Nouvelles données sur la prévention des ICO

Ciselé au scalpel – Pratiques actuelles et données
nouvelles en matière de prévention des infections du
champ opératoire
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Animatrice et conférenciers
Nadine Glenn
Anne MacLaurin
Marlies van Dijk
Dr Claude Laflamme
Paule Bernier
Dr Giuseppe Papia
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Nouvelles données sur la
prévention des ICO
Claude Laflamme MD, FRCPC, M.Sc.S.,
directeur médical, anesthésie cardiaque,
Sunnybrook Health Sciences Centre,
professeur adjoint,
Université de Toronto
Divulgation
Charles E. Edmiston Jr., PhD., CIC, Milwaukee
Frank Mazza, vice-président/responsable de la sécurité
des patients
Médecin-chef associé
Seton Family of Hospitals, Austin
Paula Mendes, IA, CPN(c)
spécialiste des services périopératoires professionnels,
3M, London
© 3M 2013. Tous droits réservés.
Mise à jour des recommandations en
matière de prévention des ICO
• Annals of Surgery, juin 2011
• Recommandations des CDC, 1999
• La littérature actuelle a été passée en revue pour
mettre à jour les recommandations
• Le fait de suivre les lignes directrices proposées
pourrait énormément réduire le nombre d’infections
des plaies.
–
–
–
–
Objectif de moins de 0,5 % des plaies propres
Objectif de moins de 1 % des plaies propres et infectées
Objectif de moins de 2 % des plaies très infectées
Diminuer les coûts à moins de 50 % des coûts actuels
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
De nombreux facteurs contribuent aux
ICO (CDC)
•
•
•
•
•
•
Réduction de la contamination (asepsie) OU environnement
Nettoyage préopératoire avec des agents antiseptiques
Enlèvement des poils
Désinfection de la peau
Champs
Réduction des conséquences de la contamination des sutures
(antisepsie)
– Composition de la suture
• Dommages aux tissus et corps étrangers
– Utilisation de l’électrocautère
– Drains
– Les drains qui sortent d’une incision faite pour travailler
augmentent les ICO
Alexander et coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
De nombreux facteurs sont en
cause dans les ICO
• Prophylaxie par antibactériens topiques
– Les antibiotiques topiques sont efficaces
– Le fait d’utiliser d’autres antibactériens (PI/CHG) pour
désinfecter les plaies n’est pas efficace et on a démontré que
cela nuit à la guérison des plaies et augmente le risque d’ICO.
• Prophylaxie par antibactériens systémiques
– L’administration d’antibiotiques avant l’opération constitue
l’un des meilleurs moyens actuels pour prévenir les ICO.
– 30 minutes avant l’incision sauf dans le cas de la vancomycine
(1ou 2 heures avant l’incision)
– L’administration de nouvelles doses est importante (action
rapide, masse corporelle et fonction rénale)
• Influence de la température corporelle sur
l’amélioration des défenses de l’organisme
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
De nombreux facteurs sont en
cause dans les ICO
• Effet de l’oxygénothérapie
– L’oxygénothérapie doit commencer dès l’induction, mais la concentration
et la durée du traitement optimales n’ont pas été établies. Les données
actuelles suggèrent que le traitement devrait se poursuivre 2 heures après
la fermeture.
• Régulation glycémique
– L’hyperglycémie est un facteur de risque des ICO que le patient soit
atteint de diabète ou non.
– Une étroite surveillance est essentielle.
• Gestion des transfusions et des liquides
– Les transfusions sanguines augmentent les risques d’infection chez les
patients opérés.
• Tabagisme
– Augmente les risques d’infection de la plaie opératoire.
• Retarder la fermeture primaire de la plaie
– Il est avantageux de retarder la fermeture primaire de la plaie si celle-ci
est très infectée.
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Réduction de la contamination
(asepsie) OU environnement
• Les lignes directrices des CDC et les règlements des divers
organismes d’agrément sont de bonnes ressources qui fournissent des
détails sur les techniques efficaces
Gestion de l’air (filtres HEPA, écoulement laminaire)
Nettoyage des surfaces de l’environnement
Techniques de stérilisation
Activités des membres de l’équipe chirurgicale (limitez la circulation et
cessez les conversations)
– Vêtements chirurgicaux (les trous dans les gants de chirurgie sont des
sources importantes de contamination et les déchirures dans les blouses
(dans les manches ou au niveau de l’abdomen) sont aussi des sources
potentielles de contamination
– Champs
– Asepsie
–
–
–
–
• Les recommandations ci-dessus doivent être considérées comme
coulées dans le béton.
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Nettoyage préopératoire avec des
agents antiseptiques
• Les infections des plaies propres sont le plus souvent causées
par des bactéries sur la peau
• Nettoyage préopératoire à la chlorhexidine
— Réduit la présence de bactéries pathogènes sur la peau, mais réduit
peu les risques d’infection de la plaie.
• Chlorhexidine
– Moyen éprouvé de réduire le nombre de bactéries au lieu de
l’incision, et ce, mieux que la polyvidone iodée ou l’eau et le
savon
– Une douche le soir avant l’intervention chirurgicale et le matin
même est plus efficace pour réduire les colonies bactériennes
qu’une seule douche
• Un nettoyage avec un tissu imprégné de chlorhexidine
immédiatement avant l’intervention chirurgicale
permettra de retirer toute nouvelle saleté et réduira le
nombre de bactéries sur la peau
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
La préparation préopératoire de la peau
comme moyen d’améliorer la guérison
postopératoire
• Réduire le risque d’ICO en chirurgie orthopédique
• Initiative généralisant le nettoyage préopératoire (tissu et CHG)
chez des patients subissant une arthroplastie par
remplacement (soir avant/matin même de l’intervention)
• Taux d’ICO avant l’intervention – 3,2 % (N=727)
• Taux d’ICO après l’intervention – 1,6 % (N=824) réduction de 50 %
Eiselt – Orthopaedic Nursing 2009;28:141-145
• Stratégies de réduction des risques de colonies –
Initiative en matière de qualité
• Dépistage des infections à SARM chez les patients traités en
orthopédie, en obstétrie ou pour leur obésité – élimination des
colonies
• Antisepsie préopératoire (tissu et CHG)
• Taux d’ICO avant l’intervention 1,6 % (N=17/1 095) versus taux
d’ICO après l’intervention 0,57 % (N=7/1 225 )
Pratique exemplaire no 1 : Tous les
patients qui subissent une opération non
urgente doivent prendre au moins deux
douches antiseptiques et utiliser du
gluconate de chlorhexidine (CHG) ou
avoir au moins deux nettoyages
antiseptiques au gluconate de
chlorhexidine (CHG) dans le cadre du
traitement standard
Enlèvement des poils
• Le fait de NE PAS enlever les poils est associé à une
diminution des risques d’infection
• Si le chirurgien juge qu’il est nécessaire d’enlever les
poils, il ne faut jamais les raser
• Couper les poils en prenant soin d’éviter
d’endommager la peau est le meilleur moyen de les
enlever
• La plupart des études démontrent qu’il est mieux
d’enlever les poils immédiatement avant l’intervention
chirurgicale
– Cette façon de faire est associée à un taux d’infection plus bas
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Désinfection de la peau
• Alcool
– Il est utilisé comme désinfectant pour la peau depuis plus de 150 ans
– Il demeure le bactéricide le plus efficace à court terme, mais il est très
inflammable
– Après son passage, l’activité bactérienne ne persiste pas
• La chlorhexidine est plus efficace pour réduire le nombre de
bactéries sur la peau comparativement à la polyvidone iodée
– La chlorhexidine et l’alcool fournissent ensemble une réduction accrue du
nombre de bactéries
• Lavage des mains
– L’utilisation d’un produit à base de chlorhexidine et d’alcool est le meilleur
moyen de réduire le nombre de bactéries sur la peau
• Le meilleur moyen de réduire le nombre de bactéries au champ
opératoire semble être d’utiliser des produits à base d’iode
povacrylex et d’alcool ou de chlorhexidine et d’alcool
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Préparation antiseptique de la
peau
RECOMMANDATIONS DE DSSSM
• Pour en accroître l’efficacité, l’alcool et le CHG qui ont servi
à préparer la peau ne doivent pas être nettoyés après
l’opération.
• Pour prévenir les risques d’incendie, il faut absolument
laisser la préparation CHG-alcool sécher à l’air pendant au
moins 3 minutes, ou plus s’il y beaucoup de poils.
• La polyvidone iodée doit être utilisée pour préparer la peau
dans les cas urgents, quand il n’y a pas assez de temps pour
permettre à la solution CHG-alcool de sécher complètement
avant l’incision.
• Les solutions chlorhexidine-alcool ne doivent pas servir dans
les opérations aux oreilles, aux yeux, à la bouche ou au tissu
nerveux.
Safer Healthcare Now, Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections,
How to Guide, May 2007/2010
Champs
• Le fait d’utiliser un champ adhésif et antibactérien
peut ou non faire diminuer les risques d’infection de la
plaie;
– Cela dépend de la composition du champ
– Cela dépend de la préparation de la peau et de l’adhérence
aux bords de la plaie.
• La technique est importante
• En appliquant bien le champ pour l’empêcher de se
soulever du bord de la peau, la contamination de la
plaie par des bactéries sur la peau est impossible.
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Doses et nouvelles doses
d’antibiotiques à administrer
Am J Health-Syst Phar- Vol 70 Feb 1, 2013 p.195-283
Effet de l’obésité de la mère pendant la césarienne
sur la concentration dans les tissus de la céfazoline
administrée en prophylaxie
Pevzner L, Edmiston CE, et coll. Obstet & Gynecol 2011;117:877-882
Pratique exemplaire no 2: Tous les
patients en chirurgie reçoivent la dose
minimale de 2 g sauf is leur IMC est de
>30. Si c’est le cas, la dose correcte est
3 g.
Améliorer les défenses de l’organisme
Maintenir la normothermie
• Une hypothermie légère à 34, 35 ou 36 degrés Celcius
produit de nombreux effets indésirables.
– Augmentation des pertes sanguines et de la nécessité de
transfuser
– Séjour aux soins intensifs et à l’hôpital prolongé
– Augmentation des événements myocardiques morbides
– Augmentation de l’infection des plaies
• L’hypothermie augmente le risque d’infection des
plaies en raison de ses effets indésirables sur les
fonctions physiologiques et immunitaires nécessaires
pour éradiquer les bactéries qui contaminent la plaie
Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: A metaanalysis of outcomes with costs. AANA Journal. 1999;67(2):155-164.
L’hypothermie et les ICO
Hypothermie causée par
l’anesthésie
Schéma représentant une hypothermie caractéristique
d’une anesthésie générale
0
Δ Temp. centrale (°C)
-1,6 °C
-1
-2
1hr
-3
0
*Adapté de : Sessler, Anesthesiology 2000
2
Temps (h)
4
6
Causes de l’hypothermie
périopératoire
 La thermorégulation est affaiblie pendant
l’anesthésie
 Redistribution
de la chaleur
 Perte de chaleur :




Convection
Conduction
Évaporation
Radiation
American College of Surgeons Vol. 209 No 4 October 2009
Normothermie périopératoire
La normothermie (température centrale de 36 ⁰C à 38 ⁰C) doit être
maintenue avant et pendant l’opération, ainsi qu’à l’unité des soins
postanesthésiques en utilisant toute combinaison des moyens
suivants :
•
•
Couvertures à air pulsé chaudes quand l’opération a une durée prévue
de >30 minutes
Liquides IV réchauffés pour les opérations abdominales dont la durée
prévue est >1 heure
• Le chauffage des liquides est un traitement complémentaire important.
•
•
•
•
Liquides de lavement réchauffés dans le cas d’une opération colorectale
Augmentation de la température ambiante de la salle d’opération à au
moins 20 ⁰C et jusqu’à 24 ⁰C
Tuque et pantoufles pour le patient pendant l’opération
Le réchauffement avant l’opération doit commencer entre 30 minutes et
2 heures avant une opération majeure.
Safer Healthcare Now, Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections,
How to Guide, May 2007/2010
Pratique exemplaire no 3: À la fin
de l’opération, si la température
centrale du patient est de moins de
36 degrés Celcius, cela constitue un
échec
Données de pointe
Arguments fondés sur des preuves en
faveur de sutures couvertes de triclosan, un
antibactérien
1. Ford et coll. Pediatric surgery- Surg Infect 2005;3:313
2. Rozzelle et coll. Cerebro-spinal shunt surgery – J Neurosurg Pediatr
2008;2:111-1117.
3. Mingmalairak et coll. Appendectomy – J Med Assoc Thai 2009;92:770-775.
4. Zhuang et coll. Abdominal surgery – J Clin Rehab Tiss Eng Res
2009;13:4045-4048.
5. Zhang et coll. Radical mastectomy – Chin Med J 2011;124:719-724.
6. Galal et coll. General, GI surgery - Am J Surg 2011;202:133-138.
7. Rasic et coll. Colorectal surgery – Colleg. Antropologicum 2011;35:439443.
8. Williams et coll. Breast CA surgery – Surg Infect 2011;12:469-474.
9. Barac et coll. Colorectal surgery – Surg Infect 2011;12:483-489.
10.Isik et coll. Cardiac surgery – Heart Surg Forum 2012;15:E40-E45.
11.Turtainen et coll. Lower limb revascularization surgery – World J Surgery
2012; May 23 [Epub ahead of print].
12.Seim BE et coll. Cardiac surgery – Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012:
June 12 [Epub ahead of print].
13.Nakamura T, et coll. Colorectal surgery – Surgery 2013 [Epub ahead of
print].
14.Laas E, et coll. Breast surgery – Int J Breast Cancer 2012 [Epub ahead of
print].
Edmiston, Daoud, Leaper, Submitted: 2012 Surgery
Liste de vérification/
Recommandations
1. Les lignes directrices des CDC et des organismes d’agrément
comme JACO ont été suivies, dont celles qui concernent les
techniques efficaces d’asepsie, la gestion de l’air, le
nettoyage des surfaces de l’environnement, les techniques
de stérilisation, les activités des membres de l’équipe de
chirurgie et les vêtements chirurgicaux.
2. Tous les membres de l’équipe de chirurgie ont porté des
gants doublés et changé de gants quand ils ont constaté une
perforation. Des blouses et des champs et draps ont été
utilisés pour prévenir la pénétration des liquides.
3. Il y a eu une douche préopératoire à la chlorhexidine
quelques heures avant l’opération et le soir avant et le
champ opératoire a été lavé avec un tissu imprégné de
chlorhexidine immédiatement avant d’entrer dans la salle
d’opération.
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Liste de vérification/
Recommandations
4. Quand les poils ont dû être enlevés, ils ont été coupés peu avant
l’opération.
5. On a employé de l’alcool et de la chlorhexidine pour réduire le
nombre de bactéries sur la peau des membres de l’équipe de
chirurgie et du patient ou d’autres produits acceptables comme
l’alcool en combinaison avec la polyvidone iodée.
6. Un champ antibactérien a été utilisé au champ opératoire dans
les cas où il était techniquement possible de le faire adhérer à la
peau.
7. Les matériaux sélectionnés pour les sutures résistent à
l’infection.
8. Lorsque possible, les espaces morts ont été éliminés.
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Liste de vérification/
Recommandations
9. On a réussi à très peu endommager la plaie elle-même
en manipulant doucement les tissus et en limitant
l’utilisation de l’électrocautère.
10.On n’a pas utilisé des drains ni le drainage à travers
une incision de travail.
11.On a utilisé une solution topique antibiotique avec
laquelle on a vigoureusement irrigué la plaie par
pression plusieurs fois pendant l’opération et avant la
fermeture dans tous les cas sauf les plus simples afin
de retirer les caillots et les tissus morts et pour
s’assurer que les tissus soient bien irrigués
d’antibiotiques.
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Liste de vérification/
Recommandations
12. Une prophylaxie par antibiotiques systémiques a été administrée
selon les lignes directrices dans tous les cas de chirurgie dont
l’incidence des infections dépasse environ 0,5 % ou en présence
d’un corps étranger.
13. La température centrale a été maintenue à au moins 36 °C
pendant toute la période périopératoire.
14. On a donné de l’oxygène à inhaler en concentration suffisante
pour maintenir des concentrations sous-cutanées d’oxygène
d’environ 100 mmHg et des lectures de l’oxymètre
fréquencemètre de plus de 96.
15. Tous les patients atteints de diabète ou d’hyperglycémie ont reçu
un suivi étroit de leur glycémie pendant la période périopératoire
et pendant 2 ou 3 jours après dans les cas des patients les plus à
risque.
Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals
of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins
Où?
Terre-Neuve - 2
Québec - 1
Ontario - 3
Colombie-Britannique – 24
Bientôt!?
Alberta
Saskatchewan
Région de l’Atlantique
On continue!
•
•
•
•
•
Il y a beaucoup d’occasions dans le système
Obligation
Il est possible de réduire les ICO
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Les stratégies qui réussissent mettent l’accent
sur la responsabilité du personnel de première
ligne et des cliniciens
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