La pression artérielle sanglante comme outil prédictif du
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La pression artérielle sanglante comme outil prédictif du remplissage vasculaire DELABRE Jean-Philippe Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● ● ● ● Inspiration normale Diminution de la pression intra thoracique Augmentation du retour veineux Si le coeur n'est pas surchargé Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● Augmentation du volume d'éjection du ventricule droit Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● ● Après traversée de la circulation pulmonaire (2 – 3 battements) Augmentation du remplissage de l'oreillette gauche Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● Augmentation du volume d'éjection du ventricule gauche Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● ● Augmentation de la pression pulsée Puisque PP directement proportionnelle au VES Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● ● ● ● Inspiration en ventilation mécanique Augmentation de la pression intra thoracique Diminution du retour veineux Si le coeur n'est pas surchargé Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● Diminution du volume d'éjection du ventricule droit Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● ● Après traversé de la circulation pulmonaire (2 – 3 battements) Diminution du remplissage de l'oreillette gauche Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● Diminution du volume d'éjection du ventricule gauche Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] ● ● Diminution de la pression pulsée Puisque PP directement proportionnelle au VES Base physiopathologique [Convertino VA, Jtraume, 2006] ● ● Relation pression pulsée / VES Plus le VES est élevé, plus la PP est élevée Base physiopathologique [ Jardin, Circulation 1983] Volume d ' éjection VG Pression artérielle pulsée=k⋅ compliance artérielle Base physiopathologique [Frédéric Michard Crit Care 2000] Marqueurs de l'état d'hydratation ● ● « Statiques » = mesures de la précharge (PaPo, PVC, dimensions cardiaques) « Dynamiques » = mesures de l'évolution du VES pendant les mouvements respiratoires Marqueurs dynamiques ● SPV : systolic pressure variation différence entre la systolique maximale et minimale – Δ up – Δ down Systolic pressure variation Systolic pressure variation [Tavernier B, Anesthesiology 1998] ● 15 patients septiques ● Remplissage de 500 cc HEA ● VES augmenté de plus de 15% après remplissage significativement associé à Δ down > 5mmHg ● VPP = 95% ; VPN = 93% ● Non associé à la valeur de la Papo Systolic pressure variation [Denault AY, Chest 1999] ● En chirurgie thoracique, Δ down peut être modifié sans modification du VES : – CEC – Thoracotomie – Fermeture thorax Marqueurs dynamiques ● Δ Pression pulsée – Différence de pression pulsée max – min – Par rapport à la pression pulsée moyenne PPmax−PPmin PPmaxPPmin/2 Delta PP Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000] ● 40 patients septiques ● Expansion volémique 500 cc HEA 6% ● ● Relation quasi-linéaire entre ΔPP initiale et augmentation de l'index cardiaque Augmentation > 15% du débit cardiaque = ΔPP initial > 13% ● VPP = 94% ● VPN = 96% Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000] Delta PP [Michard F, AJRCCM, 2000] ● Conditions d'interprétation : – Pas d'arythmies – Études limitées au sepsis – Pas de ventilation spontanée – Liées au volume courant (Vt ≥ 8 mL/Kg) [De Backer D, Intensive Care Med 2005] Intérêt des différentes mesures [Frédéric Michard AJRCCM 2000] ● ● ● Δsp = systolic pressure variation RAP = pression de l'oreillette droite PAOP = pulmonary artery occlusion pressure Lever de jambe et PP [Monnet X, CCM, 2006] ● 71 patients ventilés ● Manœuvre de lever de jambe – ● Augmentation PP ≥ 12 % Prédit après 500 cc SSI – une augmentation du débit cardiaque ≥ 15% ● ● Patients en VC sans arrythmies : Sensibilité 88% ; Spécificité 93% Ensemble : Sensibilité 60% ; Spécificité 85% En pratique ? ● Si un remplissage augmente le débit cardiaque – Effet sur la mortalité ? – Intérêt de baisser la PEP ? – Intérêt d'augmenter les amines ?
