2015-LIVRET-reco-infection-20-pages-BAT-light-simples

sOIGNER
Recommandations
de prise en charge
des infections
Commission des anti-infectieux HUPNVS - octobre 2015
sommaire
2 Règles de prescription
des anti-infectieux
12 Infections de la peau
et des tissus mous
4 Pneumopathies
5 Infections urinaires
13 I nfections sexuellement
transmissibles
7 Infections fongiques
8 Infections
fongiques
Sensibilité aux antifongiques
15 Infections ORL de l’adulte
16 Pied diabétique
6 Bronchites
Infections fongiques
9 Infections
liées aux cathéters
centraux
10 Infections
digestives
11 Méningites bactériennes
Arthrites septiques
14 Neutropénies fébriles
de courte durée
17 Infection chez le sujet âgé
18 Tableau des molécules
antibiotiques
20 Etat des résistances actuelles
comment joindre le médecin référent
infectiologue ou l’ema ?
 Adélaïde-Hautval : bip 22 25 ou 70 31
 B
eaujon : bip 10 73
 B
ichat - Claude-Bernard : DECT 55 129
 Bretonneau : joindre médecin référent Bichat
 L
ouis-Mourier : DECT 21 16
www.aphp.fr
RèGLES D’OR
1 - Toute antibiothérapie hospitalière probabiliste doit être précédée
de prélèvements microbiologiques (sauf cas particulier du purpura
fulminans).
2 - En cas de sepsis sévère et de choc septique, l’antibiothérapie doit être
commencée en urgence et doit comporter une association d’antibiotiques.
3 - L’antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte :
l le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection,
un antécédent d’infection ou un portage connu par des bactéries multil
résistantes,
l la prise récente d’antibiotiques.
4 - Toute antibiothérapie doit être systématiquement réévaluée à 48-72 h en
prenant en compte l’évolution clinique et les résultats microbiologiques.
La réévaluation doit impérativement être notée dans le dossier médical du
patient. La molécule au spectre le plus étroit doit être privilégiée.
5 - En cas de fièvre persistante sous antibiothérapie (>48h), demander l’avis
de l’EMA/référent infectiologue pour discuter de la pertinence de l’antibiothérapie.
6 - Une durée d’antibiothérapie supérieure à 7 jours n’est que très rarement
nécessaire (infection ostéo-articulaires, collection non drainée, endocardite,...) et nécessite d’être discutée avec un référent.
RèGLES DEs ANTIBIOTIQUES
1 - Bêta-lactamines
l Seuls les antécédents de bronchospasme, d’anaphylaxie ou d’œdème de
Quincke aux pénicillines (allergie de type 1) contre-indiquent l’utilisation
ultérieure de céphalosporines. Un patient ayant présenté une allergie non
de type 1, notamment un érythème, peut être traité en 1ère intention par une
céphalosporine,
l Les bêta-lactamines étant des antibiotiques à effet « temps-dépendant »,
un fractionnement des administrations est nécessaire,
l L’oxacilline ne doit pas être utilisée per os du fait de sa mauvaise
biodisponibilité,
l La prescription de carbapénèmes doit être évitée. En situation empirique,
ils seront discutés chez les patients en sepsis sévère ou en état de
choc, et lorsqu’il existe une notion de portage ou d’infection antérieure
à BLSE. En traitement définitif, ils ne seront prescrits que sur justification
bactériologique ou après avis spécialisé du référent infectiologue.
2 - Aminosides :
l La
durée de traitement par des aminosides ne doit, en règle générale,
pas dépasser 3 jours.
l Les
aminosides étant des antibiotiques à effet « concentration-dépendant », une dose unique journalière est la règle (sauf cas particulier
des endocardites à cocci Gram positif),
l En
cas d’insuffisance rénale, la posologie de la 1ère dose d’aminoside
doit être celle administrée à un sujet à fonction rénale normale
(y compris chez le sujet âgé). L’adaptation se fera ensuite sur les
dosages, uniquement si la durée du traitement est supérieure à 3 jours.
l Des dosages plasmatiques doivent être réalisés pour contrôler
l’efficacité et la toxicité dans les cas de sepsis sévère ou choc septique,
chez les neutropéniques, les insuffisants rénaux, ou dans les rares cas
où le traitement doit être prolongé plus de 3 jours.
l Les objectifs de concentration sont pour la gentamicine de 30 à 40
mg/L pour le pic, et < 2 mg/l pour la résiduelle, pour l’amikacine de 60
à 80 mg/L pour le pic, < 5 mg/l pour la résiduelle.
2
3 - Fluoroquinolones
l Les
FQ ne sont pas des antibiotiques de première intention des infections
communautaires, en dehors des infections de l’appareil urinaire et des
diarrhées infectieuses.
l Les
FQ doivent être utilisées à fortes doses et en bithérapie dans les situations à risque d’émergence de résistance (fort inoculum, infection profonde
ou infection à P. aeruginosa et S. aureus).
l Chaque
fois que possible, préférer une association béta-lactamine + aminosides à béta-lactamine + FQ.
En cas d’aggravation de la fonction rénale, l’association béta-lactamine + FQ
peut la remplacer pour limiter la néphrotoxicité.
l L’association
souvent redondante amoxicilline / acide clavulanique + FQ doit
être évitée chaque fois que possible.
l Préférer
l’ofloxacine aux autres FQ, sauf la ciprofloxacine si infection documentée à entérobactérie résistante à l’acide nalidixique ou à P. aeruginosa.
l Prescrire
la forme orale chaque fois que possible (très bonne biodisponibilité
et coût 10 fois moindre pour la lévofloxacine).
4 - Glycopeptides
l L
es glycopeptides sont des antibiotiques « temps-dépendant », nécessitant
le fractionnement des doses, ou mieux une perfusion IV continue,
l La
vancomycine est prescrite à la posologie de 1 g en 1 heure (dose de
charge) quelle que soit la clairance, immédiatement suivie d’une dose de 30
mg/kg.j chez le sujet à fonction rénale normale,
l Les
concentrations doivent être mesurées uniquement pour les valeurs
résiduelles (perfusion discontinue) ou de plateaux (perfusion continue) ;
les objectifs de concentration de la vancomycine sont de 15-20 mg/l pour
des infections de gravité moyenne, et de 20-30 mg/l, voire plus pour des
infections sévères,
l Les
concentrations résiduelles de teicoplanine ne seront mesurées qu’après
les doses de charge, avec des objectifs de concentrations entre 20 et 30 mg/L.
R è G L E S D E s antifongiques
1- A
zolés : nombreuses interactions médicamenteuses (action sur le CYP450)
dont les immuno-suppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus).
Pour le voriconazole, association rifampicine contre-indiquée.
Dosages sériques : cible entre 1 et 5 mg/L
Surveiller la fonction hépatique.
2- C
aspofungine : nombreuses interactions médicamenteuses dont les
immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus). Adapter les
doses chez insuffisants hépatiques.
3- Amphotéricine B désoxycholate ou forme liposomale : surveiller
fonction rénale et association avec médicaments néphrotoxiques
NB : La plupart des antifongiques sont contre-indiqués au cours de la
grossesse. Avis référent si nécessaire.
membres des commissions antitiotiques et relecteurs qui Ont participé
à la rédaction des recommandations : Antoine Andremont, Laurence Armand-Lefevre,
Guilène Barnaud, Bruno Baune, Patricia Baune, Farida Benselama, Christine Bonnal, Elisabeth
Bouvet, Marie Brihier, Emmanuel CARUENA, Enrique Casalino, Agnès Certain, Christian Chochillon, Gaëlle Dauriat, Monique Démétriou, Vincent Decamps, Syvain Diamantis, Nathalie Faucher,
Saskia Foucart, Emmanuel Caruena, Laurence Girard, Tiphaine Goulenok, Nathalie Grall, Nicole
Haber,Sandrine Houze, Sylvie Janny, Sylvie Lariven, Véronique Leflon, Agnès Lefort, Jennifer Le
Grand, Raphael Lepeule, Catherine Leport, Pascale Longuet, Jean-Christophe Lucet (coordinateur),
Hervé Mal, Véronique Manceron, Géraldine Marcadé, Laurent Massias, Jonathan Messika, Philippe
Montravers, Claudette Muller, Simone Nerome, Emmanuelle Papy, Delphine Pozzi, Vincent Ravery, Christophe Rioux, Michel Wolff.
3
Communication HUPNVS - octobre 2015 - Photo AP-HP
4- Flucytosine : toxicité médullaire et rénale. Surveiller NFS, fonctions
hépatiques et rénales.
Dosages sériques : concentration cible : 40 à 60 mg/l, tjs <100 mg/l (pic)
P N E U M O PAT H I E S
Contexte
Traitement
PAC non
compliquée et
sans risque de
complications
Agent le plus
fréquent
Pneumocoque
suspecté Début brutal
Foyer de crépitants
Fièvre élevée, frissons,
douleurs thoraciques
Opacité systématisée
GB (PNN) et CRP­­élevés
Amoxicilline (PO) (durée totale : 7 j.)
Si échec à 48h ajouter macrolides ou
remplacer par FQ à visée antipneumococcique
(levofloxacine)
Allergie : C3G ou pristinamycine ou levofloxacine
PAC non
compliquée et
sans risques de
complications
Agents atypiques
suspectés
Début progressif
Syndrome extra-pulmonaire
Syndrome interstitiel
radiologique
GB (PNN) et CRP peu élevés
Macrolides (roxythromycine ou rovamycine),
durée totale : 14 j.
PAC avec
comorbidités Co-morbidités :
Maladie cérébro-vasculaire,
Insuf. rénale ou hépatique,
Insuf. cardiaque congestive,
BPCO, Immunodépression,
Diabète non équilibré,
Drépanocytose homozygote,
ATCD de pneumonie bactérienne, hospitalisation dans
l’année, vie en institution
Amoxicilline-acide clavulanique ou C3G Si échec à 48h ajouter amoxicilline ou
remplacer par FQ à visée antipneumococcique
(levofloxacine)
Allergie non de type 1 : traiter comme une PAC
sévère
Allergie de type 1 : lévofloxacine
Durée totale : 7 j.
Cas particulier :
suspicion
d’inhalation
Amoxicilline-acide clavulanique
Ou C3G + métronidazole
Allergie de type 1 : Cotrimoxazole
Durée totale : 7 j.
PAC sévères
(ATB dans
l’heure qui suit
l’arrivée)
C3G I.V. et/ou macrolides (rovamycine i.v.)
(ou fluoroquinolone i.v.) selon le tableau
ci-dessous
Rétrocéder à 48h après résultats microbiologiques et si évolution favorable
durée totale : 7-10 j.
Attitude pratique Critères majeurs :
- choc septique
en cas de PAC
- insuffisance respiratoire
sévère
aiguë nécessitant une
intubation
Critères mineurs :
- confusion d’apparition
récente (non applicable
chez le sujet âgé)
- température < 36°C
- hypotension nécessitant un
remplissage > 500 ml
- atteinte multilobaire
- FR>30/min.
- PaO2 < 55 mm Hg
- leucocytes < 4 G/l
- plaquettes < 100 G/l
- dégradation de la fonction
rénale
Cas particulier :
légionellose
confirmée
Hospit.
Réa.
Bithérapie
Aucun
critère
non
non
non
Conditions
sociales
défavorisée ou
comorbidités
oui
non
non
≥ 1 critère
mineur
oui
avis
réa
oui
≥3
critères
mineurs
ou un
critère
majeur
oui
oui
oui
Préférer les FQ aux macrolides
Ajouter rifampicine si tableau sévère
4
INFECTIONS URINAIRES
Bactériurie
asymptomatique
(communautaire ou
nosocomiale)
Contexte
Traitement
Fréquente si > 75 ans (10 à
plus de 50%, selon l’âge et
la dépendance) : devant une
fièvre, rechercher de principe
un autre foyer infectieux
Si patient non sondé, quel que soit le sexe :
- Pas de traitement le plus souvent
- Sauf grossesse, neutropénie ou greffé récent d’organe
solide, porteur de prothèse vasculaire ou cardiaque ET
risque de greffe prothétique (avis référent),
Si traitement antibiotique nécessaire :
- Pas de traitement probabiliste, choix selon l’antibiogramme
- Cotrimoxazole ou amoxicilline, plutôt que les FQ
- Durée totale : 5 j.
Si patient sondé : Attitude identique au patient non
sondé, changement de SU après 24 h. si traitement
Cystite aiguë Critères : voir ci-dessous
communauLa BU suffit
taire non
compliquée
Traitement toujours probabiliste :
fosfomycine-trométamol monodose
ECBU si échec du traitement monodose
Cystite aiguë Critères :
- homme (voir plus bas),
à risque de
complication - âge >75 ans ou >65 ans
avec comorbidités,
- anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire,
- grossesse, immunodépression grave, IRC<30 ml/mn
L’ECBU est nécessaire
Bactérie responsable : E. coli ou
autre entérobactéries (> 90%)
Si traitement non différable : furadantine
Cystite de
la femme
enceinte
ECBU systématique
Probabiliste : Amoxiciline / acide clavulanique
Après documentation : amoxicilline, C3G orale, furadantine (pas au 9ème mois),
cotrimoxazole (pas au 1er trimestre)
Durée totale : 5 -7 j.
PNA
non
compliquée
Critères : voir ci-dessus
BU : leuco- et nitrites - ont
très bonne valeur prédictive
négative chez la femme
Toujours ECBU avant ATB
Echo rénale < 24 h., si hospitalisation ou hyperalgique ou
> 1 épisode
Pas de bilan sanguin
systématique
Si traitement différé sur antibiogramme, par ordre
de préférence : amoxicilline puis Pivmecillinam puis
furadantine
Puis par ordre alphabétique : amoxicilline – acide clavulanique, céfixime, FQ
Durée totale : 7 j., 5 j. si FQ
Probabiliste : C3G
Après documentation : relais PO rapide, selon l’antibiogramme :
- Amoxicilline
- Cotrimoxazole, plutôt que
- Ofloxacine
- cefixime après > 3 j. de traitement injectable (si pas
d’autre alternative que les C3G)
Allergie de type 1 : ofloxacine (durée totale : 7 j.) +
amikacine (1 dose)
Si BLSE : appeler le référent antibiotique pour épargner
les carbapénèmes
Durée totale : 7 j. si ofloxacine ou C3G, 10 jours sinon
PNA à risque Critères : voir ci-dessus
Si récemment ATB, séjour à
de
complication l’étranger ou hospitalisation,
possibilité d’une infection
à bactérie inhabituelle ou
résistante (BLSE)
BU : idem PNA non compliquée
Echo rénale dans les 24 h.
Faire NFS, urée, créatinine, +/- CRP
Idem PNA non compliquée
PNA avec
facteurs
de gravité
Critères : sepsis sévère,
choc septique, indication à
un drainage ou autre geste
urologique
Empirique sitôt après prélèvements : bithérapie systématique : C3G + Amikacine
Allergie type I : azactam + Amikacine
Après documentation : idem PNA ARC
Infections
urinaires
chez
l’homme
Entité hétérogène, de la forme
peu symptomatique à la prostatite avec choc septique.
BU : leuco+ ou nitrites + ont
une très bonne valeur prédictive positive chez la femme
si patient non sondé
Toujours ECBU avant ATB
Echo rénale et pelvienne dans
les 24 h.
Faire NFS, urée, créatinine, +/- CRP
IU sans fièvre : différer traitement après antibiogramme
Autre présentation : ATB probabiliste (direct de l’ECBU) :
idem PNA
Après documentation :
- privilégier FQ ou le cotrimoxazole, durée 14 j.
- 21 j. si pathologie urologique ou immunodépression ou
traitement ATB autre que FQ ou cotrimoxazole
Si BLSE : appeler le référent antibiotique pour épargner les
carbapénèmes
Durée totale : 10 j.
5
bronchites
Contexte
Traitement
Bronchite aiguë
sur poumon sain
Virus, H. influenzae, M.
pneumoniae
Abstention
Exacerbation de
BPCO
Penser à la vaccination antipneumococcique et antigrippale
Stade 0 ou I (symptômes
chroniques inconstants, pas
de dyspnée d’effort) : virus,
pneumocoque, H. influenzae,
M. catarrhalis
Abstention de première intention
Stade II (symptômes chroniques
fréquents, dyspnée d’effort) :
virus, pneumocoque,
H. influenzae, M. catarrhalis,
entérobactérie
Abstention sauf si purulence franche de
l’expectoration : amoxicilline (durée totale : 5 j., sauf cas sévères 7-10 j.)
Allergie : pristinamycine, C2G ou C3G
PO, cotrimoxazole
Amoxicilline-acide clavulanique
Allergie : C3G i.v., FQ antipneumococStade III (symptômes chroniques quasi constants, dyspnée cique (lévofloxacine),
de repos ou au moindre effort
ou > 4 exacerbations/an)
Durée totale : 5 j.
pneumocoque, virus,
H. influenzae, M. catarrhalis,
entérobactérie, P. aeruginosa
infections fongiques
INFECTIONS PULMONAIRES
Contexte
Traitement
Pneumopathie
à Candida spp
Exceptionnelle (métastases
pulmonaires d’une infection
systémique)
Avis référent si traitement envisagé
Pneumocystis
jirovecii
Schéma validé pour traitement
chez VIH et greffés
Contre-indications du traitement par triméthoprime +
sulfaméthoxazole : allergie,
déficit G6PD, traitement par
méthotrexate (avis référent)
Aspergillose
invasive
Réévaluation systématique du
traitement à J7
Aspergillome,
aspergillose
broncho-pulmonaire allergique (ABPA),
Aspergillose
chronique
cavitaire
traitement associé :
Aspergillome : chirurgie
APBA : corticoïdes
Formes sévères :
l Triméthoprime 15 mg/kg/j + sulfaméthoxazole
75 mg/kg/j IV pdt 21 j, relais PO possible.
Association corticoïdes si VIH et hypoxie
Formes modérées :
l Cotrimoxazole fort 6 cps en 3 prises/jour
2ème intention : avis référent
Prophylaxie primaire (<200 CD4/mm3) ou
secondaire :
l Cotrimoxazole faible : 1cp/jour
En fonction de l’espèce :
l Voriconazole IV : 6 mg/kgx2 (J1) puis 4 mg/
kgx2/j ou
l Voriconazole PO : 400 mgx2/j (J1) puis 200
mgx2/j
Si intolérance :
l Amphotéricine B liposomale : 3 mg/kg/j
Dans tous les cas :
l Itraconazole sol buv : 200 mgx2/j (1ère
intention ABPA) ou
l Voriconazole per os : 400 mgx2/j (J1) puis
200 mgx2/j
Durée traitement minimale : 3 mois (ABPA, 3
à 6 mois)
6
INFECTIONS URINAIRES
Candidurie
Contexte
Traitement
Patients non sondés
asymptomatiques
sans facteurs de risque
Contrôle systématique sur un 2nd prélèvement.
Si contrôle négatif (ou autre levure) : pas de
traitement.
Si contrôle positif avec la même levure :
rechercher pathologies sous jacentes (diabète,
anomalie arbre urinaire ou génitale, insuf.
rénale) :
- si absence, pas de traitement
- si présence, avis référent.
En fonction de l’espèce de Candida :
l Fluconazole per os 400 mg/j (6 mg/kg), 14 j
Si facteurs de risque :
Amphotéricine B désoxycholate 0.3 à 0.6 mg/
- nouveaux-nés de petits poids l kg/j, durée à discuter au cas par cas.
de naissance,
- neutropéniques
Geste invasif sur les voies urinaires :
- geste invasif ou exploration
l Fluconazole per os 200 à 400 mg/j (3 à 6 mg/
des voies urinaires,
kg) 48 heures avant le geste puis 5 j après.
l Amphotéricine B désoxycholate 0.3 à 0.6 mg/
NB : greffés rénaux, femmes kg/j. Durée à discuter au cas par cas.
enceintes : avis référent
Candidurie
Patients sondés
asymptomatiques
colonisation par Candida spp
fréquente (25%).
Pas de traitement
l changement de sonde urinaire
l si candidurie persistante, rechercher facteurs
favorisant (antibiothérapie) et infection profonde
(abcès rénaux, fungus ball, anomalie urologique).
Cystite à
Candida spp
Eliminer les facteurs favorisant En fonction de l’espèce de Candida :
la candidurie et une infection
l Fluconazole per os 200 mg/j (3 mg/kg) pdt 14 j
bactérienne concomitante.
l Amphotéricine B désoxycholate 0.3 à 0.6 mg/
kg/j durée à discuter au cas par cas.
Rechercher et éliminer une
candidose disséminée qui
NB : Fluconazole à 400 voire 800 mg/j à discuter
peut être à l’origine de la
pour C. glabrata sensible dose-dépendante au
candidurie.
fluconazole.
Faire antifongigramme et ECBU de contrôle 48 h
après l’arrêt du traitement.
Pyélonéphrite
à Candida spp
Souvent associée à une
candidémie ou candidose disséminée à traiter comme telle.
Infection rénale rétrograde
possible si obstruction voies
urinaires, bactériurie concomitante ou immunodépression
profonde.
En fonction de l’espèce de Candida :
l Fluconazole 400 mg/j (6 mg/kg) pdt 14 j.
l Amphotéricine B désoxycholate 0.5 à 0.7 mg/
kg/j pendant 14 j +/- Flucytosine 100 mg/kg
en 4 inj/j
INFECTIONS SYSTEMIQUES
Contexte
Cryptococcose Vérifier la pression LCR et
évacuation si > 250 mmH2O
Traitement
Forme méningée :
Traitement induction :
l Amphotéricine B liposomale : 3-4 mg/kg/j+
5-flucytosine 100 mg/kg/j pdt 2 sem, puis avis
du référent.
Forme pulmonaire isolée (atteinte méningée
exclue) :
l Fluconazole 400 mg/j pdt au moins 8 semaines
Candidémies
Espèces les plus fréquentes : 1ère intention :
l Caspofungine (70 mg puis 50 mg/24h)
C. albicans et C. glabrata
Si notion de traitement préalable par antifonRetirer le ou les cathéters
centraux présents au cours de gique et/ou colonisation avec Candida R aux
antifongiques
la candidémie
l Amphotéricine B liposomale : 3 mg/kg/j
Retirer la chambre implanSi patient stable, pas de traitement préalable
table si porte d’entrée de la
par un antifongique et colonisation par C.
candidémie
albicans
Examens complémentaires : FO l Fluconazole : 800 puis 400 mg/jour.
et échocardiographiecardiaque ;
Après identification de la levure : avis référent
recherche de trombophlébite
Durée traitement : 14 j après dernière
si persistance des
hémoculture positive.
  
hémocultures positives
7
  
Candidoses
péritonéales
ou digestives
Péritonites communautaires
Si absence de signes de gravité
Ne pas donner de traitement probabiliste actif
sur Candida spp.
Traitement antifongique probabiliste :
l caspofungine (70 mg puis 50 mg/24h)
Si péritonite communautaire
grave :
Discuter traitement antiAprès identification de la levure :
fongique si au moins 3 des
avis référent
critères suivants: défaillance
hémodynamique, sexe féminin,
chirurgie sus-mésocolique,
Durée traitement : 14 j
antibiothérapie plus de 48 h
Si péritonite nosocomiale :
Prélever des hémocultures
Prélever les liquides
péritonéaux et effectuer un
examen direct à la recherche
de levures.
Si examen direct positif à levure, traitement
antifongique probabiliste :
idem péritonite grave (voir ci-dessus)
INFECTIONS MUQUEUSES
Traitement
Contexte
Candidose
oropharyngée
Mesure associée :
désinfecter l’appareil dentaire
1ère intention : traitement local
l Ampho B sol. buvable : 1 c.à.café. 4 fois/j pdt 7j
l Miconazole en cp adhésif gingival : 1 cp de 50
mg/j pdt 7j
Pour sévérité modérée à sévère :
l Fluconazole : 100 mg/j pdt 7j
Si échec : avis référent
Candidose
Mesure associée :
œsophagienne désinfecter l’appareil dentaire
l Fluconazole per os (ou IV si VO
impossible) : 200 mg/j pendant 14j
Si échec : antifongigramme et avis référent
Candidose
Facteurs de risque :
vulvo-vaginale grossesse, oestrogénothérapie
forte dose, stérilet, diabète,
antibiothérapie
Pas d’émergence de résistance, pas de traitement du
partenaire sauf balano-posthite
C. albicans 95%,
C. glabrata 5%
1ère intention : traitement local
l ovule éconazole LP (à renouveler à J7)
Si échec : traitement systémique (CI grossesse) :
l fluconazole 150 mg dose unique PO
Si Candida non albicans : avis référent
SENSIBILITE DES LEVURES AUX ANTIFONGIQUES
Echinocandines
Amphotéricine B
Flucytosine
Posaconazole
Itraconazole
Voriconazole
Fluconazole
NB : La nécessité de réaliser un antifongigramme est à discuter au cas par cas
(S= sensible, I = intermédiaire, R = résistant, SDD = sensible dose dépendant)
C. albicans
C. dubliniensis
C. tropicalis
S (SDD)
C. parapsilosis
C. glabrata
S/I/R
SDD/R
SDD/R
C. krusei
I/R
C. lusitaniae
S/I/R
Cryptococcus
Aspergillus sp
8
I N F E C T I O N S L I é E S A U X CAT H é T E R S C E N T R A U X
(Chambres implantées et cathéters centraux de longue durée)
Chez tous patients fébriles porteurs d’un cathéter central (KTC) :
- prélever systématiquement et simultanément deux paires d’hémocultures (aérobie,
anaérobie) : une sur la voie centrale et une périphérique en mettant le même volume
de sang dans les flacons (10 ml environ).
- noter sur les flacons et la feuille de demande, la date, l’heure et le site de prélèvement.
- toute suspicion d’infection ou colonisation de cathéter central impose l’arrêt de son
utilisation ; l’administration des traitements intraveineux doit se faire par une autre voie
veineuse.
Chez tout patient fébrile sans porte d’entrée identifiée : penser à rechercher la présence
d’une chambre implantée.
Situations cliniques
Gestion du KTC
Traitement
Avant le résultat des HC
Ablation du KTC si :
- signes inflammatoires locaux
- sepsis sévère, choc septique
- Vancomycine IV + gentamicine
- Si patient immuno-déprimé
ou autre foyer infectieux possiblement à BGN ou infection
grave : ajouter céfotaxime
1 g x 3/j.
- Si sepsis sévère ou
colonisation connue à BGN
multirésistant : imipénème +
amikacine
Après le résultat des HC
Si HC positives sur KTC et en
périphérie avec différentiel
de pousse en faveur du KTC :
infection liée au KTC
Ablation de cathéter impératif
si :
- S. aureus, S. lugdunensis,
P. aeruginosa, levures.
- Thrombophlébite septique,
- Foyers infectieux secondaires
(endocardite, ostéomyélite...)
- Persistance de la bactériémie
> 72 h,
- ATCD d’infection du même
KTC au même germe.
Autres cas : avis spécialisé.
Si maintien du KT :
- Verrou de vancomycine si SCN
- Verrou d’amikacine si BGN
(avis référent)
Adapter l’antibiothérapie
systémique aux résultats
microbiologiques.
Durée de traitement en
l’absence de localisation
secondaire et de thrombophlébite :
- S. aureus : 14 jours,
- SCN : 7 jours,
- BGN : 7 à 14 jours,
Autres cas : avis référent.
Si HC positives sur KTC et HC
périphériques négatives, pas
de signe d’infection systémique : colonisation
Ablation du KTC, à discuter
systématiquement avec
l’EMA si S. aureus,
S. lugdunensis,
P. aeruginosa, levures.
Si maintien du KT :
-Verrou de vancomycine si SCN
-Verrou d’amikacine si BGN.
Pas d’antibiothérapie systémique IV.
Si 1 seule HC positive à
Staphylocoque à coagulase
négative, corynebactérie,
Propionibacterium :
contamination
Pas de traitement.
Renouveler les HC si persistance des signes infectieux
Pas de traitement.
9
INFECTIONS DIGESTIVES
Diarrhées infectieuses
Contexte
Traitement
Diarrhée simple,
Diarrhée sans fièvre
Diarrhée d’allure virale
Rechercher une cause non
infectieuse
Pas de traitement
Syndrome dysentérique ou
déshydratation ou sepsis
grave ou comorbidités
FQ jusqu’au retour de la coproculture
Alternative : C3G, ou azythromycine
ou doxycycline selon orientation
Selon contexte :
- Exposition aux ATB :
C. difficile
- Diarrhée du voyageur :
Salmonelle,
Shigelle,
Métronidazole (500 mg x 3 PO) 10 j.
(vancomycine 250 à 500 mg x 4/j. PO
si forme grave)
FQ 1 j. (S. mineure), 3-5 j. (S.
majeure)
FQ 5 j.
Campylobacter jejuni,
Giardia,
Vibrio cholera
Azithromycine, 5 j.
Metronidazole (500 mg x 3 PO), 7 j.
Doxycycline ou FQ, 1 à 3 j.
Foie et voies biliaires
Abcès du foie à pyogènes
Entérobactéries,
anaérobies
Probabiliste : C3G + métronidazole
+/- aminosides, 4 semaines
Abcès amibien
Douleur, fièvre, sérologie
amibiase positive
Métronidazole (1,5 à 2 g/j.) +
Intetrix® durée totale : 10 j.
Cholécystite
Entérobactéries, anaérobies
C3G + métronidazole, durée totale :
2 à 7 j. en post-opératoire selon la
gravité (7 j. en l’absence de chirurgie)
Angiocholite
Entérobactéries,
anaérobies
Si communautaire = cholécystite,
Si nosocomiale : Pipéra-tazo +
amikacine
Ou ceftazidime + métronidazole +
amikacine durée totale : 5 à 7 j.
Inf. chirurgicales
Sigmoïdite
Entérobactéries, anaérobies
+/- entérocoque
C3G + métronidazole (PO si pas de
signe de gravité), durée totale : 7 j.
Si forme grave : discuter pipéra-tazo,
durée totale : 7-10 j.
Prolongation éventuelle selon
l’évolution jusqu’à 10 j.
Appendicite, péritonite
communautaire
Entérobactéries, entérocoque et anaérobies
Péritonite nosocomiale
Idem + P. aeruginosa,
levures, staphylocoques ….
Infection du liquide
d’ascite
Entérobactéries, strepto.,
pneumocoque
10
Amoxicilline-ac. clavulanique +
gentamicine, 24-48 h., durée totale :
3- 5 j. selon gravité
ou C3G + métronidazole, durée totale
: 5 j.
Allergie type 1 : tigecycline (avis
référent)
Pipera tazo + amikacine, durée totale
: 7 j.
Imipénème + amikacine
traitement antifongique probabiliste
si examen direct positif
C3G, durée totale : 5 j.
MéNINGITES BACTERIENNES
Avant examen direct du LCR
1. ATB dans l’heure qui suit
l’arrivée
2. Si TDM avant PL, faire une
Hc et débuter les ATB avant
TDM
3. ATB toujours par voie
veineuse et à doses élevées
4. Si pneumocoque ou méningocoque suspectés, associer
dexaméthasone (10 mg x 4/j.
pendant 4 j.) à débuter avant
ou pdt la 1ère dose d’ATB
Selon examen direct du LCR
Contexte
Purpura = méningocoque
Traitement
C3G
Otite, sinusite, antécédent de
traumatisme crânien, alcoolisme : pneumocoque
C3G
Allergie non de type I : C3G
presque toujours possible (sous
surveillance)
Age >50 ans + immunodépression ou rhomboencéphalite ou LCR panaché : Listeria
C3G + amoxicilline
Pas de signe d’orientation
C3G
Allergie de type 1 : avis EMA,
réanimateur
C3G (relais amoxicilline si CMI
< 0,1 mg/ml), durée totale : 4 j.
Cocci à Gram négatif : méningocoque
Prophylaxie de l’entourage ?
Cocci à Gram positif :
Pneumocoque
C3G puis :
- CMI amox < 0,1 mg/ml :
relais amoxicilline
- CMI amox ≥ 0,1 mg/ml :
poursuite C3G
Durée totale : 10 (forme simple)
à 14 j.
Bacille à Gram négatif :
H. influenzae, entérobactérie
C3G
Durée : 7 j. (H. influenzae) ou
21 j. (entérobactérie)
Bacille à Gram positif :
Listeria
Amoxicilline 21 j. + gentamicine 7 j.
Allergie : cotrimoxazole
Doses adaptées :
Céfotaxime : 200-300 mg/kg/j en 4 à 6 administrations,
Ceftriaxone : 70-100 mg/kg/j en 2 administrations,
Amoxicilline : 200 mg./kg/j en 6 administrations,
Cotrimoxazole (triméthoprime 6-8 mg/kg/j + sulfaméthoxazole : 30-40 mg/kg/j en 4 administrations,
soit 6 à 10 ampoules/j.).
ARTHRITES SEPTIQUES
(A l’exclusion des infections sur prothèse)
-D
ans tous les cas, prélever le liquide articulaire avant l’initiation de traitement (sous échographie,
si techniquement difficile)
-S
i spondylodiscite : ponction disco-vertébrale avant tout traitement + hémocultures systématiques après le geste, puis avis EMA/référent infectiologue
-P
révenir le chirurgien orthopédiste pour discuter un lavage articulaire
-E
viter l’administration initiale de rifampicine et de fluoroquinolones
-T
raitement intraveineux initial
Pathogènes
Traitement
S. aureus, streptocoque
ß-hémolytique, entérobactéries
S. aureus
C1G forte dose + aminosides
Morsure
S. aureus, streptocoques,
Pasteurella, anaérobies
Augmentin forte dose +
aminosides
Contexte d’IST possible
Gonocoque
C3G forte dose
Nosocomiale
Idem + SARM
Vancomycine + aminosides
+ C3G
Communautaire
Plaie cutanée
Doses adaptées :
Céfazoline (C1G) : 100 mg/kg/j en 4 à à 6 injections par jour.
Céfotaxime : 150 mg/kg/j en 4 à 6 injections par jour.
Ceftriaxone : 50-70 mg/kg/j en 2 injections par jour.
Orbénine : 150 mg/kg/j, en 6 injections par jour.
Augmentin® : 4-6 g./j.
11
Orbénine forte dose +
gentamicine
INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS
MOUS
Contexte
Traitement
Infection cutanée
bactérienne primitive sans signe de
gravité
(érysipèle)
Streptocoque A, B, C, G
Si non admission
Si hospitalisation (sujet âgé,
comorbidités, lésions étendues,
immunodépression, corticothérapie, AINS)
Amoxicilline PO, durée totale : 7 j.
Allergie de type 1 : pristinamycine
Amoxicilline i.v., durée totale : 7 j.
Infection cutanée
bactérienne
primitive avec
signes de gravité
(dermohypodermite
nécrosante, fasciite
nécrosante, cellulite
de la face, du cou ou
périnéale)
Signes de gravité :
sepsis, choc, douleur intense,
crépitation, taches cyaniques
hypoesthésiques, nécrose
cutanée, extension rapide
des lésions, odeur fétide,
neutropénie,
Toujours avis chirurgical / réanimation
durée totale : 10-21 j. selon l’évolution
Terrain à risque :
hémopathie, cancer, sujet
immunodéprimé, alcoolisme,
toxicomanie, comorbidités
pulmonaire ou
cardiovasculaire, diabète
Cellulite de la face : amoxicilline-acide
clavulanique
Puis selon diagnostic :
- streptocoque : amoxicilline
- S. aureus : oxacilline i.v. + gentamicine
Prolongation éventuelle selon l’évolution
clinique
Allergie de type 1 : clindamycine IV
Dermohypodermite, cellulite cervicale
fasciite nécrosante (streptocoque A,
anaérobies) : amoxicilline + clindamycine
Cellulite périnéale (anaérobies, entérobactéries, streptocoque) : pipéra-tazo
Neutropénie ou sujet immunodéprimé :
pipéra-tazo + gentamicine
Infection cutanée
Vue précocement
traumatique
Vérifier statut vaccinal Sans signe de gravité
vis-à-vis du tétanos
(plaies contuses souillées > 6
h., morsure humaine >24 h.
avec signes locaux ou généraux, plaie de parage difficile)
Abstention
Amoxi-clav PO, durée totale : 2 j.
Allergie (type 1 ou non) : Pristinamycine
Fracture ouverte avec souillure de l’os, plaie articulaire
Amoxi-clav PO, durée totale : 2 j.
Allergie (type 1 ou non) : Pristinamycine
Sepsis, signes généraux
Amoxicilline-acide clavulanique : 5 j. +
gentamicine
Allergie (type 1 ou non) : clindamycine i.v.
+ gentamicine
Abcès collecté à
exciser
Avis chirurgical, pas
d’antibiotique sauf
signes généraux ou
localisation faciale
Morsure animale
> 24 h. avec signes locaux
ou généraux, ou morsure
par chien/chat en regard
des articulations ou gaines
tendineuses
Amoxi-clav PO, durée totale : 5 j.
Alternative : Doxycycline, durée totale :
10 j.
Avis centre antirabique
S. aureus
Oxacilline - PO
Céfaclor, durée totale : 5 j.
12
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
- réaliser les prélèvements avant traitement débuté dans les plus brefs délais,
- rechercher une autre IST associée, faire un test de grossesse,
- traitement du ou des partenaire(s),
- rapports protégés durant le traitement jusqu’à la consultation de contrôle,
- tenir compte de l’évolution des résistances aux antibiotiques : réévaluer à distance.
Situations cliniques
Germes
Traitements
URETRITE (H) aiguë
- Flore mixte dans 10 à 50%
- Recrudescence du gonocoque
-D
ans tous les cas: traiter
gonocoque + Chlamydiae
Gonocoque
Antibiogramme obligatoire
Ceftriaxone (250 à 500 mg IM
ou IV, DU)
Allergie type 1 : spectinomycine
2g IM DU ou ciprofloxacine 500
mg DU
Grossesse : ceftriaxone
CERVICITE (F) aiguë
- L e plus souvent asymptomatique
- Signes frustres= leucorrhées,
prurit
- Signes ++ = leucorrhées
purulents
- Traiter dans un premier temps
gonocoque + Chlamydiae.
Chlamydiae trachomatis
Azithromycine : 1 g PO DU ou
doxycycline PO : 100 mg x 2 /j
durée : 7 j.
Grossesse : azithromycine 1
g PO DU,
Azithromycine : 1 g PO DU J1
puis 250 mg/j. J2 à J5
Métronidazole : PO 2g DU
Ureaplasma
Mycoplasma genitalium
(homme)
PCR sur 1er jet urinaire
Trichomonas vaginalis
VAGINITE aiguë
Traitement uniquement de la
femme
Trichomonas vaginalis +
ANORECTITE aiguë
- Contexte : rapport anal
- Douleurs ano-rectales,
- Constipation,
- Ecoulement purulent,
sanglant
Si douleur ++, traitement de
l’herpès pour prélèvements
ensuite sous anuscopie,
- Herpès génital
- Gonocoque
+ C. trachomatis
ULCERATION aiguë
Toute ulcération génitale aigue
considérée comme syphilis,
ulcération douloureuse et/ou
récidivante = herpes simplex
Contexte : contage homosexuel, syphilis, lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
Herpes simplex HSV2, HSV1
Candida albicans ++ : 90 %
Contexte zone d’endémie :
chancre mou, lymphogranulomatose vénérienne,
donovanose
- Giardiase, amibiase
Treponema pallidum
(syphilis Iaire)
Haemophilus ducreyi
(chancre mou)
Klebsiella granulomatis
(donovanose)
Chlamydia trachomatis,
serovar L1,2,3 = LGV
SALPINGITE aiguë
ENDOMETRITE aiguë
Douleurs pelviennes, fièvre
Chlamydiae le plus fréquent (>
85% dans IST)
Germes digestifs, utérins ou
nosocomiaux si DIU, post-hystéroscopie, IVG, post partum
Coelioscopie réservée aux
formes graves, si doute
diagnostique et si échec d’un
traitement probabiliste
Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoae
Si forme non compliquée :
prélèvement endocol + AB
Si forme compliquée :
coelioscopie + prélévement
bactério et ana-path per op + AB
Bactéroides fragilis, BGN
Streptocoque B, entérocoque
(prélèvements de l’endocol ou
sous coelioscopie, sérologies)
Retrait et mise en culture du
matériel étranger.
13
Grossesse : traitement si
symptomatique : metronidazole 1
ovule x 2, durée 14 j.
Métronidazole : PO 2g DU,
Grossesse : si symptomatique :
métronidazole : 1 ovule x 2,
durée : 14j
Cf. : Infection fongique
Valaciclovir : 1g x 2 durée : 7j
Ceftriaxone : 250 mg IM
Allergie type 1 : ciprofloxacine
500 mg DU + Doxycycline : 100
mg x 2/j durée : 21 j.
ou érythromycine : 500 mg x
4 PO
Métronidazole : 1,5 g /j ; durée : 5
j (giardiase) à 10 (amibiase) j.
Primo-infection : valaciclovir :
500 mg x 2/j. durée : 10 j.,
Benzathine-benzylpénicilline : 2,4
MU IM 1 injection,
Allergie : doxycycline 100 mg x 2
/j, durée : 14j
Azithromycine 1 g DU ou
ceftriaxone : 250 mg IM 1 injection
Grossesse : ceftriaxone 250 mg
IM DU
Azithromycine 1 g PO /sem.
durée : 4 sem. ou ofloxacine 200
mg x 2 /j, durée : 21j.
Grossesse : azithromycine
Doxycycline 100 mg x 2 /j ou
érythromycine : 500 mg x 4 PO,
durée : 21 j.
Ceftriaxone 1 g IV/j +
Métronidazole 500 mg x 2 PO +
Doxycycline 100 mg x 2/j
Durée : 14 j.
Allergie type 1 : tigécycline : 100
mg dose initiale puis 50 mg x 2
/j, durée : 14 j.
ou ofloxacine : 200mg x 2 /j
+ métronidazole 500 mg x 3/j
(vérification de sensibilité)
Relais per os : appel EMA,
NEUTROPéNIE FéBRILE DE COURTE DURéE
( < 7 j ours ) *
* Situation la plus fréquente (agranulocytose médicamenteuse**, chimiothérapie des tumeurs solides,
lymphomes non agressifs, myélome). En cas de neutropénie prolongée (>7j.) et fièvre, avis référent.
** En cas d’agranulocytose médicamenteuse, signaler au pharmacien.
Contexte
Prise en charge initiale
Définition neutropénie <500/
mm3, ou <1000/mm3 et
diminution attendue dans
les 48 h.
Urgence thérapeutique :
début des antibiotiques dans
l’heure
Hémoculture (couple KTC/
périph) et ECBU avant antibiotiques
Hospitaliser au moins 24h
Tenir compte des antécédents
thérapeutiques et antibiotiques
des 3 derniers mois, d’une
hospitalisation en cours, de
l’écologie du patient (avis EMA
ou réanimateur)
Traitement
Pas de signes de gravité
1. Pas de signes ou points
d’appel digestifs ou périnéal,
pas de cancer ORL ou
digestif
2. Cancer ORL ou digestif,
mucite, autre signe digestif,
cellulite périnéale (entérobactéries, streptocoque,
entérocoque, anaérobies)
Si présence de :
- Pneumonie
- Suspicion d’infection de voie
centrale, veinite, infection
cutanée, mucite sévère,
colonisation à SARM, bactériémie à CGP en attendant
identification
- Sepsis sévère ou choc
septique ou suspicion BGN
résistant
Indication des facteurs de
croissance
Réévaluation à 48-72h
Sauf aggravation ou documentation clinique et/ou bactériologique, attendre l’efficacité de
l’antibiothérapie au moins 48 à
72h avant modification
Sortie d’aplasie = PNN > 500/
mm3 deux jours de suite
Monothérapie
(ceftriaxone 2g/j ou céfotaxime
2gx3/j)
Pipéra-tazo
Association:
- Pipéra-tazo + fluoroquinolone
- Pipéra-tazo + vancomycine
- Pipéra-tazo + amikacine +
vancomycine
Limitée à : antécédent de
neutropénie fébrile, présence
de signes de gravité (en dehors
de la neutropénie fébrile ellemême), existence d’une infection
fongique ou non réponse au
traitement adapté
Apyrexie depuis 48h (et pas
d’aggravation)
1. Pas de documentation
• Sortie d’aplasie
• Pas de sortie d’aplasie
Arrêt des antibiotiques
Arrêt de l’aminoside, poursuite de
la bétalactamine initiale puis arrêt
après 5-7 jours d’apyrexie
2. Documentation clinique et/
ou bactériologique
Avis référent
Le patient reste fébrile
Avis référent
14
I N F E C T I O N S O R L D E L’ A D U LT E
Otite moyenne
aiguë
(confirmation
diagnostique
par visualisation
des tympans
obligatoire)
Sinusite aiguë
Contexte
Traitement
Symptomatologie peu bruyante et
patient observant
Abstention et réévaluation à 48-72h
Fièvre élevée, otalgie intense
Amoxicilline PO, durée totale : 5 j.
Allergie : C2G, C3G orales, pristinamycine, cotrimoxazole
Association à une conjonctivite ou
échec d’amoxicilline : H. influenzae
Amoxicilline + Acide clavulanique PO,
durée totale : 5 j.
Maxillaire non compliquée
Abstention et réévaluation à 48h
Symptômes diffus, intensité modérée,
rhinorrhée séreuse ou peu purulente
Maxillaire purulente
pneumocoque, H. influenzae
Après rhinopharyngite si 2 critères
présents/ 3 :
- persistance ou augmentation des
douleurs sinusiennes infra-orbitaires
malgré un traitement symptomatique > 48h.
- douleur unilatérale, et/ou son augmentation tête penchée en avant,
et/ou caractère pulsatile, et/ou acmé
en fin d’après-midi et la nuit ;
- augmentation de la rhinorrhée,
caractère continu de la purulence.
Angine aiguë
Score de MacIsaac : 1 point
par item
- Fièvre >38°C
- Absence de toux
- adénopathies
cervicales
sensibles
- atteinte
amygdalienne
(volume ou
exsudat)
- âge 3-14 ans
Amoxicilline PO, durée totale : 7-10 j.
Allergie : pristinamycine, C2G ou
C3G PO,
En cas d’échec ou d’origine dentaire :
Amoxicilline-acide clavulanique PO
Prélèvement microbiologique si immunodépression, antibiothérapie récente
Sinusite compliquée (maxillaire,
frontale ethmoïdale, sphénoîdale)
syndrome méningé, exophtalmie,
œdème palpébral, troubles de la
mobilité oculaire, douleurs insomniantes
Prélèvement microbiologique, TDM
sinus, hospitalisation
Amoxicilline-acide clavulanique IV
Mac Isaac < 2
Abstention
Mac Isaac ≥ 2 : réaliser un test de
diagnostic rapide
-TDR négatif
Abstention
-TDR positif
Amoxicilline 2g/j PO, durée totale : 6 j.
Allergie : azithromycine, clarithromycine, C2G ou C3G PO
15
PIED DIABéTIQUE
Grade 2 (atteinte uniquement
cutanée avec au moins 2
des signes suivants : chaleur,
érythème péri ulcère entre 0,5
et 2 cm, douleur, tuméfaction,
écoulement purulent) et
Infection récente (< 1 mois)
Contexte
Traitement
Obtenir chaque fois que
possible un prélèvement de
qualité avant traitement antibiotique (pas de prélèvement
en superficie).
Oxacilline i.v. ou amoxi-clav PO
ou i.v.
Adaptation :
- SASM : oxacilline
- Strepto A : amoxicilline - SARM : vancomycine, puis
clindamycine ou pristinamycine
Allergie de type 1 : clindamycine
Durée totale : 7 j.
Grade 3 superficiel (érythème
> 2 cm + un des signes de
grade 2) et
Infection récente (< 1 mois)
Erysipèle sur pied diabétique
(non sévère)
Si atteinte osseuse ou articulaire, la durée des AB dépend
du geste chirurgical :
- Amputation avec tissus mous
environnant non infectés : 2 j.
Grade 3 profond
post-opératoire
(infection atteignant les struc- Amputation avec tissus mous
tures sous-cutanées : abcès,
lymphangite, ostéo-arthrite, …) environnants infectés : 2 à 3
semaines
- Os infecté non complètement
excisé : 4 semaines minimum
- absence de geste chirurgical :
4 semaines minimum
Grade 2 ou grade 3 superficiel chronique
(>1 mois)
Grade 4 (sepsis grave)
Considérer P. aeruginosa
comme infectant quel que soit
le stade si :
- évolution défavorable (malgré
soins optimum) et le germe
a été initialement négligé
car considéré comme non
pathogène,
- p rélèvements multiples
positifs faits dans de bonnes
conditions d’asepsie au
même germe (biopsies
chirurgicales ou profondes)
Un traitement est débuté en
attendant l’antibiogramme :
pipéra-tazo + amikacine
pendant 3 j. à adapter selon les
données de l’antibiogramme.
Amoxi-clav i.v. + gentamicine
(48 h.)
Allergie (type 1 ou non) ou
portage de SARM : vancomycine
+ gentamicine (48 h.)
Durée : 14-21 j.
Amoxi-clav i.v. + gentamicine
(48 h.)
Allergie ou portage de SARM :
vancomycine + gentamicine
(48 h.)
Echec d’un traitement préalable : pipéra-tazo + gentamicine
(48 h)
Risque de BMR : imipénème
+ vancomycine + gentamicine
(48 h.)
Allergie : vancomycine +
aztréonam + gentamicine (48 h.)
+ Métronidazole
Adaptation
- SASM : oxacilline IV ou clindamycine PO
- SARM : vancomycine, puis
clindamycine ou pristinamycine
- Streptocoque : amoxicilline
(allergie : clindamycine)
- Entérobactérie : C3G, puis FQ
(allergie : aztréonam)
- P . aeruginosa : pipéra-tazo +
amikacine
Durée : 14-21 j.
16
S T R AT é G I E D I A G N O S T I Q U E D E V A N T
UNE SUSPICION D’INFECTION CHEZ
UN SUJET AGE AVEC COMORBIDITE
Syndrome méningé
ou signes neurologiques focaux
Ponction lombaire, scanner cérébral
Signes respiratoires (toux, dyspnée, encombrement bronchique, signes auscultatoires)
RxP (± TDM thoracique), gaz du sang, recherche
virale par PCR (période hivernale), discuter AgU
légionelle si sévère
Signes digestifs (douleur abdominales, troubles
du transit)
Selon contexte :
- échographie abdominale (± TDM abdominal),
- recherche C. difficile,
- gastro-entérite virale (période épidémique)
Signes cutanés
érysipèle, plaie infectée
Rechercher :
Abcès parties molles (échographie),
atteinte osseuse (radiographies)
Signes urinaires : apparition ou aggravation
d’une incontinence urinaire, dysurie, brûlures
mictionnelles, pollakiurie, douleurs suspubiennes
ou lombaires, globe vésical
Dans tous les cas, prendre en compte l’existence
d’un résidu post-mictionnel ou d’une rétention
aiguë d’urine, d’une vessie neurologique ou d’un
obstacle sur les voies urinaires
Chez la femme, prendre en compte la notion
d’infections urinaires à répétition avant la
ménopause.
Faire ECBU et traiter comme une IU si :
- signes urinaires présents
ou
- signes urinaires absents, mais possiblement
abâtardis par des troubles cognitifs, la présence
d’une sonde urinaire et absence d’autres points
d’appel
Messages clés chez le sujet âgé
• Toute fièvre et/ou syndrome inflammatoire chez un sujet âgé n’est pas
forcément d’origine infectieuse : déshydratation, arthrite micro-cristalline, nécroses tissulaires (infarctus), hématomes, thromboses veineuses profondes, embolie
pulmonaire, néoplasies, médicaments…
• Les signes spécifiques d’infection peuvent être absents ou atténués. L’apparition d’une confusion, d’une désorientation ou d’une somnolence est parfois le seul
signe d’infection retrouvé à l’examen clinique et est suffisant pour évoquer l’existence
d’une infection.
• Le dosage de la CRP sérique est un élément important pour le diagnostic d’une
infection bactérienne. Toutefois, son interprétation devra rester prudente car de nombreuses pathologies non infectieuses entraînent une augmentation de sa valeur.
• Du fait de la fréquence des bactériuries, le diagnostic d’infection
urinaire est complexe :
- Le prélèvement de l’ECBU doit être fait dans des conditions les plus rigoureuses
possibles pour éviter les contaminations.
- Le diagnostic d’infection urinaire ne doit être envisagé que si
l’ECBU positif est associé à une symptomatologie urinaire récente
ou à l’existence de signes généraux non expliqués par ailleurs.
Le risque étant, devant un ECBU positif associé à des signes généraux peu spécifiques de conclure à tort à une infection urinaire et de méconnaitre un autre foyer
infectieux évolutif.
• Ne pas réaliser :
- Pour l’infection pulmonaire, de prélèvements de crachats, de recherche d’antigènurie pneumocoque, de sérologie Mycoplasme pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.
- Pour l’infection urinaire, de bandelette urinaire sur les urines d’un patient sondé
(faux positifs),
- Pour l’infection cutanée, d’écouvillonnages cutanés pour rechercher une infection
Les radiographies pulmonaires doivent être interprétées avec prudence, car elles
sont parfois de mauvaise qualité. Dans le cas de diagnostic difficile, le scanner peut être
indiqué et discuté au cas par cas.
Une fois le diagnostic posé, se référer aux recommandations de cette plaquette pour le choix des molécules, la posologie et la durée de traitement.
17
TA B L E A U R é C A P I T U L AT I F D E S P R I N C I PA L E S
MOLéCULES ANTIBIOTIQUES DISPONIBLES
Cette liste n’est pas exhaustive, et n’inclue que les antibiotiques régulièrement utilisés.
Les antibiotiques à dispensation contrôlée dans l’un ou l’autre hôpital du GH, notamment linezolide (Zyvoxid®), tigécycline (Tigacyl®), ertapénème (Invanz®), méropénème
(Meronem®),… n’apparaissent pas ici.
Les posologies indiquées dans le tableau sont celles utilisées dans le traitement des infections courantes. Certaines situations (endocardites, méningites, infections ostéo-articulaires, etc.) nécessitent l’utilisation de posologies plus élevées et sont précisées dans
le texte. Sauf exception, la posologie doit être adaptée à la fonction rénale (cf. Vidal).
Voie
d’
admin.
Famille
Antibiotique
Pénicillines
Oxacilline /Cloxacilline
(Bristopen®/Orbenine®)
IV
Amoxicilline (Clamoxyl®)
IV/IM
Amoxicilline-Acide
clavulanique.
(Augmentin®)
Ticarcilline (Ticarpen®)
C1G
Posologie adulte
hors méningites et endocardites
(Clairance normale)
50 à 100 mg/kg/j en 4 à 6 injections
(2 g /injection max)
3 à 6 g /j en 3 injections
PO
3g/j en 3 prises
IV
3 g/j en 3 injections
PO
3 g/j en 3 prises
IV/IM
3 g/j en 3 injections
IV
15 g (jusqu’à 20 g/j) en 3 ou 4 injections
Pipéracilline (Piperilline®)
IV
12 g (jusqu’à 16g/j) en 3 ou 4 injections
Pipéracilline/tazobactam
(Tazocilline®)
IV
12 g (jusqu’à 16g/j) en 3 ou 4 injections
Cefazoline (Kefzol®)
IV
1,5 à 3 g/j en 3 injections
Cefaclor (Alfatil )
PO
750 mg/j en 3 prises
PO
500 à 1g/j en 2 prises
IV/IM
3 g/j en 3 injections IV/IM/
S/C
1g/j
®
C2G
Cefuroxime (Zinnat )
C3G
Cefotaxime (Claforan )
®
®
Ceftriaxone (Rocephine )
®
Ceftazidime (Fortum®)
IV
3g/j (jusqu’à 6 g/j)
en 3 injections ou en perf. continue
Cefixime (Oroken®)
PO
400 à 600 mg/j en 2 à 3 prises
IV
1,5 à 2 g/j (jusqu’à 4 g/j) en 2 à 4 injections
Carbapénèmes
Imipénème (Tienam )
Aminosides
Gentamicine
(Gentalline®)
IV/IM
5 à 8 (si infection sévère) mg/kg/j
en une injection
Amikacine
(Amiklin®)
IV/IM
20 à 30 (si infection sévère) mg/kg/j
en une injection
®
18
Voie
d’
admin.
Posologie adulte
hors méningites et endocardites
(Clairance normale)
Famille
Antibiotique
Macrolides
Lincosamines
Streptogramines
Spiramycine
(Rovamycine®)
PO
6 à 9 MUI/j en 2 ou 3 prises
IV
4,5 MUI/j en 3 injections
Roxithromycine
(Rulid®)
PO
300 mg/j en 2 prises
Clarithromycine
(Zeclar®)
PO
500 mg à 2g /j en 2 prises
Azithromycine
(Zithromax®)
PO
500 mg à J1 puis 250 mg/j en une prise
Pristinamycine
(Pyostacine®)
PO
2 à 3 g en 2 ou 3 prises
Clindamicine
(Dalacine®)
PO/IV
1800 à 2400 mg/j en 3 ou 4 prises (ou
injections).
Tetracyclines
Doxycycline
(Granudoxy G®)
PO
200 mg/j en une prise
Sulfamides
Sulfamethoxazole/
Triméthoprime 400/80
(Cotrimoxazole®)
PO
4 à 6 cp/j en 2 ou 3 prises
Sulfamethozazole/
Triméthoprime 800/160
(Cotrimoxazole Forte®)
IV
4 à 6 ampoules/j en 2 à 3 injections
(hors pneumocystose)
PO
2 à 3 cp/j en 2 ou 3 prises
Fluoroquinolones
Ofloxacine
(Oflocet®)
Ciprofloxacine
(Ciflox®)
Levofloxacine
(Tavanic®)
IV
400 mg/j en 2 injections
PO
400 mg/j en 2 prises
IV
800 à 1200 mg/j en 2 ou 3 injections
PO
1000 à 1500 mg/j en 3 prises
PO
500 mg/j en 1 prise
IV
500 mg en 1 injection
(1g en 2 perfusions si cas grave)
Moxifloxacine (Izilox®)
PO
400 mg en une prise
Nitro-imidazolés
Metronidazole
(Flagyl®)
PO
1,5 g/j en 3 prises
IV
1,5 g/j en 3 perfusions
Rifamycine
Rifampicine
(Rifadine®)
Autres
Fosfomycine
+ trométamol (Monuril®)
PO
3 g en 1 seule prise
Fosfomycine
(Fosfocine®)
IV
12 à 16 g/j en 2 à 4 perfusions de 4 g (de 4 h)
Furadantine
PO
6 gélules/j en 3 prises
IV
1 g (dose de charge), puis 30 mg/kg/j
PO/IV
10 mg/kg/j en une prise (tuberculose)
20 à 30 mg/kg/j en 2 prises ou inj.
Pivmecillinam
Vancomycine
19
20
Péni
A
M
Péni
C1G
5 à 10% de résistance
AAC
CRO
CTX
Cefep
Ticar
10 à 25% de résistance
Cefta
Ticar
+
AC
Pip
+
taz
Aztréo
25 à 50 % de résistance
Pipe
Imip
Genta
> 50 % de résistance
Amik
Oflo
Cipro
Vanco
Traitement de référence
Levo
Macrol
Clinda
Pristina
Cotri
Rifa
Péni A : pénicilline A • AAC : amoxicilline – acide clavulanique • Péni M : pénicilline M • C1G : céphalosporine de 1ère génération • CTX CRO : céfotaxime, ceftriaxone • Cefta : ceftazidime • Céfép : Céfépime • Ticar : ticarcilline • Ticar + AC : ticarcilline +
acide clavulanique • Pipé : pipéracilline • Pip + taz : piperacilline + tazobactam • Aztréo : aztréonam • Imip : imipénème • Amik : amikacine • Genta : gentamicine • Oflo : ofloxacine • Lévo : lévofloxacine • Cipro : ciprofloxacine • Vanco : Vancomycine •
Macrol : macrolides • Clinda : clindamycine • Pristina : pristinamycine • Cotri : cotrimoxazole • Rifa : rifampicine
0 à 5% de résistance
Bactéries intracellulaires
ANAE strict (B. fragilis)
P. aeruginosa
Entérobactérie - BLSE
E. cloacae
K. pneumoniae
E. coli - "hôpital"
E. coli - "ville"
E. faecium
E. faecalis
Streptocoques
S. aureus méti résistant
S. aureus méti sensible
ETAT des
résistances
actuelles