Impact économique et intégration d`un pharmacien clinicien dans un

ARTICLE ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
J Pharm Clin 2005 ; 24 (2) : 90-7
Impact économique et intégration d’un pharmacien clinicien
dans un service de chirurgie digestive
Economic consequences and acceptance of a clinical pharmacist in a surgery ward
C. KAUSCH1, P. TAN SEAN1, P.-Y. BOELLE2, F. PAYE3, M. BEAUSSIER4, R. PARC3, J.-L. PRUGNAUD1, P. TILLEUL1*
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Service de pharmacie, Hôpital Saint Antoine, Paris
<[email protected]>
Unité de Santé publique, Hôpital Saint Antoine, Paris
Service de chirurgie viscérale, Hôpital Saint Antoine, Paris
Département anesthésie réanimation, Hôpital Saint Antoine, Paris
Résumé. Objectif : mesurer l’impact économique des interventions d’un pharmacien clinicien dans un service de
chirurgie viscérale, ainsi que son intégration au sein de l’équipe clinique. Matériel et méthodes : Design : étude
prospective de six mois de mesure des coûts évités par un pharmacien clinicien proposant des interventions pour
optimiser le traitement médicamenteux en unité de chirurgie. Les interventions ont été ciblées sur l’adaptation de
posologie, la substitution par des thérapeutiques moins coûteuses, l’arrêt de traitement non essentiel, et le relais de la
voie intraveineuse par la voie orale. A également été évaluée la perception de la contribution de ce pharmacien à la
qualité de la prescription. Population : une unité de 30 lits d’un service de chirurgie viscérale dans un CHU. Paramètres
analysés : ont été mesurés deux groupes de paramètres, les économies liées aux interventions et la perception du rôle
du pharmacien par le personnel médical. Le nombre de jours de traitement économisés a été estimé par un comité
d’experts comprenant des chirurgiens, des anesthésistes et des pharmaciens. Le coût total évité a été calculé à partir du
coût quotidien des traitements modifiés ou arrêtés, intégrant leur coût d’administration. La perception par les
chirurgiens du rôle de ce pharmacien a été mesurée à partir d’échelles de satisfaction graduées de 0 à 10. Résultats :
pendant l’étude, 60 interventions pharmaceutiques ayant un impact potentiel sur la qualité des soins ont été
documentées ; 41 ont eu un impact économique. Le comité d’experts a estimé la réduction des coûts réalisée par les
interventions du pharmacien à 4 973 5 (3 572 5 à 6 375 5). Le temps total passé par le pharmacien dans le service
sur la période de l’étude a été de 178,5 heures, ce qui a représenté une valeur de 3 073 5 générant un coût évité de
1 911 5. La satisfaction des chirurgiens concernant leur perception de l’activité pharmaceutique dans le service est très
satisfaisante [7,03 ± 1,62] avec une volonté de continuer le programme [8,50 ± 1,20]. Conclusion : ces données
montrent que des interventions de pharmacie clinique en chirurgie ont été à la fois positives au plan économique et
bien acceptées par l’équipe chirurgicale.
Mots clés : intervention pharmaceutique, service de chirurgie viscérale, pharmacothérapie, coûts évités et analyse de
coût, acceptation clinique
Abstract. Objective: to measure economic impact and the clinical acceptance of the intervention of a clinical
pharmacist in a gastrointestinal surgery ward. Design: a prospective, six-month study of the active participation of a
clinical pharmacist on surgical rounds who proposes interventions to optimize medical treatment. Interventions
focused on optimizing drug dosage, switching drugs to a less costly alternative, stopping non-essential treatment, and
switching from intravenous to oral treatment. Setting: a 30-bed unit of a large gastrointestinal surgery department at
Saint-Antoine University Hospital in Paris, France. Main outcome measures: cost savings of pharmaceutical
interventions and perception of the pharmacist’s role by the surgery staff. Number of days of treatment saved or
switched was estimated by an expert committee including surgeons, anesthetists and pharmacists. Total cost saved was
calculated therefore from the daily cost of drugs saved, which included medication administration rate and cost of
medical devices. Satisfaction of surgeons was scaled from 0 to 10. Results: in the six-month open study period, sixty
pharmaceutical interventions having a potential impact on quality of care were documented. Forty-one of these
revealed an economic impact and total costs savings. The expert committee estimated the cost reduction achieved by
the pharmacist’s intervention to be about 49736 (range 35726 to 63756). Total time spent by the pharmacist on the
clinical ward was 178.5 hours, which represents 30736 for a net savings of 19116 for the study period. A
questionnaire given to surgeons about their perception of the pharmacist’s intervention in the ward showed great
* Correspondance et tirés à part : P. Tilleul
90
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
Pharmacien clinicien et impact économique
satisfaction [7,03 ± 1,62] and willingness to continue the clinical pharmacy program [8,50 ± 1,20]. Conclusion: this
data showed that pharmacist’s interventions on a surgery ward produced cost savings from the institutional
perspective and were well accepted by the surgical team.
Key words: pharmacist intervention, gastrointestinal surgery ward, pharmacotherapy, cost saving and cost analysis,
clinical acceptance
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L’
intégration et l’impact économique des interventions d’un pharmacien clinicien dans différents
services cliniques ont été antérieurement documentés dans un certain nombre d’études [3-5, 7, 11, 15-17,
24]. La plupart de ces analyses se sont seulement concentrées sur le relais intraveineux/per os (IV/PO) [1, 2, 8-10,
13, 14, 18-21, 25] principalement pour l’antibiothérapie
[1, 2, 8, 10, 13, 14, 18, 20, 21, 25]. Les économies que
de tels programmes ont permis de réaliser ont été définies
par des coûts différentiels entre les médicaments initialement prescrits et les prescriptions moins onéreuses suggérées par les pharmaciens cliniciens et admises par le
prescripteur. Peu d’études ont évalué les interventions
multiples d’un pharmacien intégré dans un service clinique et plus rarement encore dans un service de chirurgie
[6]. Au niveau de notre établissement, deux facteurs ont
conduit les pharmaciens à proposer le développement
d’une activité de pharmacie clinique dans le service de
chirurgie viscérale : l’augmentation des dépenses pharmaceutiques sur des périodes antérieures et l’identification de cibles d’optimisation des traitements (relais voie
IV/orale par exemple). L’objectif de ce projet est d’améliorer l’efficience des traitements reçus par la mise en
œuvre d’un dialogue sur site entre les chirurgiens et les
pharmaciens. L’acceptation par le service de chirurgie du
principe de la participation du pharmacien à la visite
et/ou à la contre-visite du chirurgien s’est accompagnée
de la mise en œuvre d’un programme de mesure des coûts
induits et évités par ses interventions assorti d’une estimation de l’acceptation clinique de celles-ci.
Matériels et méthodes
Design de l'étude
Une étude prospective a été menée dans un service de
chirurgie viscérale d’un CHU parisien (840 lits) afin
d’implanter une activité de pharmacie clinique sur site et
de quantifier l’économie réalisée par la présence sur des
tranches horaires ciblées d’un pharmacien clinicien au
sein de ce service. Les 112 lits de ce service sont divisés
en trois unités : soins intensifs, soins post-opératoires et
hospitalisation conventionnelle. L’activité de pharmacie
clinique et l’analyse économique n’ont concerné que les
30 lits d’hospitalisation conventionnelle. Cette unité ne
prenait en charge que des soins classiques pour des
patients opérés. Les unités post-opératoires et de réanimation ont été exclues du champ de cette implantation,
compte tenu de la disponibilité horaire du pharmacien
affecté à ce projet (pharmacien attaché sur vacation
temporaire mi-temps). Avant l’analyse, une phase pilote a
été menée. Après cette phase initiale, une étude ouverte a
été conduite sur deux périodes de trois mois chacune : de
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
mai à juillet et d’octobre à décembre 2001 afin d’éviter la
période des vacances d’été, période durant laquelle l’activité du service a été réduite, les praticiens en situation de
remplacement mutuel et l’attaché pharmacien partiellement absent.
Chaque jour, le pharmacien participait aux contre-visites
(après 20 h ou avant 8 h le matin) et deux fois par
semaine aux visites.
Interventions
Les interventions du pharmacien ont porté sur l’arrêt des
traitements inutiles, le relais des voies intraveineuses/
orales, la substitution par des traitements moins coûteux
ou l’ajustement des posologies. Ces interventions sont
basées sur des directives de Bonne pratique clinique
(BPC) éditées par l’Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé (Afssaps) ou sur des conférences de
consensus. Les interventions ont été classées selon la
classification définie par le réseau pharmaceutique de
soin d’Europe (PCNE) essentiellement dans P2 et P3 et les
interventions ont été de niveau à I0 et à I1 [23]. Dans cette
classification, P2 correspond aux problèmes de choix des
médicaments et P3 aux problèmes de posologie. Les
interventions des niveaux I0 et I1 correspondent respectivement à aucune intervention et à une intervention auprès
du prescripteur. Cette classification a également inclus
l’analyse des interactions médicamenteuses et la conformité au formulaire thérapeutique de l’établissement. Des
changements thérapeutiques ont été proposés et discutés
avec l’équipe des chirurgiens au chevet du patient ou en
passant en revue le dossier du patient. Les suggestions
proposées, admises ou rejetées, ont été documentées
dans le dossier pharmaceutique du patient.
Collecte des données
Les données ont été collectées à partir du dossier du
patient par le pharmacien : initiales du patient, date de
naissance, numéro de la chambre, date de l’entrée d’hôpital, pathologie, type d’intervention chirurgicale et médicaments prescrits pendant l’hospitalisation. Les interventions
du pharmacien ont été notées dans le dossier du patient.
Le jour suivant une intervention, le pharmacien a vérifié si
la suggestion avait été suivie. Les interventions ayant un
impact économique ont été enregistrées dans un formulaire séparé ainsi que les prescriptions correspondantes.
Analyse économique
L’analyse économique a été réalisée du point de vue de
l’établissement hospitalier. C’est une étude de type minimisation des coûts qui a été mise en œuvre, comparant coûts
évités par les interventions pharmaceutiques et coûts salariaux horaires du pharmacien affecté à cette activité.
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C. Kausch, et al.
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L’économie sur le coût du médicament a été calculée à
partir des différences de coût journalier entre le traitement
initial prescrit par le chirurgien et celui recommandé par le
pharmacien (tableau 1). Ces coûts n’incluaient ni la dispensation ni la préparation des médicaments, ceux-ci
n’étant pas quantifiés par le système comptable de l’hôpital dans la plupart des pays d’Europe. Les coûts totaux
évités ont été calculés à partir du nombre de jours de
traitement évités ou modifiés, ceci à partir des prix de la
liste de référence des médicaments de l’assistance publique des hôpitaux de Paris (2001). Le coût salarial pharmaceutique a été calculé à partir du taux horaire moyen
de rénumération (charges incluses) des attachés hospitaliers pharmaciens, appliqué au niveau national (2001).
Un comité d’experts composé de deux pharmaciens, de
deux anesthésistes et de deux chirurgiens non directement
liés au projet mais connaissant bien les prescriptions et
l’organisation de ce service a évalué le nombre de jours
de traitement évités par le passage à une thérapie moins
coûteuse ou par l’arrêt du traitement. Le recrutement de ce
comité a été réalisé auprès de l’ensemble des membres de
l’équipe chirurgicale à partir de la disponibilité à une date
fixe et de l’acceptation de participer. Ce recrutement a été
effectué par le secrétariat du service chirurgie indépendant de la conduite du projet. Les interventions de pharmacien ont été décrites et chacun a émis l’hypothèse d’un
nombre minimum et maximum de jours de traitement
évités par l’intervention du pharmacien. Ces hypothèses
concernaient aussi bien les arrêts de traitement, que les
modifications ou relais IV/oral. Le nombre de jours d’hospitalisation potentiellement évités a été enregistré par
chaque expert. Le temps dédié par le pharmacien à son
activité clinique pour les visites et pour discuter des
traitements a été enregistré pendant les 6 mois de l’étude.
Ces données ont été comparées au coût total des médicaments et des dispositifs médicaux évités par les interventions pharmaceutiques. Les résultats ont été exprimés en
utilisant le quotient : coût économisés 5 / coût investi 5 du
point de vue hospitalier.
Satisfaction vis-à-vis du programme
L’appréciation du service pharmaceutique a été globalement évaluée par un questionnaire adressé à l’ensemble
de l’équipe chirurgicale (8 chirurgiens) participant à
l’activité de prescription du site de l’étude. L’intégration,
la disponibilité du pharmacien et l’aide à la prescription
(disponibilité, efficacité, sûreté et influence sur le coût des
traitements) ont été évaluées par l’équipe clinique. Ils ont
également été invités à commenter les interventions du
pharmacien, sa contribution à une nouvelle approche
thérapeutique et/ou à une réduction des consommations
de médicaments ou des durées de séjour à l’hôpital, ainsi
que le gain de temps réalisé dans l’exercice clinique
journalier. L’appréciation de la présence et des interventions du pharmacien a été évaluée à partir d’une grille de
questions quantifiée par une échelle de 0 (le plus bas) à
10 (l’appréciation la plus élevée).
Volonté de poursuivre le programme
Une question synthétique a évalué la volonté de l’équipe
clinique de poursuivre le programme. Les huit chirurgiens,
représentant le personnel affecté de manière permanente
à l’unité, ont répondu anonymement au questionnaire et
l’ont envoyé sous enveloppe scellée à la pharmacie.
92
Analyse statistique
Les coûts économisés ont été calculés à partir des coûts
des traitements journaliers, comprenant ceux des dispositifs médicaux, nécessaires à leur préparation et à leur
administration. Le nombre de jours de traitement évités a
été évalué par la moyenne des avis exprimés par les
membres du comité d’experts. L’évaluation minimale et
maximale du nombre de jours de traitement évités a été
analysée séparément. Pour chaque expert, le nombre
estimé de jours de traitement évités a été décrit en utilisant
la moyenne et l’écart-type. Les différences entre les experts
ont été évaluées par le test non paramétrique de Friedman. Pour explorer les potentielles variations de coûts,
une analyse de sensibilité a été exécutée en incluant les
jours minimaux et maximaux évités ainsi que les variations
(± 10 %) du salaire du pharmacien. Les résultats du questionnaire de satisfaction ont été exprimés par la moyenne
et l’écart-type des valeurs.
Résultats
Patients
Quinze interventions chirurgicales en moyenne par semaine sont réalisées dans cette unité (40 % de chirurgie
colorectale, 20 % de chirurgie gastrique œsophagienne
et pancréatique, 15 % de chirurgie pariétale et 25 %
d’interventions hépatobiliaires). L’activité des blocs était
de l’ordre de 98 % du taux de saturation pendant toutes
les périodes d’analyse.
Problèmes liés aux médicaments
Parmi une population de 270 patients hospitalisés en
chirurgie pendant la période des six mois de l’étude, 60
interventions pharmaceutiques au sujet des prescriptions
ont été documentées et 51 acceptées par les chirurgiens
(taux d’acceptation = 85 %) (intervention P2 et niveau
I1). Les interventions non acceptées concernaient des
prescriptions de chirurgiens seniors pour un patient très
spécifique. Des suggestions acceptées, 22 (43 %) recommandaient l’arrêt d’un traitement non essentiel, 11 (22 %)
impliquaient la substitution d’un médicament par un traitement moins coûteux et 8 (16 %) le relais de la voie IV à la
voie orale ; 10 (20 %) des interventions concernaient des
modalités de prise ou des modifications de schéma thérapeutique sans incidence économique.
La plupart des interventions concernaient des thérapies
antibiotiques (71 %). Les autres familles thérapeutiques
sur lesquelles ont portées les interventions concernaient la
substitution des analgésiques (paracétamol) et des antiulcéreux (omeprazole/ranitidine), soit par une autre voie
d’administration du médicament soit par une thérapeutique moins onéreuse.
Impact économique
De toutes les interventions acceptées, 41 (80 %) ont
généré un coût évité. Aucune intervention du pharmacien
n’a entraîné un coût additionnel. D’autres interventions
sans impact économique, 10 (20 %), selon la méthodologie retenue ont été considérées (modification de schémas
thérapeutiques, détection des interactions, disponibilité
des traitements à la pharmacie). Le comité d’experts n’a
pas attribué d’incidence économique à ces interventions.
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
Pharmacien clinicien et impact économique
Tableau 1. Analyse des interventions par le groupe d’experts.
Pat. no
7
Type d’intervention
Relais IV/oral
Posologie
Coût (7)
Coût/j
évité (7)
Prodafalgan® IV*
2 g*4
11,61
Nb de j
en 5
Nb de j
en 5
Mopral® IV*
40 mg
40 mg
7,31
18,92
1,00
18,92
3,00
56,77
7,31
7,31
3,00
21,94
5,00
36,56
13
Relais IV/oral
Mopral® IV*
92
Relais IV/oral
Ciprofloxacine (Ciflox®) IV
200 mg*2
27,57
Ciprofloxacine (Ciflox®) PO
500 mg*2
132
2,14
25,43
5,00
127,17
7,00
178,04
40 mg
7,31
7,31
3,00
21,94
3,00
21,94
Relais IV/oral
Ciprofloxacine (Ciflox®) IV
400 mg*2
45,12
Ciprofloxacine (Ciflox®) PO
750 mg*2
3,21
41,91
5,00
209,56
5,00
209,56
Metronidazole (Flagyl®) IV
500 mg*3
6,04
Metronidazole (Flagyl®) PO
5,72
5,00
28,61
5,00
28,61
10,92
5,00
54,58
5,00
54,58
5,43
1,00
5,43
3,00
16,29
5,43
1,00
5,43
3,00
16,29
47,26
5,00
236,32
7,00
330,85
5,43
5,00
27,15
5,00
27,15
105,86
3,00
317,58
3,00
317,58
5,43
2,00
10,86
2,00
10,86
5,43
5,00
27,15
5,00
27,15
33,55
10,00
335,46
19,00
637,38
Substitution
®
500 mg*3
0,32
Fluconazole (Triflucan®) IV
200 mg
23,21
Fluconazole (Triflucan®) PO
200 mg
12,30
Mopral® IV
40 mg
7,31
50 mg*3
1,88
Azantac® IV
17
54
68
69
Substitution
Substitution
Substitution
Substitution
®
40 mg
7,31
Azantac® IV
50 mg*3
1,88
1g
3,96
Pipéracilline + Tazobactam (Tazocilline®) IV
4 g*3
43,49
Cotrimoxazole (Bactrim®) PO
2 cp*2
0,18
Mopral IV
Omidazole (Tiberal®) IV
®
Omeprazole (Mopral ) IV
40 mg
7,31
Azantac® IV
50 mg*3
1,88
Teicoplanine (Targocid®) IV
400 mg*2
57,23
Ciprofloxacine (Ciflox®) IV
400 mg*2
45,12
300 mg
5,75
Nétilmicine (Netromicine®) IV
®
105
111
118
135
Substitution
Substitution
Substitution
Substitution
Pristinamycine (Pyostacine ) PO
2 cp*2
2,24
Omeprazole (Mopral®) IV
40 mg
7,31
Ranitidine (Azantac®) IV
150 mg
1,88
Omeprazole (Mopral®) IV
40 mg
7,31
Ranitidine (Azantac®) IV
150 mg
1,88
Pipéracilline + Tazobactam (Tazocilline®) IV
4 g*3
43,49
Amoxilline + acide clavulanique
(Augmentin®) IV
1 g*3
9,94
Céfotaxime (Claforan®) IV
1 g*3
14,39
®
2
Arrêt
Amoxillicine (Clamoxyl ) IV
1 g*3
5,05
9,34
6,00
56,03
6,00
56,03
Mopral® IV
40 mg
7,31
7,31
12,00
87,76
26,00
190,14
Augmentin® IV
1 g*3
9,94
1g
3,96
13,90
3,00
41,70
4,00
55,60
1 g*3
9,94
19,65
7,00
137,55
11,00
216,16
13,90
4,00
55,60
6,00
83,40
21,40
7,00
149,83
9,00
192,63
23,93
9,00
215,37
25,00
598,25
2,36
1,00
2,36
3,00
7,07
Tiberal® IV
6
Arrêt
Augmentin® IV
Tiberal® IV
8
9
10
11
Coût max. évité
Omeprazole (Mopral ) IV*
Relais IV/oral
9
Coût min. évité
Relais IV/oral
Relais IV/oral
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Médicaments
Arrêt
Arrêt
Arrêt
Arrêt
1g
3,96
Netromicine® IV
300 mg
5,75
Augmentin® IV
1 g*3
9,94
Tiberal® IV
1g
3,96
Ciflox® IV
200 mg
13,19
Augmentin® IV
1 g*2
8,21
Rocephine® IV
1 g*2
17,89
Flagyl® IV
500 mg*3
6,04
Oflocet® PO
200 mg*2
1,14
1 g*2
1,22
Augmentin® PO
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
93
C. Kausch, et al.
Pat. no
12
Type d’intervention
Arrêt
Médicaments
Posologie
Tiberal® IV
Netromicine® IV
®
15
Arrêt
1g
3,96
300 mg
5,75
Claforan IV
1 g*3
14,39
Tazocilline® IV
4 g*3
43,49
Netromicine® IV
150 mg
3,64
Tiberal® IV
1g
3,96
200 mg*2
24,60
16
Arrêt
Triflucan
Augmentin
1 g*3
1,83
18
Arrêt
Ciflox® IV
400 mg*2
41,04
Tiberal® IV
20
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Coût (7)
21
Arrêt
Arrêt
Arrêt
Coût max. évité
en 5
24,10
2,00
48,20
5,00
120,50
51,08
2,00
102,17
12,00
613,01
26,43
11,00
290,71
20,00
528,57
44,96
2,00
89,93
3,00
134,89
4,39
3,00
13,17
6,00
26,33
4,05
Atarax® IV
100 mg
0,34
Mopral® PO
20 mg
0,00
Augmentin® PO
1 g*3
1,83
200 mg*2
2,27
4,10
3,00
12,30
6,00
24,61
1 g*3
5,05
5,05
2,00
10,11
3,00
15,16
5,75
1,00
5,75
3,00
17,25
Amoxicilline (Clamoxyl®) IV
®
Arrêt
Netromcine IV
300 mg
5,75
Teicoplanine (Targocid®) IV
400 mg*2
57,23
Céfotaxime (Claforan®) IV
1 g*3
14,39
Ornidazole (Tiberal®) IV
1g
3,96
75,58
3,00
226,73
8,00
604,61
Ranitidine (Azantac®) IV
150 mg
1,88
5,43
7,00
38,01
7,00
38,01
9,71
1,00
9,71
6,00
58,25
15,98
1,00
15,98
7,00
111,89
®
Ornidazole (Tiberal ) IV
1g
3,96
300 mg
5,75
1 g*3
9,94
500 mg*3
6,04
Nétilmicine (Netromicine®) IV
Arrêt
Nb de j
3,96
Arrêt
83
en 5
1g
22
Arrêt
Coût min. évité
40 mg
45
80
Nb de j
Seropram® IV
Oflocet® PO
21
Coût/j
évité (7)
Amoxicilline + acide clavulanique
(Augmentin)® IV
Metronidazole (Flagyl®) IV
®
86
Arrêt
Ornidazole (Tiberal ) IV
1g
3,96
3,96
1,00
3,96
7,00
27,70
92
Arrêt
Pipéracilline + Tazobactam (Tazocilline®) IV
4 g*3
43,49
43,49
5,00
217,45
7,00
304,42
93
Arrêt
Pipéracilline + Tazobactam (Tazocilline®) IV
4 g*3
43,49
43,49
1,00
43,49
3,00
130,47
132
Arrêt
Pipéracilline + Tazobactam (Tazocilline®) IV
4 g*3
43,49
43,49
5,00
217,45
5,00
217,45
Mini
3 572 7
Maxi
6 375 7
Pour les substitutions, les molécules notées en gras sont celles qui ont remplacé les molécules initialement prescrites.
* Relais per os avec une molécule de valeur nulle.
De même, il n’a pas imputé une éventuelle diminution du
temps d’hospitalisation à des arrêts de traitement générés
par l’intervention pharmaceutique.
L’opinion des experts pour l’évaluation du nombre minimum et maximum de jours de traitement évités et pour la
substitution par un traitement moins coûteux est présentée
dans le tableau 1. Les résultats n’ont montré aucune
différence entre les membres du panel indépendamment
de leur origine professionnelle. L’économie globale sur les
six mois a été calculée à la valeur moyenne de 4 973 5
(entre 3 572 5 à 6 375 5). La catégorisation des coûts
économisés par intervention est représentée dans la figure 1.
Le temps passé par le pharmacien dans le service participant aux visites ou discutant des substitutions de traitement
était en moyenne de 7 heures par semaine. Le temps lié à
la documentation des interventions a été inclus dans ce
relevé. N’ont pas été intégrés à ce temps celui de la
formation initiale du pharmacien et celui de la collecte et
de l’analyse des données liées à l’évaluation du programme. Ceci correspond à 178,5 heures de travail pour
94
la période de six mois d’étude. Avec un salaire horaire de
17,21 5, le coût de la main-d’œuvre pour la période
d’étude était 3 671 5. Le coût du salaire de pharmacien
clinicien était compris entre 3 304 5 et 4 038 5 (sensibilité de 10 %), les contributions obligatoires de l’employeur étant pris en compte. Ceci implique un impact
positif sur le budget de l’hôpital. Exprimé en ratio de coût
induits /coûts évités, ces résultats ont pu être traduits
comme une économie de 1.19-2.31:1.
Satisfaction vis-à-vis du programme
La satisfaction de l’équipe chirurgicale a été mesurée à
une valeur moyenne de 7,03 ± 1,62 (tableau 2).
Volonté de continuer le programme
La volonté de continuer le programme a été globalement
évaluée à 8,50 ± 1,20 (balance de l’appréciation 10 la
plus élevée à 0 plus basses appréciations) (tableau 2).
Dans le tableau 2, les points restants de satisfaction sont
énumérés.
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
Pharmacien clinicien et impact économique
projet mais peuvent sembler modestes par comparaison à
d’autres études. Récemment, dans un hôpital espagnol de
soins aigus [6], des économies plus substantielles ont été
générées grâce à l’intervention d’un pharmacien clinicien, de l’ordre de 40 5 par intervention. Toutefois, pour
évaluer ces économies, les auteurs ont mesuré les effets
indésirables évités et calculé l’économie produite à partir
d’une modélisation des coûts moyens de procédure et
d’hospitalisation. Il semble par ailleurs difficile de comparer ces résultats aux nôtres car l’analyse économique ne
prenait pas en compte le temps pharmaceutique et aucun
ratio coût investi-coût évité n’était calculé. Est retrouvé
également ce type d’économie importante dans le cas
d’une étude entreprise dans un hôpital de vétérans aux
États-unis [12]. Cette évaluation a été orientée vers la
production de résultats cliniques avec une méthodologie
robuste. Bien que trente-six pharmaciens et cinq internes
aient été impliqués dans ces recommandations, les auteurs
n’ont pas isolé le coût salarial des pharmaciens impliqués
dans cette activité. Une autre étude a également présenté
de plus grandes économies [15] avec une méthodologie
voisine de la nôtre pour l’analyse économique, intégrant
le coût salarial pharmaceutique. Ils ont trouvé une économie de l’ordre de cinq dollars pour chaque dollar investi
dans l’activité de pharmacien. Dans une revue complète
[22] des services de pharmacie clinique, la valeur estimée
du retour sur investissement s’est étendue de 1.74:1 à
17.0:1 avec une valeur moyenne de 5.54:1. Cette revue
de la littérature a inclus de nombreuses analyses ciblées
sur les patients ambulatoires. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer la relative modestie de l’impact économique des interventions pharmaceutiques de notre étude.
Nous avons reporté le temps pharmaceutique dédié au
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Discussion
Cette étude décrit une expérience originale de pharmacie
clinique dans un service de chirurgie viscérale au sein
d’un CHU. Ce service a été sélectionné sur la base de sa
dépense croissante de médicaments, d’une potentielle
surconsommation de médicaments par voie IV et de la
volonté de l’équipe chirurgicale de participer à un tel
projet dans un souci d’optimisation de l’utilisation des
ressources. Une telle expérience en unité de chirurgie n’a
été décrite que dans très peu d’études retrouvées dans la
littérature [6]. Cette étude n’est pas comparative : la
comparaison entre deux unités de ce même service étant
difficilement réalisable du fait de la distribution aléatoire
de patients avec des pathologies différentes entre les deux
unités. En conséquence, le risque de biais dû à d’autres
critères que les interventions du pharmacien aurait été un
facteur trop important pour assurer une robustesse méthodologique à une telle évaluation. Afin de calculer le
nombre de jours de traitement évités, nous avons choisi
une méthodologie basée sur l’avis d’une équipe d’experts. La composition de cette équipe d’experts a été
rigoureusement choisie : la plupart des membres étaient
des cliniciens indépendants de l’équipe pharmaceutique
et bien informés des prescriptions et des procédures
d’organisation de l’unité, mais non engagés dans le
programme d’évaluation. Les avantages économiques
des interventions pharmaceutiques ont été démontrés. La
plupart des interventions pharmaceutiques concernaient
des substitutions d’antibiotiques ou des arrêts de prophylaxie antibiotique. Les économies de 1,19 5 à 2,31 5
pour chaque euro investi dans un salaire pharmaceutique
permettraient de justifier à elles seules la poursuite de ce
Coût évité (€)
4 278
4 500
4 000
3 500
3 000
2 500
1 997
1 510
2 000
1 500
1 092
586
1 000
Coût maximal évité (€)
500
483
Coût minimal évité (€)
22
0
11
8
Arrêt des traitements
inutiles
Substitution par des
traitements moins
coûteux
Nombre d'interventions
Relais voie IV/Orale
Type d'intervention
Figure 1. Impact économique des interventions du pharmacien clinicien.
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
95
C. Kausch, et al.
Tableau 2. Évaluation de l’intervention du pharmacien auprès des équipes.
Nombre de questions
1
2
3
4
5
6
7a
7b
8
Intégration à l’équipe
Disponibilité du pharmacien
Facilitation du travail quotidien
Temps alloué par le pharmacien à l’activité clinique
Sécurité des médicaments conseillés
Nouvelle approche de prescription
Réduction du coût des médicaments consommés
Réduction de la durée d’hospitalisation
Moyenne
Souhait de poursuivre le programme
Moyenne
8,13
7,50
7,63
6,00
8,00
8,13
6,00
3,38
7,03
8,50
Chirurgiens (n = 8)
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
Écart-type
1,89
2,39
2,33
3,25
2,39
2,23
1,41
1,60
1,62
1,20
Échelle : 0 = valeur le plus faible ; 10 = valeur la plus élevée.
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service clinique et l’avons présenté comme une source
d’économies en soustrayant les coûts pharmaceutiques ;
cette soustraction a comme conséquence de minimiser la
véritable économie de coût par rapport à d’autres designs
d’études déjà publiées. Nous n’avons pas retenu le principe de modélisation des économies de santé potentielles
générées par l’intervention à type de coût des effets
indésirables évités, considérant que ces analyses aux
résultats très favorables à l’activité pharmaceutique
étaient souvent sujettes à caution et considérées comme
discutables par nos partenaires médicaux. Autre élément
expliquant la modestie de nos résultats, le coût unitaire
des médicaments dans les hôpitaux français est très nettement inférieur notamment pour les thérapeutiques cibles
des interventions lorsqu’on le compare à d’autres tarifs
européens et surtout nord américains. Par ailleurs, le délai
très court entre la mise en route du programme et son
évaluation a probablement diminué le champ de ces
interventions de pharmacie clinique. Enfin, l’impact des
interventions du pharmacien a été minoré par sa seule
présence à des visites ou contre-visites, non traduites en
termes d’interventions : les chirurgiens reconnaissant fréquemment avoir suspendu une prescription devenue inutile car se sachant « observé ».
Après la phase initiale de l’adaptation du pharmacien au
service, sa présence et ses interventions ont été bien
acceptées. Ceci a été établi à la fois par le pourcentage
élevé des interventions acceptées par les chirurgiens
(85 %) et par les résultats d’un questionnaire qui a évalué
la qualité des interventions (valeur moyenne 7,03 sur une
échelle de 0 à 10). Ces résultats sont comparables à ceux
obtenus lors d’études évaluant l’optimisation des thérapeutiques antibiotiques [5] mais sont inférieurs aux résultats obtenus dans des études d’implication des pharmaciens dans les services de soins intensifs : 89 % [6] à
99 % [7]. Les points indiquant la volonté de continuer un
tel programme par les chirurgiens (8,50 ± 1,20) étaient
très positifs pour l’expérience, considérant le scepticisme
initial du personnel chirurgical (données non enregistrées)
et l’avant-gardisme d’une telle intégration d’un pharmacien dans une équipe de chirurgie.
Un lien entre la durée de séjour et les interventions de
pharmacien n’a pas pu être établi. Ceci était en partie lié
à la nature du système de santé français. L’importante
pénurie de lits d’aval pour des unités post-opératoires
constitue en effet un problème important et indépendant
des interventions pharmaceutiques.
96
Cette étude comprend toutefois un certain nombre de
limites. Elle ne comporte pas de groupe témoin. Ceci est
lié à la difficulté de s’affranchir de facteurs confondants
tels que les prescripteurs et l’état physiopathologique des
patients. Dans ces conditions, il est difficile d’imputer à la
seule intervention pharmaceutique une différence entre
deux groupes comparés. L’étude n’a d’autre part pas
envisagé les ressources « non-consommées » liées à des
effets indésirables évités par l’intervention pharmaceutique, ni la modélisation de leurs conséquences. Ainsi, la
résistance bactérienne, comme conséquence possible
d’une surconsommation d’antibiotiques, n’a pas pu être
mesurée avec ce design d’étude. En outre, l’avantage en
termes de qualité de soin et de qualité de vie liée à
l’intervention du pharmacien sur la prescription n’a pas
été évalué dans cette première étude.
Il existe de réelles perspectives d’analyses ultérieures
portant sur des thérapeutiques ciblées dont la prescription
est délicate à équilibrer, en termes d’adaptation de posologie (immunosuppresseurs, analgésiques, anticoagulants) et porteuses de risque potentiel d’altérations des
états de santé et de consommation de ressources, en cas
de prescriptions mal monitorées.
Conclusion
Un pharmacien peut implanter une activité de pharmacie
clinique dans un service de chirurgie malgré certaines
réticences initiales du personnel médical intéressé. L’acceptation du programme dépend des qualités humaines et
techniques, de la disponibilité et de l’adaptabilité du
pharmacien, compte-tenu des horaires spécifiques des
équipes. Les économies réalisées dans cette étude liées à
la présence pharmaceutique au sein du service de chirurgie inciteront au développement de telles expériences
dans d’autres services cliniques. La définition du contenu
de l’activité de pharmacie clinique et des niveaux d’intervention devront être établis à partir d’une méthodologie
robuste et être évalués au travers d’une approche comparative, qui reste encore à définir. Cependant, même sans
prise en compte de l’amélioration de la qualité des soins
et de la qualité de vie, la présence d’un pharmacien
clinicien au sein d’un service permet clairement de réaliser des économies sur le poste dépenses de médicament,
du point de vue de l’hôpital. ■
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
Pharmacien clinicien et impact économique
Remerciements
Aide financière de l’étude : Le contrat d’emploi provisoire de
douze mois à temps partiel du pharmacien vacataire a été financé
par l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris.
Références
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1. Ahkee S, Smith S, Newman D, Ritter W, Burke J, Ramirez JA.
Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized
patients with infections : a six-month prospective study. Pharmacotherapy 1997 ; 17 : 569-75.
2. Bailey TC, Ritchie DJ, McMullin ST, Kahn M, Reichley RM,
Casabar E, et al. A randomized prospective evaluation of an interventional program to discontinue intravenous antibiotics at two
tertiary care teaching institutions. Pharmacotherapy 1997 ; 17 :
277-81.
12. Lee AJ, Boro MS, Knapp KK, Meier JL, Korman NE. Clinical and
economic outcomes of pharmacist recommendations in a Veterans
Affairs medical center. Am J Health Syst Pharm 2002 ; 59 : 2070-7.
13. Malfair SC,
Frighetto L,
Nickoloff DM,
Martinusen SM,
Jeweson PJ. Evaluation of the use of cefuroxime and cecefuroxime
axetil in an intravenous-oral stepdown program. Ann Pharmacother
1996 ; 30 : 337-42.
14. Martinez MJ, Freire A, Castro I, Inajara MT, Ortega A, Del
Campo V, et al. Clinical and economic impact of a pharmacistintervention to promote sequential intravenous to oral clindamycin
conversion. Pharm World Sci 2000 ; 22 : 53-8.
15. McMullin ST, Hennenfent JA, Ritchie DJ, Huey WY, Lonergan TP,
Schaiff RA, et al. A prospective, randomized trial to assess the cost
impact of pharmacist-initiated interventions. Ach Intern Med 1999 ;
159 : 2306-9.
16. Nesbit TW, Shermock KM, Bobek MB, Capozzi DL, Flores PA,
Leonard MC, et al. Implementation and pharmacoeconomic analysis of a clinical staff pharmacist practice model. Am J Health Syst
Pharm 2001 ; 58 : 784-90.
3. Bootman JL, Harrison LTCDL, Cox E. The health care cost of drugrelated morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med
1997 ; 157 : 2089-96.
17. Plumridge RJ, Wojnar-Horton E. A review of the pharmacoeconomics of pharmaceutical care. Pharmacoeconomics 1998 ; 14 :
175-89.
4. Cowper PA, Weinberger M, Hanlon JT, Landsman PB, Samsa GP,
Uttech KM, et al. The cost-effectiveness of a clinical pharmacist
intervention among elderly outpatients. Pharmacotherapy 1998 ;
18 : 327-32.
18. Przybylski KG,
Rybak MJ,
Martin PR,
Weingarten CM,
Zaran FK, Stevenson JG, et al. A pharmacist-initiated program of
intravenous to oral antibiotic conversion. Pharmacotherapy 1997 ;
17 : 271-6.
5. Fraser GL, Stogsdill P, Dickens JD, Wennberg DE, Smith RS,
Prato S. Antibiotic optimization. An evaluation of patient safety and
economic outcomes. Arch Intern Med 1997 ; 157 : 1689-94.
6. Galindo C, Olivé M, Lacasa C, Martinez J, Roure C, Llado M,
et al. Pharmaceutical care : pharmacy involvement in prescribing in
an acute-care hospital. Pharm World Sci 2003 ; 25 : 56-64.
19. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S,
et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early
hospital discharge. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2449-54.
20. Ramirez JA. Switch Therapy with beta-lactam/beta-lactamase
inhibitors in patients with community-acquired pneumonia. Ann Pharmacother 1998 ; 32 : S22-S26.
7. Gandhi PL, Smith BS, Tataronis GR, Maas B. Impact of a pharmacist on drug costs in a coronary care unit. Am J Health Syst Pharm
2001 ; 15 : 497-503.
21. Roberts Jr. BL. Decentralizing an i.v.-to-oral conversion program.
Am J Health Syst Pharm 1997 ; 54 : 524-5.
8. Hendrickson JR, North DS. Pharmacoeconomic benefit of antibiotic step-down therapy : converting patients from intravenous ceftriaxone to oral cefpodoxime proxetil. Ann Phamacother 1995 ; 29 :
561-5.
22. Schumock GT,
Butler MG,
Meek PD,
Vermeulen LC,
Arondekar BV, Bauman JL. Evidence of the economic benefit of
clinical pharmacy services : 1996-2000. Pharmacotherapy 2003 ;
23 : 113-32.
9. Hunter KA, Dormaier GK. Pharmacist-managed intravenous to
oral step-down program. Clin Ther 1995 ; 17 : 534-40 ; discussion
516.
10. Kuti JL, Le TN, Nightingale CH, Nicolau DP, Quintiliani R. Pharmacoeconomics of a pharmacist-managed program for automatically converting levofloxacin route from i.v. to oral. Am J Health Syst
Pharm 2002 ; 59 : 2209-15.
11. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ,
Erickson JI, et al. Pharmacist participation on physician rounds and
adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 1999 ; 282 :
267-70.
J Pharm Clin, vol. 24, n° 2, juin 2005
23. Van Mil JW, Westerlund LO, Hersberger KE, Schaefer MA.
Drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother
2004 ; 38 : 859-67.
24. Weidle P, Bradley L, Gallina J, Mullins CD, Thorn D, Siegel LP.
Pharmaceutical care intervention and related cost savings at a
university hospital. Hosp Pharm 1999 ; 34 : 43-52.
25. Zamin MT, Pitre MM, Conly JM. Development of an intravenousto-oral route conversion program for antimicrobial therapy at a
Canadian tertiary care health facility. Ann Pharmacother 1997 ;
31 : 564-70.
97