Avril 2011 Exploration biologique d`un patient suspecté d`un déficit
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Avril 2011 Exploration biologique d’un patient suspecté d’un déficit immunitaire primitif. Quels types de déficits envisagez vous de trouver ? Quel est le type de déficit le plus fréquent ? Exploration biologique : - NFS - CMF - CH50 et AH50 pour le complément Types de déficits de la réponse innée : 20% - - Déficit du complément (-> CH50/AH50) Toutes les molécules peuvent être défaillante : C1inhibiteur -> angio-oedeme C1,C2,C4 -> voie classique inhibé C9 -> asyptomatique Déficit en cellules phagocytaires Quantitatif (neutro + infection-> NFS ) Qualitatif (neutro + CD18-> CMF) Fonctionnels ( Cphago NADPH oxyase-> test fonctionnel colorant Nitro Bleu Tetrazolium) Types de déficits de la réponse spécifiques : 80% - Déficit immunitaire combines sévères adénosine déaminase -> NFS déficit en CD40L/CD40 -> test vaccinal + NFS Déficit immunitaire fonction cytotoxique Anomalie des lysosomes et de la perforine déficit immunité humorale Agammaglobulinémie -> test vaccinal + CMF Hypogammaglobulinémie -> CMF Déficits en classes Ig -> dosage des Ig sérique Déficits en sous classe IgG Lors d’un déficit immunitaire primitif, on va retrouve des déficits du complément ainsi que des cellules phagocytaire tel que, les polynucléaire neutrophile et les macrophages. - - - Le complément : Le complément est un ensemble de molécules qui s’activent selon trois grandes voies, la voie lectine (reconnaît mannoses des éléments infectieux), la voie alterne (reconnaît élément bactérien) et la voie classique (fait pas partie de l’immunité innée) On peut retrouver différent déficit de chaque molécule entrainant des atteintes plus ou moins grande. Ex : C1inhibiteur provoque angio-oedeme car il régule tout le système du complément. Mais un déficit en C9 lui est relativement asymptomatique. Ses tests AH50 et CH50 sont basés sur le fait que si les molécules du complément sont fonctionnelles, elles vont venir dégrader un globule rouge qui aura était spécialement préparait pour le test. Ainsi on peut tester les différentes voies du complément. On peut également doser par une prise de sang doser la quantité de C3 et de C4 pour orienter le déficit du complément. Cellule phagocytaire : Ainsi un déficit quantitatif sera le plus souvent marqué par une neutropénie basse avec des infections bactériennes, on ira donc rechercher cette neutropénie par une numération de formule sanguine. Les déficits qualitatifs touchent particulièrement les neutrophiles avec des déficits de molécules d’adhérence (l’absence d’expression du cluster de différentiation 18 est le plus fréquent) entrainant des infections avec absence de pus et hyperleucocytose. Pour recherche ce type de déficit on va utiliser la cytométrie en flux qui permet une analyse multiparamétrique des cellules et qui nous permettra donc de caractériser l’absence de CD. La CMF apporte beaucoup d’autre information sur la cellule, comme ca granulosité, taille et morphologie Les déficits fonctionnels sont due un a défaut d’efficacité des cellules phagocytaires une fois arriver sur le lieu d’inflammation. La NADPH oxydase permet la création de radicaux libre très nocif contre les éléments infectieux. Si on a un déficit de cette enzyme la fonction cellulaire est altérée. On peut évaluer la fonctionnalité de cette enzyme par des tests fonctionnels avec le colorant Nitro Bleu Tetrazolium qui donne une couleur bleu aux cellules activées possédant la NADH oxydase. 2éme session 2010 Quels sont les mécanismes physiopathologiques impliqués dans les phénomènes d’hypersensibilité ? Citez quelques exemples de pathologies correspondantes. Classification de Gell et Coombs Type I ou hypersensibilité immédiate médié par les anticorps IgE. Le mécanisme de ce type passe par une sensibilisation à l’antigène. Lors d’un premier contact le système immunitaire à une propension à fabriquer en grand nombreux des anticorps IgE spécifique mais qui seront asymptomatique dans un premier temps. La réaction d’hypersensibilité se fait lors d’un deuxième contact où les IgE réagiront très rapidement en activant notamment les mastocytes et provoquant les dégranulations. On retrouve des tableaux d’allergie et d’atopie : l’eczéma atopique, l’asthme, choc anaphylactique. Type II ou activation du mécanisme de cytotoxicité. Cette activation passe par un anticorps qui se fixe sur une cible et va - soit recruter le complément pour éliminer la cellule (cytotoxicité par activation du système complément) - soit recruter les cellules immunitaire effectrices qui vont venir lyser la cellule ( cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps ou ADCC). Les anticorps peuvent se fixer à des cellules ou des récepteurs. Dans ce type 2 on retrouve surtout des allergies dues aux médicaments mais également des accidents de transfusion ou encore la maladie hémolytique du nouveau née. Type III ou de complexes immuns. Les anticorps IgG s’assemble avec des antigènes et créent de gros complexes immuns qui ne sont pas éliminé. Ses complexes se déposent au niveau des tissus et active les phagocytes et le complément qui est pro-inflammatoire. Ces phénomènes inflammatoires vont être pathogènes pour le tissu. On retrouve donc des pathologies vasculaires comme la maladie de Arthus. Type IV ou hypersensibilité retardé Elle est médié par des cellules immunitaires notamment les lymphocytes T. Ces lymphocytes T vont utiliser les mécanismes de cytotoxicité pour lyser les cellules cibles ( Lym T CD8) ou générer une activation cellulaire (lym T CD4). On retrouve des maladies comme l’eczéma de contact. 1er session 2010 et 2008 Signification et intérêt de la détection d’auto-anticorps au cours des maladies autoimmunes La présence d’auto-anticorps est la signification d’un déficit de tolérance centrale et/ou périphérique. - La tolérance centrale pour les lymphocytes B se fait dans la moelle osseuse grâce au Ag du soi qui y sont présent. Si le lymphocytes B est trop affin il rentrera en apoptose ou reformatera ses chaines lourdes et légère qui seront a nouveau testé. - La tolérance centrale des lymphocytes T se passe dans le thymus avec l’éducation thymique. Il y a une sélection positive des cellules T avec leurs TCR qui reconnaissent les ag du soi puis une sélection négative des celulles T réagissent trop fortement et qui sont donc éliminé. Tolérance périphérique passe par différent mécanisme : - Ignorance immunologique : une barrière anatomique empêche l’anticorps de rencontrer l’antigène. Anergie : Pour qu’un lymphocyte T soit activé il lui fait des signaux de co-stimulation. Dans l’anergie ces signaux sont absents. Apoptose : Il y a expression de molécule apoptotique qui détruise les lymphocytes T/ Suppression via les cellules régulatrices qui ont plusieurs modes ( cytokines inhibitrices, cytolyse, consommation de facteur trophiques ou activation des cellules dendritiques). Donc si on détecte un auto-anticorps dans une maladie anto-immunes c’est qu’il y a eu des défaillances au niveau des tolérances centrales ou périphériques. Exemple de défaillance : Au niveau centrale des lymphocytes B on peut trouver une défaillance de la famille FAS/FAS ligand entrainant un défaut d’apoptose et les conséquence qui s’en suit ! Au niveau périphérique ca sera un défaut de la barrière anatomique ou alors pour l’anergie, une infection qui amènera un signal de co-stimulation. L’intérêt de la détection des auto-anticorps est pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie. En effet un auto-anticorps dirigé contre un antigène nucléaire (maladie connectivite comme le lupus), plasmatique (maladie vascularite comme la maladie de Horton) ou antiphospholipides ( effet thrombotique ) n’a pas la même signification. 2éme session 2009 Quels sont les mécanismes impliqués dans une réponse inflammatoire. Précisez aussi leurs expressions cliniques principales. Quels sont les indicateurs biologiques les plus pertinents ? Réaction inflammatoire est un processus physiologique de réponse à une agression tissulaire. Mécanismes de la réponse inflammatoire : Initiation Elle débute par une activation de l’endothélium vasculaire dans le but de vasodilater les vaisseaux pour faciliter le flux sanguin et l’émission des signaux inflammatoire. A noter que la voie de la coagulation et de la fibrinolyse est importante pour le bon fonctionnement du vaisseau. Cette initiation peut être fait par des agents infectieux via le TCR ou non infectieux par une effraction tissulaire. Amplification Phase qui permet le recrutement et l’activation de médiateur cellulaire ainsi que de médiateurs soluble. Cellulaire : Il y a recrutement via l’endothélium de surface qui part l’intermédiaire de molécules d’adhérence recrute des leucocytes mais surtout des polynucléaire neutrophile et va modifier l’environnement avec la production de bradykine (écarte les cellules endothéliales) On retrouve également des chimiokines spécifiques qui attirent les polynucléaires neutrophiles et les monocytes ! Soluble : Il y a libération de nombreuse molécules comme les amines vasoactive (sérotonine, histamine), les protéases (protéolyse et régulation), les dérivés lipidiques ( Leucotriènes et prostaglandine ) et surtout les cytokines inflammatoire qui sont très important pour l’amplification car elles active l’endothélium et augmente les molécules d’adhérences et les chimiokines. Elles proviennent des macrophage et ont des effets systémiques majeurs comme la fièvre. Le foie produit également des molécules pour l’inflammation aigue comme la CRP, lectine, fibrinogènes. Résolution Elle peut être totale si il y a cicatrisation et auto régulation des cellules pro-inflammatoires. Mais elle peut aussi être partielle si mauvaise régulation (anomalie du C1inhibiteur) avec formation d’un granulome et parfois d’un choc septique du fait de la vasodilatation trop importante (inondation de TNF). Expression clinique : Signe locaux : Douleur rougeur chaleur oedème Signe généraux : asthénie, amaigrissement, anorexie, fièvre Indicateur biologique : Protéine C réactive qui marque l’inflammation des derniers jours mais est non spécifique Vitesse de sédimentation qui marque l’inflammation des dernières semaines et est non spé Dosage complément C3 qui orientera l’inflammation 2éme session septembre 2008 Dégranulation des mastocytes : causes et conséquences La dégranulation des mastocytes passent par les récepteurs de haute affinité au IgE. Les granules du mastocytes sont composés d’histamine, protéase et protéoglycannes. Lors de la dégranulation, le contenue des granules est libéré. La conséquence est différente selon les médiateurs : - Histamine crée une vasodilatation périphérique, une bronchoconstriction et une augmentation de la perméabilité vasculaire - Les protéases ont des effets de dégradation et inflammation des tissus environnent - Les protéoglycannes fixé des molécules et modifie leurs environnements En plus de la libération des granules, la dégranulation provoque une libération des phospholipides membranaire entrainant entre autre une activation de la voie arachidonique (production de thromboxanes et leukotrienes ) complétant et renforçant l’activité de l’histamine. Mais aussi l’activation de la voie LysoPAF qui active les plaquettes. On va également retrouver une production de cytokines proinflammatoire et régulatrice ainsi que de la production de chimiokines pour le recrutent d’effecteurs cellulaire. Les conséquences de la dégranulation des mastocytes semblent être une vasodilation périphérique associé à une bronchoconstriction ainsi qu’une inflammation. Juin 2007 et mars 2006 Mécanismes des manifestations de l’allergie atopique L’allergie atopique est due à une Hypersensibilité de type I ou immédiate. On retrouve chez le sujet atteint d’allergie atopique une propension à faire beaucoup d’IgE. Cette forte production IgE peut s’expliquer par des prédispositions génétiques. Ainsi que par un déséquilibre de la balance Th1/Th2. La balance Th1/Th2 peut être déséquilibré par une absence de rétrocontrole de la part de Th1 ou bien par une suractivation de Th2 pouvant être médié par l’interleukine 4. On remarque également qu’une faible quantité d’antigène et/ou une faible liaison entre cellule présentatrice d’antigène et cellule T facilite la réponse Th2. Le sujet atopique, lorsqu’il a 1er contact avec un ag, va faire une grosse réponse IgE qui sera conservé dans les tissus. De plus il va va fabriquer des lymphocytes T et B mémoire. Ainsi lors d’un nouveau contact il y a aura cette fois une explosion de la réponse IgE qui va stimuler très fortement toutes les cellules ayants des récepteurs aux IgE. Les récepteurs aux IgE sont présent sur les PNN, PNB, cellule de Langerhans, et surtout sur les mastocytes. Car l’activation du recepteur IgE provoque chez le mastocyte sa dégranulation. Les granules du mastocytes contiennent de nombreux médiateurs dont les plus actifs sont les Histamine. La dégranulation du mastocytes permet donc à l’Histamine d’agir sur ses cibles cellulaires et de provoquer une augmentation de la perméabilité capillaire, une bronchoconstriction et surtout une forte dilatation périphérique entrainant parfois des signes de choc. La dégranulations libére également des phospholipides membranaire et produit des cytokines et chimiokines pro inflammatoire très active. C’est ainsi que ce manifeste l’allergie atopique. ( peut être ajouter la différence avec l’allergie de contact qui est de type IV) Janvier 2004 Principales investigations à la recherche d’un déficit immunitaire primitif . Septembre 2004 Principales explorations à la recherche d’un déficit primitif de l’immunité humorale Mars 2005 Les explorations à la recherche d’un déficit immunitaire primitif et leurs indications ¤ 1ère intention: - NFS - CMF pour Phénotypage lymphocytaire - Electrophorèse pour dosage de Ig A G M et sous classes d'IG ¤ 2éme intention -le complément avec le CH50 -test fonctionnels PNN (ac substances chimiotactiques et test phagocytose ac nitrobleu de tétrazolium) -Test fonctions LB (Production Ac --> sérologie post-vaccinale et post-infectieux) avec Elisa ou Elispot Les déficits primitifs de l’immunité se divise en deux parties, les déficits touchants la réponse innée (déficit des cellules phagocytaires, déficit du complément) et ceux de la réponse spécifique (déficits sévères combinés, déficit lymphocyte T, déficit lymphocyte B). Ces déficits peuvent être d’ordre qualitative/fonctionnel ou bien quantitative amenant des explorations biologiques différentes selon les cas. On va réaliser suivant les données cliniques des examens comme : - Numération de formule sanguine : elle permet de quantifier les différentes populations immunitaire nous intéressant dont les lymphocytes, macrophage, et les polynucléaires. Mais elle ne distingue pas les différentes classes de lymphocytes. Cette numération est très informative pour tous les déficits quantitatifs comme la neutropénie congénitale sévères. - Cytométrie en flux : Elle permet une analyse multiparamétrique des éléments du sang par des technique d’immunofluorescence. En plus de donner des informations sur la quantité, granulosité, taille et morphologie des cellules, elle permet une analyse des clusters de différenciations ce qui permet de faire un phénotypage des différentes classe de lymphocyte ( Lym T CD4, Lym T CD8, Lym B, NK ). C’est un autre examen essentiel pour explorer les déficits innés, spécifiques qu’ils soient qualitatifs ( exemple du CD40/CD40L) ou quantitatifs. NB : Le phénotypage lymphocytaire est également possible par des anticorps monoclonaux complé à des fluorochrome. - Electrophorèse : elle va permettre de mettre en relief les classes et sous classes immunoglobulines. Mais l’électrophorèse ne donne aucune information sur la spécificité de ces ig. - CH50/AH50 : basés sur le fait que si les molécules du complément sont fonctionnelles, elles vont venir dégrader un globule rouge qui aura était spécialement préparait pour le test. Ainsi on peut tester les différentes voies du complément. On peut également doser par une prise de sang doser la quantité de C3 et de C4 pour orienter le déficit du complément. - Test fonctionnel des lymphocytes : On récupére des lymphocytes que l’on met dans un milieu de culture avec un ag et de la thymine tritié. Si le lymphcyte réagit alors on va récupérer beaucoup de radioactivité et ca signifiera que le lymphocyte à réagit à l’antigènes et qu’ils est donc spécifique de celui ci. - Test fonctionnels des polynucléaire neutrophile : Avec un colorant le Nitro Bleu Tétrazolium qui réagit sur l’enzyme est présente et fonctionnelle chez le PNN - Test Elisa : technique immunologique permettant de quantifier, de caractériser la réactivité, la spécificité et reconnaissance d’une immunoglobuline. Ce test est très intéressant pour voir si un individu est immunisé (après un vaccin par exemple) et si plus simplement c’est fonction immunologique fonctionnent. NB : L’Elispot peut également être utilisé à cette fin là. Complexe moléculaire CD3 : - associé au récepteur d’ag membranaire des lymphocytes B associé au récepteur antigène des lymphocytes T associé à la molécule CD4 est le site de liaison du VIH permet la transduction du signal d’activation déclenché par la liaison de l’ag Le composant de la voie principale du complément qui se fixe sur le Fc d’IgG ou IgM liées à l’ag est : - C4 C9 C1q C3b Properdine
