Anne-Sophie Seng

PRISE EN CHARGE DE
L’OSTEOPOROSE EN
MEDECINE GENERALE
SENG Anne-Sophie
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L’ostéoporose est une maladie diffuse du
squelette caractérisée par une faible masse
osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux, responsables
d’une fragilité osseuse, donc d’une
augmentation du risque de fracture.
L’ostéoporose est reconnue comme un problème
de santé publique ; elle est prise en compte
dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique
de santé publique. L’un des cent objectifs retenus
par cette loi est en effet de « réduire de 10 %
l’incidence des fractures de l’extrémité supérieure
du fémur d’ici à 2008. »
www.HAS-sante.fr
MME M. 72 ANS
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Consulte pour lombalgies de survenue brutale
suite à une chute de sa hauteur il y a 24h
A L’INTERROGATOIRE
ATCD: diabète type 2 traité par metformine,
ménopause non substituée
 Pas de prise médicamenteuse récente
 Précisions sur les lombalgies:
douleurs davantage ressenties la nuit et le
matin au réveil, type inflammatoire
localisées au niveau du rachis, sans
irradiation aux MI
EVA: 6/10
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A L’EXAMEN CLINIQUE
63kg 1.55m, a perdu 5cm depuis sa ménopause à
43ans
 Constantes normales, pas de fièvre, pas d’AEG
 Douleur élective à la palpation des épineuses
 Contracture des muscles para vertébraux au
niveau lombaire
 Pas de trouble sensitivo-moteur des MI, ROT
présents, Pas de trouble de la marche
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DIAGNOSTIC
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Rachialgie lombaire avec absence de
compression médullaire
sur probable tassement vertébral en raison de
la notion de perte de taille
confirmée à la radio standard du rachis dorsolombaire face + profil
ETIOLOGIES DU TASSEMENT VERTÉBRAL
Traumatisme important
 Ostéoporose si traumatisme mineur (ex: chute de
sa hauteur)
 Tumeur primitive (myélome) ou secondaire
(métastase vertébrale)

Ici, étiologie la plus probable: ostéoporose
devant terrain (femme ménopausée précocément
non substituée, >55ans, perte de taille)
AUTRES ARGUMENTS A RECHERCHER EN
FAVEUR DE L’OSTÉOPOROSE (FDR
OSTÉOPOROTIQUE)
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Femme, >55ans
Ethnie caucasienne ou asiatique
ATCD perso ou familiaux de fracture, d’ostéoporose
Maigreur ou petite taille (IMC<20)
Ménopause non substituée, précoce (<45ans) naturelle ou
provoquée
Intoxication alcoolique ou tabagique
Apport alimentaire faible en Calcium et VitD
Immobilisation prolongée, Sédentarité, Faible activité physique
ATCD d’hyperthyroidie, hypercorticisme, hyperparathyroidie,
hypogonadisme
Médicaments: corticothérapie systémique >3mois >7.5mg/j
d’équivalent prednisone, héparine long cours, antiépileptique
ETIOLOGIE DE L’OSTÉOPOROSE

OSTEOPOROSE PRIMITIVE



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Ostéoporose post-ménopausique
Ostéoporose sénile
Ostéoporose juvénile
OSTEOPOROSE SECONDAIRE

Médicamenteuse (corticothérapie prolongée, héparinothérapie long cours,


Endocrinienne (hyperparathyroidie, hyperthyroidie, hypercorticisme, diabete…)
Digestive (résection intest ou gastrique, malabsorption, insuff hépatique ou



antiépileptique)
pancréatique)
Génétique (anomalie du collagène, Mal des « os de verre », Marfan, Ehler-Danlos)
Tumoral
Autres: Intoxication alcool et tabagique, Immobilisation prolongée,
Ostéoporose de la grossesse et du post partum,
Ici: ostéoporose primitive post-ménopausique en l’absence d’arguments en
faveur d’une origine secondaire
A confirmer avec le bilan paraclinique de l’ostéoporose
BILAN PARA CLINIQUE DE L’OSTÉOPOROSE
POUR CONFIRMER SON CARACTÈRE PRIMITIF ET ÉLIMINER LES CAUSES
2NDR
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BIOLOGIQUE
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


NFS plq (sd inflammatoire?)
VS CRP (sd inflammatoire? hypergammaglobulinémie du myélome?)
EPP (myélome?)
Iono sang Urée Créat (Insuffisance rénale?)
Calcémie, Phosphorémie, Calciurie des 24h (anormal si
ostéoporose secondaire)





PTH (hyperparathyroidie?)
25 OH Vit D3 (ostéomalacie?)
TSH (hyperthyroidie?) Cortisolurie des 24h (Cushing?)
Marqueur de la formation osseuse PAL (Paget?)
Marqueur de la résorption osseuse

IMAGERIE

Radio standard du rachis face profil
Confirme le tassement vertébral
 Précise le caractère bénin ou malin des lésions selon des critères
radiologiques précis


Ostéodensitométrie biphotonique
Confirme l’ostéoporose
 Mesure DMO (densité minérale osseuse) sur 2 sites: rachis lombaire
et extrémité supérieure du fémur
 Résultats:
 T-Score: différence d’écart type entre DMO mesurée et DMO
théorique chez une personne jeune de même sexe



T-score
-1
normal
-2.5
ostéopénie
ostéoporose (sévère si +fracture(s))
Z-Score: différence d’écart type entre DMO mesurée et DMO
théorique chez une personne de même sexe et de même âge
Z-score < -2

CR de l’ostéodensitométrie de Mme M.

Au niveau lombaire:


Au niveau du col fémoral droit


La DMO est de 0.855g/cm², le T-Score est de -2.7, le Z-Score est de 0.7
La DMO est de 0.855g/cm², le T-Score est de -1.2, le Z-Score est de 1
Au niveau du col fémoral gauche

La DMO est de 0.814g/cm², le T-Score est de -1.6, le Z-Score est de 0.6
Conclusion: Ostéoporose débutante au niveau du rachis lombaire
Ostéopénie au niveau des deux cols fémoraux
TRAITEMENTS DE L’OSTÉOPOROSE
OBJECTIF: RÉDUIRE LE RISQUE FRACTURAIRE

Traitement du tassement vertébral
Chez Mme.M tassement vertébral sans critère de gravité ni de malignité
PEC possible par le MG

TTT antalgiques selon palier OMS:


Paracétamol, AINS avec protecteur gastrique / Codéine, Tramadol
TTT orthopédique
Repos, mise en décharge à visée antalgique
 Immobilisation brève, +/- Corset
 Prescription de Physio-kinésithérapie pour rééducation rachidienne


Lutte contre position antalgique vicieuse, entretien amplitudes
articulaires, renforcement musculaire, rééducation à la marche

Traitement de l’ostéoporose

Règles hygiéno-diététiques
Eviction du tabac, de l’alcool, Aide au sevrage
 Activité physique, Maintien d’un poids et IMC normaux
 Apport suffisant en Calcium et Vit D3 (laitage, eau fortement minéralisée
comme Contrex, Hepar, Courmayer, exposition solaire),
voire Supplémentation


Traitements médicamenteux





Biphosphonates
 Alendronate Fosamax° 70mg PO 1/semaine
 Risedronate Actonel° 35mg PO 1/semaine
A prendre le matin à jeun avec un grand verre d’eau et ne pas s’allonger
dans les 30min suivant la prise
SERM (modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes) Rolaxifène
Evista°
PTH Teriparatide Forsteo°
Ranelate de strontium Protelos°
Traitement hormonal substitutif


N’est plus proposé systématiquement en raison de l’augmentation du risque
de cancer du sein et d’AVC
Peut garder une indic si troubles climatériques invalidants, à dose minimale
efficace, limité dans le temps et en période post ménopausique précoce

Prévention des chutes
Repérer les patients à risque de chute: affections
neurodégénératives, Parkinson, troubles visuels,
médicaments (antihypertenseurs, BZD, somnifères,
psychotrope, antiépileptique, antiH1)…
 Rechercher l’étiologie de la chute et la prendre en
charge

Hypotension orthostatique
 Hypoglycémie
 Trouble du rythme ou de la conduction
 Trouble de l’équilibre
 Trouble de la vision
 Trouble musculo-squelettique ou orthopédique

Adaptation de l’environnement, du logement
(chaussage, obstacles au domicile, aide)
 Protecteur de hanche chez personnes agées
séjournant en institution discuté

RÔLE DU MG DANS LA PRÉVENTION DE
L’OSTÉOPOROSE EN L’ABSENCE DE DÉCOUVERTE SUR
FRACTURE

En consultation, pour une personne de plus de 50ans,
en particulier si ATCD de fracture de fragilisation
Interrogatoire à la recherche de FDR ostéoporotique (cf supra)
 Examen clinique: mesurer la taille, au minimum tous les ans
 Evaluation du risque de chute (cf supra)
 Evaluation du risque de fracture par outil d’évaluation
FRAX:

Donne la probabilité de fracture majeure (hanche, vertèbre, épaule,
avant bras) à 10 ans
 Prend en compte: âge, sexe, poids, taille, atcd perso de fracture, atcd
fam au 1er degré de fracture de hanche, tabac, alcool, corticoide,
polyarthrite rhumatoide, pathologies induisant une ostéoporose,
DMO col fémoral


Mesure DMO en fonction des FDR ostéoporotiques

Stratégie thérapeutique
Si ostéoporose, TTT corticoide>3mois >7.5mg/j d’équivalent
prednisone, ATCD de fracture
 Avec correction au préalable d’éventuelles carence en
calcium et vitamine D


= Même stratégie que pour le TTT de l’ostéoporose

Supplémentation
Concerne surtout la personne âgée , bénéficiant d’une faible
exposition solaire, et notamment celle vivant en institution
 Supplémentation systématique en vitamine D 1ampoule de
100000UI à boire tous les 3-4mois, pas de surveillance bio
nécessaire




Si carence: supplémentation plus rapprochée (intervalle d’1
mois) et dosage vitD3 à 3mois
Patients à risque de carence en vitamine D:
 Patients âgés, notamment séjournant en institution ou grabataires
 Patients souffrant d’obésité (vitamine D stockées dans graisse)
 Patients à peau foncée ou noire
 Patients peu exposés au soleil ou en automne-hiver, vivant sous latitude élevée
 Patients souffrant d’insuffisance rénale
Pas de supplémentation systématique en vitamine D chez
la femme ménopausée comme prévention primaire
CONCLUSION
Selon des études sur la densité minérale osseuse
(DMO), l’ostéoporose touche 8 à 18 % des femmes
de plus de 50 ans et 5 à 6 % des hommes de la
même tranche d’âge.
 L’incidence des fractures ostéoporotiques
augmente avec l’âge dans les deux sexes.

Problème de santé publique majeur où la
prévention a un rôle clé dans la PEC
 Le MG est en 1ere ligne pour la prévention, le
diagnostic et le suivi de l’ostéoporose
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BIBLIOGRAPHIE
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COFER Collège Français des Enseignants en Rhumato
HAS - Prévention, diagnostic et traitement de
l’ostéoporose
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese.pdf