Lien vers le cahier des charges

APPEL A CANDIDATURES
"Promotion du dépistage organisé du
cancer du sein en Rhône Alpes"
CAHIER DES CHARGES
Août 2015
Date limite de dépôt des candidatures : 30 septembre 2015
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1. INTRODUCTION
1.1. Quelques données épidémiologiques sur le cancer du sein
Le cancer du sein en France est le plus fréquent des cancers féminins avec 48 800 nouveaux cas
en 2012.
Il est la première cause de décès par cancer chez les femmes avec 11 886 décès par an.
1 femme sur 8 sera concernée par le cancer du sein au cours de sa vie.
Il représente un problème majeur de santé publique. La France n’est pas le pays le plus touché
en matière de mortalité, mais elle reste dans le peloton de tête.
Le cancer du sein ne cesse de s’étendre. Son incidence (nombre de nouveaux cas par an) a
doublé ces vingt dernières années. Le pronostic est d’autant plus favorable que son diagnostic
est précoce. Différentes expériences internationales ont permis de démontrer que, sous réserve
de conditions de réalisation associant rigueur méthodologique et qualité technique, le dépistage
organisé permet de réduire la mortalité par ce cancer.
Détecté à un stade précoce, le cancer du sein peut être guéri dans plus de 90% des cas.
La mammographie permet de détecter, souvent avant tout symptôme, 90% des cancers du sein
déjà présents.
Le taux de survie nette à 5 ans d'un cancer du sein est de 86% pour les personnes diagnostiquées
entre 1989 et 2004. Le cancer du sein se situe ainsi parmi les cancers de bon pronostic.
(Source : dossier de presse du Ministère chargé de la santé pour « Octobre rose 2014 »)
1.2. Le dépistage organisé du cancer du sein en pratique
Le dépistage organisé du cancer du sein consiste en la réalisation, tous les deux ans, auprès des
femmes âgées de 50 à 74 ans, d'une mammographie et d'un examen clinique des seins
pratiqué par un médecin radiologue agréé, à choisir parmi une liste jointe au courrier d'invitation
adressé par les structures en charge du dépistage organisé.
Les clichés des mammographies réalisés dans le cadre du dépistage organisé bénéficient d'une
double lecture. Une première lecture au cabinet de radiologie qui les a effectué ; puis une
seconde lecture, en dehors de ce cabinet, assurée par un radiologue indépendant. Environ 6 %
des cancers détectés dans le cadre du programme de dépistage organisé sont identifiés lors de
cette seconde lecture.
Les médecins radiologues agréés doivent réaliser un minimum de mammographies dans l'année
(500 pour les radiologues de première lecture, au moins 1 500 supplémentaires pour les
radiologues de seconde lecture). Ils reçoivent aussi une formation spécifique à ce programme de
dépistage et sont donc particulièrement expérimentés.
La relecture systématique des clichés de la mammographie par deux radiologues différents
permet ainsi un diagnostic de grande qualité.
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C’est d’ailleurs en cela qu’il se distingue du dépistage individuel qui lui ne prévoit pas de seconde
lecture des clichés par un autre radiologue.
En France, le programme de dépistage organisé coexiste avec une démarche de détection
individuelle, à l'initiative des femmes ou du professionnel de santé qui les suit.
Plus d'une femme sur deux a participé au dépistage organisé du cancer du sein en 2012 (53%),
soit près de 2 400 000 femmes âgées de 50 à 74 ans. A ces chiffres s'ajoutent environ 10% de
femmes qui réalisent des mammographies de dépistage à la demande du médecin ou de leur
propre initiative.
1.3. Le contexte régional
 Les taux de participation
Le taux de participation des femmes en Rhône-Alpes à la campagne de dépistage organisé des
cancers en 2014 est de 55,2% contre 51,7% France entière avec des disparités départementales
(de 50,8% à 60,6% et ce compte-tenu de nombreux critères : les caractéristiques
sociodémographiques de la population, la densité médicale…). Or les objectifs du Plan cancer
2009-2013 visent un taux de participation de 70%.
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Ces chiffres révèlent la persistance de freins au dépistage, puisqu'une femme sur 2 ne se fait
toujours pas dépister en région dans le cadre du dépistage organisé ou pas régulièrement. Les
femmes socialement défavorisées sont plus particulièrement concernées.
Plusieurs études ont permis d'analyser les raisons de leur sous-participation (facteurs socioéconomique, précarité, barrière de la langue, difficultés d'accès au système de soins…). La lutte
contre ces inégalités d'accès au dépistage est une priorité du Plan Cancer 2014-2019.
Par ailleurs, il s'agit également d'une priorité qui a été retenue dans le cadre des CPOM (Contrats
Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens) ARS/Ministère de la Santé où des cibles de participation
à atteindre par région ont été définies.
Pour les exercices 2015 et 2016, les cibles fixées en région sont un taux de participation de 56,2%
en 2015 et de 57,2% en 2016.
Aussi l'ARS Rhône-Alpes a décidé de renforcer les actions visant à promouvoir en région le
dépistage organisé du cancer du sein et notamment auprès des publics les plus éloignés de ce
dispositif que ce soit pour des critères d'accessibilité (éloignement géographique notamment en
milieu rural, difficultés d'accès) ou socio-économiques (publics précaires pour lesquels les
questions santé passent au second plan).
 Les structures de gestion
Des actions de promotion du dépistage organisé sont déjà menées en région par les structures
de gestion (ou centres de coordination des dépistages) qui sont les instances opérationnelles du
dépistage organisé des cancers et leurs partenaires.
Le fonctionnement et les attributions des structures de gestion sont fixés par voie réglementaire
(cahier des charges national).
Elles assurent l’organisation locale du dépistage à l’échelle d’un ou plusieurs départements.
Leur statut doit être à but non lucratif et indépendant des intérêts privés.
La région Rhône-Alpes compte 7 structures de gestion.
Certaines de ces structures sont très anciennes et ont été créées bien en amont de la
généralisation du dépistage organisé du cancer du sein en 2004 sous l’impulsion locale (Conseils
généraux ou Assurance maladie).
C’est le cas des structures du Rhône, Adémas 69 ; de l’Isère, ODLC 38 et de la Loire, VIVRE !
Chaque structure, bien qu’ayant les mêmes missions, a un nom qui lui est propre et qui trouve
son origine dans le contexte même de sa création.
Ces structures sont actuellement financées par l’ARS, l’Assurance maladie et selon les cas les
Départements (Département de l’Ardèche, de la Drôme, de l’Isère, de la Loire, du Rhône et de la
Haute-Savoie) et la Métropole de Lyon.
Leurs missions :
 Assurer l’interface avec les médecins traitants, les radiologues, les gynécologues et les
gastroentérologues ;
 Participer à la formation des professionnels ;
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 Participer à l’information, la sensibilisation et l’invitation des hommes et des femmes de la
population cible ;
 Assurer le suivi du processus de dépistage (Pour le dépistage organisé du cancer du sein:
information, organisation de la seconde lecture, envoi des résultats aux patients et à leurs
médecins, transmission des données épidémiologiques, évaluation…) ;
 Assurer la qualité du dispositif en lien avec les différents professionnels impliqués ;
 Constituer et gérer les fichiers des personnes concernées ainsi que la collecte des données
pour le pilotage et l’évaluation des programmes de dépistage.
Carte 1 : Les structures de dépistages organisés des cancers en Rhône-Alpes
Au titre de leur mission d'information, de sensibilisation de la population cible à l'intérêt du
dépistage, chacune de ces structures a mis en place en lien avec les partenaires locaux, des actions
de promotion des dépistages vers le grand public (soirées débats, stands d'information,
manifestations sportives…) vers les professionnels de santé (formations de professionnels relais,
conférences…).
L'objectif de l'ARS dans le cadre de cet appel à candidatures est de renforcer voire développer les
actions mises en place par les structures de gestion et leurs partenaires visant à promouvoir le
dépistage organisé du cancer du sein et ce notamment autour d'Octobre rose (avec la déclinaison de
la campagne nationale) afin d'améliorer les taux de participation en région qui depuis quelques
années tendent à stagner.
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2. L’APPEL A CANDIDATURES
2.1. Les objectifs généraux et spécifiques
L’objectif général de cet appel à candidature est d'augmenter la participation au dépistage
organisé du cancer du sein en région et plus particulièrement celle des publics dits "moins
participants" (publics éloignés géographiquement ou socialement du système de soins).
Les objectifs spécifiques sont les suivants :
►Faire connaître le dispositif de dépistage organisé du cancer du sein auprès de ces
populations
►Faciliter l'accès au dépistage pour ces publics éloignés géographiquement, socialement
ou culturellement des dispositifs de prévention
►Mobiliser ces publics autour d'actions individuelles ou collectives en prévention et
éducation pour la santé.
2.2. Publics et territoires ciblés
Cet appel à candidatures concerne deux types de publics :
-
les publics issus des quartiers prioritaires de la nouvelle géographie de la politique de la
ville (QPV) : cf. liste des QPV en annexe 1.
-
Les publics éloignés de 30 minutes et plus d'un cabinet de radiologie : cf. liste des
communes de Rhône-Alpes concernées en annexe 2
2.3. Les modalités d'intervention
Les actions devront s'inscrire à l'échelle d'un quartier, d'une commune dans une logique de
territoire préexistante.
Il est nécessaire d'identifier les acteurs locaux qui peuvent être un levier de mobilisation des
publics. Cela permet en outre de développer des actions sur la durée et pas uniquement sur de
l'événementiel.
Les modalités d'action proposées devront être adaptées aux besoins des territoires et aux profils
des publics visés par cet appel à candidatures.
La démarche de l'«aller vers» est à prioriser. Elle permet d'agir directement auprès des publics
cibles sur leurs lieux de vie.
Au-delà de la transmission de l'information, il s'agira par cette démarche de faire évoluer les
représentations et de développer des actions collectives favorisant les échanges. Ces actions
peuvent être basées sur des dynamiques de groupe dans des structures socioculturelles, des
dispositifs d'insertion.
Il pourrait également être opportun d'ouvrir ces actions aux femmes plus jeunes, voire aux
hommes, qui peuvent devenir des relais de la sensibilisation au dépistage.
Les actions développées pourront s'appuyer sur un événement d'envergure nationale afin
d'améliorer leur visibilité et pourront s'inscrire en complémentarité des actions menées dans le
cadre de la campagne nationale Octobre rose qui reste une campagne "grand public".
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Il est important dans le cadre des actions qui seront menées d'impliquer les professionnels
médicaux, sociaux sur les territoires ciblés afin qu'ils puissent constituer des relais auprès des
populations cibles qu'ils sont amenés à rencontrer.
L'appui sur des personnes en charge de la coordination des ASV (Ateliers Santé Ville) devra
également être recherché afin de favoriser les liens sur les territoires et la pérennité des projets.
2.4. Evaluation
Tout projet présenté devra comporter une évaluation de processus (ou de moyens) et une
évaluation de résultats. Ces éléments seront transmis lors du dépôt de candidature dans le
dossier de demande.
3. Modalités de participation
3.1. Structures concernées par l'appel à candidatures
Cet appel à candidatures s’adresse à l’ensemble des organismes publics ou privés à but non
lucratif œuvrant dans les domaines de la santé, et en particulier de la prévention et de
l'éducation y compris les structures de gestion.
S'agissant des structures de gestion déjà financées par l'ARS pour la mise en œuvre du dépistage
organisé des cancers (sein et colorectal) dans la région, la réponse à cet appel à candidatures
sera examinée indépendamment de leur budget de fonctionnement déjà étudié dans le courant
du 1er semestre 2015 lors des dialogues de gestion menés conjointement avec l'Assurance
maladie.
Leur réponse à l'appel à candidatures devra donc comporter un budget spécifique distinct de
leur budget "APACCHE". Les actions proposées par les structures de gestion viendront en sus des
actions de communication déjà financées dans le cadre de leur budget de fonctionnement.
Les projets proposés par les structures devront faire l'objet d'un suivi spécifique tant au niveau
budgétaire qu'au niveau des résultats de l'action.
Sont également éligibles à cet appel à candidatures les collectivités territoriales, les maisons de
santé pluridisciplinaires, les établissements accueillant les publics identifiés comme prioritaires.
A noter : tout porteur de projet devra systématiquement se rapprocher en amont du dépôt du
dossier de candidature de la structure de gestion dont dépend le territoire ciblé afin que les
actions proposées soient cohérentes par rapport aux actions déjà réalisées ou en cours sur les
territoires de Rhône-Alpes.
3.2. Financement des projets
Les projets présentés pourront être proposés pour un financement jusqu'à fin 2016 soit une
durée maximale de réalisation d'environ 14 mois.
Les financements peuvent éventuellement couvrir les achats de fournitures nécessaires à la mise
en œuvre des actions ainsi que les frais de déplacement.
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Les frais d'investissement relatifs à l'achat de matériel, aux aménagements d'équipements
peuvent être pris en compte sans dépasser 30% du budget global du projet.
Les financements peuvent couvrir, le cas échéant, des charges indirectes affectées à l’action
comprenant les coûts variables, communs à l’ensemble des activités du bénéficiaire (exemple :
quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires de postes non directement liés à l'action
comme un comptable, etc.). Toutefois, ces coûts doivent être clairement identifiés, ne pas
apparaître dans les coûts directs de l’action et ne pas dépasser 10% du coût global de l'action.
Par ailleurs, les financements de l'ARS ne peuvent couvrir les coûts relatifs à des missions
relevant réglementairement de structures publiques existantes.
3.3. Contenu du dossier de candidature
Le dossier de candidature devra comprendre :
►Un descriptif du projet (avec des données d'observation),
►Un budget prévisionnel comprenant le détail des co financements envisagés,
► Le détail des ressources humaines/matérielles existantes
► Le détail des ressources humaines/matérielles qui devront être financées par l'ARS.
Voir annexe 3.
Les porteurs de projet peuvent se rapprocher des structures ressources de la région (IREPS,
ADESSA et ADES 69) afin de bénéficier d'un soutien méthodologique dans le cadre de la
structuration de leur réponse à cet appel à candidatures.
Les dossiers reçus incomplets ou en dehors de la plage de dépôt ne seront pas éligibles.
3.4. Modalités de dépôt du dossier de candidature
Le dossier de candidature doit être adressé par courrier électronique à l’adresse suivante :
[email protected]
et par courrier papier, signé par le responsable légal à l'adresse suivante :
ARS – Service PPS
A l'attention de Catherine PERRON
241 rue Garibaldi
CS 93 383
69 418 LYON Cedex 03
La taille maximale autorisée d’un mail avec les pièces jointes est de 3 Mo. En cas de dépassement,
procéder à des envois successifs respectant cette contrainte.
L’Agence accusera réception, par voie de messagerie, du dossier complet de candidature reçu.
La date limite de dépôt du dossier est fixée au 30 septembre 2015.
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4. Procédures et critères de sélection des candidatures
4.1. Critères de sélection des projets
L'évaluation des dossiers reçus portera sur une appréciation globale permettant d'apprécier la
capacité du candidat à mettre en œuvre le projet.
En particulier, les projets seront retenus selon les critères suivants :
 Structuration et cohérence du projet
 Positionnement du projet dans l'environnement médico-social du territoire dans lequel il
s'inscrit
 Visibilité du partenariat mis en œuvre
 Capacités de la structure et références
 Identification du coordinateur, parcours et aptitudes à diriger le projet
 Connaissance des publics ciblés par l'appel à candidatures
 Présentation de l'évaluation de l'action
4.2. Procédures de sélection des projets
Après réception, les projets seront examinés par l'ARS (délégations départementales et siège
régional).
Les opérateurs ayant candidaté seront informés par courriel des résultats de l’appel à
candidatures.
5. Calendrier
-
Date de lancement de l'appel à candidatures : août 2015
-
Date limite du dépôt de candidature : 30 septembre 2015
-
Instruction et réunion du comité de sélection : octobre 2015
-
Publication des résultats : novembre 2015
6. Contacts
Pour toute information complémentaire, vous pouvez adresser vos messages sur la boîte :
[email protected]
Ou contacter
Evelyne BENEDETTI
Gestionnaire administrative ARS au 04 72 34 74 47.
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7. Ressources bibliographiques
Bibliographie réalisée par le service documentation de l'IREPS Rhône-Alpes
Dépistage organisé du cancer du sein
Les liens ont été testés le 17 juillet 2015
Généralités
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Taux de participation au programme de dépistage organisé du cancer du sein
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2014, 17 p.
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MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE ET DES DROITS DES FEMMES. Proposer à chaque femme concernée le dépistage adapté à son niveau de
risque. - Paris : Ministère des affaires sociales, de la santé et du droit des femmes,
2014, 27 p.
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10
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4510+4385+4383+4350+4348+4246+4244+4080+4078+4051+4049+3957+3955+3696+3694+3404+3402+29
56+2954+2905+2903+2875+2873+2494+2492+2445+2442+2434+2432+1835+1833+1793+1791+1548+1546
+1191+1189+634+632+627+506+502+162+160+93+91+5+3+
12
MANSOUR Z, FLEUR L, SAUGERON A M. - Dépistage organisé du cancer du
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629+4481+4479+4377+4375+4367+4365+4292+4290+4100+4098+3760+3758+3543+3541+3380+3378+331
9+3317+3002+3000+2739+2737+2491+2489+2377+2375+1686+1684+1120+1118+225+223+114+112+58+
56+6+4+
ASSOCIATION DEPARTEMENTALE D'EDUCATION POUR LA SANTE DE LA DROME,
ASSOCIATION DEPARTEMENTALE D'EDUCATION SANITAIRE ET SOCIALE DE
L'ISERE, COLLEGE RHONE-ALPES D'EDUCATION POUR LA SANTE - CENTRE REGIONAL
D'INFORMATION ET DE PREVENTION SIDA. - L'accès au dépistage organisé du
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FLAMANT (C), CLAVEL-CHAPELON (F), GAUTHIER (E). - Profil des femmes ne
respectant pas les recommandations sur le dépistage du cancer du sein par
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BOUCHET (C), ZINCK (M-C), PAJON (P). - Le dépistage organisé du cancer du sein
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CRAES-CRIPS. - Zoom sur le dépistage organisé du cancer du sein, contributions
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> > http://education-sante-ra.org/publications/2002/zoom-cancer.pdf
Stratégies / campagnes
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VERNANT (J-P). - Recommandations pour le troisième Plan Cancer. - Paris :
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LASTIER (D), SALINES (E), ROGEL (A) . - Evaluation du programme de
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depuis 2005. - Saint-Maurice : INVS, 2012, 12 p.
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13
Programmes / actions
FEDERATION REGIONALE DES ACTEURS EN PROMOTION DE LA SANTE. - Devenir
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chez les femmes en situation de précarité en France. - Paris : Médecins du
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14
ANNEXE 1. Liste des quartiers prioritaires de la
politique de la ville (définis par décret en date du 30 décembre 2014)
CODE
DÉPARTEMENT
QUARTIER
QUARTIERS
COMMUNES CONCERNÉES
QP001001
01
Grande Reyssouze Terre des Fleurs
Bourg-en-Bresse
QP001002
01
Croix Blanche
Bourg-en-Bresse
QP001003
01
Quartier Jacques Prévert
Saint-Genis-Pouilly
QP001004
01
Levant - Tattes
Ferney-Voltaire
QP001005
01
Les Courbes De L'Albarine
Ambérieu-en-Bugey
QP001006
01
La Plaine - La Forge
Oyonnax, Bellignat
QP001007
01
Pré Des Saules
Bellignat
QP001008
01
Brillat - Savarin
Belley
QP001009
01
Maladière
Montluel
QP007001
07
Le Contrat Ville des quartiers
d'avenir d'Aubenas
Aubenas
QP007002
07
Cœur de ville
Le Teil
QP007003
07
Sud Avenir
Le Teil
QP007004
07
Les Hauts De Ville
Annonay
QP007005
07
Nouvel Horizon
Privas
QP026001
26
Centre Ancien
Romans-sur-Isère
QP026002
26
Quartiers Ouest
Montélimar
QP026003
26
Nocaze
Montélimar
QP026004
26
Centre Ancien
Montélimar
QP026005
26
Quartier Est
Romans-sur-Isère
QP026006
26
Polygone
Valence
QP026007
26
Les Hauts de Valence
Valence
QP026008
26
Valensoles
Valence
QP026009
26
Chamberlière
Valence
QP026010
26
Le Roc
Pierrelatte
15
CODE
DÉPARTEMENT
QUARTIER
QUARTIERS
COMMUNES CONCERNÉES
QP026011
26
Cœur De Loriol
Loriol-sur-Drôme
QP026012
26
Clairval
Saint-Rambert-d'Albon
QP038001
38
La Luire - Viscose
Échirolles
QP038002
38
Champaret
Bourgoin-Jallieu
QP038003
38
Essarts - Surieux
Echirolles
QP038004
38
Village Sud
Echirolles
QP038005
38
Alpes Mail Cachin
Fontaine
QP038006
38
Mistral Lys Rouge Camine
Grenoble
QP038007
38
Villeneuve - Village olympique
Grenoble
QP038008
38
Teisseire Abbaye Jouhaux Châtelet
Grenoble
QP038009
38
Alma - Très Cloîtres - Chenoise
Grenoble
QP038010
38
Iles de Mars Olympiades
Le Pont-de-Claix
QP038011
38
Renaudie - Champberton - La Plaine Saint-Martin-d'Hères
QP038012
38
Brunetière
Voiron
QP038013
38
Champfleuri
Bourgoin-Jallieu
QP038014
38
Saint-Hubert
L'Isle-d'Abeau
QP038015
38
Saint-Bonnet
Villefontaine
QP038016
38
Les Roches
Villefontaine
QP038017
38
La Plaine
Saint-Marcellin
QP038018
38
Vieux Péages - Les Ayencins
Le Péage-de-Roussillon
QP038019
38
Route de Sablons
Le Péage-de-Roussillon,
Roussillon
QP038020
38
Belmont Moulin Villette
Chavanoz
QP038021
38
Barbières
Chasse-sur-Rhône
QP038022
38
Plan des Aures
Pont-Évêque
QP038023
38
Estressin
Vienne
QP038024
38
Vallée de Gère
Vienne
16
CODE
DÉPARTEMENT
QUARTIER
QUARTIERS
COMMUNES CONCERNÉES
QP038025
38
Les Genêts Cancane Charlemagne
Vienne, Pont-Évêque
QP038026
38
Malissol
Vienne
QP042001
42
Beauregard
Montbrison
QP042002
42
La Chapelle
Andrézieux-Bouthéon
QP042003
42
La Romière
Le Chambon-Feugerolles
QP042004
42
Montrambert Méline
Le Chambon-Feugerolles , La
Ricamarie
QP042005
42
Le Dorlay - Les Pins - La Bachasse
La Grand-Croix, Saint-Paul-enJarez
QP042006
42
Montcel - Centre-ville
La Ricamarie
QP042007
42
Grand pont
Rive-de-Gier
QP042008
42
Centre-ville
Rive-de-Gier
QP042009
42
Centre-ville
Saint-Chamond
QP042010
42
Saint-Julien - Crêt de l'Œillet
Saint-Chamond
QP042011
42
Cotonne Montferré
Saint-Étienne
QP042012
42
Tarentaize Beaubrun
Saint-Etienne
QP042013
42
Montreynaud
Saint-Etienne
QP042014
42
Crêt De Roc - Soleil
Saint-Etienne
QP042015
42
Quartiers Sud-Est
Saint-Etienne
QP042016
42
Terrenoire
Saint-Etienne
QP042017
42
Bourgogne
Roanne
QP042018
42
Le Parc
Roanne
QP042019
42
Mayollet
Roanne
QP069001
69
Périmètre Nord de ville
Tarare
QP069002
69
Monod
Villeurbanne
QP069003
69
La Source
Neuville-sur-Saône
QP069004
69
Centre
Givors
QP069005
69
Les Pérouses
Brignais
17
CODE
DÉPARTEMENT
QUARTIER
QUARTIERS
COMMUNES CONCERNÉES
QP069006
69
Le Garet
Villefranche-sur-Saône
QP069007
69
Béligny
Villefranche-sur-Saône
QP069008
69
Belleroche
Villefranche-sur-Saône, Gleizé,
Limas
QP069009
69
Aiguerande
Belleville
QP069010
69
Parilly
Bron
QP069011
69
Terraillon - Chenier
Bron, Vaulx-en-Velin
QP069012
69
Les Vernes
Givors
QP069013
69
La Saulaie
Oullins, La Mulatière
QP069014
69
Hautes Roches
Pierre-Bénite
QP069015
69
Minguettes - Clochettes
Saint-Fons, Vénissieux
QP069016
69
Arsenal - Carnot-Parmentier
Saint-Fons
QP069017
69
Les Collonges
Saint-Genis-Laval
QP069018
69
Grande Ile
Vaulx-en-Velin
QP069019
69
Sud
Vaulx-en-Velin
QP069020
69
Duclos - Barel
Vénissieux
QP069021
69
Les Buers Sud
Villeurbanne
QP069022
69
Bel Air - Les Brosses
Villeurbanne
QP069023
69
Saint-Jean
Villeurbanne
QP069024
69
Les Buers Nord
Villeurbanne
QP069025
69
Tonkin
Villeurbanne
QP069026
69
Prainet
Décines-Charpieu
QP069027
69
Le Mathiolan
Meyzieu
QP069028
69
Ville Nouvelle
Rillieux-la-Pape
QP069029
69
Bellevue
Saint-Priest
QP069030
69
Garibaldi
Saint-Priest
QP069031
69
Bel Air
Saint-Priest
18
CODE
DÉPARTEMENT
QUARTIER
QUARTIERS
COMMUNES CONCERNÉES
QP069032
69
Sœurs Janin
Lyon 5e arrondissement
QP069033
69
Cités Sociales Gerland
Lyon7e arrondissement
QP069034
69
Moulin à Vent
Lyon 8e arrondissement
QP069035
69
Etats-Unis - Langlet Santy
Lyon 8e arrondissement,
Vénissieux
QP069036
69
Mermoz
Lyon 8e arrondissement
QP069037
69
Duchère
Lyon 9e arrondissement
QP069038
69
Loucheur - Gorge de Loup
Lyon 9e arrondissement
QP069039
69
Les Plaines
Givors
QP069040
69
Vallon
Grigny
QP069041
69
Le Vergoin
Lyon 9e arrondissement
QP069042
69
Moncey
Lyon 3e arrondissement
QP069043
69
Les Plantées
Meyzieu
QP073001
73
Biollay - Bellevue
Chambéry
QP073002
73
Les Hauts de Chambéry
Chambéry
QP073003
73
Marlioz
Aix-les-Bains
QP073004
73
Val de Roses - Contamine
Albertville
QP074001
74
Le Perrier - Château Rouge - Livron
Annemasse
QP074002
74
Le Châlet - Helvetia Park
Gaillard
QP074003
74
Les Ewües
Cluses
QP074004
74
Collonges Sainte-Hélène
Thonon-les-Bains
QP074005
74
Saint-Georges - Route de Thairy
Saint-Julien-en-Genevois
QP074006
74
Bois Jolivet - Les Iles - Bellerive
Bonneville
19
ANNEXE 2. Liste des communes à 30 minutes et
plus d'accès à un radiologue
Département
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
AIN
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
CODE_INSEE
01010
01016
01037
01051
01059
01064
01094
01118
01128
01163
01212
01216
01218
01230
01309
01352
01364
01388
01400
01402
01406
01409
01437
01444
01453
07006
07012
07014
07017
07018
07024
07025
07026
07028
07029
07030
07031
07033
07037
07038
LIBELLE DE LA COMMUNE
ANGLEFORT
ARBIGNY
BENONCES
BOLOZON
BRENAZ
BRIORD
CHAVANNES-SUR-REYSSOUZE
CORBONOD
COURTES
FOISSIAT
LESCHEROUX
LHUIS
LOCHIEU
MANTENAY-MONTLIN
POUILLAT
SAINT-ETIENNE-SUR-REYSSOUZE
SAINT-JEAN-SUR-REYSSOUZE
SAINT-TRIVIER-DE-COURTES
SEILLONNAZ
SERMOYER
SERVIGNAT
SONGIEU
VESCOURS
VILLEBOIS
VIRIEU-LE-PETIT
ALBON
ARCENS
ARLEBOSC
LES ASSIONS
ASTET
BANNE
BARNAS
LE BEAGE
BEAULIEU
BEAUMONT
BEAUVENE
BERRIAS-ET-CASTELJAU
BESSAS
BOREE
BORNE
20
Département
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
CODE_INSEE
07039
07045
07047
07048
07049
07050
07053
07060
07071
07075
07081
07082
07085
07088
07096
07100
07101
07105
07106
07112
07113
07118
07119
07120
07121
07124
07128
07130
07135
07136
07137
07139
07142
07144
07147
07148
07149
07150
07153
07154
07158
07161
07163
07170
LIBELLE DE LA COMMUNE
BOZAS
BURZET
CELLIER-DU-LUC
CHALENCON
LE CHAMBON
CHAMBONAS
CHANDOLAS
CHATEAUNEUF-DE-VERNOUX
COUCOURON
CROS-DE-GEORAND
DOMPNAC
DORNAS
EMPURANY
FAUGERES
GLUIRAS
GRAVIERES
GROSPIERRES
ISSANLAS
ISSARLES
LABASTIDE-SUR-BESORGUES
LABASTIDE-DE-VIRAC
LABOULE
LE LAC-D'ISSARLES
LACHAMP-RAPHAEL
LACHAPELLE-GRAILLOUSE
LAFARRE
LALOUVESC
LANARCE
LAVAL-D'AURELLE
LAVEYRUNE
LAVILLATTE
LAVIOLLE
LESPERON
LOUBARESSE
MALARCE-SUR-LA-THINES
MALBOSC
MARCOLS-LES-EAUX
MARIAC
MAYRES
MAZAN-L'ABBAYE
MEZILHAC
MONTPEZAT-SOUS-BAUZON
MONTSELGUES
PAILHARES
21
Département
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
CODE_INSEE
07171
07173
07175
07176
07189
07195
07200
07202
07203
07206
07209
07211
07213
07214
07215
07220
07224
07226
07232
07235
07236
07238
07239
07262
07266
07267
07273
07274
07275
07280
07284
07285
07286
07294
07295
07304
07305
07306
07314
07315
07326
07328
07329
07330
LIBELLE DE LA COMMUNE
PAYZAC
PEREYRES
LE PLAGNAL
PLANZOLLES
RIBES
LA ROCHETTE
LE ROUX
SABLIERES
SAGNES-ET-GOUDOULET
SAINT-ALBAN-EN-MONTAGNE
SAINT-ANDEOL-DE-FOURCHADES
SAINT-ANDRE-DE-CRUZIERES
SAINT-ANDRE-LACHAMP
SAINT-APOLLINAIRE-DE-RIAS
SAINT-BARTHELEMY-LE-MEIL
SAINT-CHRISTOL
SAINT-CIRGUES-EN-MONTAGNE
SAINT-CLEMENT
SAINT-ETIENNE-DE-LUGDARES
SAINTE-EULALIE
SAINT-FELICIEN
SAINT-GENEST-DE-BEAUZON
SAINT-GENEST-LACHAMP
SAINT-LAURENT-LES-BAINS
SAINTE-MARGUERITE-LAFIGERE
SAINT-MARTIAL
SAINT-MAURICE-D'IBIE
SAINT-MAURICE-EN-CHALENCON
SAINT-MELANY
SAINT-PAUL-LE-JEUNE
SAINT-PIERRE-SAINT-JEAN
SAINT-PIERRE-SUR-DOUX
SAINT-PIERREVILLE
SAINT-SAUVEUR-DE-CRUZIERES
SAINT-SAUVEUR-DE-MONTAGUT
SALAVAS
LES SALELLES
SAMPZON
SILHAC
LA SOUCHE
USCLADES-ET-RIEUTORD
VAGNAS
VALGORGE
VALLON-PONT-D'ARC
22
Département
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
ARDECHE
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
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CODE_INSEE
07332
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26047
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26059
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26062
26063
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26067
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26075
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26086
26089
26090
26091
26101
26104
26105
26111
26113
26123
26126
26131
26135
LIBELLE DE LA COMMUNE
VALVIGNERES
LES VANS
VAUDEVANT
VERNOUX-EN-VIVARAIS
AIX-EN-DIOIS
ARNAYON
ARPAVON
AUCELON
AULAN
BALLONS
BARNAVE
BARRET-DE-LIOURE
BARSAC
LA BATIE-DES-FONDS
BEAUMONT-EN-DIOIS
BEAURIERES
BELLECOMBE-TARENDOL
BELLEGARDE-EN-DIOIS
BESIGNAN
BEZAUDUN-SUR-BINE
BOULC
BOUVANTE
BOUVIERES
BRETTE
BUIS-LES-BARONNIES
LE CHAFFAL
CHALANCON
CHAMALOC
LA CHAPELLE-EN-VERCORS
LA CHARCE
CHARENS
CHATILLON-EN-DIOIS
CHAUDEBONNE
LA CHAUDIERE
CHAUVAC
COMPS
CORNILLAC
CORNILLON-SUR-L'OULE
CRUPIES
DIE
ESTABLET
EYGALAYES
EYZAHUT
FERRASSIERES
23
Département
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
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CODE_INSEE
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26142
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26150
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26186
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26189
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26200
26201
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26240
26242
26244
26245
26246
26253
26254
26255
26262
26263
26264
LIBELLE DE LA COMMUNE
VAL-MARAVEL
GLANDAGE
GUMIANE
IZON-LA-BRUISSE
JONCHERES
LABOREL
LACHAU
LAVAL-D'AIX
LEMPS
LEONCEL
LESCHES-EN-DIOIS
LUC-EN-DIOIS
LUS-LA-CROIX-HAUTE
MARIGNAC-EN-DIOIS
MENGLON
MEVOUILLON
MISCON
MOLIERES-GLANDAZ
MONTAUBAN-SUR-L'OUVEZE
MONTAULIEU
MONTBRUN-LES-BAINS
MONTFERRAND-LA-FARE
MONTFROC
MONTGUERS
MONTLAUR-EN-DIOIS
MONTMAUR-EN-DIOIS
MONTREAL-LES-SOURCES
LA MOTTE-CHALANCON
OMBLEZE
ORCINAS
PELONNE
PENNES-LE-SEC
PLAISIANS
PLAN-DE-BAIX
LE POET-EN-PERCIP
LE POET-SIGILLAT
POMMEROL
PONET-ET-SAINT-AUBAN
POYOLS
PRADELLE
LES PRES
RECOUBEAU-JANSAC
REILHANETTE
REMUZAT
24
Département
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
DROME
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ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
CODE_INSEE
26266
26267
26269
26274
26278
26279
26282
26283
26286
26288
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26300
26303
26304
26306
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26309
26315
26318
26321
26327
26329
26340
26350
26351
26354
26359
26361
26363
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26370
26372
26373
26374
26375
26376
26378
38005
38008
38020
38021
LIBELLE DE LA COMMUNE
RIMON-ET-SAVEL
RIOMS
ROCHEBRUNE
ROCHEFOURCHAT
LA ROCHE-SUR-LE-BUIS
LA ROCHETTE-DU-BUIS
ROMEYER
ROTTIER
ROUSSIEUX
SAHUNE
SAINT-AGNAN-EN-VERCORS
SAINT-ANDEOL
SAINT-AUBAN-SUR-L'OUVEZE
SAINT-DIZIER-EN-DIOIS
SAINTE-EUPHEMIE-SUR-OUVEZE
SAINT-FERREOL-TRENTE-PAS
SAINTE-JALLE
SAINT-JULIEN-EN-QUINT
SAINT-JULIEN-EN-VERCORS
SAINT-MARTIN-EN-VERCORS
SAINT-MAY
SAINT-NAZAIRE-LE-DESERT
SAINT-ROMAN
SAINT-SAUVEUR-GOUVERNET
SEDERON
TEYSSIERES
LES TONILS
TRESCHENU-CREYERS
VACHERES-EN-QUINT
VALDROME
VALOUSE
VASSIEUX-EN-VERCORS
VERCLAUSE
VERCOIRAN
VERS-SUR-MEOUGE
VESC
VILLEBOIS-LES-PINS
VILLEFRANCHE-LE-CHATEAU
VILLEPERDRIX
VOLVENT
ALLEMOND
AMBEL
AURIS
AUTRANS
25
Département
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
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ISERE
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ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
CODE_INSEE
38031
38040
38078
38090
38103
38112
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38125
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38163
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38208
38217
38224
38225
38226
38237
38241
38243
38253
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38289
38299
38301
38306
38321
38326
38333
38334
38345
38355
38361
38366
38375
38376
38391
LIBELLE DE LA COMMUNE
BEAUFIN
BESSE
LA CHAPELLE-DU-BARD
CHATEAU-BERNARD
CHICHILIANNE
CLAVANS-EN-HAUT-OISANS
CLELLES
CORDEAC
CORNILLON-EN-TRIEVES
CORPS
CORRENCON-EN-VERCORS
LES COTES-DE-CORPS
LA FERRIERE
LE FRENEY-D'OISANS
LA GARDE
GRESSE-EN-VERCORS
HUEZ
LALLEY
LAVALDENS
LAVARS
MARCIEU
MAYRES-SAVEL
MEAUDRE
MENS
MIZOEN
MONESTIER-D'AMBEL
LE MONESTIER-DU-PERCY
MONT-DE-LANS
OULLES
OZ
PELLAFOL
PERCY
PINSOT
PREBOIS
PRUNIERES
RENCUREL
REVEL
ROVON
SAINT-ANDEOL
SAINT-AREY
SAINT-BAUDILLE-ET-PIPET
SAINT-CHRISTOPHE-EN-OISANS
SAINT-CHRISTOPHE-SUR-GUIERS
SAINT-GUILLAUME
26
Département
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
ISERE
LOIRE
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LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
CODE_INSEE
38403
38419
38424
38446
38456
38469
38513
38514
38527
38534
38548
38549
38550
38567
42002
42006
42008
42017
42035
42039
42040
42045
42050
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42072
42076
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42091
42114
42116
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42142
42146
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42159
42164
42204
42205
42217
42227
42238
42247
42248
42252
LIBELLE DE LA COMMUNE
SAINT-JEAN-D'HERANS
SAINT-MARTIN-DE-CLELLES
SAINT-MAURICE-EN-TRIEVES
SAINT-PIERRE-D'ENTREMONT
SAINT-SEBASTIEN
LA SALETTE-FALLAVAUX
TREFFORT
TREMINIS
VAUJANY
VENOSC
VILLARD-DE-LANS
VILLARD-NOTRE-DAME
VILLARD-RECULAS
CHAMROUSSE
AILLEUX
APINAC
ARCON
LE BESSAT
CEZAY
CHALMAZEL
LA CHAMBA
LA CHAMBONIE
LA CHAPELLE-EN-LAFAYE
CHERIER
LA COTE-EN-COUZAN
CREMEAUX
DOIZIEUX
ESTIVAREILLES
JEANSAGNIERE
JURE
LURE
MERLE-LEIGNEC
MONTARCHER
LES NOES
NOIRETABLE
PALOGNEUX
SAINT-BONNET-LE-CHATEAU
SAINT-BONNET-LE-COURREAU
SAINT-DIDIER-SUR-ROCHEFORT
SAINT-GEORGES-EN-COUZAN
SAINT-JEAN-LA-VETRE
SAINT-JUST-EN-BAS
SAINT-JUST-EN-CHEVALET
SAINT-LAURENT-ROCHEFORT
27
Département
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
LOIRE
RHONE
RHONE
RHONE
RHONE
RHONE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
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SAVOIE
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SAVOIE
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SAVOIE
CODE_INSEE
42255
42260
42276
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42281
42282
42291
42298
42314
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42339
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69150
69210
69224
69251
73005
73015
73019
73020
73021
73023
73026
73038
73040
73046
73047
73048
73049
73055
73056
73071
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73081
73090
73093
73101
73106
73109
73112
73116
73117
LIBELLE DE LA COMMUNE
SAINT-MARCEL-D'URFE
SAINT-MARTIN-LA-SAUVETE
SAINT-PRIEST-LA-PRUGNE
SAINT-PRIEST-LA-VETRE
SAINT-RIRAND
SAINT-ROMAIN-D'URFE
SAINT-THURIN
SAUVAIN
LA TUILIERE
URBISE
USSON-EN-FOREZ
LA VALLA-SUR-ROCHEFORT
CHAUSSETERRE
CLAVEISOLLES
OUROUX
SAINT-JACQUES-DES-ARRETS
SAINT-MAMERT
TRADES
AILLON-LE-VIEUX
LES ALLUES
ARGENTINE
ARITH
ARVILLARD
AUSSOIS
AVRIEUX
BELLENTRE
BESSANS
BONNEVAL
BONNEVAL-SUR-ARC
BONVILLARD
BONVILLARET
BOZEL
BRAMANS
CHAMPAGNY-EN-VANOISE
LA CHAPELLE
LE CHATELARD
LA COMPOTE
LA COTE-D'AIME
DOUCY-EN-BAUGES
ECOLE
EPIERRE
FEISSONS-SUR-ISERE
FONTCOUVERTE-LA_TOUSSUIRE
FOURNEAUX
28
Département
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
SAVOIE
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SAVOIE
SAVOIE
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CODE_INSEE
73119
73126
73139
73142
73143
73144
73150
73161
73168
73173
73175
73176
73178
73194
73197
73198
73201
73205
73206
73212
73220
73223
73227
73231
73232
73235
73250
73252
73255
73261
73268
73274
73278
73280
73285
73287
73290
73296
73298
73304
73306
73307
73322
73323
LIBELLE DE LA COMMUNE
FRENEY
GRANIER
JARSY
LANDRY
LANSLEBOURG-MONT-CENIS
LANSLEVILLARD
MACOT-LA-PLAGNE
MONTAGNY
MONTGILBERT
MONTRICHER-ALBANNE
MONTSAPEY
MONTVALEZAN
LA MOTTE-EN-BAUGES
ORELLE
PEISEY-NANCROIX
LA PERRIERE
PLANAY
LE PONTET
PRALOGNAN-LA-VANOISE
RANDENS
SAINT-ALBAN-DES-HURTIERES
SAINT-ANDRE
SAINT-BON-TARENTAISE
SAINT-ETIENNE-DE-CUINES
SAINTE-FOY-TARENTAISE
SAINT-FRANCOIS-LONGCHAMP
SAINT-JULIEN-MONT-DENIS
SAINT-LEGER
SAINTE-MARIE-DE-CUINES
SAINT-MICHEL-DE-MAURIENNE
SAINT-PAUL-SUR-ISERE
SAINT-PIERRE-D'ENTREMONT
SAINT-REMY-DE-MAURIENNE
SAINT-SORLIN-D'ARVES
SEEZ
SOLLIERES-SARDIERES
TERMIGNON
TIGNES
TOURS-EN-SAVOIE
VAL-D'ISERE
VALLOIRE
VALMEINIER
VILLARODIN-BOURGET
VILLAROGER
29
Département
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
HAUTE-SAVOIE
CODE_INSEE
74001
74032
74033
74034
74041
74058
74060
74063
74080
74085
74114
74136
74160
74174
74175
74188
74191
74203
74208
74236
74237
74238
74258
74266
74271
74273
74279
74286
74294
LIBELLE DE LA COMMUNE
ABONDANCE
BELLEVAUX
BERNEX
LE BIOT
BONNEVAUX
LA CHAPELLE-D'ABONDANCE
LA CHAPELLE-SAINT-MAURICE
CHATEL
LA CLUSAZ
LES CONTAMINES-MONTJOIE
ESSERT-ROMAND
LE GRAND-BORNAND
MANIGOD
MEGEVETTE
MEILLERIE
MONTRIOND
MORZINE
NOVEL
PASSY
SAINT-GERVAIS-LES-BAINS
SAINT-GINGOLPH
SAINT-JEAN-D'AULPS
SAMOENS
SERVOZ
SEYTROUX
SIXT-FER-A-CHEVAL
THOLLON-LES-MEMISES
VACHERESSE
VERCHAIX
30
ANNEXE 3
2222
DOSSIER DE
DEMANDE DE SUBVENTION
Direction de la Santé publique
Service Prévention et Promotion de la Santé
Cocher la case correspondant à votre situation :
Première demande
Renouvellement d’une demande
(Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
Ce dossier est envoyé à l’une ou plusieurs des administrations suivantes cocher la ou les case(s) correspondante(s) et donner
les précisions demandée(s) :
Etat ………………………………………………………………………………………………………………………….
Département ministériel …………………………………………………………………………………………………………
Département ...……………………………………………………………………………………………………………………
Région ………………………………………………………………………………………………………………………
Direction …………...………………………………………………………………………………………………………………
Département ...……………………………………………………………………………………………………………..
Direction …………...………………………………………………………………………………………………………………
Commune ou EPCI (intercommunalité)
Direction …………...………………………………………………………………………………………………………………
Autre (précisez)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
Cadre réservé au service
Date d’arrivée :
Transmis à :
Date de transmission :
Demande de précision/complément/document :
Suite donnée :
31
1-1.
Présentation de l’association
I- Identification :
Nom : ..............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Sigle : .............................................................................................................................................................................
Objet : .............................................................................................................................................................................
Numéro Siret : ................................................................................................................................................................
Numéro RNA délivré lors de toute déclaration (création ou modification) en préfecture : ...............................................
Date de publication de la création au Journal Officiel : ...................................................................................................
Pour une association régie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de l’inscription au registre des
associations : ...................................................................................................................................................................................
Activités principales réalisées : ..................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Adresse du siège social : ................................................................................................................................................
Code postal : ............................ Commune : ...............................................................................................................
Téléphone : ............................... Télécopie : ................................................................................................................
Courriel : .........................................................................................................................................................................
Site Internet : ..................................................................................................................................................................
Adresse de correspondance, si différente : ...............................................................................................................................
Code postal : ............................... Commune : ..............................................................................................................
L’association est-elle : (Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
Nationale
Régionale
Départementale
Locale
Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (nom complet) : ........................................................
Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : (Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
NON
OUI : lesquels
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) :
Nom : ...............................................................................
Fonction : .........................................................................
Prénom : .........................................................................
Téléphone : .....................................................................
Courriel : ..........................................................................
Identification de la personne en charge du présent dossier de subvention :
Nom : ...............................................................................
Fonction : .........................................................................
Prénom : .........................................................................
Téléphone : .....................................................................
Courrier : .........................................................................
32
Présentation de l’association
1-2.
Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou mises à jour.
Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l’association est liée :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
OUI
Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s) ?
NON
(Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
Si oui, merci de préciser : ...............................................................................................................................................
Type d’agrément :
Attribué par :
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ?
En date du :
OUI
NON
Si oui, date de publication au Journal Officiel : ...............................................................................................................
Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes(1) ?
OUI
NON
(Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
II- Renseignements concernant les ressources humaines :
Nombre d’adhérents de l’association au 31 décembre de l’année écoulée : ..........................................................
Dont
................ Hommes
..............
Femmes
Moyens humains de l’association :
Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée.
Nombre de bénévoles :
Nombre de volontaires :
Nombre total de salariés :
Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé
(ETPT)(2) :
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : .....................................................................................
............................................................................................................................................................................. €
_____________________________________
Obligation notamment pour toute association qui reçoit annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions, conformément à l’article L 612-4 du
code de commerce ou au décret n°2006-335 du 21 mars 2006
1
Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80%
sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0,8 x 3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas
pris en compte.
2
33
Budget prévisionnel de l’association
2.
Si l’exercice de l’association est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de fin d’exercice.
Exercice 20……
Le total des charges doit être égal au total des produits.
ou
date de début : ............
date de fin : ………………
CHARGES
60 – Achats
Montant(3)
PRODUITS
Montant
70 – Vente de produits finis, de marchandises,
prestations de services
Prestations de services
Achats matières et fournitures
74 - Subventions d'exploitation(4)'
Autres fournitures
Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs
-
Locations
Entretien et réparation
Région(s) :
Assurance
-
Documentation
Département(s) :
62 - Autres services extérieurs
-
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Intercommunalité(s) : EPCI(5)
Publicité, publication
-
Déplacements, missions
Commune(s) :
Services bancaires, autres
63 - Impôts et taxes
Organismes sociaux (détailler) :
Impôts et taxes sur rémunération,
-
Autres impôts et taxes
Fonds européens
64 - Charges de personnel
Charges sociales
L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA emplois aidés)
Autres établissements publics
Autres charges de personnel
Aides privées
65 - Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion courante
66 - Charges financières
Dont cotisations, dons manuels ou legs
67 - Charges exceptionnelles
76 - Produits financiers
68 - Dotation aux amortissements
78 - Reprises sur amortissements et provisions
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
Rémunération des personnels
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES(6)
86 - Emplois des contributions volontaires en nature
87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Dons en nature
TOTAL
TOTAL
_____________________________________
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur
l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités
sollicitées.
5 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d’agglomération ;
communauté urbaine.
6 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit à minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une
possibilité d’inscription en comptabilité mais « au pied » du compte de résultat.
3
4
34
Description de l’action
3-1.
Remplir une fiche par action
Nom du promoteur : (personne responsable de l’action) :
Nom : .......................................................................
Prénom : ..........................................................................
Fonction : .................................................................
Téléphone : .....................................................................
Courriel : ..................................................................
Nouvelle action
Reconduction d’une action
(Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
Intitulé de l’action : .......................................................................................................................
-
Objectifs de l’action :
1) ........................................................... Objectif général :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2) ........................................................... Objectifs spécifiques :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3) ........................................................... Objectifs opérationnels :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
- A quel(s) besoin(s) cela répond-il ?
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
- Qui a identifié ce besoin (l’association, les usagers, etc.) ?
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
-
Inscription dans le cadre d’une politique publique (par exemple une mission de l’Etat, une orientation
régionale, etc.) :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
-
Publics concernés : (caractéristiques sociales, nombre, …)
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
35
- Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune, canton, département,
zone géographique, etc.) – Précisez le nom du (des) territoire(s) concerné(s) :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
-
Moyens mis en œuvre :
 Modalités d’action : (Décrire le type d’intervention, son contenu, sa durée, sa périodicité…)
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

Moyens :
1)
Fonction dans
l’équipe
(*)
S= salarié
Moyens humains :
Qualification
B= Bénévole
Nb de
personnes
Equivalent temps
plein ou temps de
travail consacré à
l’action
Statut
(*)
MAD TO = Mise à disposition à titre onéreux
Type d’intervention en précisant quelle phase de
l’action est concernée
MAD TG = Mise à disposition à titre gratuit
2)
Moyens matériels :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
 Partenaires opérationnels : (indiquez leur niveau d’intervention dans l’action)
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
-
Calendrier pour la mise en œuvre de l’action :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
-
Méthode d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
-
Informations complémentaires éventuelles :
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
36
3-2.
Budget Prévisionnel de l’action
Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et
l’ensemble des ressources affectées à l’action
Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements,
salaires, etc.) :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ?
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée (exemple : quote-part ou
pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action
subventionnée (7) ?
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
_____________________________________
Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel,
véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n’est possible que si l’association dispose d’une information quantitative et valorisable sur ces
contributions volontaires ainsi que de méthodes d’enregistrement fiables.
7
37
Budget Prévisionnel de l’action
3-2.
Le total des charges doit être égal au total des produits.
Année ou exercice 20.......
CHARGES
CHARGES DIRECTES
60 – Achats
Montant(8)
PRODUITS
Montant
RESSOURCES DIRECTES
70 – Vente de produits finis, de marchandises,
prestations de services
Prestations de services
Achats matières et fournitures
74 - Subventions d'exploitation(9)
Autres fournitures
Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs
-
Locations
Entretien et réparation
Région(s) :
Assurance
-
Documentation
Département(s) :
62 - Autres services extérieurs
-
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Intercommunalité(s) : EPCI(10)
Publicité, publication
-
Déplacements, missions
Commune(s) :
Services bancaires, autres
63 - Impôts et taxes
Organismes sociaux (détailler) :
Impôts et taxes sur rémunération,
-
Autres impôts et taxes
Fonds européens
64 - Charges de personnel
Charges sociales
L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA
-emplois aidés)
Autres établissements publics
Autres charges de personnel
Aides privées
65 - Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion courante
66 - Charges financières
Dont cotisations, dons manuels ou legs
67 - Charges exceptionnelles
76 - Produits financiers
68 - Dotation aux amortissements
78 - Reprises sur amortissements et provisions
Rémunération des personnels
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES(11)
86 - Emplois des contributions volontaires en nature
87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Dons en nature
TOTAL
TOTAL
La subvention de
€ représente
% du total des produits :
(montant attribué/total des produits) x 100.
_____________________________________________
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
9 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et
tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
10 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d’agglomération ; communauté
urbaine.
11 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit à minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité
d’inscription en comptabilité mais « au pied » du compte de résultat
8
38
4-1.
DECLARATION SUR L’HONNEUR (12)
Le droit d'accès aux Informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'Informatique, aux fichiers et aux
libertés s'exerce auprès du service ou de l'Etablissement auprès duquel vous déposez ce dossier.
Si le signataire n'est pas le représentant légal de l'association, joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.
Je soussigné(e), (nom et prénom) ....................................................................................................................................................
représentant(e) légal(e) de l'association .........................................................................................................................................
-
Certifie que l'association est régulièrement déclarée
Certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des
cotisations et paiements correspondants ;
Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de
subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires ;
-
Demande une subvention de : ………………………… €
-
Précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association :
Nom du titulaire du compte : ........................................................................................................................................................
Banque : ..........................................................................................................................................................................................
Domiciliation : ..................................................................................................................................................................................
N° IBAN : .........................................................................................................................................................................................
BIC : .................................................................................................................................................................................................
Fait, le
à
Signature
4-2.
ATTESTATION
Conformément à la Décision 2012/21/UE de la Commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement (CE)
N°360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 qui étend l'exemption aux aides accordées sous forme de compensation
de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total n'excède pas
500 000 € (13) (de minimis spécifique aux services d'intérêt économique général -SIEG-)
Je soussigné(e), (nom et prénom) ....................................................................................................................................................
représentant(e) légal(e) de l'association .........................................................................................................................................
certifie sur l'honneur que l'association a perçu un montant total d'aides publiques sur les trois derniers exercices :
Inférieur ou égal à 500 000 €
Supérieur à 500 000 €
(Pour cocher : double clic/valeur par défaut/case activée)
Fait, le
à
Signature
12
Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le Règlement (UE) no 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement
de l'Union européenne aux aides de minimis ("général") applicable à compter du 1er janvier 2014 maintient le seuil à 200 000 €.
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