un bilan - sssm 45

LE BILAN v20070801
Docteur Erik BOQUET
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22/06/2008
LE BILAN
D'UN BLESSE OU D'UN MALADE
(Docteur Erik BOQUET)
Le bilan d'un blessé ou d'un malade doit être effectué
rapidement mais correctement, afin qu'après transmission aux services médicaux ces
derniers soient dans la possibilité d'apprécier au mieux la gravité de la situation.
Ce bilan comprend plusieurs volets :
_ un bilan circonstanciel (l’accident en lui-même : que s’est-il passé,
existe-t-il un danger, les secours sont-ils suffisants, les informations initiales sont-elles
correctes ?),
_ un bilan d’urgence vitale (les fonctions vitales du blessé : existet-il une détresse vitale, évidente ou non ?),
_ un bilan complémentaire (les différentes lésions du blessé :
autres informations et autres gestes en-dehors de la détresse vitale…)
_ et une surveillance.
1 LE BILAN D’URGENCE VITALE
Le bilan d’urgence vitale s'articule autour de trois axes
principaux qui vont conditionner la conduite à tenir, une fois éliminées les détresses
immédiatement vitales que sont l’obstruction brutale et grave des voies aériennes et
l’hémorragie visible :
_ l'état de CONSCIENCE du sujet,
_ son état RESPIRATOIRE
_ et son état CIRCULATOIRE.
1A LA CONSCIENCE
Devant tout sujet inconscient (sujet n’ayant plus d'expression
verbale, d'ouverture des yeux et de réponse motrice aux ordres simples) il faut
immédiatement rechercher la présence d’une respiration.
En l’absence de respiration il faut rechercher la présence d’une
circulation (pouls) et débuter si besoin une REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE
associant :
_ un MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE :
Ä la victime est mise en décubitus dorsal sur un plan dur,
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Ä le talon de la main est appliqué au centre de la poitrine sur le STERNUM,
l'autre main se mettant au-dessus de la première (une seule main pour
l'enfant et deux doigts pour le nourrisson),
Ä il faut créer une dépression franche de 4-5 cm (3-4cm pour l’enfant et 23cm pour le nourrisson),
Ä la main ne quittant pas le sternum entre chaque dépression dont le rythme
est de 100/min.
_ une VENTILATION ARTIFICIELLE (rythme de 30/2)
_ et la mise en place rapide d’un DSA.
Devant un sujet inconscient mais ayant une respiration efficace, le
pronostic immédiat dépend des fonctions vitales et le pronostic plus lointain dépend de
la cause de l’inconscience.
LA PROFONDEUR DE L’INCONSCIENCE est évaluée par l'étude
de trois paramètres (ECHELLE DE GLASGOW) :
_ OUVERTURE PALPEBRALE :
Ä spontanée = 4
Ä au bruit = 3
Ä à la douleur = 2
Ä jamais = 1
_ REPONSE VERBALE :
Ä orientée = 5
Ä confuse, désorientée = 4
Ä inappropriée (mots compréhensibles mais conversation impossible) = 3
Ä incompréhensible (gémissements, grognements) = 2
Ä rien = 1
_ MEILLEURE REPONSE MOTRICE :
Ä obéit à l’ordre oral = 6
Ä orientée à la douleur = 5
Ä évitement à la douleur = 4
Ä décortication (membre supérieur répondant en flexion lente et membre inférieur en
extension) = 3
Ä décérébration (membre supérieur répondant en rotation interne et hyperextension et
membre inférieur en extension et flexion plantaire) = 2
Ä rien = 1.
Un score à 15 définit une conscience normale, un score inférieur à 15 définit un
trouble de la conscience et un score < ou = 8 définit un trouble de la conscience grave
(coma).
Devant tout trouble de la conscience, il faut redouter l'apparition
de troubles de la vigilance avec diminution ou perte des réflexes de sécurité (toux et
déglutition) et risque de gêne respiratoire. Il faut donc libérer les voies aériennes
supérieures et mettre le sujet en POSITION LATERALE DE SECURITE.
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Deux autres éléments permettent d’apprécier la gravité de l’état
neurologique :
_ l’existence d’une Perte de Connaissance Initiale (et sa durée > 5 minutes ou
non),
_ l’existence d’une asymétrie pupillaire ou motrice.
sans interprétation.
Ce bilan de la conscience doit être transmis INTEGRALEMENT
1B LA RESPIRATION
La respiration est un ensemble comprenant la ventilation (apport
d'oxygène dans les alvéoles pulmonaires et rejet du gaz carbonique.), les échanges
gazeux (au niveau alvéolo-capillaire ou au niveau capillaro-cellulaire) et le transport des
gaz.
La RESPIRATION est appréciée avec deux paramètres :
_ la fréquence respiratoire (FR)
(normale chez l’adulte entre 12 et 20/min),
_ la saturation en oxygène ou SaO2
(normale entre 95 et 100%).
LE MANQUE D’OXYGENATION est mis en évidence par baisse de
la SaO2 < 95% et se traduit cliniquement par :
_ des troubles de la fréquence et de l’amplitude respiratoires
_ des SUEURS…
La présence de SIGNES DE GRAVITE est à rechercher :
_ difficultés à parler ou à tousser,
_ anxiété, agitation, troubles de la conscience,
_ cyanose,
_ tirage,
_ épuisement,
_ fréquence respiratoire > 30/min,
_ fréquence cardiaque > 120/min.
Il faut alors OXYGENER la victime (masque à haute concentration
avec débit à 9l/min initialement chez l’adulte) voire la VENTILER si sa fréquence
respiratoire est < ou = 6/minute (système de type BAVU en assurant un apport
d'oxygène à 15 l/min chez l’adulte).
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1C LA CIRCULATION
L'état circulatoire d'un sujet est apprécié par :
_ la fréquence cardiaque (FC)
(normale chez l’adulte entre 60 et 100/min),
_ la tension artérielle (TA).
LE COLLAPSUS correspond à une chute de la TA jusqu'à 8cm ou
80mm de mercure ou moins chez l'adulte initialement normotendu, ou jusqu’à une valeur
correspondant au 2/3 de la TA habituelle.
L'ETAT DE CHOC est une souffrance tissulaire due à un défaut
d'apport ou d'utilisation de l'O2. Il s'agit d'un état aigu et durable évoluant
spontanément vers la mort dont le diagnostic clinique est difficile :
LA TACHYCARDIE est constante avec un pouls petit et filant (->
palper les grosses artères) et l'HYPOTENSION artérielle fréquente et parfois même
très sévère.
Mais ce sont les signes de SOUFFRANCE TISSULAIRE qui signent
l'état de choc :
_ au niveau cutané :
Ä MARBRURES précoces et constantes, débutant aux genoux,
Ä PALEUR extrême avec temps de recoloration cutanée augmenté,
Ä EXTREMITÉS CYANOSEES ET FROIDES (lèvres, oreilles, doigts, orteils...),
Ä SUEURS FROIDES,
_ au niveau neuropsychique :
Ä obnubilation anxieuse et parfois agitation,
_ au niveau urinaire :
Ä oligo-anurie.
A noter également qu'une polypnée est fréquemment rencontrée.
En cas de détresse évidente, les mesures de la SaO2 et de la TA
seront effectuées APRES avoir transmis le reste du bilan d’urgence vitale afin d’obtenir
un avis médical rapidement.
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2 LE BILAN COMPLEMENTAIRE
la victime.
Il est effectué APRES avoir assuré les fonctions vitales de
Chez un sujet conscient, l'interrogatoire permet de préciser
les PLAINTES. Il faut notamment se méfier d'une douleur thoracique chez un homme
de la quarantaine (INFARCTUS ?) ou d'une douleur abdominale chez une femme en
début de grossesse (GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE ?)…
Il faut également préciser les antécédents et les
traitements éventuellement suivis.
Chez un sujet inconscient, l'INSPECTION soigneuse de tout
le corps permet de retrouver d'éventuelles LESIONS TRAUMATIQUES notamment
crâniennes (HEMATOME EXTRA-DURAL ?).
Dans tous les cas il faut EXAMINER soigneusement la
victime « de la tête aux pieds ».
Et toujours se méfier d'une possible INTOXICATION… !
3 LA TRANSMISSION DU BILAN
Après avoir précisé l'adresse de l'intervention,
elle commence par l'identification de la victime :
_ sexe,
_ âge si possible,
_ pas de nom en cas de transmission radiophonique.
Ä
Ä
Ä
Puis vient le bilan lui-même :
_ bilan circonstanciel,
_ bilan d’urgence vitale :
CONSCIENCE,
RESPIRATION,
CIRCULATION,
_ bilan complémentaire…
A toute question supplémentaire du médecin régulateur, il
faut répondre de façon précise et concise.
Ainsi renseigné, il peut déclencher les moyens
complémentaires adaptés.
C’est alors que commence la SURVEILLANCE…
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REFERENCES :
_ RN PSE1 et PSE2 2007
_ Livre : Urgences 2006 (collectif chez Editions scientifiques L&C)
_ Livre : Urgences médico-chirurgicales de l’adulte (de Carli, Riou et Télion chez
Arnette)