Dr. Frédéric DEFRANCE ----CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE CHIRURGIE HEPATIQUE CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE CHIRURGIE MINI-INVASIVE ---- Clinique SANTA MARIA 1er COURS : 1. Chirurgie de l’obésité 2. Nouvelles technologies en chirurgie digestive 2ème COURS : 1. Généralités 2. Prise en charge des patients 3. Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer) •Pathologie pariétale •Pathologie sus-mésocolique •Pathologie sous-mésocolique •Pathologie hépatobiliaire •Pathologie pancréatique •Traumatisme abdominal PLAN Généralités Prise en charge des patients Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer) Hernies ombilicale inguinale crurale Eventration Eviscération Estomac/duodénum RGO ulcère gastroduodénal Rate trauma Intestin grêle occlusion Colon occlusion appendicite sigmoïdite lithiase biliaire : colique hépatique hydrocholécyste cholécystite angiocholite iléus biliaire Pancréatite Hémorroïdes abcès de la marge anale fistule anale Polytraumatisme traumatisme abdominal Généralités 2 modes d ’intervention : Réglée Urgence (semi-urgence) 2 types d ’intervention : septique (péritonite, cholécystite...) non septique (hernie inguinale...) 2 types de patient : • jeune (<50 ans), pas/peu de pathologies associées • âgé, pathologies associées (diabète, HTA, cardiopathie, insuffisance rénale, insuffisance pulmonaire…) Le bilan opératoire : (avant ou pdt hospitalisation) Biologie : NFS, plaquettes bilan rénal : ionogramme, urée, créat. Coagulation : TP, INR, TCA bilan hépatique : TGO, TGP, PA, GGT, Bilirubine, amylase pré-transfusionnnel : groupe (2 déter), Rh, RAI (moins de 72h) nutritionnel : albumine, pré-albumine, vitamines…. La radiologie : ASP TOGD transit du grêle Lavement opaque La radiologie : ASP TOGD transit du grêle Lavement opaque La radiologie : ASP TOGD transit du grêle Lavement opaque La radiologie : ASP TOGD transit du grèle Lavement opaque La radiologie : Le scanner (TomoDensitoMétrie) sans ou avec injection de produit de contraste (Iode) La radiologie : IRM sans injection avec injection de gadolinium Bili-IRM La radiologie : Échographie +/- doppler Endoscopie : oeso-gastro-duodénale Endoscopie : coloscopie rectosigmoïdoscopie Hospitalisation programmée Hospitalisation en urgence Consultation chir : indication opératoire Consultation de pré-anesthésie : type d ’anesthésie (48h avant op minimum) AG: intubation anesthésie au masque ALR : péridurale rachianesthésie AL Accueil dossier : examen réalisés carte de groupe - RAI <72h consultation pré-anesthésie bilan pré-anesthésique : (ECG, Radio thorax, autre selon cslt préanesth) consentement éclairé du patient interrogatoire : allergie diabète - HTA - autre traitement personnel protocoles autres (patients à risque de chute…) La préparation digestive : 7 jours avant l ’intervention : régime sans résidu la veille : • • lavage digestif (ColoPEG- Fortran - Fleet) lavement évacuateur (Normacol) Préparation opératoire Pré-anesthésie : (Atarax) Douche bétadinée la veille et le jour même Rasage – dépilation du champ opératoire patient à jeun pour l’intervention Constantes préopératoires Le patient en urgence Constantes Identité Personne à prévenir Bilan diagnostique : rapide Bloc opératoire : immédiat L ’intervention chirurgicale : intubation trachéale sondage urinaire sonde gastrique voie veineuse centrale Installation sur table (dorsal, ventral jambes écartés, bras écartés ...) La chirurgie Laparotomie Laparoscopie = coelioscopie Chirurgie pariétale pure (bi)sous-costale Médiane Transrectale Mac Burney Pfannenstiel transverse Drainage aspiratif Drains : Drainage capillarité/déclivité Lames : Drainage Constantes : hypotension tachycardie T° glycémie O2 Sonde urinaire Sonde gastrique Voie veineuse centrale/périphérique Soins post-opératoires Cicatrices de laparotomie / coelioscopie: Rougeur Chaleur Écoulement Drainages : Quantification Aspiration/déclive Mobilisation Stomies Soins post-opératoires Hernies ombilicales inguinales crurales Eventrations Eviscérations Définition : protrusion anormale sous-cutanée du tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’un orifice ou d ’une déhiscence de la paroi abdominale Diagnostic = examen clinique tuméfaction réductible impulsive à la toux indolore apparition : progressive après un effort violent + douleur Complications: hernie irréductible non douloureuse hernie engouée hernie étranglée Orifice = au dessus du ligament inguinale orifice = au dessous du ligament inguinal Hernie congénitale du nourrisson hernie acquise de l ’adulte Femme obèse, multipare homme obèse cirrhose Principe du Traitement : refoulement du sac herniaire en intra-abdominal réparation pariétale : Suture (en tension) prothèse (sans tension) (Remarque : voie coelioscopique) Hernies ombilicales inguinales crurales Eventrations Eviscérations Eventration Définition : « Hernie siégeant au niveau d’une incision » protrusion sous-cutanée anormale du tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’une cicatrice Eventration Clinique : = hernie Eventration Complications : Étranglement érosion cutanée perte de cité complications pulmonaires Eventration Traitement : Complexe : Suture simple possible pour les petites éventration Prothèse rétromusculaire Prothèse intrapéritonéale Hernies ombilicales inguinales crurales Eventrations Eviscérations Eviscération Définition: Issue des viscères abdominaux à travers une brèche intéressant tous les plans pariétaux Eviscération Eviscération Urgence thérapeutique = traitement chirurgical Risques : Infection (péritonite) Ischémie de l’intestin Plaie intestinale Estomac/duodénum: RGO ulcère rate: (trauma) Physiopathologie : Sphincter inférieur de l ’œsophage tonus permanent relaxation à la déglutition Clinique : Pyrosis régurgitation acide syndrome postural Pièges : douleurs atypiques - éructations toux chronique laryngite douleur pseudo-angineuse Reflux Gastro Oesophagien Association à une hernie hiatale Reflux Gastro Oesophagien Le traitement : Médical : Inhibiteur de la pompe à proton : Mopral® pansement gastrique : Maalox® antireflux : Gaviscon® Chirurgical: indications RGO avec signes cliniques atypiques complications récidive à l ’arrêt de traitement Reflux Gastro Oesophagien Principe du traitement chirurgical : réduction de la hernie hiatale Principe du traitement chirurgical : renforcement du hiatus Principe du traitement chirurgical : valve anti reflux Reflux Gastro Oesophagien Coelioscopie laparotomie Estomac/duodénum: RGO ulcère rate: (trauma) Ulcères gastroduodénaux Clinique : douleur épigastrique à type de brûlure rythmée par les repas +/- syndrome dyspeptique Ulcères gastroduodénaux Complications : hémorragie perforation péritonite cancer (uniquement estomac) sténose peptique Ulcères gastroduodénaux Traitement règles hygièno-diététique café, tabac, stress anti-inflammatoires médicament IPP (mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines pansement gastrique - antiacides : (Maalox) éradication de l ’Hélicobacter pylori (antibiotiques) Ulcères gastroduodénaux Traitement : coelioscopie possible suture directe Ulcères gastroduodénaux Traitement résection gastrique : gastrectomie partielle emmenant l ’ulcère Intestin grêle : occlusion Colon : occlusion appendicite sigmoïdite Clinique : Douleur abdominale Nausée, vomissement arrêt des gaz, immédiat, arrêt des selles, retardé ballonnement abdominal, localisé ou diffus Radiographie standart : ASP (après ßHCG si femme jeune) Niveaux hydro-aériques Scanner : NHA jonction plat/dilaté étiologie Syndrome occlusif CAT en urgence : SNG aspiration : liquide fécaloïde recherche des complications : T° : péritonite TA, pouls : choc septique biologie : deshydratation, hypokaliémie radiologie : perforation = pneumopéritoine clinique : bilan préopératoire (Grpe, Rh, RAI, coag, ECG, thorax) Syndrome occlusif Occlusion colique Abord électif Intestin grêle : occlusion Colon : occlusion appendicite sigmoïdite Appendicite Clinique : douleur en fosse iliaque D début brutal T° +/- nausées - vomissements douleur/défense à la palpation Appendicite Traitement : chirurgical Appendicectomie : Coelioscopie/Mac Burney Intestin grêle : occlusion Colon : occlusion appendicite sigmoïdite sigmoïdite 90% = complication de diverticule Définition : Hernie muqueuse et sous-muqueuse à travers la musculeuse sigmoïdite Clinique = « appendicite à gauche » Douleur fosse iliaque gauche T°>38° +/- défense +/- nausées, vomissement Arrêt des matières sigmoïdite Radiologie : (ASP : NHA à G) TDM abdominal avec injection sigmoïdite Traitement : Médical : antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines Chirurgical : indications 2ème poussée, >50ans 1ère poussée, <50ans sigmoïdite L’intervention chirurgicale : (« à froid ») Sigmoïdectomie Emportant la jonction rectosigmoïdienne Anastomose colorectale haute sigmoïdite Laparotomie sigmoïdite coelioscopie lithiase biliaire colique hépatique hydrocholécyste cholécystite angiocholite pancréatite iléus biliaire Lithiase biliaire Physiopathologie Colique hépatique Douleur HCD Calmé par antispasmodique Lithiase biliaire Physiopathologie Hydrocholécyste Douleur continue HCD Cholécystite Signe Murphy T° Lithiase biliaire Physiopathologie Angiocholite Douleur Ictère T° Lithiase biliaire Physiopathologie Pancréatite Douleur EG Hyperamylasémie hyperlipasémie Lithiase biliaire Biologie : Inflammation : GB, CRP Cholestase : PA, GGT Ictère : Bilirubine Cytolyse : TGO, TGP Pancréatite : amylase, lipase Lithiase biliaire Radiologie : Échographie : Calculs Épaississement des parois de la VB Dilatation du cholédoque Lithiase biliaire IRM biliaire Lithiase biliaire Cholangiographie rétrograde par endoscopie + sphinctérotomie endoscopique Lithiase biliaire TTT : Toute lithiase biliaire symptomatique = indication opératoire : cholécystectomie En urgence En différé Lithiase biliaire Cholécystectomie : coelioscopique+++ Lithiase biliaire Lithiase biliaire Pancréatite Pancréatite Clinique : douleur épigastrique transfixiante nausée/vomissement douleur/défense à la palpation Pancréatite Origine : 90% = lithiase/alcool Pancréatite Diagnostic : biologique : hyperamylasémie hyperlipasémie Pancréatite Complications : nécrose pancréatique - coulées infection de nécrose défaillance multiviscérale Pancréatite Scanner abdominal : Pancréatite Traitement : réanimation prise en charge en réanimation SNG aspiration / diète fonctions vitales antibiothérapie si infections Pancréatite Traitement chirurgical : nécrosectomie si infection de coulée de nécrose Pancréatite A distance : traitement de la cause sevrage alcoolique cholécystectomie Hémorroïdes abcès de la marge anale fistule anale hémorroïdes = « varices » du canal anal de la marge anale Clinique : Pesanteur, prurit rectorragie hémorroïdes Hémorroïdes internes Hémorroïdes externes hémorroïdes Facteurs favorisants : Sédentarité Station assise prolongée Grossesse constipation hémorroïdes Traitement : Médical : Hygiène de vie, régulation du transit Application de crème (anesthésique, anti-infl) Sclérothérapie, ligature …….. hémorroïdes Traitement chirurgical : Hémorroïdectomie (Mulligan – Morgan) hémorroïdes Traitement chirurgical : Hémorroïdopexie circulaire (Longo) Hémorroïdes abcès de la marge anale fistule anale Abcès de la marge anale Tuméfaction douloureuse Inflammation locale T° +/- fistulisation spontanée à la peau Abcès de la marge anale Origine : Cryptite Locale : plaie, infection d’une glande sébacée Abcès de la marge anale Traitement : Chirurgical Incision – lavage – méchage/drainage Antibiotiques pendant 5j si abcès volumineux Hémorroïdes abcès de la marge anale fistule anale Fistule anale Fistule anale Clinique : Écoulement Orifice para-anal à l’examen clinique Fistule anale Traitement chirurgical : Mise à plat Drain en Setton Injection de colle Polytraumatisme traumatisme abdominal Polytraumatisme Désincarcération fonctions vitale : hémodynamique : TA, pouls, VVP, remplissage ventilation : O2, intubation examen neuro examen traumato transport : contension minerve coquille Polytraumatisme Urgences : bilan préop en urgence SAT-VAT stable?= scanner thoraco-abdominal scanner cérébral scanner rachis Polytraumatisme Instable = urgence chirurgicale cas des traumatisme abdominaux : échographie : épanchement = laparotomie en urgence Traumatisme abdominal fermé Hémorragie de faible abondance place pour l ’artériographie diagnostique +/thérapeutique (embolisation) Traumatisme abdominal fermé fracture du foie fracture de la rate plaie digestive par arrachement par hyperpression Traumatisme abdominal fermé fracture du foie Traumatisme abdominal fermé fracture du foie suture packing Traumatisme abdominal fermé fracture de la rate : hémorragie Traumatisme abdominal fermé fracture de la rate : splénectomie/surveillance Traumatisme abdominal fermé plaie digestive par arrachement par hyperpression Traumatisme abdominal fermé Traumatisme abdominal ouvert Plaie superficielle : exploration / AL plaie profonde : nécessité d ’exploration chirurgicale recherche une perforation digestive : plaie ponctiforme : coelio possible large plaie : laparotomie Traumatisme abdominal ouvert Remarques : Toujours penser au VAT++++ pansement antiseptique couvrant la plaie antibiothérapie à débuter immédiatement Merci pour votre attention Pour toute question : [email protected]