Modèle de Mac Neal
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Anatomie Radiologique de la prostate Raphaële Renard-Penna Olivier Cussenot Prostate? • Fonction génitale • Fonction urinaire • Elaboration du sperme • Urethre prostatique • Sperme = spermatozoïdes (testicule) et liquide séminale (prostate + vésicule séminale • Sphincter strié • Sécrétions prostatiques représentent 20% du volume du liquide séminal • HBP • Liquide séminale =sécrétions prostatiques + sécrétions des vésicules (fructose..) • Obture l’urètre pendant l’éjaculation (absence de mélange urine sperme) • Rôle hormonal : transforme une partie de la testorenone en dihydrotestotérone Description Générale • Cône inversé entre la vessie et le plancher pelvien (diaphragme urogénital) • Base en haut, apex (bec) en bas • Face antérieure derrière pubis • Face postérieure contre paroi rectale • Faces latérales contre releveur de l’anus Imagerie: IRM anatomique (T2W) et échographique Description Générale • Cône inversé entre la vessie et le plancher pelvien (diaphragme urogénital) • Base en haut, apex (bec) en bas • Face antérieure derrière pubis • Face postérieure contre paroi rectale • Faces latérales contre releveur de l’anus Description Générale • Dimensions (adulte) • Hauteur : 30 mm • Largeur : 40 mm • Epaisseur : 30 mm • Poids : 20 à 25 g • Volume 15 à 20 cm3 ZT: Evolution avec l’ âge. HISTOPATHOLOGIE Histopathological lesions associated to aging Delongchamps NB J. Urol. 2008 AUTOPSIED PROSTATES • Chronic Inflammatory Prostatitis CIP: 70% CZ • Benign Prostate Hyperplasia BPH: 60% • Prostate Adenocarcinoma PCa: 30% PZ MORPHOLOGIE De J. van CALCAR à A. WARHOL Anatomie intrinsèque Modèle de Mac Neal : anatomie zonale • Orientée vers la chirurgie • 3 zones principales • Périphérique • Centrale • Zones de transition Le reste: • Zone glandulaire périurètrale • Zone fibromusculaire antérieure ` Modèle de Mac Neal • Zone centrale • • • • 25 % / masse prost. Au niveau de la base 5 à 10 % des cancers Autour des canaux éjaculateurs Prostate : zone centrale Prostate : zone centrale • Plus facile à individualiser en l’absence d’HBP • Cancer rare • Plus souvent des cancers de la ZP envahissant la ZC Prostate : zone centrale Modèle de Mac Neal • Zone de transition • • • • • 5-10 % / masse prost. du sujet jeune Zone de l’HBP qui Augmente avec l’âge 20 à 30 % des cancers Autour de l’urètre Proche des cx éjaculateurs Modèle de Mac Neal • Zone de transition • • • • • • 5-10 % / masse prost. du sujet jeune 20 % des cancers Autour de l’urètre Proche des cx éjaculateurs Zone de l’HBP « Lobes latéraux » ZT: Evolution avec l’ âge. ZT: Evolution avec l’ âge. SFMA zT ZT: Evolution avec l’ âge zT zT Echographie de prostate par voie transrectale zones non glandulaires parenchymateuses, E Comperat hyperplasie glandulokystique E Comperat nodule kystique E Comperat Modèle de Mac Neal • Zone fibro-musculaire antérieure • Fibres musculaires lisses • qq glandes prostatiques Anatomie Zone fibro-musculaire antérieure Fibres musculaires lisses qq glandes prostatiques Prostate: Stroma-Fibro-Musculaire-Antérieur (SFMA) ZT: Evolution avec l’ âge. SFMA zT Anatomie SFMA ZT ZP Modèle de Mac Neal • Zone périphérique • • • • 70 % masse prost. 70 % des cancers Palpable (sillon médian) Sous le veru montanum: entoure l’urètre jusqu’à l’apex • Canaux drainage vers toute longueur de l’urètre infra- montanal Zone périphérique Implications / biopsie HISTOPATHOLOGIE ? Inflammation in prostate carcinogenesis AM. De Marzo et al. Nature Reviews Cancer; 2007 Modèle de Mac Neal • Zone glandulaire péri- urètrale • 1 % de la masse prostatique sujet jeune • Zone de l’HBP • Soulève le trigone • « lobe médian » Urètre prostatique • Crête médiane postérieure: crista uretralis: prolongt du trigone jusqu’au veru montanum • De chaque côté: sinus: abouchement des acini prostatiques • Veru montanum • Canaux éjaculateurs • Utricule prostatique (médian) • Repère endoscopique RTU Description Générale • Traversé par urètre • A la partie moyenne de l’urètre • Saillie dorsale : veru montanum ou colliculus séminal • Au centre : utricule prostatique • De chaque côté : abouchement des canaux é́jaculateurs • Sphincter lisse autour de l’urètre prostatique • Sphincter strié autour de l’apex prostatique Prostate: sphincter Urethral Prostate: sphincter Uréthral Continence urinaire Applications : Préserver le maximum de sphincter strié Capsule prostatique • Couche muscle lisse compacte et tissus conjonctif • Mêlée • au fascia périprostatique • Au fascia de Denonvilliers en arrière • Absente • Face antérieure et apex • Entre prostate et col vésical • Entre prostate et sphincter strié • Apex fixé au pubis par ligament puboprostatique Capsule prostatique • Couche muscle lisse compacte et tissus conjonctif • Mêlée • au fascia périprostatique • Au fascia de Denonvilliers en arrière • Absente • Face antérieure et apex • Entre prostate et col vésical • Entre prostate et sphincter strié • Apex fixé au pubis par ligament puboprostatique Vésicules séminales • Rétrovésicales, en arrière du col vésical • • • • Au-dessus et en arrière de la prostate 30 mm de long, 15 mm d’épaisseur Tube déroulé de 12 cm de long Recouvertes du feuillet antérieur du fascia de Denonvilliers • Rejointes en dedans par les ampoules déférentielles, dilatations terminales des canaux déférents • Convergent en canaux éjaculateurs dans la prostate centrale • Rejoignent l’urètre prostatique au veru montanum, sous l’utricule prostatique Vésicules séminales • Rétrovésicales, en arrière du col vésical • • • • Au-dessus et en arrière de la prostate 30 mm de long, 15 mm d’épaisseur Tube déroulé de 12 cm de long Recouvertes du feuillet antérieur du fascia de Denonvilliers • Rejointes en dedans par les ampoules déférentielles, dilatations terminales des canaux déférents • Convergent en canaux éjaculateurs dans la prostate centrale • Rejoignent l’urètre prostatique au veru montanum, sous l’utricule prostatique Vésicules séminales • Rétrovésicales, en arrière du col vésical • • • • Au-dessus et en arrière de la prostate 30 mm de long, 15 mm d’épaisseur Tube déroulé de 12 cm de long Recouvertes du feuillet antérieur du fascia de Denonvilliers • Rejointes en dedans par les ampoules déférentielles, dilatations terminales des canaux déférents • Convergent en canaux éjaculateurs dans la prostate centrale • Rejoignent l’urètre prostatique au veru montanum, sous l’utricule prostatique VS VS Prostate: déférents Le canal déférent amène les spermatozoïdes de l’épididyme à l’urètre. C’est un conduit à paroi musculaire épaisse formée de trois couches, longitudinales interne et externe, séparées par une couche circulaire. Sa lumière est bordée par un épithélium similaire à celui de l’épididyme. Canal déférent Canal déférent Canaux Ejaculateurs La partie dilatée de chaque canal déférent appelé ampoule reçoit un canal court venant de la vésicule séminale, formant ainsi le court canal éjaculateur. Les deux canaux éjaculateurs se rejoignent dans l’urètre lors de son trajet dans la glande prostatique. Fascia péri-prostatiques • Fascia de Denonvilliers • Accolement feuillets péritonéaux rétrovésicaux • Entre prostate et rectum • Feuillet antérieur • Adhère à la prostate • Continuité avec fascia périprostatique et endopelvien • Feuillet postérieur • Couvre face antérieure et latérale du rectum Lames vasculo- Nerveuse • Longent les parois antéro-latérales du rectum • Distribuent à la prostate sur ses angles postéro- latéraux sa vascularisation et son innervation • Partie externe +/- fibreuse, donne sa solidité à la lame, issue du fascia du releveur • Partie interne intrafasciale : éléments vasculo- nerveux dans un tissu fibroconjonctif et adipeux • Vaisseaux et nerfs prostatiques • Nerfs caverneux, br. efférentes du plexus hypogastrique, nerfs de l’érection Fascia péri-prostatiques • Application : • Clivage chirurgical entre le fascia périprostatique et le fascia prérectal • Parfois adhérences • Compromis marges saines/respect des lames nerveuses : ne pas inciser à plus de 3 à 4 mm de la prostate Bandelettes Neuro vasculaires Compromis marges saines/respect des lames nerveuses : ne pas inciser à plus de 3 à 4 mm de la prostate Vascularisation prostatique • Artérielle • Hypogastrique division antérieure • A vésicale inférieure • A prostatique à la base • Grosses A postéro-latérales • Petites A antérieures Anatomie Vasculaire • Artérielle • Hypogastrique division antérieure • A vésicale inférieure • A prostatique à la base • Grosses A postéro-latérales • Petites A antérieures Artère dorsale de la verge Vascularisation veineuse • Veineuse: • Plexus veineux prostatique • A l’intérieur du fascia périprostatique Anatomie Vasculaire Lymphatiques • Premiers relais • Obturateurs +++ • Iliaques internes A Iliaque externe Uretère N obturateur • Réseau secondaire • Iliaque externe • Applications : curage diagnostique ilioobturateur avant prostatectomie radicale A Iliaque interne Curage ilio-obturateur Curage étendu Corps Spongieux Corps Caverneux Corps Spongieux-Muscle Spongieux Muscle Pubo-rectal Conclusion • Radio Anatomie prostatique = Fondamentale • Interprétation des examens • Compréhension des limites et complications de certaines prise en charge thérapeutique
