Médecine vasculaire : spécialité

Éditorial
Sang Thrombose Vaisseaux 2016 ;
28, no 1 : 4-6
Médecine vasculaire : spécialité !
Vascular medicine: a medical specialty!
Jean-Pierre Laroche
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Président du CNPMV (Collège National Professionnel de Médecine Vasculaire) ; Département de Médecine Vasculaire,
Hôpital Saint Eloi, CHRU Montpellier, 80 avenue Augustin Fliche, 34295 Montpellier Cedex 5, MEDIPOLE, 1139 Chemin
du Lavarin, 84000 Avignon, France
<[email protected]>
L
e 4 décembre 2015 a été publié au Journal Officiel l’acte de naissance
d’une médecine vasculaire spécialité sous la forme d’un co-DES
Cardio-vasculaire/Médecine Vasculaire.
Il aura fallu 35 ans pour construire la spécialité. On dit d’un bon site web qu’il
est toujours en construction, ce fut le cas de la médecine vasculaire, qui est
passée de l’angiologie à la médecine vasculaire en 2000 par l’arrêté du 4 février
2000 : une sous-section Médecine vasculaire commune avec la sous-section
Chirurgie vasculaire a été créée au sein du Conseil National des Universités
(sous-section 51-04 : Chirurgie Vasculaire). La médecine vasculaire est la seule
parmi les sous-sections médicales à inclure des médecins et chirurgiens. De
2000 à 2015, les actions en faveur de la spécialité se sont intensifiées, pour
aboutir le 4 décembre dernier.
Il aura fallu des femmes et des hommes qui depuis 35 ans se sont impliqués dans cette quête de la spécialité. Pendant longtemps, les déceptions
ont été le lot quotidien, mais c’est à partir de 2009, et la création de la
CNIPI I puis II (Commission Nationale de l’Internat et du Post-Internat),
que tout s’est accéléré grâce au travail de Michel Vayssairat au sein de
la CNIPI. Il a donné la voie à suivre avec force et conviction. Tout s’est
enchaîné ensuite avec ces trois dernières années l’implication étroite du Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire (CEMV), car la CNIPI a été
enfin le bon endroit pour parler de médecine vasculaire et expliquer ce qu’elle
contenait.
Il aura fallu rencontrer des bons interlocuteurs qui connaissaient la médecine
vasculaire pour être écouté et non plus entendu, qui connaissaient notre métier,
un vrai métier, que nulle autre spécialité n’exerçait réellement.
Il aura fallu que sur le terrain, 2 000 médecins vasculaires, par leur exercice quotidien, fassent de leur discipline une spécialité à part entière. Leur
expertise est reconnue des médecins qui leur confient leurs patients et des
patients.
4
Pour citer cet article : Laroche JP. Médecine vasculaire : spécialité ! Sang Thrombose Vaisseaux 2016 ; 28 (1) : 4-6 doi:10.1684/stv.2016.0920
doi:10.1684/stv.2016.0920
Tirés à part :
Jean-Pierre. Laroche
Qu’est-ce qu’un co-DES
Cardio-Vasculaire/Médecine Vasculaire ?
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Les premiers semestres de formation sont communs mais
donnent lieu à la délivrance d’un diplôme distinct. Le
CEMV sera le référent pour le DES Médecine Vasculaire, comme c’était le cas aujourd’hui avec la capacité
d’angiologie et les DESC type 1 de médecine vasculaire.
sont absents des parcours de soins HAS, ils ne sont pas
ciblés.
Or, aujourd’hui, les parcours de soins vont prendre de plus
en plus d’importance dans notre système de santé :
« Un parcours se définit comme la trajectoire globale
des patients et usagers dans leur territoire de santé,
avec une attention particulière portée à l’individu et à
ses choix. Il nécessite l’action coordonnée des acteurs
de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du
social. Il intègre les facteurs déterminants de la santé
que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu
professionnel et l’environnement. Si le parcours d’une
personne donnée est unique, à l’échelle d’une population on peut repérer et organiser des typologies de
parcours a priori et calibrer et anticiper les ressources
nécessaires » (D’après une définition de l’ARS Île-deFrance1 ).
Quel est le domaine d’expertise
de la médecine vasculaire ?
La médecine vasculaire est la discipline médicale qui intervient dans la prévention, le diagnostic, le traitement et
le suivi des patients atteints d’affections vasculaires périphériques, artérielles, veineuses, lymphatiques et de la
microcirculation. Grâce à sa formation initiale, le médecin
vasculaire a la maîtrise des explorations fonctionnelles vasculaires parmi lesquelles l’ultrasonographie tient une place
dominante mais non exclusive. Le médecin vasculaire est
donc le médecin des maladies vasculaires périphériques.
La médecine vasculaire regroupe : l’étude des artères,
l’étude des veines (maladie thromboembolique veineuse et
insuffisance veineuse), la lymphologie et les affections de
la microcirculation.
Pourquoi la médecine vasculaire avait-elle
besoin d’une spécialité ?
Pour mille et une raisons qu’il convient de rappeler :
l’exercice de la médecine est aujourd’hui un exercice de
spécialité sanctionné par un DES, jusqu’à présent nous
n’étions ni généraliste, ni spécialiste, donc mal identifiée
dans le système de santé qui est le nôtre. Les affections
vasculaires, de par leur prévalence, représentent un véritable enjeu de santé publique. Elles justifient une prévention
et une prise en charge diagnostique et thérapeutique précoces et efficaces par des praticiens entièrement dédiés à
ces affections. La population française est vieillissante, la
prévalence des atteintes vasculaires augmentent avec l’âge.
Il était donc indispensable à la fois de renforcer par un DES
(4 ans) la formation des praticiens mais aussi d’assurer un
« turn-over » des effectifs sur le terrain par la spécialité
qui est plus attractive. Sur le plan des autorités de tutelle,
seules les spécialités sont « considérées ». Un exemple
simple : la rémunération sur objectifs de santé publique
(ROSP) nous était interdite. Or, les ROSP complètent
le paiement à l’acte qui lui stagne. Les non-spécialistes
Les affections vasculaires évoluent sous une forme
chronique : la maladie thromboembolique veineuse,
l’insuffisance veineuse superficielle, l’athérothrombose et
ses localisations périphériques, les acrosyndromes, le lymphœdème. Pour toutes ces pathologies, un parcours de
soin sera à définir, il devra associer indépendance, efficience, être coût-efficace, être accessible au plus grand
nombre. Travailler sur ces parcours en étant hors spécialité est pratiquement impossible. La Société Française de
Médecine Vasculaire (SFMV) aura pour mission dans le
cadre de la spécialité d’écrire et d’actualiser « les recommandations vasculaires », le CNPMV aura pour mission de
travailler sur le métier de médecin vasculaire, ce sont des
actions complémentaires et synergiques. La médecine vasculaire est transversale, certaines de ces recommandations
devront être inter-spécialités. Qui dit spécialité dit aussi une
recherche fondamentale renforcée.
Les chantiers à venir de la médecine
vasculaire spécialité
Le premier est le plus important sera universitaire : préparer
la rentrée du DES qui aura lieu en octobre 2017, en 2021
les premiers DES sortiront, délimiter les services qualifiants
les postes d’internat, leur nombre et l’enseignement.
Le deuxième celui de la qualification des médecins vasculaires qui exercent aujourd’hui : la qualification des
médecins dans une spécialité donnée est prévue par la loi :
un décret publié en mars 2004 (décret n◦ 2004-252 du 19
1
http://www.ars.sante.fr/Parcours-de-soins-parcoursde.148927.0.html
STV, vol. 28, no 1, janvier-février 2016
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Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
mars 2004) et un arrêté du 30 juin 2004 fixent les règles
du jeu. Mise en place par le CNOM d’une commission de
qualification de 5 membres dont la ou le président est un PUPH de médecine vasculaire nommé par le ministère de la
Santé de la commission. Les quatre autres membres seront
quatre médecins qualifiés dans la discipline, dont deux proposés par le CNOM et deux proposés par le ou les syndicats
nationaux les plus représentatifs (le SNMV en ce qui nous
concerne), le CNOM s’appuiera sur le CNPMV pour le
choix de cette commission qui aura aussi 5 suppléants.
Les critères de qualification vont être mis en place par le
CNPMV. L’exercice exclusif de la médecine vasculaire sera
un préalable indispensable, le profil d’exercice aussi. Le CV
du demandeur (il s’agit d’une démarche volontaire) devra
être rétrospectif de ses activités sur 5 ans. Cette commission
sera mise en place courant 2016.
Le troisième sera celui de l’évolution de notre métier : le
référentiel métier rédigé dans le cadre du CNPMV2 devra
évoluer du fait des nouvelles acquisitions scientifiques.
Le chantier est grand, mais c’est la maladie thromboembolique veineuse et notamment la thrombose veineuse
profonde (TVP) qui devrait inaugurer ce travail. Il est
important aujourd’hui de répondre aux questions suivantes :
si le diagnostic de TVP ne pose pas de véritable problème,
les choix thérapeutiques avec l’apparition des anticoagulants oraux directs (AOD) devront être précisés, la durée de
l’anticoagulation, les AOD « à vie » ne sont pas a priori
la bonne réponse. La durée du traitement, les bilans étiologiques à faire et à ne pas faire, les contrôles écho-Doppler
utiles et inutiles, la prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) à renforcer. La MTEV au cours du
cancer sera abordée afin de mieux la traiter, de délimiter la
place des héparines de bas poids moléculaires et des AOD.
Le parcours de soin TVP en libéral et à l’hôpital devra être
individualisé et mieux précisé. Ce chantier TVP est urgent,
il mobilisera tous les experts de la spécialité mais aussi des
autres spécialités, tant la TVP est transversale dans sa prise
en charge. Notre métier devra globaliser l’acte intellectuel
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et l’acte technique comme étant une et une seule réflexion,
l’image de l’écho-Dopplériste a vécu et bien vécu. Par
contre, le médecin vasculaire thérapeute pour le traitement
des varices va s’affirmer (traitements thermiques endovasculaires). On peut imaginer demain des centres experts
vasculaires associant médecine vasculaire, chirurgie vasculaire, radiologie vasculaire et la biologie vasculaire.
La quatrième, la communication grand-public : les opérations grand-public réalisées par la SFMV (Des Pas Pour
la Vie, Vésale et le dépistage au cours des congrès) ont
été un succès mais il faudra passer à la vitesse supérieure.
Le moment est opportun dans ce contexte de réfléchir sur
ce co-DES Cardio-Vasculaire/Médecine Vasculaire avec in
fine deux spécialités individualisées. Nous devons renforcer
la synergie cardio-vasculaire qui existe sur le terrain, une
réalité qui ne pose aucun problème. Nos amis cardiologues
disposent à travers la Fédération Française de Cardiologie
d’un outil grand-public d’envergure, reconnu et efficace.
Nous n’allons pas réécrire l’histoire, réinventer ce qui existe
mais pourquoi pas une Fédération Française de Cardiologie
et des Vaisseaux ? Un futur passionnant à envisager, pourquoi pas ? Nos deux spécialités sont liées de fait, nos deux
exercices sont différents mais complémentaires, cela peut
être vrai aussi un jour pour les opérations grand-public de
prévention et de dépistage. Là encore beaucoup de travail
en perspectif mais qui sera passionnant.
Il va falloir maintenant affirmer cette spécialité tant attendue et qui existe maintenant. Nous disposons d’un socle
solide, il ne s’agira pas d’une aventure mais au contraire
d’une démarche d’évolution éclairée, attentive, efficiente,
avec une préoccupation constante : le patient.
« L’efficacité c’est faire les choses bien, l’efficience c’est
faire les bonnes choses »
Peter Drucker. Liens d’intérêts : l’auteur déclare n’avoir aucun lien
d’intérêt en rapport avec l’article.
http://cnpmv.fr
STV, vol. 28, no 1, janvier-février 2016