Prise en charge et actualité en cancérologie bis.pptx

Organisa(onduparcoursini(aldesoinsen
cancérologiedesVADS
DrDamienLePennec
•  Problématiquedudélai
•  Contenudelapremièreconsultation:Anticipation
desprisesencharge
•  Priseenchargediagnostiqueinitiale
•  Processusdedécisionthérapeutique
•  Dispositifd’annonce
•  (Traitement:chirurgie,radiothérapie,
chimiothérapie)
•  Suivi
Probléma(quedudélai
•  PrioritéduPlanCancer
•  Délai«patient»
• 
• 
Facteurprincipaldepertedetemps(3,5à5,4mois/
cancersdecavitébuccale/analysede18études)
Temps«d’adressage»
• 
• 
Douleurs,dysphagie,dysphonie,dyspnée,
tuméfactioncervicale,otalgieréflexe,odynophagie
Facilitationdel’accèsauxcentresspécialisés
Probléma(quedudélai
•  Délaisdepriseenchargeetbilandemiseen
routedutraitement
•  Tempsdedoublementduvolumetumoralvariede87à
96jours,avecunediminutionducontrôletumoralde
10%parmoisdedélaisupplémentaireavanttraitement
•  Objectifsdedélai:
•  Canada:<2semainesavantradiothérapie
•  Danemark:entre24et28joursavanttraitement
•  Hollande:30jours
•  France:de2à4semaines
Contenudelapremièreconsulta(on
An(cipa(ondesprisesencharges
•  Examencliniquelocorégional
•  Comorbidités
•  Permettred’introduireprécocementlessoinsdesupport
•  Alcool,tabac
•  Expositionprofessionnelle(àl’amiante,auxvapeursde
• 
• 
• 
• 
• 
diesel,aunickel,etauxpesticides)
Étatnutritionnel(poidsactuel,poidsdeforme,IMC)
Evaluationdeladouleur
Solliciterunavisonco-gériatrique
Bilandentairecliniqueetradiologique
Environnementsocial,étatpsychologique
Contenudelapremièreconsulta(on
An(cipa(ondesprisesencharges
•  Imagerie(avantlebilanendoscopiqueetles
biopsies)
•  TDMcervico-thoraciqueavecinjection
•  TEP-FDG(fluorodésoxyglucose)/TDM
•  AMAP(adénopathiecervicalemaligneenapparence
primitive)
•  tumeursàhautrisquemétastatique:en
particulier≥N2b,adénopathiesecteursIVetV.
•  imagesthoraciquesdouteusessurlaTDM
Contenudelapremièreconsulta(on
An(cipa(ondesprisesencharges
•  IRM
•  Atteinteosseuse,cavum
•  Caractérisationtumorale(IRMperfusion/diffusion),parotide
•  Echographie(/ggn)
•  Trèsbonnesensibilité(81%)etspécificité(86%),problème
d’exhaustivité
•  Élastographie(augmentelaspécificité95%)
•  Panoramiquedentaire
•  Panendoscopiesousanesthésiegénérale
•  Biopsies
•  Oesogastroscopie
(LafréquencedesassociationsentrecancersdesVADSetcancerde
l’oesophage,estiméeselonlesétudesentre0et21%).
•  Fibroscopietrachéo-bronchique(siimagethoraciquesuspecte)
Processusdedécisionthérapeu(que
● 
Modalitéspra(quesdefonc(onnementd’une
RCP
● 
● 
● 
Touslesdossiersdepa(entsprésentantun
nouveaucancerprimi(fouunerécidive
Compterenduaveclistedesprésents
Auminimum2/mois
Processusdedécisionthérapeu(que
• AvisdelaRCP
•  Elémentsdudossiersuffisants:avis
•  Examenscomplémentaires,dossierrenvoyeràséance
ultérieure
•  Miseenpra(quedéslaproposi(on
•  Siletraitementeffec(fdiffèredelaproposi(ondelaRCP,
lesraisonssontargumentéesparécritdansledossierdu
pa(entparsonpra(cienréférent
Processusdedécisionthérapeu(que
• RCPderecours(visio-conférence)
•  Tumeursrares
•  Décisionsthérapeu(quescomplexes
• Deuxièmeavis
CeQedémarchedoitêtrefacilitéenconfiantaupa(ent
l'ensembledesélémentsu(lesdesondossier
Disposi(fd’annonce
•  Tempsmédical
•  Résultathistopathologique
•  Avecl’avisdelaRCPdiscussionspécialisteréférentet
patientchoixfinaldutraitement
•  PPS(propositionthérapeutiqueacceptéeparlepatient,
planningdesactesthérapeutiques…)
•  Tempsparamédical(IDEd’annonce)
•  Accèsauxsoinsdesupport
•  Renforcementdelacommunicationavecla
médecinedeville
Traitement
• Chirurgie
• Chimiothérapie
• Radiothérapie
Suivi
•  Bilancarcinologiqued’évaluationpost-traitement
•  Diagnosticdesrécidiveslocalesetrégionales
•  Recherchedesmétastases
•  Diagnosticdeslocalisationsmétachrones
•  desVADS
•  Œsophagiennes
•  Broncho-pulmonaires
Suivi
•  Bilancarcinologiqued’évaluationpost-
traitement
•  4à8semainesaprèslafindutraitement
•  Excliniquecomplet(nasofibroscopie)
•  EndoscopiedesVADSsousAGchezpatientssymptomatiques
etsiexamencliniquedouteuxouincomplet
•  TDMet/ouIRM3moisaprèsfindutraitementsionsouhaite
uneimageriederéférenceousiexcliniquedifficile
(traitementnonchirurgical)
•  TEP-TDMoptionnelle:indiquéepourcaractériserune
adénopathiecliniqueouradiologiquepersistante
•  Eduquerlepatientauxmesureshygiénodiététiques
nécessairesetl’accompagnerpourlasuppressiondesfacteurs
derisque
Suivi
• Récidiveslocalesetrégionales
•  TauxderécidivedescancersdesVADStraitésdansun
butcuratif:15à35%(2/3locales,1/3ganglionnaires)
•  Plusde90%descasdansles3ans
•  Chiffresdesurviebassirécidiveoudeuxième
localisation:16%à5ans(Haas)
•  Réussitedutraitementderattrapageélevéequepourles
patientsayantbénéficiéd’untraitementinitialunimodal
Suivi
•  Métastases
•  Incidencemoyenne11,8%
•  Poumon,osfoie
•  85%dansles2ansquisuiventlediagnosticdelatumeur
initiale,exceptionnelleau-delàde3ans(rechercherun
autreprimitif)
•  Rapportsignificatifentrelestatutganglionnaireet
l’incidencedesmétastases
•  Médianedesurvie:4,5mois;85%décédésà1an,la
totalitéà3ansencasdemétastasesmultiples(seule
survieprolongéepossible:métapulmonaireunique)
Suivi
•  LocalisationmétachronesdanslesVADS
•  Risqueimportantdedeuxièmecancer:2à6%paran,sur
unelonguepériode
•  Terrainàrisque:1,6foissupérieurchezlesfumeurs,
diminutiondurisqueaprèsarrêtdutabac(Moore),
•  Localisationdelatumeurinitiale:deuxièmelocalisation
plusfréquentesitumeurinitiale/Oropharynx,cavité
buccale
Suivi
•  Localisationsmétachronesœsophagiennes
•  Risquedecancerœsophagien:15à20foissupérieurà
celuidelapopulationgénérale
•  Gravité:diagnosticsouventtardif/améliorationdela
survieliéeaustadeévolutifdelatumeurmétachrone
œsophagienne
•  Maispasd’étudesayantmontréungaindesurvieparle
dépistagesystématiqueparfibroscopieaveccoloration
aulugolchezlespatientstraitésparuncancerdesVADS:
•  Fibroscopie:pasunstandardmaisoptionnel
Suivi
• Localisationsmétachronesbroncho-
pulmonaires
•  radiographiepulmonaire:non
•  Unessairandomiséen2011(53454fumeurs)
comparantdépistageannuelRPetTDMthoracique
faibledosenoninjecté:premièreétudeayant
montréunimpactenmatièredesurviedudépistage
ducancerbroncho-pulmonairechezdespatientsà
risques
Suivi
•  TDMthoraciquefaibledosenoninjectéProblèmedesfaux
positif:
Calendrierdesurveillanced’uncancerdesVADS
Merci
• Etboncourage…