chio, nous décrit la stratégie de ses conquêtes commerciales, paci- A fiques et les liens qu’il a noués avec le Proche Orient, puis ses rapports " variables " avec les rois qu’il a servis. Leur ingratitude envers leur argentier est invariable, d’un siècle à l’autre. Personnellement j’ai été séduit par la délicatesse des relations du personnage principal avec les femmes, et, en premier lieu, son épouse près de laquelle il trouve un ferme soutien, pendant son ascension. Jusqu’à son évasion des prisons royales, puis son exil, l’amour de leur jeunesse restera présent. es mots qui décrivent la relation du proscrit avec Elvira, personnage de la femme qui l’a hébergé à Chio, traduisent le respect et la gratitude, en laissant percevoir une intimité plus grande, ces nuances psychologiques allant bien avec la délicatesse qu’il a montrée dans le passé. Quand Charles VII qui est désormais roi de France prend pour maitresse Agnès Sorel, il a recours à Jacques Cœur, pour lui procurer des cadeaux introuvables en France. L’argentier, sans doute déjà épris d’Agnès, met toute sa compétence dans la recherche, sera reconnaissable pour elle. Les chroniqueurs écrivant au XVème siècle ne parleront que d’une possible liaison amoureuse. Selon Rufin ils ont été amants, mais, dans le texte, la réserve dans les mots a une signification parlante. L Dans le respect de la vérité historique Jacques Coeur est présenté comme un Moderne, aussi bien dans son action de grand marchand ouvrant son pays sur le vaste monde. Il n’y a plus de " Petit Roi de Bourges ", et la Renaissance va commencer. Dans moins de 50 ans la Bretagne sera réunie à la France. Quand je raconte des histoires à mes petits enfants, je voudrais avoir la plume de mon confrère Rufin. Pr Jean-René FÈVE STATIONNEMENT DES MÉDECINS SUR NANTES. RAPPEL LA VILLE PROPOSE DES TARIFS DE STATIONNEMENT À PRIX PRÉFÉRENTIELS. S’ADRESSER AUPRÈS DE L’ESPACE ACCUEIL NANTES GESTION EQUIPEMENT 14 & 16 RUE RACINE TÉL. 02.51.84.94.51. FORMATIONS COMPLÉMENTAIRES 1° - DU D’ETHIQUE APPLIQUÉE À LA SANTÉ CE DIPLÔME NOUVEAU EST ORGANISÉ DANS LE SERVICE DU PROFESSEUR RODAT À NANTES, PAR LE DOCTEUR RENAUD CLEMENT. POUR TOUT RENSEIGNEMENT, S’ADRESSER AU 02.40.41.28.32. 2° DIPLÔME DE MÉDECINE AGRICOLE (PERMET D’EXERCER LA MÉDECINE DU TRAVAIL EN AGRICULTURE) CET ENSEIGNEMENT EST DÉLIVRÉ PAR L’INMA DE TOURS. RENSEIGNEMENTS AU 02.47.66.62.32. OU www.inma.fr 29 LOM - Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique AR 10 8 3 54 RD9873 PROBLÈME DE BRIDGE LES ENCHÈRES L’HUMEUR DES DRUIDES SUD 1 2 SA 69... Ce n'est pas uniquement une chanson ! Certes, c'est en 1969, qu’est sortie une chanson bien connue de S.Gainsbourg et J.Birkin : " 69, année érotique ", mais ce n'est pas cette gauloiserie-là qui est le thème de ce mot d'humeur ! Juste pour appâter ! Il y a évidemment eu dans l'Histoire d'autres années 69 remarquables, sans symbole érotique particulier, par exemple, en remontant le temps : 1869, inauguration du canal de Suez... 1769, naissance de Napoléon... 1669, première de Britannicus... Jusqu'à "l'année des 4 empereurs" (69 après JC), où l'empire romain a vu quatre Césars se succéder à toute vitesse. Mais 69, c'est aussi le montant actuel du C3, réservé à l'activité privée des professeurs de clinique (sans doute pour les récompenser d'avoir accepté de passer la majeure partie de leur assistanat dans des laboratoires, pour peaufiner leur obligatoire CV scientifique) ! Ce qui n'est pas nul dans l'ambiance actuelle, où la ministre de la santé décide de faire la chasse aux dépassements d'honoraires (précisons qu'elle est la soeur de l'un de ces PUPH avec activité privée en secteur 2... bonjour les réunions de famille !) Eh bien, dans le cadre des négociations à venir, l'attribution de ce C3 à certains autres consultants les ferait certainement réintégrer rapidement le secteur 1... Et ce qui est vrai pour cette lettre clé, l'est également pour toutes les autres. Le secteur 2 ne vit que des insuffisances du secteur 1... Mais, même s'il n'est pas politique, il est un facteur d'économies pour l'assurance-maladie ! Mais 69, c'est aussi l'âge auquel, peut-être, la plupart des druides prendront leur vraie retraite ! L'âge légal vient de passer de 65 à 67 ans, et si on rajoute le mécanisme du cumul emploi-retraite (= on touche sa retraite, tout en continuant une activité, la plupart du temps partielle), on arrive très vite à 69 ans ! Donc, rassurez vous (?), il y a encore de l'eau à passer sous les aqueducs romains ... Et il ne faut donc pas enterrer trop vite certains de ses " vieux " collègues... même si vous avez l’impression qu'ils vous font encore un peu d'ombre ! OUEST Passe Passe Passe NORD 1 2 Passe N O Vulnérabilité : TOUS E S V7643 A65 AV9 A2 LE POINT DE LA SITUATION Si les Trèfles se comportent aimablement, vous ferez facilement dix levées, mais il ne serait pas sérieux de ne compter que sur cela. Les Piques sont-ils exploitables, ou bien peut-on envisager de retenir l’As de Carreau jusqu’au troisième tour ? Ouest entame du 6 de Carreau, pour le Roi d’Est. Quel est votre plan de jeu ? SOLUTION Voici la donne complète : Même si la Dame de Pique tombait sèche ou seconde, vous auriez encore besoin de faire quatre levées à Trèfles pour parvenir à un total de neuf. Alternativement, retenir l’As de Carreau est illusoire, car il n’y aura pas de troisième tour, ni peut-être de deuxième. Dès qu’ils auront fait un ou deux Carreaux, les défenseurs ouvriront sûrement les Cœurs, ce qui serait tomber de Charybde en Scylla. Vous devez donc mettre l’As de Carreau immédiatement, ce qui a au moins le mérite de vous laisser une certaine protection dans la couleur. Maintenant, si Ouest arrête les Trèfles, ou si les Carreaux sont 4-4, ou encore si le 10 de Carreau se trouve en Est, vous êtes à l’abri. Que pouvez-vous faire si Est détient quatre Trèfles et que les Carreaux aient une disposition permettant à la défense d’y réaliser plus de trois levées ? Pas grand-chose, hormis prendre une petite précaution. Jouez le 2 de Trèfle à la deuxième levée. Si le Valet apparaît en Ouest, laissez-le passer pour vous protéger d’un partage 4-1. Ne laissez pas passer la première levée lorsque la défense peut changer son fusil d’épaule. Sinon, vous risquez d’être la victime de ce qu’on appelle un contre-temps. Sur cette donne, il faudrait également prendre le premier Carreau s’il vous manquait le Valet, en espérant les Carreaux 4-4, ou les Trèfles 3-2. MOTS CROISÉS A B C 1 2 4 5 D E F G H AD8432 RD65 64 5 R 10 6 5 932 AV3 V 10 2 N O E S 9 10 8 4 10 9 7 5 A9763 V7 AV7 RD82 RD84 Docteur Jean-Marie PALLIER (d’après KELSEY) M. CHUPIN Horizontalement 1 - Inflammation brûlante. 2 - Qui se répète. 3 - Tzigane sur le devant de la scène / Moineau. 4 - Norvégienne quelquefois. 5 - N’avoue pas / Acquiescement méridional. 6 - Voiture (sigle) / Vrai. 7 - Pont de Paris / Roi très dérangé. 8 - Élimine. Verticalement A - Brissotin. B - En mille morceaux ! C - Préparée pour l'avenir / Expression enfantine. D - Tour sans coeur / Tellement ignorant qu'il ne sait même pas écrire son nom. E - Rude ou âpre. F - Gamin parisien... à la retourne / Robe chevaline froissée. G - Suçait doucement, mais par le mauvais bout. H - Réalise. 6 7 8 Dr P. LEVEQUE EST Passe Passe Passe L’ENTAME 3 Enfin, 69 : si c'est bien le pourcentage réalisé par le candidat Hollande dans le 10ème arrondissement... c'est aussi le pourcentage réalisé par le candidat Sarkozy, à Cannes (où, ironie du sort, réside le druide Georges Hollande, père de Normal 1er !). Donneur : OUEST Provocatix (M. CHUPIN) Solutions Horizontalement : 1) Gastrite. 2) Itératif. 3) Rom / Piaf. 4) Omelette. 5) Nie / Oc. 6) DS / Exact. 7) Iéna / Buu (=Ubu). 8) Néantise. Verticalement : A) Girondin. B) Atomisée. C) Semée / Na. D) Tr / ean (= Ane). E) Râpeux. F) itit (= titi) / abi (= bai). G) Tiatocus (= suçotait). H) Effectue. 30 31 PETITES ANNONCES OFFRES D’EMPLOIS SALARIÉS EHPAD : COORDONATEURS ET/OU GÉRIATRES • Guémené-Penfao (44290) : résidence de la Vallée du Don, CDI 50 % + résidence Le Val d’Emilie, CDI 25 %... Salaire Praticien Hospitalier. Tél. 02.40.51.15.15. • Beaupréau (49600) : établissements Saint-Martin, CDI 70 %. Salaire à négocier. Tél. 02.41.71.31.00. • St-Brévin-Les-Pins (44250) : praticien 50 %, statut PHC. Tél. 06.24.95.54.23. • Hôpital de Pompey (54340) : coordonateur temps plein recherché. Tél. 03.83.91.70.01. • Hôpital de Tronget (03240) : gériatre recherché… Tél. 04.70.47.65.70 ou 04.70.47.63.61. • EHPAD du pôle santé Sarthe et Loir : sont recherchés un médecin généraliste ou gériatre (100 %) + un médecin coordonateur (50 %). Salaire des praticiens hospitaliers. Tél. 02.44.71.30.41. • Le centre de soins de suite et de réadaptation " le Pech du Soleil " (34760) : recherche médecin généraliste ou gériatre. Tél. 04.67.09.11.74. PRATICIENS HOSPITALIERS • Hôpital de Pompey (54340) : un praticien contractuel 50 % pour équipe mobile de soins palliatifs + un praticien contractuel temps complet pour service de SSR. Tél. 03.83.91.70.01. • Hôpital de Crest (26400) : praticien contractuel ou assistant recherché sur les services de médecine générale, EHPAD, soins de suite et réadaptation. Tél. 04.75.25.37.04 ou 04.75.22.55.06 ou 06.79.35.44.35. • Nouvelles Cliniques Nantaises (44200) : médecin DIM recherché. Tél. 02.28.25.58.71. (Mme CASTERS) MÉDECINS DU TRAVAIL • MSA Loire-Atlantique Vendée : CDI temps plein, basé à Nantes, rémunération de 57.200 à 66.400 Euros Bruts. Tél. 02.40.41.39.07. MÉDECINS DE SANTÉ PUBLIQUE • Conseil Général d’Ille et Vilaine (35000) : médecins de PMI recherchés sur le départemental d’Ille et Vilaine. Tél. 02.99.02.38.05 ou 02.99.02.31.46. 32 MISES À JOUR DU TABLEAU QUALIFICATIONS EN SPÉCIALITÉS INSCRIPTIONS N° 9571 BODEREAU Anne N° 9572 N° 9573 DOUJA Anissa DUBOIS Véronique N° 9574 N° 9575 N° 9576 GHAFIR Naoile ABDEL HALIM Issam POTET Corinne N° 9577 N° 9578 N° 9579 N° 9580 N° 9581 N° 9582 N° 9583 N° 9584 N° 9585 N° 9586 N° 9587 N° 9588 N° 9589 N° 9590 N° 9591 N° 9592 N° 9593 N° 9594 N° 9595 N° 9596 N° 9597 N° 9598 N° 9599 N° 9600 N° 9601 N° 9602 N° 9603 N° 9604 N° 9605 N° 9606 SIMONNEAU Sandrine Née BOUNIOL CANSOT Isabelle Née TROCHU CHANDY Pascale MISES À JOUR DU TABLEAU C.H.S. Pont-Piétin - BLAIN MÉDECINE GÉNÉRALE Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE 30 bd de la Gare - NORT SUR ERDRE MÉDECINE GÉNÉRALE Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE 56 avenue Louis Lajarrige - LA BAULE MÉDECINE GÉNÉRALE Hôpital Local - 23Bel Air - CORCOUE SUR LOGNE MÉDECINE GÉNÉRALE Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE 1 Rue Sainte Marguerite - MACHECOUL MÉDECINE GÉNÉRALE CUDENNEC Ellen Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE JESU Julien Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE LE LIBOUX Hervé Médecin Conseil - CPAM de Loire Atlantique - ST-NAZAIRE 28 avenue Suzanne Lenglen LEROUX Emmanuel 8 rue de Plaisance - ST PHILBERT DE GRAND LIEU DERMATOLOGIE VÉNÉRÉOLOGIE MAQUA Lucie Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE NABIER Khaled G.I.S.T. 2 bd de l’Europe - ST-NAZAIRE MEDECINE DU TRAVAIL LE CALVEZ Angélique Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE BATARD Charlotte Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE JONAS Maud C.H.U. - Service Réanimation Médicale - NANTES PNEUMOLOGIE LAKHAL Karim C.H.U. Hôpital G. et R. Laënnec - ST-HERBLAIN ANESTHÉSIE-RÉANIMATION BOYER Julie C.H.U. HOTEL DIEU - NANTES O.R.L. ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE KNIPPING Catherine C.H.U. - H.M.E. - NANTES Née GERHARDS MÉDECINE GÉNÉRALE KNIPPING Marc 49 rue Jules Grandjouan - NANTES GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE CHEVALIER Christine 25 avenue de la Martelière - ST-SEBASTIEN/LOIRE MÉDECINE GÉNÉRALE AUBINEAU Jean-Vincent C.H.U. - HOTEL DIEU - NANTES ANESTHESIE-REANIMATION AUFAUVRE Valérie C. H U. - NANTES MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION BENBRIK Nadir C.H.U. - NANTES PEDIATRIE CHATELLIER Thierry Clinique Mutualiste de l’Estuaire - 11 Bd John Dos Passos ONCOLOGIE Option Médicale - ST-NAZAIRE COUDE DU FORESTO Anne N’exerce pas actuellement Née DE CASTELLAN PSYCHIATRIE GALLOT Claire Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE GOUSSET Denis Retraité LECOQ Olivia Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE MIELCAREK-LIZAK Juliette Centre Hospitalier - ST-NAZAIRE Née LIZAK MÉDECINE GÉNÉRALE - ÉVALUATION ET TRAITEMENT DE LA DOULEUR PATOUREAU-MAITRE Marion N’exerce pas actuellement MÉDECINE GÉNÉRALE REBOURS-MARANDON Fantine 21 Rue du Marché - BLAIN Née REBOURS MÉDECINE GÉNÉRALE SARNI Selma Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE SAUVETRE Jean-Pierre Remplacements de MÉDECINE GÉNÉRALE N° 8620 N° 9572 N° 9573 N° 9574 N° 9578 N° 9580 N° 9581 N° 9584 N° 9586 N° 9587 N° 9590 N° 9599 N° 9604 N° 9605 BRULE Noëlle RÉANIMATION MÉDICALE D.E.S.C. NANTES - 14/06/12 DOUJA Anissa MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 12/06/12 DUBOIS Véronique MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 14/06/12 GHAFIR Naoile MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 11/06/12 CANSOT Isabelle MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 12/06/12 CUDENNEC Ellen MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 19/06/12 JESU Julien MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. TOULOUSE - 19/06/12 MAQUA Lucie MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 19/06/12 LE CALVEZ Angélique MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 28/06/12 BATARD Charlotte MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 05/07/12 BOYER Julie O.R.L. ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE D.E.S. NANTES - 29/06/12 GALLOT Claire MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 06/09/12 REBOURS-MARANDON Fantine MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 25/06/12 SARNI Selma MÉDECINE GÉNÉRALE D.E.S. NANTES - 29/05/12 QUALIFICATIONS EN MÉDECINE GÉNÉRALE Aucune qualification. CHANGEMENTS DE TABLEAU N° 1701 N° 1797 N° 1866 N° 1912 N° 2344 N° 2418 N° 2428 N° 2468 N° 2913 N° 2962 N° 3252 N° 3389 N° 3469 N° 3600 N° 3764 N° 6050 N° 6556 N° 7928 RENAUD Alain LEROUX Philippe RENAC-BOITEAU Frédérique TOULLEC Yves CROCHET Pierre-Dominique EMERIAUD Patrick ROUGER André PEYRON Alain DRUGEON Henri OIRY Pierre MOISON Sylviane BERTON Jean-Louis GLOANEC Yves BAUGE Odile THOMAS Pierre-Luc DEVOUGE Martine DUGUE Marie-Anne GAY-ANDRIEU Françoise Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrite " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrite " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrite " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrit " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrite " Non Exerçant " Prend retraite - Reste inscrite " Non Exerçant " Reprend activité - Demande sa réinscription en qualité de Médecin " Exerçant " RADIATIONS N° 1320 MOISANT Pierre N° 6067 N° 6137 N° 6410 N° 6882 N° 6969 N° 6972 DESBOIS Marie-Geneviève BRUNEL Philippe AVET-LOISEAU Hervé ROBERT Christophe ARRAZAU Marie-Claude DEPOIVRE Carole Dossier transmis au Conseil NATIONAL Demande radiation complète du Tableau Dossier transmis au Conseil de la HAUTE GARONNE Dossier transmis au Conseil de la COTE D’OR Dossier transmis au Conseil de la HAUTE GARONNE Dossier transmis au Conseil d’ILLE ET VILAINE Dossier transmis au Conseil de VENDEE Dossier transmis au Conseil NATIONAL Demande radiation complète du Tableau PETITES ANNONCES • Département de Vendée (85) : médecins scolaires contractuels recherchés pour les secteurs de Fontenay-Le-Comte, les Sables d’Olonne et Montaigu. 2.528 Euros bruts mensuels. Tél. 02.53.88.25.12. • CPAM des Flandres (59) : médecin recherché pour centre d’examens de santé à Dunkerque. 61.046 Euros bruts minimum annuel. Tél. 03.28.26.39.01. DIVERS • ADAPEI 44 : pédopsychiatre recherché pour St-Herblain, CDI 15 %. Tél. 02.51.84.38.64. • Brigades médicales Latitud Sur : la prochaine brigade aura lieu du 22 avril au 4 mai 2013. Tél. 04.90.08.50.05. • Trignac (44570) : la crèche " Les Petits Chaperons Rouges " recherche un médecin 3 heures par mois (70 euros/heure). Tél. 09.51.83.92.99. • Centre Hospitalier Vannes-Auray (56) : recherche médecins généralistes temps pleins pour activité partagée entre médecine générale à Belle île en mer et service des urgences de l'hôpital. Tél. 02.97.01.48.60 ou 02.97.01.45.06. OFFRES DE CESSIONS OU D’ASSOCIATIONS OU DE COLLABORATIONS OU DE REMPLACEMENTS POUR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES • BOUCHES DU RHONE (13) - successeur recherché dans le Centre de Marignane. Tél. 06.12.90.31.51. • CALVADOS (14) - successeur recherché à Lisieux. Tél. 02.31.31.13.70. • GIRONDE (33) - remplaçant-successeur recherché dans association de deux généralistes à St-Ciers-Sur-Gironde. Tél. 06.67.95.03.72. - successeur recherché dans SCP de 4 généralistes à Pessac. Tél. 05.56.45.43.77. • LOIRE ATLANTIQUE (44) - médecin cherche à s’installer dans la Presqu’île guérandaise. Tél. 06.98.48.52.95. - médecin généraliste cherche à s’installer à Nantes. Tél. 06.74.40.02.07. - successeur recherché dans Nantes centre dans cabinet de deux médecins. Tél. 02.40.74.41.72. 33 PETITES ANNONCES - successeur recherché à St-Nazaire ouest, dans groupe de 4 médecins. Tél. 02.40.70.51.31. - associé recherché dans maison médicale pluri-professionnelle, à Cordemais. Tél. 02.40.57.86.67. - successeur recherché dans cabinet de groupe dans St-Nazaire centre. Tél. 06.81.89.12.01. - successeur recherché à St-Nazaire. Tél. 02.40.01.99.09. - successeur recherché dans maison médicale à Trignac. Tél. 06.84.91.57.20. - Cause décès, 2 successeurs recherchés dans maison médicale de 3 MG à Nantes. Tél. 02.40.49.90.26. • PUY DE DOME (63) - successeur recherché à Chamalières, dans cabinet de groupe. Tél. 04.73.37.32.12 ou 06.38.78.07.35. • SARTHE (72) - successeur recherché au Mans, dans cabinet de groupe. Tél. 02.43.85.28.66 ou 06.60.70.60.45. • VENDEE (85) - cabinet de groupe à La Roche-SurYon recherche un ou deux généralistes à temps partiel. Tél. 02.51.37.14.93. • REUNION (974) - couple de médecins recherche successeur (s) sur la côte ouest. Bénéfice annuel : 144.000 Euros. Tél. 06.92.85.31.21. OFFRES DE CESSIONS OU D’ASSOCIATIONS OU DE COLLABORATIONS OU DE REMPLACEMENTS POUR LES MÉDECINS SPÉCIALISTES ANESTHÉSIE-RÉANIMATION • associé recherché par un groupe de 9 anesthésistes dans une clinique de Brest (29). Tél. 02.98.34.29.22. CARDIOLOGIE • successeur recherché (cession gratuite) cause maladie à Céret (66400). Tél. 06.21.43.34.62. CHIRURGIE GÉNÉRALE • successeur recherché dans une SCP, dans une clinique de Sète (34). Tél. 04.67.18.88.20. OPHTALMOLOGIE • successeur recherché dans cabinet de quatre ophtalmologistes. Tél. 02.40.60.11.61. 34 MISES À JOUR DU TABLEAU N° 7688 N° 7710 N° 7719 N° 7852 N° 8116 N° 8164 N° 8208 N° 8235 N° 8422 N° 8473 N° 8475 N° 8596 N° 8645 CONRATH Sophie THEBAUD Alain BARRIER Cyril QUILLIET-THEBAUD Nathalie-Anne MOUNOURY Olivier Dossier transmis au Conseil du PACIFIQUE SUD Dossier transmis au Conseil NATIONAL Dossier transmis au Conseil de la SARTHE Dossier transmis au Conseil NATIONAL Dossier transmis au Conseil NATIONAL pour inscription sur la Liste Spéciale FERAY Cyrille Dossier transmis au Conseil du VAL DE MARNE LEROUX Sylvain Dossier transmis au Conseil de HAUTE SAVOIE FOUILLEUL Antoinette Dossier transmis au Conseil de la MANCHE CARDOT Hélène Dossier transmis au Conseil des HAUTS DE SEINE FARRES-MOHTY Anne-Marie Dossier transmis au Conseil de la Ville de PARIS GABORIAU Alain Dossier transmis au Conseil NATIONAL Demande radiation complète du Tableau LE TACON Mélanie Dossier transmis au Conseil de la VIENNE SAMAD Feras Dossier transmis au Conseil de la VIENNE MISES À JOUR DU TABLEAU N° 8825 N° 9059 N° 9130 N° 9257 N° 9268 LE COMTE Patrick COINDREAU Marièle ARCHAMBEAUD Marie VERGER Yulianna DARIEL Anne N° 9380 ANSELMETTI Amélie Dossier transmis au Conseil d’ILLE ET VILAINE Dossier transmis au Conseil de la VIENNE Dossier transmis au Conseil de la Ville de PARIS Dossier transmis au Conseil des PYRENEES ORIENTALES Dossier transmis au Conseil NATIONAL Demande radiation complète du Tableau Dossier transmis au Conseil de la LOIRE DÉCÉDÉS N° 586 N° 1818 N° 1936 N° 4131 N° 4749 DAUPHIN Gilles CARNAC Pierre MITRY Yves MOISAN Jean-Paul LELOUP Didier Médecin retraité - Décédé le 09/08/2012 Décédé le 29/08/2012 Médecin retraité - Décédé le 24/06/12 Décédé le 17/08/2012 Décédé le 28/08/2012 PETITES ANNONCES • successeur recherché dans association de trois ophtalmologistes au sein d’une maison médicale, à St-Nazaire. Tél. 02.40.60.11.61. • urgent, cause décès, successeur (ou tenue de clientèle) recherché à Rezé. Tél. 06 63 97 27 52. PÉDIATRIE • successeur ou associé recherché à Châteaubriant. Tél. 02.40.81.21.51. PSYCHIATRIE • remplaçant recherché dans Nantes centre (dans groupe médical poly disciplinaire attenant à une clinique). Tél. 02.40.48.42.43. RHUMATOLOGIE • successeur recherché dans cabinet de deux associés, dans une structure multidisciplinaire, à St-Nazaire. Tél. 02.40.22.92.21. COLLOQUE : L’IVG , QUELLES LIBERTÉS POUR DEMAIN ? LA CONSULTATION D’ETHIQUE CLINIQUE DU CHU DE NANTES, EN PARTENARIAT AVEC LE LIEU UNIQUE, ORGANISE UN COLLOQUE SUR LE THÈME DE L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE (IVG), QUI AURA LIEU LE : MARDI 13 NOVEMBRE 2012. LA PARTICIPATION EST GRATUITE MAIS IL EST NÉCESSAIRE DE S’INSCRIRE AUPRÈS DE LA CONSULTATION D’ETHIQUE CLINIQUE : [email protected] AFIN DE GÉRER AU MIEUX LA CAPACITÉ D’ACCUEIL DU LIEU. URGENTISTES • successeurs et/ou associés recherchés CE COLLOQUE SE DÉROULERA EN DEUX TEMPS : - DE 20H 30 À 22H 30, UNE SOIRÉE DÉBAT EST OUVERTE AU PUBLIC, L’ENTRÉE EST LIBRE ET GRATUITE. MÉDECINS GÉNÉRALISTES RECHERCHÉS PAR COLLECTIVITÉS LOCALES OU ASSIMILÉS - DE 16H À 18H, LE DÉBAT EST OUVERT AUX PROFESSIONNELS SUR LE THÈME : " LES IDÉES REÇUES DES PROFESSIONNELS AUTOUR DE L’IVG ET DE LA CONTRACEPTION ". LES IDÉES ABORDÉES SERONT L’IVG, LA CONTRACEPTION ET LA FERTILITÉ, LES TRAUMATISMES ET LES RÉCIDIVES DE L’IVG, LE DEVOIR DE CONTRACEPTION APRÈS L’IVG… AU TRAVERS DES GRANDES LIGNES DE CE DÉBAT, TENTATIVE DE SYNTHÈSE ÉTHIQUE PAR GÉRARD DABOUIS, RESPONSABLE DE LA CONSULTATION D’ETHIQUE CLINIQUE DE NANTES. CE DÉBAT INTERACTIF SERA ANIMÉ PAR : • FRANÇOISE BARDY, SAGE FEMME CENTRE CLOTILDE VAUTIER, CLINIQUE JULES VERNE À NANTES • RAYMONDE MOULLIER, MÉDECIN ORTHOGÉNISTE, CENTRE CLOTILDE VAUTIER, CENTRE SIMONE VEIL NANTES, CENTRE CH CHOLET, MEMBRE DE LA CONSULTATION D’ETHIQUE CLINIQUE DU CHU DE NANTES. • FRANÇOISE TOURMEN, MÉDECIN, ASSOCIATION FRANÇAISE DE LA CONTRACEPTION, COMMISSION NATIONALE DU PLANNING FAMILIAL. • SOPHIE GAUDU, GYNÉCOLOGUE - OBSTÉTRICIENNE, RESPONSABLE DU CENTRE D’IVG ET DE PLANIFICATION FAMILIAL DE AP-HP HÔPITAL BICÊTRE ( LE KREMLIN-BICÊTRE ) À PARIS • BRIGITTE LEGRAIS-LECHAT, CONSEILLÈRE CONJUGALE ET FAMILIALE AU CHU DE NANTES CETTE RÉFLEXION DES PROFESSIONNELS AURA LIEU AU 1ER ÉTAGE DANS LE SALON DE MUSIQUE DU LIEU UNIQUE. UNE TABLE RONDE ANIMÉE PAR THIERRY GUIDET, JOURNALISTE ET DIRECTEUR DE LA REVUE PLACE PUBLIQUE, RÉUNIRA : à Toulouse. Tél. 05.61.54.95.87. • dans un chef-lieu de canton du Gers (32) : 05.62.70.91.18. • MARIE GAILLE, PHILOSOPHE, CHERCHEUSE AU CNRS, MEMBRE DU CENTRE DE RECHERCHE SENS, ETHIQUE, SOCIÉTÉ, (CERSES), MEMBRE DE LA CONSULTATION D’ETHIQUE CLINIQUE DE COCHIN • PHILIPPE DAVID, GYNÉCOLOGUE OBSTÉTRICIEN, RESPONSABLE DE LA MATERNITÉ DE LA CLINIQUE JULES-VERNE ET DU CENTRE CLOTILDE-VAUTIER NANTES, MEMBRE DE LA CONSULTATION D’ETHIQUE CLINIQUE DU CHU DE NANTES • MICHELLE MEUNIER, SÉNATRICE DE LA LOIRE ATLANTIQUE, MEMBRE DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA DÉLÉGATION AUX DROITS DES FEMMES ET À L’ÉGALITÉ DES CHANCES ENTRE LES HOMMES ET LES FEMMES • DENIS BERTHIAU, MAÎTRE DE CONFÉRENCES À L’UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES, MEMBRE DU CENTRE DE RECHERCHE SENS, ETHIQUE, SOCIÉTÉ, (CERSES), MEMBRE DE LA CONSULTATION D’ETHIQUE CLINIQUE DU CHU DE NANTES. - 18H30 : EXPRESSION THÉÂTRALE DE L’ÉVÉNEMENT D’ANNIE ERNAUX (ÉDITIONS GALLIMARD 2000). CETTE LECTURE NÉCESSITE UNE RÉSERVATION ET UN RÈGLEMENT DE 8€ AUPRÈS DE L’ACCUEIL BILLETTERIE DU LIEU UNIQUE. • communauté de communes du pays de Lauzun (47410) : 05.53.94.49.21. LOCAUX DISPONIBLES - Nantes : 52 m2 situés rue Paul Bellamy Tél. 02.53.97.05.84. - Nantes : 70 m2 situés près de la cathédrale. Tél. 02.40.74.70.45. - Nantes : groupe médical - quartier Beaujoire propose locaux pour spécialistes. Tél. 02.40.30.10.10. - Le Loroux-Bottereau : local disponible dans cabinet médical neuf, pour spécialiste ou paramédical. Tél. 02.40.03.78.23. - Presqu’île Guérandaise : locaux disponibles dans maison médicale pour spécialistes ou paramédicaux. Tél. 02.40.91.42.20. - La Baule centre : 120 m2 à ventre ou à louer. Tél. 06.08.54.35.24 ou 06.81.46.12.35. 35