Imagerie des atteintes axiales des spondylarthropathies

Imagerie des atteintes
axiales des
spondylarthropathies
P. Koch¹, O. Silbermann-Hoffman¹,
A. Chevrot², E. Schouman-Claeys¹,
A.Feydy².
Services de Radiologie
¹CHU Bichat, AP-HP, Université PARIS VII
²CHU Cochin, AP-HP, Université PARIS V
PLAN
Introduction
Rappel sur les spondylarthropathies
Epidémiologie, Physiopathologie, Imagerie diagnostique et
surveillance
Lésions rachidiennes
Aspects RX, scanner et IRM
Lésions des sacro-iliaques
Aspects RX, scanner et IRM
Conclusion
Introduction
On regroupe sous le terme de spondylarthropathies séronégatives
un groupe hétérogène d’affections rhumatismales, sans facteur
rhumatoide et sans nodule rhumatoide
On isole 5 sous groupes:
La spondylarhtrite ankylosante, qui en est l’archétype
Le rhumatisme psoriasique
Les arthrites réactionnelles
Les arthrites associées aux entérocolopathies chroniques
Les spondylarthopathies indifférenciées
Introduction
L’atteinte axiale des spondylarthropathies comprend les atteintes
cervico-dorso-lombaires et les articulations sacro-iliaques
Les traitements par anti TNFα qui ont pour cible les lésions
inflammatoires,ont révolutionné la prise en charge des
spondylarthropathies. Il en a découlé une recherche précoce de ces
lésions au niveau du rachis et des articulations sacro-iliaques,
notamment grâce à l’IRM
Il est donc nécessaire pour le radiologue de bien connaître les
signes précoces et plus évolués des atteintes axiales des
spondylarthropathies, sur les Rx, scanner et IRM, afin d’orienter
efficacement le rhumatologue
Physiopathologie
Les lésions caractérisant ces affections sont de deux ordres:
-L’inflammation, touchant la synoviale, les articulations
cartilagineuses et les enthèses
-Les réactions osseuses de type hyperostose accompagnant les
érosions
Chaque groupe de spondylarthropathie possède des
caractéristiques propres, mais le diagnostic précis n’est pas toujours
évident précocément
Epidémiologie
La prévalence des spondylarthropathies est estimée entre 0,5% et
1,9% de la population générale
Les spondylarthropathies sont fréquemment associées à l’antigène
d’histocompatibilité HLA B27: 90% des malades sont porteurs du
gène, alors qu’il n’est présent que dans moins de 10% de la
population normale.
L’âge de début de la maladie se situe entre 15 et 35 ans.
Imagerie
Diagnostic et surveillance
1. Diagnostic
Bilan d’imagerie initial diagnostic:
-Rx rachis dorso-lombaire face + profil en charge
-Rx bassin face en charge ou cliché de De Sèze
-Rx mains face et pieds profil
Un scanner des sacro-iliaques peut être utile en cas de doute sur la
Rx standard
Bilan de dépistage de lésions inflammatoires:
-c’est l’IRM l’examen de référence
Pas de consensus actuellement sur le protocole d’exploration en
IRM
Imagerie
Diagnostic et surveillance
En pratique: → IRM Rachis dorso-lombaire
- séquences T1 et STIR ou T2 fatsat
- dans un plan sagittal est suffisant
- une séquence T1 fatsat avec injection de gadolinium peut
être réalisée en complément, néanmoins il n’existe pas de
consensus actuel sur son utilité par rapport au STIR ou T2
fatsat
→ IRM Sacro-iliaques
- séquence T1 et STIR ou T2 fatsat (+/- T1 gado fatsat)
- dans un plan axial et coronal oblique (axe du sacrum)
Des séquences complémentaires sur le rachis dans les plans axial et
coronal peuvent être utiles pour détecter des atteintes inflammatoires des
articulations zygapophysaires postérieures, costo-vertébrales et costotransversaires
Imagerie
Diagnostic et surveillance
En cas de suspicion de sacro-iliite:
Rx bassin face + Rx sacro-iliaques centrée
Anormale
stop
normale
IRM (œdème)
douteux
scanner (érosions)
Imagerie
Diagnostic et surveillance
2. Surveillance
Recommandations EULAR¹ et ASAS² 2005 pour la surveillance
-Rx rachis lombaire et cervical de profil
-selon les patients, on peut réaliser en complément des Rx du rachis
lombaire de face, du rachis dorsal de profil, des sacro-iliaques de
face et des hanches de face
-Périodicité: habituellement tous les 2 ans, au minimum tous les 6
mois, pour suivre la croissance des syndesmophytes
1:European League against Rhumatism
2:Assessment in Ankylosing Spondylitis
Imagerie
Diagnostic et surveillance
Un suivi Rx et IRM des lésions rachidiennes et des sacro-iliaques
est utile pour les rhumatologues afin de vérifier l’efficacité des
traitements anti TNFα, notamment sur la composante inflammatoire
au début de la maladie
2 Scores utilisés par les rhumatologues: BASRI¹ ou SASSS²
BASRI est surtout utile en clinique
SASSS est surtout utilisé en protocoles pour évaluer l’évolution des
lésions rachidiennes sous anti TNFα
Mais ces scores n’évaluent pas les lésions thoraciques
Un nouveau Score a été proposé pour évaluer les lésions
rachidiennes inflammatoires en IRM: ASspiMRI, en cours
d’évaluation
1. BASRI:Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index
2. SASSS: Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score
Lésions rachidiennes
Il existe 6 types de lésions à rechercher sur un examen d’imagerie.
Toutes sont à priori détectables avec l’IRM, ce qui n’est pas le cas
en Rx standard ou au scanner
1.La spondylite antérieure ou postérieure (lésion de Romanus)
2.La discite floride (lésion d’Andersson)
3.Les arthrites des articulations zygapophysaires postérieures et
costo-vertébrales
4.Les enthésites des ligaments inter-épineux
5.Les syndesmophytes
6.L’ankylose
Lésions rachidiennes
1.La spondylite antérieure ou postérieure
-est précoce et caractéristique, mais non spécifique
- résulte d’une enthésopathie inflammatoire au niveau de l’insertion
périphérique de l’anneau fibreux discal au corps vertébral, touchant les
fibres de Sharpey.
- puis se produit une érosion du coin vertébral, qui devient rectiligne
- entraine une « mise au carré » des vertèbres, donnant des vertèbres de
« Romanus »
- à rechercher à la charnière dorso-lombaire
- s’accompagne d’une hyperostose de l’os spongieux avoisinant
Lésions rachidiennes
Stade précoce:
- Rx standard et scanner:
. érosion des coins vertébraux
- IRM:
. l’inflammation des coins antéro-supérieur, antéro-inférieur, postérosupérieur et postéro-inférieur des vertèbres, apparait en hyposignal T1 et
hypersignal T2 ou STIR, correspondant à un œdème osseux
Stade plus évolué:
- Rx standard et scanner:
. mise au carré des vertèbres
- IRM:
. l’inflammation cède la place à une dégénérescence graisseuse visible en
hypersignal T1
La spondylite antérieure ou postérieure
RX rachis lombaire
Mise au carré
de la vertèbre L4
Scanner rachis lombaire
Reconstruction 2D coupe sagittale
Erosion du coin antéo-supérieur de L5
et ébauche de syndesmophyte
Spondylite antérieure en L3 et postérieure en L5
IRM, coupes sagittales, séquences STIR et T1
Spondylite antérieure
IRM coupe sagittale centrée , séquence STIR
Lésions rachidiennes
2.La discite floride
-ou lésion « d’Andersson », correspond à une inflammation du disque
inter-vertébral
- stade précoce:
. pas de traduction en Rx ou au scanner
. En IRM: hyposignal T1, hypersignal T2 ou STIR (plus important
que les disques sains adjacents) , et réhaussement après injection
de Gadolinium
- stade plus évolué:
. on individualise des irrégularités et des érosions des plateaux
vertébraux, visibles en radiographie standard, au scanner et en IRM
Spondylodiscite rhumatismale pluri-étagée
stade évolué
Rx Rachis lombaire profil
Atteinte évoluée d’une SPA
2
1:ankylose des articulaires
postérieures
3
2:lésions d’Andersson:
spondylodiscite
3: Lésion de Romanus:
érosion du coin
antéro-supérieur de L3
4:Début d’ankylose
disco-vertébrale
1
4
Discite floride en D12-L1 et L1-L2, avec érosions des
plateaux
1
Scanner
Reconstructions 2D
Coupes sagittale
et frontale
1:érosions de discite
floride
1
Discite floride en D12-L1 et L1-L2, avec érosions des
plateaux
IRM, coupes sagittales, séquences STIR et T1
Spondylodiscite à un stade évolué
IRM Rachis dorsal
Coupes sagittales
1: discite
2: dégénérescence
graisseuse des coins
vertébraux
3: irrégularité des
plateaux vertébraux
2
2
3
2
3
2
1
Lésions rachidiennes
3.Les arthrites des articulations zygapophysaires et
costo-vertébrales
-l’atteinte est comparable aux arthrites périphériques, avec un
épanchement, une synovite, des érosions et un œdème osseux
-à un stade évolué il peut y avoir une ankylose, bien visible surtout au
niveau du rachis cervical et lombaire, l’analyse du rachis thoracique
est gênée par la superposition des côtes
-ces atteintes peuvent passées inaperçues en IRM s’il n’est réalisé
que des séquences dans un plan sagittal, il est donc recommandé
de réaliser des séquences complémentaires centrées dans un plan
axial
-En radiographie standard, les arthrites sont caractérisées par un flou
des berges articulaires, alors que dans l’ankylose les articulations
ne sont plus individualisées
Arthrite zygapophysaire postérieure
IRM, Coupes sagittales, séquence T2 et T1
Arthrite zygapophysaire postérieure
IRM, coupes sagittales, séquence T1 GADO FATSAT
Arthrite zygapophysaire postérieure droite
IRM
Coupes axiales
T1 GADOFATSAT
Scanner
Coupes axiales
Arthrite costo-vertébrale et costo-transverse
IRM, coupes axiales, séquence T1 GADO FATSAT
Lésions rachidiennes
4.Les enthésites
-Le rachis est stabilisé par de nombreux ligaments, lesquels peuvent
être impliqués dans le processus inflammatoire des
spondylarthropathies
-Ce sont surtout les ligaments inter-épineux et supra-épineux qui sont
affectés
-Cette atteinte se caractérise en IRM par un hyposignal T1,
hypersignal STIR ou T2 fatsat, se réhaussant après injection de
Gadolinium. Les ligaments apparaissent « épais » sur les
séquences T1. Il peut s’y associer une ostéite de l’os spongieux du
processus épineux adjacent
-La radiographie standard montre des érosions et irrégularités des
processus épineux, mais ceci échappe fréquemment à la détection
Enthésite des ligaments
inter-épineux et supra-épineux
IRM Rachis lombaire
coupe sagittale
séquence STIR
1
1:Enthésite des
ligaments inter
et supra-épineux
2: ostéite
de l’arc postérieur
1
2
Enthésite du ligament inter-épineux
Scanner et IRM en T1 sans et après injection de Gadolinium
Noter l’érosion du bord supérieur de l’épineuse de L4, détectée au scanner,
et l’enthésite inter-épineuse L3-L4 sur la séquence injectée.
Lésions rachidiennes
5.Les syndesmophytes
-Ils apparaissent comme des « excroissances osseuses » naissant
des bords des plateaux vertébraux, à la différence des ostéophytes
qui naissent quelques millimètres sous les plateaux
-Ils ont une direction verticale, contrairement aux ostéophytes qui ont
une direction horizontale
-Ils sont généralement fins alors que les ostéophytes sont plutôt
épais
-Ils peuvent se rejoindre d’une vertèbre à une autre et former des
« ponts »
-Ils sont plus facilement mis en évidence sur des radiographies
standards qu’en IRM, du fait de la résolution spatiale faible en IRM
-Ils apparaissent en hyposignal T1 et STIR
Les syndesmophytes
1
1
1
2
Rx Rachis lombaire
1
Face et profil
Atteinte évoluée de SPA
1
1
2
1:syndesmophytes en pont 2:ankylose des articulaires postérieures
Les syndesmophytes
Scanner rachis lombaire
2
reconstructions 2D
coupes sagittale et coronale 3
1
1:syndesmophyte
2:sydesmophytes en pont
3:vertèbre de Romanus
2
2
2
1
Lésions rachidiennes
6.L’ankylose
-elle atteint les articulations zygapophysaires postérieures, costovertébrales, costo-transversaires et les disques
-elle survient secondairement aux poussées inflammatoires de type
spondylite antérieure et postérieure
-En IRM, elle apparaît comme de l’os normal, en isosignal T1 et
hyposignal STIR ou T2 fatsat
-La radiographie standard est tout aussi démonstrative
Ankylose
Ankylose majeure
des articulations
zygapophysaires postérieures
Ankylose
RX d’un rachis cervical face et profil et scanner correspondant
avec reconstructions 2D dans un plan sagittal et coronal
Noter que l’étage C4-C5 n’est pas ankylosé, et qu’il existe une arthropathie
dégénartive des articulations zygapophysaires postérieures.
Lésions des sacro-iliaques
Habituellement bilatérales et symétriques, pour les formes évoluées
Parfois unilatérales et asymétriques dans les formes précoces (10%
des cas)
Prédominent sur les berges iliaques, le cartilage recouvrant les
berges iliaques étant plus mince que sur les berges sacrées cela
explique pourquoi l’atteinte y est plus précoce et prédominante
Peuvent atteindre n’importe quel site des articulations sacro-iliaques
Une atteinte de la portion postérieure ou inférieure des articulations
est suggestive d’une atteinte rhumatismale
Une atteinte dégénérative survient plutôt en zone d’hyperpression,
c’est dans la portion antérieure du 1/3 moyen des articulations
Lésions des sacro-iliaques
Deux types de lésions:
1 - érosions inflammatoires: entrainent une disparition plus ou moins
étendue de la lame sous chondrale, d’aspect flou, et un
élargissement segmentaire de l’interligne
2 - l’hyperostose réactionnelle: entraine une densification flou de l’os
spongieux, puis une ankylose
Lésions des sacro-iliaques
Les érosions, la condensation osseuse sous chondrale sont bien
mises en évidence sur les radiographies standards et le scanner,
mais également en IRM sur des séquences T1
L’atteinte inflammatoire précoce est facilement détectée par l’IRM,
retrouvant une ostéite des berges iliaques et/ou sacrées,
apparaissant en hyposignal T1, hypersignal STIR et se réhaussant
après injection de Gadolinium
Un protocole d’exploration en IRM avec des séquences pondérées
en T1, STIR ou T2 FATSAT dans un plan coronal oblique et axial
est recommandé.
Des séquences complémentaires en T1 avec injection de
Gadolinium peuvent être réalisées en complément, allongeant le
temps d’examen pour un apport discuté par rapport au STIR
Sacro-iliite rhumatismale
1
3
2
Sacro-iliite droite rhumatismale chez un homme de 30 ans
1:flou des berges
2: condensation osseuse sous chondrale 3: érosions
Sacro-iliite rhumatismale
Sacro-ilite rhumatismale
Importante condensation des berges
Sacro-ilite rhumatismale
Erosions et condensation des berges
Sacro-iliite rhumatismale
5
Scanner des
1
Sacro-iliaques
reconstruction 2D
2
coupe
frontale oblique
3
2
3
4
Aspect typique d’une sacro-ilite bilatérale rhumatismale
1: aspect flou des berges 2: condensation osseuse sous chondrale
3: érosions
4: début d’ankylose 5: syndesmophyte
Sacro-iliite rhumatismale
1
3
2
Scanner sacro-iliaques, reconstructions 2D, coupes coronales obliques
1: aspect flou des berges 2: condensation osseuse 3: érosions
Sacro-iliite rhumatismale
1
1
1
2
2
2
2
IRM Sacro-iliaques, coupes coronales, Séquence T1, T1 Gado Fatsat, STIR
1:Hypersignal STIR avec prise de contraste de l’interligne articulaire
2:Oedème de l’os spongieux=ostéite
Sacro-iliite rhumatismale
T1gadofatsat
STIR
STIR
! A noter: l’œdème de l’os spongieux des berges iliaques et sacrées
est plus étendu sur la séquence STIR que sur la séquence T1 Gado Fatsat,
il est carrément absent de la berge sacrée en T1 Gado Fatsat !
Diagnostic différentiel
Devant une arthrite sacro-iliaque unilatérale
Il faut éliminer:
- une origine infectieuse
- plus rarement, une hyperparathyroidie, une ochronose, une
ostéochondrose
- le SAPHO
Devant une atteinte rachidienne:
Il faut éliminer:
- une spondylite, une discite ou une arthrite postérieure d’origine
infectieuse
Ne pas confondre un syndesmophyte
1. avec un ostéophyte de discarthrose
2. avec une coulée osseuse d’hyperostose vertébrale engainante
(Maladie de Forrestier)
Conclusion
Les spondylarthropathies se caractérisent par des signes typiques
en RX, scanner et IRM. Cependant ces signes ne sont pas
spécifiques et peuvent être rencontrés dans des pathologies
infectieuses ou dégénératives
Une atteinte conjointe du rachis et des sacro-iliaques permet de
poser rapidement un diagnostic
L’IRM est l’examen de référence pour détecter des lésions
inflammatoires précoces rachidiennes et des sacro-iliaques
Des études ont déjà montré l’intérêt du suivi en IRM des atteintes
inflammatoires rachidiennes et des sacro-iliaques sous traitement
anti TNFα
Le radiologue se doit de connaître ces différents signes
radiologiques pour orienter efficacement le rhumatologue dans sa
prise en charge de la maladie.
Bibliographie
Malghem J, Vande Berg B, Maldague B et col. Arthrites
rhumatismales in Imagerie ostéo-articulaire, Flammarion 1999.
Resnick D et al. Ankylosing spondylitis in Diagnosis of Bone and
joint disorders 3rd Edition , Saunders Company 1995.
Hermann KG, Althoff C, Schneider U, Bollow M et al, Spinal
changes in patients with spondylarthritis: Comparaison of MR
imaging and radiographic appearances, Radiographics
2005;25:559-570.
Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J et al,
ASAS/EULAR recommandations for management of ankylosing
spondylitis, Ann Rheum Dis 2006;65:442-452.
Braun J, Baraliakos X, Golder W, Bollow M, van der Heijde D et al,
Analysing chronic spinal changes in ankylosing spondylitis:a
systematic comparaison of conventional xrays with mri using
established and new scoring systems. Ann Rheum Dis
2004;63:1046-1055.
Bibliographie
Jevtic v, Kos-Golja M, Rozman B, McCall I, Marginal erosive
discovertebral « romanus »lesions in ankylosing spondylitis
demonstrated by contrast enhanced Gd-DTPA mri, Skeletal
Radiology 2000;29:27-33.
Rudwaleit M, Baraliakos X, Listing J, Sieper J, Braun J, MRI of the
spine and the sacroiliac joints in ankylosing spondylitis and
undifferentiated spondylarthritis during treatment with etanecerpt,
Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310.
Baraliakos X, Landewé R, Hermann KG, Listing J, Braun J et al,
Inflammation in ankylosing spondylitis : a systematic description of
the extent and frequency of acute spinal changes using mri, Ann
Rheum Dis 2005;64:730-734.